Возможности дифференциальной цитологической диагностики лимфом, метастатических поражений и неопухолевых реактивных изменений лимфатических узлов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ, МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ И НЕОПУХОЛЕВЫХ РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Е.Н. СЛАВНОВА

Московский онкологический институт им. ПА Герцена - филиал «НМИРЦ» Минздрава России

В повседневной практике стоит задача дифференциальной диагностики между реактивными изменениями лимфатических узлов, лимфо-мами и метастазами опухолей различного генеза [1,2]. Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием достаточно часто используется в морфологической оценке увеличенных лимфатических узлов [3]. Методика является безопасной, простой и может быть использована многократно. Применение быстрых методов окрашивания цитологических препаратов позволяет в день взятия пункции получить предварительный диагноз и помогает направлять больных к соответствующему специалисту для дальнейшего исследования.

Цитологическое исследование обладает высокой достоверностью в диагностике метастазов рака, меланомы и других новообразований в лимфатические узлы, при этом у многих пациентов отпадает необходимость в диагностических биопсиях с гистологическим исследованием [4,5]. Тем не менее, роль цитологии в оценке лимфопролифе-ративных заболеваний считается не столь значительной. Ошибочная цитологическая диагностика проявляется как гипо-, так и гипердиагностика. Считается, что цитологическое исследование дает большое количество ложноотрицательных заключений при лимфоме Ходжкина и фолликулярных лимфомах низкой градации. Кроме того, для назначения лечения при установлении диагноза лим-фомы в настоящее время требуется определение ее варианта согласно классификации ВОЗ (2017) [6]. Дифференциальная цитологическая диагностика неопухолевых реактивных изменений лимфатических узлов и злокачественных лимфом не разработана. Однако, недавние исследования показали, что точный диагноз лимфомы может быть достигнут при цитологическом исследовании в 85-90% случаев, если используются дополнительные современные технологии [7-12]. На помощь цитологу в настоящее время могут быть привлечены такие современные методики, как иммуно-фенотипирование, которое может проводиться

иммуноцитохими-чески, либо методом проточной цитофлюориметрии, и молекулярно-генети-ческие методы (флюоресцентная гибридизация in situ - FISH и ПЦР). С помощью иммуноцитохимии можно обнаружить моноклональную экспрес-сию клетками опухоли только одного из типов легких цепей иммуноглобулинов - только к или Л. При проведении иммуноцито-химического исследования, как правило, из-за выраженного фонового окрашивания, обусловленного тканевой жидкостью, применение этой методики ограничено. Предварительное отмывание клеток опухоли перед проведением проточной цитофлюориметрии позволяет избавиться от фонового окрашивания и точно определить наличие клональности по легким цепям иммуноглобулинов к или Л. Кроме того, молекулярно-генетическое исследование клональности В- и Т-лимфоцитов, включая саузерн-блот гибридизацию и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения перестроек генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора можно успешно применять к клеточному материалу, полученному при тонко-игольной биопсии. Skoog L. и Tani E. [13] показали, что цитологическое исследование лимфатических узлов, дополненное современными вспомогательными технологиями имеет высокую точность в установлении диагноза лимфопролиферативных заболеваний и может исключить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Применение FISH-метода в большинстве фолликулярных лимфом и части диффузных В-клеточных крупноклеточных лимфом позволяет выявить транслокацию между 14-ой и 18-ой хромосомами, что проявляется иммуноцитохимически выраженной экспрессией протеина Bcl-2 в В-лимфоцитах зародышевых центров.

Ключевые слова: традиционная цитология, иммуноцитохимия, ПБИ-исследование, неопухолевые реактивные изменения лимфатических узлов, метастазы рака, лимфомы.

Цель исследования

Оценить возможности цитологического метода в дифференциальной диагностике неопухолевых реактивных изменений, метастатического поражения лимфатических узлов от злокачественных лимфом, а также определить вклад дополнительных современных методик, таких как иммуноци-тохимия (ИЦХ), флюоресцентная in situ гибридизация (FISH).

Материалы и методы исследования

В исследование включены 1266 больных, проходивших обследование и лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена с 2007 по 2017г. Исследовали 637(51%) больных с неходжкинскими лимфома-ми и лимфомой Ходжкина (ЛХ), 105(8%) больных с метастазами рака и 524(41%) с неопухолевыми лимфаденопатиями. Неходжкинские лимфомы составили 513(81%) больных, лимфома Ходжкина - 124(19%) больных. У всех больных диагнозы гистологически и иммуногистохимически верифицированы.

Изучено 1348 цитологических объектов исследования, полученных от 1266 больных. У 82 (7%) больных цитологической диагностике подверглось несколько объектов исследования. У 105 (8%) больных гистологически выявлен рак, либо метастазы рака. У 28 (3%) больных материал для цитологического исследования оказался неинформативным (рис. 1). Остальные 1133 случая клини-ко-гистологически разделились следующим образом: неопухолевые изменения лимфоидной ткани у 524 (41%) больных, злокачественные лимфомы у 609 (48%) больных (рис. 1).

Для проведения дифференциальной цитологической диагностики между неопухолевыми изменениями лимфатических узлов и лимфомами при-

Больные, вошедшие . в исследование 1266 (100%)

Лимфомы 609(48%)

Рис. 1. Распространенность урогенитальных инфекций

4 "

меняли дополнительные методы исследования: проточную цитофлюориметрию, иммуноцитохи-мию и FISH-исследование.

