CC BY
34
Методы исследований
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12367
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы: сравнительная оценка цитологического и гистологического заключений
^ А.А. Щеголев1' 2, И.В. Пантелеев2, А.А. Ларин1, А.С. Слободяник2, Е.В. Светлов2, Р.Р. Шафигуллин2
1 Кафедра госпитальной хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Хирургическое отделение центра эндокринной хирургии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева" Департамента здравоохранения города Москвы
Представлены результаты 21 114 пункционных тонкоигольных аспирационных биопсий (ПТАБ) узлов щитовидной железы, выполненных в период 2018—2019 годов в центре эндокринной хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева. Произведена сравнительная оценка результатов цитологического и гистологического исследований, полученные данные подтверждают высокую диагностическую ценность ПТАБ и целесообразность применения классификации Bethesda при определении показаний к хирургическому лечению зоба и выборе объема хирургического вмешательства.
Ключевые слова: хирургия щитовидной железы, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, классификация Bethesda, узловой зоб, рак щитовидной железы.
Введение
В настоящее время узловой зоб занимает 2-е место по распространенности среди эндокринных патологий после сахарного диабета и 1-е место среди заболеваний эндокринных органов, требующих хирургического вмешательства. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) на сегодняшний день является "золотым стандартом" морфологической верификации узловых образований щитовидной железы. Результаты ПТАБ при узловом зобе служат решающим фактором, определяющим как лечебную тактику в целом, так и объем хирургического вмешательства [1—6]. Метод достаточно прост, не предполагает специальной подготовки больного,
Контактная информация: Слободяник Андрей Сергеевич, doc.slobodyanik@gmail.com
может выполняться в амбулаторных условиях, а также не требует больших экономических затрат [7—9].
В национальных рекомендациях перечислены эхографические признаки, указывающие на возможность малигниза-ции: нечеткие, неровные, прерывистые контуры образования; характерная пространственная ориентация; преобладание переднезаднего размера узла над шириной ("выше/чем/шире"); солидный характер и низкая эхогенность опухоли; микрокаль-цинаты; округлая форма; отсутствие визуализации ворот лимфатического узла [10]. Строгой градации ультразвуковых критериев злокачественных признаков нет, что делает актуальным вопрос соотношения ультразвуковых признаков и результатов гистологического исследования.
Хирургия щитовидной железы
Категория Значение Основные ультразвуковые признаки Риск злокачественности, %
TI-RADS 1 Эхограмма нормальной щитовидной железы - -
TI-RADS 2 Доброкачественные изменения Простая киста; многокамерная киста; изолированные микрокальцинаты; изоэхогенный коллоидный узел 0
TI-RADS 3 Вероятно, доброкачественные изменения Овальная форма; ровный контур; изоэхогенность или гиперэхогенность <5
TI-RADS 4А Подозрительные изменения, низкий риск злокачественности Овальная форма; ровный контур; гипоэхогенность 5-10
TI-RADS 4В Подозрительные изменения, высокий риск злокачественности 1 или 2 признака злокачественности: - неправильная форма; - высота больше, чем ширина; - неровный и нечеткий контур; - выраженная гипоэхогенность; - микрокальцинаты; - высокий индекс жесткости при эластографии 10-80
TI-RADS 5 Изменения, характерные для карциномы >3 признаков злокачественности или регионарная лимфаденопатия >80
Целью работы явилась сравнительная оценка результатов ПТАБ узловых образований щитовидной железы и гистологического исследования операционных препаратов.
Материал и методы
Изучены результаты 21 114 ПТАБ, выполненных под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в клинико-диагностическом отделении центра эндокринной хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева в 2018—2019 годах.
Критерии включения для проведения ПТАБ: узловые образования щитовидной железы размером >1 см и TI-RADS >3 (Thyroid Imaging Reporting and Data System — система отчетности и анализа данных по визуализации щитовидной железы).
Оценка основных ультразвуковых признаков по современной классификации TI-RADS представлена в табл. 1 [11].
Цитологическое заключение формулировалось в соответствии с международной классификацией TBSRTC (The Bethesda
System for Reporting Thyroid Cytopathology — система Bethesda по оценке цитопатологии щитовидной железы) 2017 г., которая включает 6 диагностических категорий (табл. 2).
