CC BY
163
ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ - ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Сагеев С.С.
Директор ГККП "Сельская больница" с.Каргалы Жамбылского района Алматинской области
Резюме В работе представлено реальное воплощение концепции сохранения и укрепления здоровья через формирование партнерства между врачом и пациентом, позволяющее повысить качество оказания медицинской профилактической помощи населению, так как данная концепция выдвигает на первый план профилактическую медицину, которая включает первичную и вторичную профилактику, что будет способствовать увеличению продолжительности жизни и активного долголетия. Ключевые слова школа здоровья, качество медицинской помощи, профилактическая медицина, международные стандарты
HEALTH SCHOOL FOR PATIENTS - THE MOST IMPORTANT FACTOR OF MEDICAL CARE QUALITY
SAGEEV S. S.
Abstract In work the real embodiment of the concept of preservation and health strengthening through partnership formation between the doctor and the patient, allowing to raise quality of rendering of the medical preventive care is presented to the population as this concept puts in the forefront preventive medicine which includes primary and secondary prevention that will promote increase in life expectancy and active longevity.
Keywords health school, quality of medical care, preventive medicine, international standards
ЕМДЕЛУШ ШЕР YШIН ДЕНСАУЛЫ^ТЫН МЕКТЕБ! -ДеР!ГЕРЛ!К КЗМЕКПН САПАСЫНЫН ЕН МАНЫЗДЫ ФАКТОРЫ
САГЕЕВ С.С.
Ty^h Жумыста дэр^ермен жэне емделушпнщ аралыгында тургынга дэр^ерлт алдын алу кемеп керсетудщ сапасын кетеруге мYмкiндiк беретш эрттесш са^таудьщ тужырымдамасы жэне денсаулы^ты ныгайтуды на^ты iске асыру ^алыптастыру ар^ылы елестеткен, ейткеш осы тужырымдама емiрдi уза^тыщ жэне белсендi уза^ емiр сYPУДi Yлкеюдil-^ мYмкiндiк тугызган алгаш^ы жэне екшшм профилактика ^ос^ан алдын алу дэр^ерлтне бiрiншi жоспарга жылжытып шыгарады.
ТYйiндi сездер денсаулы^тыц мектебi, дэр^ерлт кемектщ сапасы, алдын алу дэр^ерлт, халыщаралыщ стандарттар
Основным условием социального и экономического развития общества является здоровье каждого отдельного человека и общества в целом. Несмотря на развитие медицинской науки в последние годы показатели здоровья населения Казахстана продолжают интенсивно ухудшаться, резко возрастают смертность и частота развития инвалидности, в том числе лиц трудоспособного возраста. На фоне этих тревожных фактов сокращается спектр медицинских услуг, особенно профилактических, растет стоимость платных медицинских услуг, постоянно повышаются цены на лекарственные препараты, зарубежные и отечественные. Здравоохранение как государственный
институт недостаточно фокусирует свое внимание на главном объекте медицины - пациенте, который является потребителем медицинских услуг (медицинской помощи). В условиях затянувшегося экономического кризиса наше здравоохранение запаздывает в поиске методов и средств, которые бы обеспечили улучшение здоровья населения до уровня, характерного для экономически развитых зарубежных стран, и одновременно содействовали улучшению медико-демографической ситуации в Казахстане.
Основной целью здравоохранения Казахстана на современном этапе является повышение качества медицинской помощи. Внедрение современных технологий организации медицинской помощи, основанных на международных стандартах (МС) ИСО (ISO - International Standartization Organization) серии 9000:2000 [1-5], позволит повысить качество медицинской помощи, создать предпосылки для формирования цивилизованного медицинского пространства. В настоящее время поставлен «концептуальный вопрос о непрерывном повышении качества медицинской помощи - всеобщего управления качеством» [1]. Основной принцип системы управления качеством в здравоохранении заключается в следующем:
1. Систему здравоохранения и ее работу формируют потребности пациентов.
2. Обеспечение качества является приоритетной целью деятельности системы здравоохранения.
3. Высокое качество медицинской помощи является следствием качественной работы систем организации помощи, технологических процессов и ресурсов.
4. Достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы организации и руководства в здравоохранении, то, что сегодня называется менеджментом.