При неопухолевых реактивных изменениях лимфатических узлов в качестве дополнительных исследований были использованы в 100 случаях - проточная цитофлюориметрия, в 23 - им-муноцитохимия. При лимфомах из мелких клеток (ХЛЛ/ЛМЛ, ФЛ, ЛМЗ, ЛКМ) использованы в 78 случаях - проточная цитофлюориметрия, в 27 -иммуноцитохимия и в 19 случаях (ФЛ1-2) FISH-исследование. Проточная цитофлюориметрия и иммуноцитохимия применялись для определения соотношения В и Т- клеток, выявления клональ-ности по легким цепям иммуноглобулинов. FISH-исследование - для определения перестройки гена Bcl2, связанной в основном с фолликулярными лимфомами. Проточная цитофлюориметрия и им-муноцитохимия проводилась лишь больным, у которых при оценке цитоспиновых препаратов было не менее 200-300 клеток. При проведении проточной цитофлюориметрии использована следующая панель антител: CD45, CD20, CD19, CD79a, CD43, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, Bcl2, Bcl6, CyclinDl, Ki67, к легким цепям иммуноглобулинов к и X (DAKO). При подозрении на лимфому Ходжкина проводили исключительно иммуноцитохи-мию (124 больных) и использовали антитела CD15, CD30, PAX 5 (DAKO). Иммуноцитохимию проводили 112 больным с целью дифференциальной диагностики между лимфомой, метастазами рака и меланомы, при этом использовали: общие цито-кератины, Хромогранин А, Синаптофизин, белок S100, MelanA и HMB45 (Dako).

Результаты исследования

Диагностическую точность цитологического исследования оценивали путем цито-гистологиче-ских сопоставлений. Часть больных (488 больных), у которых диагностировали неопухолевые реактивные изменения лимфатических узлов, находились под динамическим наблюдением не менее года.

Корреляция между цитологическим диагнозом и окончательным клинико-гистологическим представлена в табл. 1.

В 527 случаях цитологически диагностированы лимфомы: из них в 486 случаях диагноз был поставлен утвердительно, в 41 - подозрение на лимфому. У 405 больных цитологически установлен диагноз неходжкинской лимфомы. У 122 больных цитологически поставлен диагноз лимфомы Ходжкина в точной - 88 больным, или предположительной форме - 34 больным.

Доброкачествен вые

изменения лимфоидной ткани 524 (41%)

Метастазы рака, рак 105 (8%)

Неинформативный материал 28 (3%)

Таблица 1

Сравнение цитологического диагноза с конечным клинико-гистологическим диагнозом у больных с поражением лимфатических зон и экстранодальных очагов поражения (п=1238)

Цитологический диагноз Клинико-гистологический диагноз, абс. Число б-ных, абс.

Неопухолевые изменения лимфоидной ткани Неходжкинские лимфо-мы, лимфома Ходжкина Метастазы рака, рак

Неопухолевые изменения лимфоидной ткани 514 81 0 595

Неходжкинские лимфомы, лимфома Ходжкина 10 512 5 527

Метастазы рака, рак 0 14 100 114

Другие (меланома, ги-гантоклеточная опухоль) 0 2 0 2

Всего (п=1238) 524 609 105 1238

Проведен анализ расхождений цитологических и гистологических данных. Ошибочные диагнозы распределились следующим образом: у 10 (1%) больных гипердиагностика, у 81 (7%) - гиподиаг-ностика, у 21 (2%) больного расхождения по гистологической форме (лимфома - рак, меланома, ги-гантоклеточная опухоль).

У 10 больных, где цитологически высказано подозрение на лимфому, данные биопсии показали неопухолевые изменения и эти случаи отнесены к гипердиагностике.

Гипердиагностика имела место у 6 больных при пункции различных групп лимфатических узлов. Гистологически во всех лимфатических узлах установлена гиперплазия лимфоидной ткани, либо лимфаденит. Цитологические мазки у 3 больных представлены полиморфным клеточным составом с наличием крупных бластных клеток, что имитировало лимфому Ходжкина. У одного больного не верно диагностирован хронический лим-фолейкоз (ХЛЛ) с поражением лимфатических узлов. Ранее больной лечился по поводу ХЛЛ, а в момент обследования находился в состоянии ремиссии. Цитологически не верно высказано подозрение у 2 больных с поражением паховых лимфатических узлов на неходжкинскую лимфому, а гистологически - неопухолевые реактивные изменения, связанные с фолликулярной гиперплазией.

У одного пациента неверно высказано подозрение на неходжкинскую лимфому при цитологическом исследовании отпечатков с биоптата носоглотки, где наблюдалась мономорфная лим-фоидная инфильтрация. При подозрении на лим-фому проводили дополнительные исследования и так как они показали неоднозначные результаты, провели биопсию с последующим гистологическим исследованием, которое не подтвердило наличие лимфомы.

Гипердиагностика, где цитологически высказано подозрение на наличие лимфомы из крупных клеток, включала 3 случая: у двоих больных при биопсии образования верхнего средостения гистологически установлена гиперплазия тимуса и у одной больной при пункции подвздошной кости гистологическое исследование биоптата показало лишь очаг костномозгового кроветворения. Ошибки связаны с мономорфностью лимфоид-ной клеточной популяции при гиперплазии ти-

муса и наличием крупных незрелых лимфоидных элементов в очаге кроветворения, которые цитологом приняты за лимфому.