Большинство пациентов составляли женщины — 19 425 (92%), мужчин было 1689 (8%), соотношение мужчин и женщин примерно 1 : 12,5. Возраст пациентов колебался от 19 до 89 лет. Значимых различий в возрасте между мужчинами и женщинами не было.
Стандартная процедура выполнялась в положении больного лежа на спине с под-
Таблица 2. Классификация TBSRTC (2017)
Диагностическая категория Риск злокачественности, %
I - неинформативный результат 1-4
II доброкачественный результат 0-3
III - атипия неясного генеза 5-15
IV - фолликулярная неоплазия 15-31
V - подозрение на рак 60-75
VI - рак 97-99
Методы исследований
Таблица 3. Результаты первичной ПТАБ
Диагностическая категория Количество
Результат пациентов
по TBSRTC (2017) абс. %
Необходимо повторить ПТАБ I, III 845 4,0
Доброкачественные узлы II 15874 75,2
Фолликулярная неоплазия IV 3023 14,3
Подозрение на рак щитовидной железы V 997 4,7
Рак щитовидной железы VI 375 1,8
Итого — 21 114 100,0
Таблица 4. Результаты ПТАБ у оперированных больных
Результат Диагностическая категория по TBSRTC (2017) Количество пациентов
абс. %
Доброкачественные узлы II 1122 46,0
Фолликулярная неоплазия IV 904 37,0
Подозрение на рак V 300 12,0
Рак VI 114 5,0
Итого — 2440 100,0
ложенным под лопатки валиком. Использовали аппараты УЗИ Toshiba Aplio 500 или Toshiba Aplio MX (SSA-780A), линейный датчик с частотой 10 мГц. Местную анестезию при проведении этой манипуляции считали нецелесообразной, так как процедура является недлительной и малоболезненной.
При проведении ПТАБ применялся метод "свободной руки". Манипуляция выполнялась под контролем УЗИ, что позволяло проследить ход иглы с момента прокола кожи и до окончания аспирации и прицельно получить материал из наиболее подозрительного места. Использовались шприцы 5 мл, иглы G21. Забор материа-
ла осуществлялся из нескольких участков узла.
Как правило, на 1 долю щитовидной железы готовилось 1 предметное стекло. Полученный при пункции материал окрашивали по Романовскому—Гимзе и подвергали световой микроскопии (Nikon Eclipse E200) при 20-кратном и 40-кратном увеличении.
Результаты
Результаты первичной ПТАБ представлены в табл. 3.
В случае неинформативной ПТАБ исследование проводилось повторно. Всего повторно выполнено 845 пункций, при этом информативный результат получен в 694 случаях (82,1%).
Оперировано 2440 пациентов (11,6%), у 1122 (46,0%) при ПТАБ был получен доброкачественный результат (II диагностическая категория по TBSRTC), показаниями к операции у больных явились: функциональная автономия щитовидной железы — у 168 больных (15%), явления компрессии — у 505 (45%), выраженный косметический дефект - у 449 (40%). У 1318 пациентов (54,0%) были выявлены IV, V и VI диагностические категории по классификации TBSRTC (табл. 4).
Все оперированные больные по результатам ПТАБ были разделены на 4 группы: в 1-ю группу вошло 1122 больных с цитологическим заключением: II диагностическая категория по TBSRTC; во 2-ю группу - 904 больных с цитологическим заключением: IV диагностическая категория по TBSRTC; в 3-ю группу — 300 больных с цитологическим заключением: V диагностическая категория по TBSRTC; в 4-ю группу — 114 больных с цитологическим заключением: VI диагностическая категория по TBSRTC.
Осложнения после пункций наблюдались у 106 больных (0,5%): подкожные гематомы, воспалительные явления, аллергические реакции на гель.
Хирургия щитовидной железы
После операции у всех пациентов проводилась сравнительная оценка предоперационных цитологических результатов с результатами послеоперационного гистологического исследования.
При гистологическом исследовании результатов в 1-й группе совпадение цитологического и гистологического диагнозов было отмечено у 1097 пациентов (97,7%). Во 2-й группе у 714 пациентов (79,0%) был подтвержден доброкачественный характер узлов, у 190 (21,0%) — выявлены злокачественные новообразования. В 3-й группе диагноз рака был подтвержден у 230 пациентов (76,7%). В 4-й группе цитологический и гистологический диагнозы совпали у 111 пациентов (97,4%).