Обеспечение качества медицинской помощи на основе интеграции индустриальной модели обеспечения качества в медицинскую отрасль (Total Quality Management, TQM) и МС ИСО 9000:2000 будет способствовать эффективности использования всех медицинских технологий, манипуляций и данных доказательной медицины [1-5]. Эти стандарты открывают путь к «умению использовать знания как следует», т.е. «правильно делать правильные вещи» [1]. Внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) методологии МС ИСО 9000:2000 -прямой и, пожалуй, единственный путь для скорейшего решения проблем качества в здравоохранении [1-5]. Вся деятельность ЛПУ должна осуществляться с учетом потребностей и ожиданий пациента. В этих условиях особую актуальность приобретает создание при ЛПУ школ для пациента с основными неинфекционными заболеваниями (НИЗ).
В последние годы все чаще медицинские специалисты обращают внимание на то, что все достижения современной медицины могут остаться
нереализованными на практике, если между врачом и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества [7]. Ни для кого не секрет, что только сам больной выбирает, что и как ему предпринимать [1]: следовать ли только рекомендациям врача по приему лекарственных препаратов, изменить ли свое питание в сторону оздоровления, повысить ли физическую активность, отказаться ли от вредных для здоровья привычек и пр. В этом обоюдном процессе роль врача и пациента неотделимы. Только партнерский союз врача и пациента даст положительный результат и обеспечит строгое выполнение пациентом назначенного лечения, что, как доказано практикой, научными исследованиями и самой жизнью, несомненно, приведет к улучшению прогноза заболевания, улучшению и продлению трудоспособной жизни пациентов.
Одним из путей формирования партнерства врача и пациента является обучение пациентов, в частности в малых группах (так называемых школах). Цель таких школ - повышение мотивации и улучшения выполнения пациентами врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество. Мы не имеем права превращать пациента в пассивного и безвольного "глотателя" лекарственных препаратов и потребителя различных процедур. Эта проблема может быть успешно решена с помощью концепции PDCA - концепции постоянного усовершенствования, когда пациент (и/или его родственники) понимает, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей. Нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача, но также быть активным участником процесса своей реабилитации, отслеживая все нюансы своего состояния и своевременно информируя лечащего врача о негативных и позитивных изменениях с целью внесения коррекции, и одновременно формируют навыки доврачебного контроля над заболеванием. Алгоритм концепции PDCA: планирование (Р^п) состоит из двух этапов - постановка целей и задач, обоснование и обеспечение методов и средств достижения целей; выполнение (Do) также включает два этапа - обучение и затем выполнение конкретной задачи; контроль (СЬ^^ предусматривает проверку результата с точки зрения выявления его соответствия ожидаемым результатам; воздействие (Айюп) предусматривает реализацию и внесение коррекции в случае, когда реальный результат не соответствует ожидаемым.
Коррекции вносятся на основе анализа и выявления причин несоответствия. Врач должен при назначении лечения предложить пациенту дневник самоконтроля, который представляет собой (специально разработанный) контрольный листок, отражающий специфику (диагноз и состояние) данного конкретного пациента. Именно медицинский персонал должен объяснить устно или письменно пациенту (или его родственникам) цель и задачи методики лечения и схему приема препаратов и обосновать цель и схему самоконтроля: помочь врачу оценить результаты лечения и своевременно внести необходимые
коррекции для устранения или предупреждения возможных нежелательных явлений и стабилизации положительных результатов.
Цикл управления PDСA должен стать обычным алгоритмом работы с пациентом. Именно концепция постоянного усовершенствования позволяет
активизировать волевые качества пациента и сделать его активным помощником врача в процессе лечения, реабилитации и профилактики. Нужно научить пациента нести ответственность за свое здоровье. Кроме того, активное наблюдение за своим состоянием и осознание позитивных и негативных моментов заставляет пациента осознать необходимость изменения некоторых привычек и образа жизни. Когда это делается по внутренним убеждениям, всегда есть эффект. Насилие в этом вопросе не приводит к положительным результатам: качество медицинской помощи начинается с системы качества ЛПУ и продолжается системой качества жизни пациента вне стен ЛПУ. Цель: поддержание стабильного состояния пациента на максимально возможном уровне для данного конкретного случая. Только такой подход позволит реализовать полностью концепцию качества медицинской помощи, повысит роль профилактических мероприятий, сделает медицину рентабельной и эффективной. Причем для реализации этого подхода требуется изначально лишь корректно
регламентированная процедура "поддержание (улучшение) состояния", которая предлагается пациенту как метод достижения цели.
Предлагаемый пациенту регламент должен быть предельно идентифицирован, конкретен, понятен, реален с точки зрения возможности его выполнения и ориентирован на возможности пациента (и/или родственников). Такая установка при оказании медицинской помощи полностью соответствует требованиям МС ИСО 9000:2000, так как она направлена на удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон (пациента, семьи, врача, общества, государства). Структура школы здоровья для пациента охватывает сферу интересов всех заинтересованных сторон: пациента, семьи, врача, общества, государства.