Неопухолевые реактивные лимфоидные гиперплазии, лимфадениты, воспалительные изменения цитологически установлены у 595 больных. Большая часть материала для цитологического исследования получена из лимфатических зон - 557 случаев, из них у 554 больных пунктировали лимфатические узлы, а у 3 больных материал для исследования получен из носоглотки. У остальных 38 больных цитологический материал представлен отпечатками с биоптатов экстранодальных очагов поражения.

Клинические наблюдения соответствовали данным цитологической диагностики при неопухолевой реактивной лимфоидной гиперплазии лимфатических узлов в 488 случаях и этим больным биопсия не проводилась. Заметное увеличение лимфатических узлов наблюдалось при различных процессах, таких как реактивная фолликулярная гиперплазия (рис. 2) в ответ на местные инфекции, ревматоидный артрит, системную красную волчанку и ВИЧ-инфекцию, и паракор-тикальная гиперплазия, которая чаще всего сопровождала вирусные инфекции, такие как инфекционный мононуклеоз, или являлась ответом на применение некоторых лекарств или вакцин. Во многих случаях реактивной гиперплазии присутствовали вместе, как фолликулярная, так и па-ракортикальная гиперплазия.

У 66 больных с клинически подозрительной или длительно текущей лимфаденопатией проведена биопсия лимфатических узлов. Гистологически подтверждены неопухолевые реактивные изменения в 26 случаях, из которых три показали гранулематозный лимфаденит, связанный с туберкулезом. Биопсия лимфатических узлов у 40 больных позволила гистологически выявить злокачественные лимфомы и эти случаи были отнесены к гиподиагностике. Биопсия проведена у 3 больных при образованиях носоглотки и у 38 больных при экстранодальных очагах поражения, у этих больных цитологически ошибочно не установлен диагноз лимфомы при ее наличии.

В целом 81 (7%) случай, где цитологически не установлен диагноз лимфомы в отличие от данных гистологии, отнесен к гиподиагностике.

Гиподиагностика имела место у 43 больных при исследовании лимфоидных зон, основную часть материала составили пункции различных групп лимфатических узлов (40 больных), кроме того, исследовали цитологический материал отпечатков с 3 биоптатов носоглотки.

Цитологически у 43 больных ошибочно установлена реактивная гиперплазии лимфоидной ткани, либо лимфадениты. Гистологически во всех случаях установлены диагнозы различных морфологических вариантов лимфом. У большей части больных (26 больных) гистологически определены лимфомы из мелких клеток, при которых не выражены цитологические признаки злокачественности, а клеточный состав не всегда выглядел достаточно мономорфно, что объясняло трудности рутинной цитологической диагностики. В 15 из 17 случаев гиподиагностики лимфом из крупных клеток имелся выраженный лимфо-гистиоцитарный фон, особенно у 2 больных диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой с избытком Т-лимфоцитов и у 1 больного с лим-фогистиоцитарным вариантом анапластической крупноклеточной лимфомы (АКЛ). У 2 больных с цитологически установленным гранулематоз-ным лимфаденитом после гистологического исследования диагностирована лимфома Ходжки-на. Гиподиагностика произошла из-за отсутствия в цитологических мазках клеток Березовского-Штерберга, либо они были настолько редки, что маскировались доминирующим полиморфным клеточным инфильтратом, имитируя реактивную гиперплазию. Наличие эпителиоидных гранулем, как в одном из наших случаев, может также предположить инфекционную этиологию. Ошибки имели место при склерозирующем подтипе лим-фомы Ходжкина, поскольку выражен фиброз.

Цитологическая гиподиагностика имела место у 38 больных при исследовании экстранодальных очагов поражения: костей - 12, желудка - 5, легкого - 4, молочной железы - 4, кожи - 4, щитовидной железы - 1, слюнной железы - 2, забрюшинных опухолей - 2, яичка - 1, печени -1, орбиты - 1, мягких тканей -1. При цитологическом исследовании отпечатков с биоптатов костей (12 случаев) неверно установили, что материал получен из очага костномозгового кроветворения, тогда как гистологически и иммуногистохимически диагностированы различные морфологические варианты лим-фом. В остальных 26 случаях при цитологическом исследовании экстранодальных очагов поражения установлены воспалительные изменения, либо отмечалась выраженная лимфоидная инфильтрация, тогда как при гистологическом исследовании диагностированы различные варианты лимфом.

Анализ 81 (7%) случая цитологической гиподи-агностики показал, что в 6 случаях ошибочно не установлены хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (ХЛЛ/ЛМЛ), в 9 - лимфома маргинальной зоны (ЛМЗ), в 13- фолликулярная лимфома (ФЛ), в 1 - лимфома клеток мантии (ЛКМ), в 2 - лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ), в 26 - В-клеточная крупноклеточная лим-

фома (ВККЛ), в 10 - плазмоцитома/миелома (ПЛ/ МЛ), в 10 - периферическая Т-клеточная лимфо-ма (ПТЛ), в 2 - анапластическая крупноклеточная лимфома (АКЛ), в 2- лимфома Ходжкина (ЛХ). Гиподиагностика в большинстве случаев неход-жкинских лимфом произошла, поскольку цитологически клеточный состав был представлен лим-фоидными элементами разной степени зрелости с наличием гистиоцитов, что цитологически расценено как неопухолевые реактивные изменения.