Высокий процент злокачественного роста во 2-й группе (у 190 больных (21%)) оправдывает выбор хирургического лечения. При данной цитологической категории риск пропустить злокачественный рост гораздо выше, чем риск развития послеоперационных осложнений.
Всем больным с неинформативным результатом была выполнена повторная ПТАБ, результаты которой представлены в табл. 5.
У больных с неинформативным результатом после проведения повторной ПТАБ дальнейшая тактика строилась на основании УЗИ-критериев, в частности ультразвуковой классификации TI-RADS, и размеров узлового образования.
При TI-RADS <4 и размере узлового образования <3 см принималось решение о динамическом наблюдении больного. При размере узлового образования >3 см рекомендовалось хирургическое лечение. При TI-RADS 4 и 5 независимо от размеров узлового образования дальнейшее ведение больного заключалось в хирургическом лечении.
Необходимо отметить, что из всех пациентов с неинформативным результатом при повторной ПТАБ (151 человек) было оперировано 57 больных (37,7%), из которых
Таблица 5. Результаты повторной ПТАБ
Результат Диагностическая категория по TBSRTC (2017) Количество пациентов
абс. %
Доброкачественные узлы II 505 59,8
Фолликулярная IV 113 13,3
неоплазия
Злокачественные V, VI 76 9,0
новообразования
Материал I 151 17,9
неинформативен
Итого - 845 100,0
по данным гистологии рак был выявлен у 13 (8,6%).
Обсуждение результатов и выводы
Проведенная нами сравнительная оценка результатов ПТАБ и гистологического исследования у оперированных пациентов в целом соответствует данным большинства исследователей [1, 3, 5, 8, 9], что подтверждает высокую диагностическую ценность ПТАБ и целесообразность применения классификации TBSRTC при определении показаний к хирургическому лечению зоба.
Процент неинформативных (I диагностическая категория по TBSRTC) и сомнительных (III диагностическая категория по TBSRTC) ПТАБ в большей степени зависит от опыта хирурга, выполняющего пункцию, и врача-цитолога. Необходимо отметить, что повторная ПТАБ была информативной у 82,1% пациентов.
Важным, с нашей точки зрения, является тот факт, что из 21 114 пациентов, которым была произведена ПТАБ, было прооперировано всего 2440 (11,6%). Возможно, более глубокая оценка ультразвуковых характеристик узловых образований позволит отказаться от определенного числа "ненужных" пункций. На наш взгляд, перспективным в этом отношении является более глубокое изучение и широкое
Методы исследований
внедрение в клиническую практику ультразвуковой классификации TI-RADS, разработанной American College of Radiology (Американская коллегия радиологов) [11].
Актуальным представляется вопрос о хирургическом вмешательстве у пациентов с фолликулярной неоплазией щитовидной железы (IV диагностическая категория по TBSRTC). С одной стороны, вероятность фолликулярного рака в этой группе превышает 20%, с другой стороны, около 80%
операций имели в определенной степени "диагностический" характер. В данном направлении актуальным является внедрение генетических методов исследования, что, по всей видимости, позволит более четко определять показания к операции и в ряде случаев ограничиться динамическим наблюдением за пациентом.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Puncture Fine Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules: Comparative Assessment of Cytological and Histological Findings
A.A. Shchegolev, I.V. Panteleev, A.A. Larin, A.S. Slobodyanik, E.V. Svetlov, and R.R. Shafigullin
The results of 21,114 puncture fine needle aspiration biopsies (PFNAB) of thyroid nodules performed during the time period of 2018—2019 at the Center for Endocrine Surgery of the Inozemtsev City Clinical Hospital are presented. A comparative assessment of the results of cytological and histological studies was performed. The obtained data confirm high diagnostic value of PFNAB and the feasibility of using the Bethesda System classification in identifying indications for surgical treatment of goiter and choosing the extent of surgical intervention. Key words: thyroid surgery, puncture fine needle aspiration biopsy, Bethesda System classification, nodular goiter, thyroid cancer.