Таким образом, концепция школы здоровья, направленная на активную позицию пациента (и/или его родственников) с целью поддержания улучшения своего здоровья, является актуальной, перспективной с точки зрения повышения качества медицинской помощи.
Школа здоровья для пациентов с хроническими НИЗ должна отражать сферу интересов пациента (и/или родственников) и включать комплекс мер (постановку диагноза на основе диагностического обследования, лечебные и профилактические меры, оценку рисков, обеспечение стабильности результатов, оценку прогноза, качества жизни, последствия, преемственность и непрерывность, эффективность, стабильность результата, психоэмоциональный статус пациента и родственников, социальную ответственность врача, пациента и родственников, этические аспекты медицинской помощи и пр.).
Речь не идет о том, чтобы всю ответственность переложить на плечи пациента и/или его родственников. Первичная ответственность, безусловно, возлагается на медицинский персонал и требование обоснованного
качества медицинской помощи с учетом стартовых возможностей ЛПУ. Но при этом нельзя позволить пациенту безответственно относиться к своему здоровью. Практика показывает, что очень часто титанические усилия врачей и медицинского персонала сводятся на нет по вине пациента или его родственников.
Идея школы пациента - взаимная ответственность пациента и медицинского персонала, культура поддержания и улучшения здоровья, культура общения. Однако создание школы пациента возлагает на ЛПУ дополнительные обязанности: обучение пациента, разработка дневника пациента и процедуры поддержания и/или улучшения состояния. Это все увеличивает время общения с каждым конкретным пациентом. Сложно решить эту проблему в нашей реальной действительности, когда в ЛПУ нормы времени, отведенного на прием пациента, неприемлемо малы.
Школа для пациента способствует правильному пониманию обязанностей медицинского персонала, прав и ответственностей самого пациента. Организация школ для пациента требует введения ряда приоритетов:
1. Обучение врачебного и сестринского персонала основным вопросам качества медицинской помощи, принципам организации школы для пациента, этике общения.
2. Мотивация медицинского персонала на повышение качества медицинской помощи.
3. Усиление профилактической направленности в деятельности органов и учреждений здравоохранения с акцентом на реализацию программ по вторичной и первичной профилактике основных НИЗ (школы здоровья для пациентов и в перспективе для лиц с факторами риска развития основных НИЗ).
4. Участие населения в общемедицинских программах.
5. Информированность и грамотность населения в проблемах личного и группового здоровья.
6. Мотивация населения на укрепление собственного здоровья.
7. Ответственность населения за здоровье.
Безусловно, организация школ для пациента с
основными НИЗ - сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония (АГ), постинсультные состояния, спинальные больные, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, рассеянный склероз, онкологические заболевания, психические заболевания и т.д. - приведет к повышению эффективности здравоохранения, уменьшению затрат и повышению качества жизни каждого конкретного пациента, а следовательно, благоприятно повлияет на обстановку в семье и впоследствии обеспечит положительное изменение общественного сознания: осознание своей ответственности за свое здоровье и здоровье членов семьи.
Врачебная помощь была бы много более эффективной, если бы в ней участвовали психологи и психотерапевты, которые бы помогли снять или облегчить «трудные состояния». Поэтому в школе для пациента желательно участие психолога и психотерапевта. Успех выздоровления и последующей жизни во многом зависит от душевного состояния
пациента и часто его родственников. Для любого человека осознание собственной болезни -психологически трудный факт. Именно поэтому школа для пациента должна предусматривать в своей работе определенные программы, направленные на психологическую реабилитацию пациента (а в ряде случаев и родственников) и обучению навыкам психологии активности, в первую очередь общения с собой [7]. Надо не только «снять» трудные состояния, но и научить пациента самоконтролю, самообладанию, самоуправлению настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае с учетом исходного состояния здоровья, менталитета, интеллекта и возраста [7]. Несомненно, что обучение пациентов с хроническими НИЗ, в том числе сердечнососудистыми, включает различные информационные технологии и предполагает участие различных секторов общества, а не только работников здравоохранения [6]. Вместе с тем в настоящее время совершенно очевидно, что наиболее авторитетным источником медицинской информации для больных людей является именно врач. Вот почему перед сектором здравоохранения стоит задача интеграции обучающих технологий в реальную практику, особенно в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений. Примером такой интеграции может служить школа для пациентов АГ [1].