Отсутствие клеточного материала в достаточном количестве не позволило провести в этих случаях иммуноцитохимию и БКН-исследование, что в конечном счете привело к ошибке.

Большинство (503 случаев) цитологически диагностированных неопухолевых реактивных лимфатических узлов в пунктатах характеризовались лимфоидными элементами с различной морфологией, наличием гистиоцитов, эндотелия синусов (рис. 3).

11 случаев имели клеточный состав гранулема-тозного воспаления. У семи из этих больных клинически установлен диагноз туберкулеза. При туберкулезе цитограмма пунктатов лимфатических узлов имела весьма специфическую картину - на фоне пролиферации лимфоидных элементов выявлялись единичные или в виде скоплений эпи-телиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки Пирогова-Ланганса, синусовые клетки, лимфоциты и плазмоциты. Эпителиоидные клетки имели одно ядро овальной или округлой форы с сетчатым хроматином, ядрышки не определялись, цитоплазма без четких границ и имела бледно-голубую окраску. Клетки Пирогова-Лангханса имели диаметр от 40 до 90 мкм и более, содержали многочисленные ядра вытянутой или овальной, эллипсовидной формы с нежнопетлистым хроматином (рис. 4). Ядра располагались преимущественно по периферии клетки. В некоторых ядрах различались ядрышки. Цитоплазма клеток слабо-базофильная. У одного больного туберкулезом наблюдался казеозный некроз с дегенеративными изменениями и распадом клеток.

Своеобразная клеточная картина позволила у троих больных установить цитологически сарко-идоз. При саркоидозе в цитологическом мазке обнаруживались эпителиоидные клетки (рис. 5), располагающиеся в структурах и разрозненно, клетки Пирогова-Лангханса, фибробласты, гистиоциты и лимфоциты, значительное количество клеток эндотелия синусов.

В общей сложности у 512 больных имели место истинноположительные цитологические диагнозы различных морфологических вариантов лим-фом, у 514 больных - истинноотрицательные диагнозы неопухолевыхреактивных лимфаденопатий, у 10 (1%) больных - гипердиагностика (подозрение на наличие лимфомы), у 81 (7%) - больного гиподиагностика и у 21 больного неверное определение гистогенеза (лимфома - рак, меланома, гигантоклеточная опухоль).

Для дифференциальной диагностики лимфом и неопухолевых изменений лимфоидной ткани не-

обходимо учитывать основные цитологические признаки лимфом: высокая клеточность препарата; «грязный» фон мазка; наличие большого количества «голых» ядер; нити ядерного детрита; «отшнурование» цитоплазматических глобул; мо-номорфность цитологической картины. Однако при лимфомах, иногда выявляются реактивные фоновые изменения. Для бластных вариантов лимфом характерно наличие как полей сохранившихся, так и полуразрушенных бластных клеток, могут определяться митозы; при небластных вариантах лимфом в отличие от гиперплазий характерны скопления «слепки» разрушенных опухолевых клеток, митозы не наблюдаются.

Анализ полученных данных показал, что при рутинной цитологической диагностике трудности возникали при дифференциальной диагностике фолликулярной гиперплазии и различных вариантов мелкоклеточных лимфом (фолликулярной лимфомы 1 степени градации, лимфомы из малых лимфоцитов и лимфомы из клеток зоны мантии). Диагностике помогает знание особенностей ци-тограмм различных вариантов лимфом, определение иммунофенотипа и молекулярно-генетиче-ские данные.

Паракортикальную гиперплазию, неопухолевые реактивные лимфатические узлы с гранулема-тозной реакцией и гранулематозные лимфадениты прежде всего следует дифференцировать с классической лимфомой Ходжкина и В- и Т-клеточными лимфомами с реактивными фоновыми изменениями.

Цитограмма при паракортикальной гиперплазии представлена мелкими зрелыми лимфо-идными клетками, плазматическими клетками и небольшим количеством иммунобластов, количество которых варьировало. В редких случаях им-мунобласты имели неровные контуры ядра и содержали ядрышки, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с лимфомой Ход-жкина у 3 больных (рис. 6).

Клиническое наблюдение 1. Больная А. 19 лет обратилась в МНИОИ им.П.А.Герцена в связи с увеличением лимфатических узлов шеи. У больной клинически была заподозрена лимфома. Выполнена пункция лимфатического узла верхней трети шеи. При цитологическом исследовании неверно было высказано подозрение на лимфому Ходжки-на. В цитограмме на фоне лимфоидной гиперплазии присутствовали атипичные мононуклеары, иммунобласты, плазмоциты (рис. 6). После биопсии у пациентки при гистологическом исследовании до проведения имуногистохимии также высказывалось подозрение на лимфому Хождкина. После проведения иммуногистохимии был подтвержден вирусный лимфаденит, а именно инфекционный мононуклеоз, поскольку подозрительные клетки не экспрессировали СШ0 и СЭ15.

Клиническое наблюдение 2. Больной М. 32 лет обратился в МНИОИ им.П.А.Герцена в связи с увеличением подмышечного лимфатического узла справа. У больного клинически была заподозрена лимфома. Выполнена пункция подмышечного

лимфатического узла справа. При цитологическом исследовании неверно было высказано подозрение на лимфому Ходжкина. При пункции пораженного лимфатического узла и последующем цитологическом его исследовании обнаруживались лимфоциты, центроциты, центробласты, макрофаги, плазматические, эндотелиальные, эпителиоид-ные, ретикулярные клетки, сегментоядерные ней-трофилы (рис. 7). После биопсии подмышечного лимфатического узла справа диагноз лимфомы Ходжкина гистологически и ИГХ не подтвердился. По-видимому, крупные клеточные элементы цитологически были ошибочно приняты за клетки Ходжкина. При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что больной является плотником и часто травмирует правую руку.

Таким образом, у больного имела место болезнь «кошачьей царапины» (фелиноз - возбудитель хламидия из группы орнитозов Bartonella henselae). Цитограмма при фелинозе бывает пестрой и крупноклеточной (рис. 8). Специфические клетки при фелинозе не обнаруживаются.

Точность дифференциальной цитологической диагностики лимфом и неопухолевых процессов (реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, воспаления) составила 92%, чувствительность - 86%, специфичность - 98%, прогностичность положительного результата - 98%, прогностичность отрицательного результата - 86%. Эффективность цитологической дифференциальной диагностики между неопухолевой реактивной лимфаденопати-ей и лимфомой составила 90%.

В нашем исследовании цитологически у 119 больных проведена дифференциальная диагностика между лимфомами и некоторыми формами рака (мелкоклеточным, нейроэндокринным, низкофифференцированным аденогенным и плоскоклеточным раком) и их метастазами. Гистологически и иммуногистохимически у 58 больных диагностирован мелкоклеточный рак, у 14-ней-роэндокринный рак, у 17 - низкодифференциро-ванная аденокарцинома, у 16 -низкодифференци-рованный плоскоклеточный рак, в том числе у 7 - назофаренгиальный рак, у 13 - различные морфологические варианты неходжкинских лимфом и у 1 - лимфома Ходжкина. Анализ проведенных цито-гистологических сопоставлений позволил определить цитологические дифференциально-диагностические признаки некоторых гистологических форм рака и их метастазов в лимфатических узлах и лимфом.

У 5 больных ошибочно цитологически диагностированы лимфомы, а при гистологическом исследовании установлены метастазы, либо некоторые гистологические формы рака.

У 14 больных при цитологическом исследовании неверно установлены метастазы рака, либо рак при пункции экстранодальных очагов поражения, а гистологически различные морфологические варианты лимфом:

Анализ расхождений по гистологической форме показал, что злокачественные лимфомы в ряде случаев следует дифференцировать с недифферен-

Таблица 2

Дифференциальная ИЦХ и ПЦФ диагностика реактивных гиперплазированных лимфатических узлов и лимфом из мелких клеток

Морфологический вариант Число больных, абс. Показатели

ИЦХ ПЦФ Клональность по легким цепям ^ к и \ Соотношение В- и Т- клеток. В/Т

В-клеточный хроническийлимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов 23 2 Обнаружена В-клетки преобладали 4.7/1

Фолликулярная лимфома 44 18 Обнаружена В-клетки преобладали 2.5/1

Лимфома из клеток маргинальной зоны 7 3 Обнаружена В-клетки преобладали 3.5/1

Лимфома из клеток мантии 4 4 Обнаружена В-клетки преобладали 6.3/1

Реактивные гиперплазированные лимфатические узлы 100 23 Не обнаружена Незначительное преобладание Т-клеток, либо одинаковое коли-чество.1/1.5; 1/1

цированным раком, низкодифференцированны-ми аденогенным и плоскоклеточным раком, мелкоклеточным раком и раком с нейроэндокринной дифференцировкой, носоглоточным раком и их метастазами. При традиционной цитологической диагностике необходимо тщательно оценивать морфологию опухолевых клеток. Использование иммуноцитохимии, в том числе флюоресцентной помогло избежать ошибок при определении гистогенеза опухолей и провести дифференциальную диагностику лимфом и метастазов некоторых гистологических форм рака (рис. 9, 10 а,б).

Точность дифференциальной цитологической диагностики лимфом и метастазов некоторых гистологических форм рака составила 97%, чувствительность - 97%, специфичность - 95%, про-гностичность положительного результата - 99%, прогностичность отрицательного результата -88%, эффективность - 97%.

В нашем исследовании у 2 больных неверно цитологически определен гистогенез опухолей при плазмоцитоме и АКЛ.

Для проведения дифференциальной цитологической диагностики между неопухолевыми изменениями лимфатических узлов и лимфомами применяли дополнительные методы исследования: проточную цитофлюориметрию, иммуноци-тохимию и БКН-исследование. Проточная цитоф-люориметрия (100 больных) и иммуноцитохимия (23 больных) позволили подтвердить правильный диагноз в 123 случаях гиперплазированных лимфатических узлов. Неопухолевые реактивные ги-перплазированные лимфатические узлы демонстрировали смешанную Т и В популяцию клеток, где в большинстве случаев присутствовала разнотипная экспрессия легких цепей иммуноглобулинов. У 105 больных мелкоклеточными В-клеточными лимфомами иммуноцитохимически и при ПЦФ определялась экспрессия В-клеточных маркеров в доминирующих атипичных лимфоидных клетках, хотя Т-лимфоциты также присутствовали в

различных количествах. Экспрессия лишь одного типа легких цепей иммуноглобулинов определялась в В-клеточных лимфомах (табл. 2).

Иммуноцитохимия применялась для выявления клеток Березовского-Штернберга (124 больных), в которых наблюдалась коэкспрессия CD15 и CD30 и не экспрессировались общий лейкоцитарный антиген, CD20 и CD3. Лимфома Ходжкина с применением ИЦХ была установлена верно в 98% случаях. В двух случаях в препаратах отсутствовали клетки Березовского-Штернберга.

В 2 случаях при АКЛ после проведения ИЦХ не подтверждены диагнозы метастаза меланомы и нейроэндокринного рака.

Важно, что в сомнительных случаях цитологического исследования тонкоигольных аспираци-онных биопсий не исключающих лимфомы у пациентов с неясными лимфоаденопатиями требуются повторные тонкоигольные биопсии или эксцизи-онные биопсии лимфатических узлов в зависимости от клинических данных.

При фолликулярной лимфоме G1-2 19 больным проводилась FISH-реакция для определения транслокации t(14;18) (q32;q21) с целью дифференциальной диагностики с неопухолевыми реактивными гиперплазиями и другими мелкоклеточными лимфомами. FISH - исследование оказалось полезным и в 100% случаев позволило подтвердить ФЛ G1-2. Для фолликулярной лимфомы характерна транслокация t(14;18) (q32;q21), сопровождающаяся перемещением онкогена BCL2 в область гена, кодирующего тяжелую цепь иммуноглобулинов Ig, что приводит к гиперэкспрессии онкопро-теина BCL-2. Блокирование апоптоза, связанное с гиперэкспрессией BCL-2 имеет решающее значение в патогенезе фолликулярных лимфом. В нашем исследовании перестройка гена BCL2 наблюдалась у 19 больных с фолликулярными лимфомами G1-2 (табл. 3). Наибольшие сложности возникали при дифференциальной цитологической диагностике фолликулярной гиперплазии и фолликулярной

Таблица 3

Дифференциальная диагностика фолликулярной гиперплазии и фолликулярной лимфомы

Цитологические признаки, ИЦХ, FISH Фолликулярная гиперплазия Фолликулярная лимфома

Синусовый гистиоцитоз Часто Нет

Митозы Частые Редкие

Центроциты Мало Много

Центробласты Много Обычно мало

Макрофаги Много Отсутствуют

Плазматические клетки Часто Редко

Иммунбласты Иногда Нет

Гранулоциты Иногда Нет

В-клетки Не преобладают Преобладают СБ20+, СБ19+, СБ79а+ клетки

Ki-67 Около 70% В среднем 10-30% ФЛ 1-11 степени

Клональность по легким цепям иммуноглобулинов к и X Нет В большинстве случаев

Bcl2 Негативен В 75-90% случаев позитивны

Перестройка гена Bcl2 t(14;18) Отсутствует В 85% позитивна

лимфомы 61-2, трудности были связаны с тем, что цитолог не может оценить архитектонику лимфатического узла. В табл. 3 представлены основные цитологические, иммуноцитохимические и моле-кулярно-генетические дифференциально-диагностические критерии фолликулярных лимфом и фолликулярных гиперплазий.

Традиционнаяя цитологическая диагностика. При фолликулярной гиперплазии в цитологических препаратах наблюдался синусовый гисти-оцитоз, митозы, смешанный клеточный состав (центроциты, центробласты, макрофаги, плазматические клетки, иммунобласты, гранулоциты).

При фолликулярных лимфомах 61-2 в цитологических препаратах не наблюдался синусовый гистиоцитоз, нет митозов, преобладала моно-морфная популяция центроцитов, присутствовало небольшое количество центробластов, отсутствовали макрофаги, плазматические клетки встречались редко, нет иммунобластов и гранулоцитов (табл. 3).

Проточная цитофлюориметрия и иммуно-цитохимия. При фолликулярной гиперплазии наблюдалось небольшое преобладание Т-клеток над В-клетками, нет клональности по легким цепям иммуноглобулинов к и X, К1-67 экспрессировался в 70% опухолевых клеток.

При фолликулярных лимфомах61-2 наблюдалось преобладание В-клеток с иммунофенотипом - СЭ20+, СЭ19+, СЭ79а+), наблюдалась клональ-ность по легким цепям иммуноглобулинов к и X, К1-67 экспрессировался в 10-30% опухолевых клеток (табл. 3).

FISH-исследование. При фолликулярной гиперплазии отсутствовала перестройка гена Вс12. При фолликулярных лимфомах 61-2 наблюдалось перестройка гена Вс12 во всех исследуемых нами случаях (19 больных) (табл.3).

Срочная флюоресцентная иммуноцито-химия. Авторами разработана методика сроч-

ной флюоресцентной иммуноцитохимической (ФИЦХ) дифференциальной диагностики неход-жкинских лимфом и рака с использованием антител, меченных FITC: эпителиального маркера Ber-EP4, общего лейкоцитарного антигена CD45, Leucocyte Common Antigen. Получены два патента на изобретение: патент №2582275 от 30 марта 2016 года «Срочная флюоресцентая иммуноцитохи-мическая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов», патент №2580612 от 16 марта 2016 года «Способ срочной дифференциальной флуоресцентной иммуноцитохимической диагностики метастазов рака в лимфатические узлы и неходжкинской лимфомы».

Эпителиальный маркер Ber-EP4 является гли-копротеином и находится на поверхности клеточной мембраны. Общий лейкоцитарный антиген также является гликопротеином и находится на поверхности клеточной мембраны. ФИЦХ представлена прямой реакцией: флуорохром непосредственно коньюгирован с антителом. Проведение прямой иммуноцитохимической реакции способствовало сокращению времени инкубации антитела с антигеном и применению эпителиального маркера Ber-EP4/FITC и общего лейкоцитарного антигена CD45, Leucocyte Common Antigen/FITC в срочной дифференциальной диагностике метастазов рака в лимфатические узлы и неходжкинских лимфом (20 минут). Показана высокая эффективность и быстрота ФИЦХ при срочной диагностике метастатического поражения лимфатических узлов с целью установления распространенности опухолевого процесса.

В нашем исследовании методом ФИЦХ и параллельно ИЦХ исследованы лимфатические узлы 110 больных с целью дифференциальной диагностики метастазов рака и неходжкинских лимфом. Во всех 110 наблюдениях при рутинном цитологическом исследовании возникли сложности в установлении гистогенеза поражения

лимфатических узлов и экстранодальных очагов поражения.

У 100 больных были подтверждены метастазы некоторых гистологических форм рака в лимфатические узлы.

У 10 больных, проведение ФИЦХ и ИЦХ позволило избежать ошибочной диагностики: у 5 больных с ошибочным установлением лимфом (гистологически рак) и у 5 больных с ошибочной цитологической диагностикой метастазов рака (гистологически - лимфома).

Достоверность срочной дифференциальной диагностики метастазов рака и лимфом с использованием ФИЦХ и ИЦХ - исследования лимфатических узлов составила 100%.

При использовании ФИЦХ и ИЦХ для дифференциальной диагностики лимфом и некоторых гистологических форм рака следует иметь в виду, что общий лейкоцитарный антиген CD45, Leucocyte Common Antigen не экспрессируют клетки Ходжкина и Березовского-Штернберга.

Наше исследование показало, что ФИЦХ является новым надежным и быстрым методом дифференциальной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов и неходжкинских лимфом. Особенно перспективно применение этого метода при срочных исследованиях лимфатических узлов, так как не требует сложной пред-подготовки материала и значительных временных затрат: исследование занимает 20 минут.

Обсуждение результатов

Таким образом, в последнее время наблюдается рост удельного веса тонкоигольных пункционных биопсий лимфатических узлов, выполняющихся, как правило, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Достоинство этого метода забора клеточного материала заключается во взятии биоптатов не только из поверхностных, но и из глубоко расположенных лимфатических узлов без использования хирургического вмешательства.

Наш опыт и данные литературы показывают, что точный диагноз может быть получен при исследовании большого количества поверхностных и глубоко расположенных лимфатических узлов с помощью пункционной биопсии, и этот вид получения цитологического материала становится все более распространенным ввиду легкости получения материала и низкой частоты осложнений.

Преимущества тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ заключается в следующем: не требуется госпитализация больного и наблюдение хирурга, практически не имеет осложнений, пункция осуществляется прицельно и позволяет изучить максимально измененные, в том числе и глубоко расположенные, а не только поверхностные лимфатические узлы, при неудовлетворительной или малоклеточной тонкоигольной биопсии ее можно повторить, получение дополнительного клеточного материала для моле-кулярно-генетических, иммуноцитохимических и цитологических исследований, максимальная быстрота проведения исследования, «открытая» би-

опсия может быть запасным вариантом при неудаче пункционной биопсии.

В целом, цитологическое исследование у 1266 больных лимфатических зон, в том числе тонкоигольных аспирационных пункций лимфатических узлов и экстранодальных очагов поражения показало высокую информативность традиционной цитологии в дифференциальной диагностикеи неопухолевых процессов.

Точность дифференциальной цитологической диагностики неопухолевых процессов (реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, воспаления) и различных морфологических вариантов лимфом составила 92%, чувствительность - 86%, специфичность - 98% прогностичность положительного результата - 98%, прогностичность отрицательного результата - 86%, эффективность составила - 90%.

В большинстве случаев тонкоигольной аспира-ционной биопсии с рутинным цитологическим исследованием достаточно для установления неопухолевых реактивных изменений лимфатических узлов и дифференциальной диагностики их с различными вариантами лимфом, биопсия с гистологическим исследованием рекомендуется в случаях очевидных несоответствий с клиническими данными.

В трудных случаях дифференциальной диагностики между неопухолевыми изменениями лим-фоидной ткани и лимфомами применялись дополнительные методы исследования цитологического материала. Проточная цитофлюрометрия и имму-ноцитохимия использованы для дифференциальной диагностики неопухолевых изменений лимфатических узлов и лимфом из мелких клеток у 228 больных (178 больным ПЦФ, 50 - ИЦХ) и способствовали установлению правильного диагноза в 100% случаев.

Иммуноцитохимическое окрашивание было полезно для определения преобладания В - или Т-клеточных популяций и наличия клонально-сти по легким цепям иммуноглобулинов, что подтверждало диагноз лимфомы.

При фолликулярной лимфоме G1-2 19 больным проводилась FISH-реакция для определения транслокации гена Bcl2 t(14;18) (q32;q21) с целью ее дифференциальной диагностики с реактивными лимфоидными гиперплазиями и другими мелкоклеточными лимфомами. FISH - исследование оказалось полезным, и в 100% случаев позволило подтвердить ФЛ G1-2.

Иммуноцитохимия применялась для выявления клеток Березовского-Штернберга, которые коэкспрессировали CD15 и CD30 и не экспрес-сировали общий лейкоцитарный антиген, CD20 и CD3. Лимфома Ходжкина с применением ИЦХ была установлена верно в 98% случаев.

Таким образом, комбинация цитологии, проточной цитофлюориметрии и иммуноцитохимии позволяет в 99% случаев провести дифференциальную диагностику лимфом и неопухолевых реактивных лимфаденопатий.

Точность традиционной дифференциальной цитологической диагностики лимфом и метаста-

тического поражения лимфатических узлов составила - 97%, чувствительность - 97%, специфичность - 95%, прогностичность положительного результата - 99%, прогностичность отрицательного результата - 88%, эффективность - 97%.

Правильной диагностике способствовало проведение иммуноцитохимии и ФИЦХ. В 105 случаях потребовалость проведение ФИЦХ и ИЦХ для подтверждения наличия метастатического поражения лимфатических узлов. В двух случаях, им-муноцитохимия проводилась для различия АКЛ и метастазов меланомы и нейроэндокринного рака, что позволило правильно установить диагноз АКЛ.

Проведение иммуноцитохимии, в том числе флюоресцентной в l0o% случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между лим-фомами и метастатическим поражением лимфатических узлов.

Предложен алгоритм дифференциальной цитологической диагностики неопухолевых лимфаде-нопатий и лимфом, представленный на рис. 11.

Литература

1. Абрамов М. Клиническая цитология. М.: Медицина, 1974.

2. Вылков И. Патология лимфатических узлов.

София, 1980.

3. Морозова В., Луговская С. Лимфатические узлы (цитологическая диагностика). М., 2003.

4. Carter T. et al. The role of FNA cytology in the diagnosis of lymphoma. Acta Cytol 1988; 32: 848-53.

5. Hajdu S., Melamed M. Limitation of aspiration cytology in the diagnosis of primary neoplasm. Acta Cytol 1984; 28: 337-45.

6. WHO Classificaton of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. - Lyon, 2017.

7. Van Heerde P. et al. Cytodiagnosis of non-Hodgkin's lymphoma. Virchows Arch (Pathol. Anat) 1984; 403: 213-33.

8. Jeffers M., Milton J. et al. Fine needle aspiration cytology in the investigation on non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Pathol 1998; 51(3): 186-96.

9. Katz R., Gritsman A. et al. Fine needle aspiration cytology of peripheral T-cell lymphoma. Am J Clin Pathol 1989; 91: 120-31.

10. Martin H.E., Ellis E.B. Biopsy by puncture and aspiration. Ann Surg 1930; 92: 169-81.

11. Wakely P. Fine needle aspiration cytopathology of malignant lymphoma. Clin Lab Med 1998; 8: 541-9.

12. Young N.A., Al-Saleem T. Diagnosis of lymphoma by Fine-Needle Aspiration Cytology using the revised European-American classification of lymphoid neoplasms. Cancer (Cancer Cytopathol.) 1999; 87: 325-45.

13. Lambert Skoog, Edneia Tani FNA Cytology in the Diagnosis of Lymphoma. Karger, Basel, Switzerland, p. 77.

DIFFERENTIAL CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF NON-TUMOR REACTIVE CHANGES, METASTATIC LESIONS OF LYMPH NODES AND LYMPHOMAS

Slavnova E.N.

Moscow Research Institute of Oncology named after PA Hertsen, Ministry of Health of the Russian Federation

Key words: traditional cytology, immunocytochemistry, FISH, non-tumor reactive changes in lymph nodes, cancer metastases, lymphomas.

In order to determine the possibilities of differential cy-tological diagnosis of lymphomas, metastatic lesions and non-tumor reactive changes of lymph nodes, 1266 patients were examined.

The accuracy of differential cytological diagnosis of nonneoplastic processes and lymphomas was 92%, sensitivity -86%, specificity - 98%, predictive value of a positive result - 98%, predictive value of a negative result - 86%, efficiency -

90%. The combination of cytology, flow cytofluorimetry and immunocytochemistry allows in 99% of cases to conduct a differential diagnosis of lymphomas and non-tumor reactive lymphadenopathies.

Accuracy of traditional differential cytological diagnosis of lymphomas and lymph node metastatic lesions was 97%, sensitivity 97%, specificity 95%, predictive value of a positive result 99%, predictive value of a negative result 88%, efficiency 97%. It has been established that the use of immunocytochemistry, including fluorescent in 100% of cases, allows differential diagnosis between lymphomas and lymph node metastatic lesions.

Автор:

Славнова Е.Н. - к.м.н., с.н.с. отд. онкоморфологии МНИОИ им. П.А.Герцена.