При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, в частности пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, так как информированное согласие и участие пациента в лечебном и профилактическом процессе является основой успешного контроля за здоровьем и болезнями.
Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения. Вместе с тем необходимо понимать, что пациенты - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в данной ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых этапах. Поэтому неправильно данный совет, авторитарная рекомендация или недостаточно обоснованная необходимость перемен пациентом не будет воспринята или не будет выполнена. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности рекомендаций по отказу от вредных привычек или по изменению этих привычек) отвечают, что советы врача неубедительны.
Одной из перспективных форм
профилактического консультирования является так называемое групповое профилактическое
консультирование, или школы для пациентов [7]. Цель консультирования (совета врача) - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные
психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача.
Успешному профилактическому
консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудно выполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.
Задача профилактического консультирования -повышение точности выполнения пациентом назначенной схемы лечения и формирование мотивации к оздоровлению [1, 2]. Этот очень сложный процесс во многом зависит от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других личностных особенностей. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер («за» и «против», «усилия» и «польза») для конкретного индивидуума или группы пациентов, обучаемых, например, в школе. Необходимы профессиональные знания, но только их недостаточно. Проведение профилактического консультирования требует навыков. Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями либо усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или отказаться от курения и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются.
Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий пациента (например, отказаться от курения), его необходимо мотивировать на такой шаг. При этом пациент должен осознать и ощутить потребность сделать этот шаг. Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как
удовлетворение потребности (покурить - расслабиться, пообщаться, поесть - снять стресс и пр.).
Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ИБС и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы бурное развитие получило направление обучения пациентов АГ.
С формальной точки зрения, школа - это медицинская профилактическая технология, основанная на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению того или иного заболевания, повышение точности выполнения пациентом схемы назначенного лечения для профилактики осложнений заболевания, улучшения прогноза и повышения качества жизни [3, 4].Традиционно используются термины «школа артериальной гипертонии», «школа диабета», «школа бронхиальной астмы» и т.д. Возможно, из желания упростить наименование, сделать его броским и призывным, в перечисленных наименованиях искажен смысл самой идеи обучения - мы учим не болезни, а тому, как сохранить здоровье, как уменьшить ее проявления и снизить риск развития осложнений. В связи с этим правильнее использовать термин «школа здоровья для пациентов с той или иной патологией».
Внедрение школ, в частности для пациентов АГ, в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую эффективность, что в перспективе определяет прогноз и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели
профилактической деятельности [2, 3]. Так, в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом в лечебном процессе в 2 раза увеличилась частота достижения целевого уровня АД у пациентов (с 21 до 48%). Достоверно уменьшилось число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снижается частота курения (на 52%). Достоверно снизилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и поваренной солью. Повысилось качество жизни пациентов из числа прошедших обучение, достоверно уменьшилась доля пациентов с высоким уровнем риска [7]. Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считавших действия медицинского персонала неэффективными;
экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению. В 2 раза увеличилось число больных, принимающих гипотензивные препараты регулярно, - до 96,7%, в 2 раза уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности и в 3 раза - число госпитализаций [7].
Таким образом, реальное воплощение концепции сохранения и укрепления здоровья через формирование партнерства между врачом и пациентом
позволит повысить качество оказания медицинской профилактической помощи населению, так как данная концепция выдвигает на первый план профилактическую медицину, которая включает первичную и вторичную профилактику, что будет способствовать увеличению продолжительности жизни и активного долголетия.
Список литературы:
1. Михайлова Н.В., Федорова Л.А., Олейников В.Г., Гилязетдинов Д.Ф., Олейникова Н.В. К медицине со знаком качества // Стандарты и качество 2002; 11: 28-33.
2. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО 9000: 2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи // Врачебная газета 2001; 3-4.
3. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension 2007; 25: 1105-87.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечнососудистых заболеваний можно остановить
усилиями профилактики // Профилактическая медицина. 2009; №6. С. 3-7.
5. Seven report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. - 2003. - Vol.42. - P. 12061052.
6. Петричко Т.А., Давидович И.М., Шапиро И.А. Медико-социальная эффективность профилактических технологий в муниципальном здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. -№3. - С. 121-124.
7. Сопина З.Е., Фомушкина И.А. Управление качеством сестринской помощи: учеб. пособие. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с.
УДК: 614.2.003(574)
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
САГЕЕВ С.С.,
Директор ГККП "Сельская больница" с.Каргалы, Жамбылского района Алматинской области
Резюме В работе представлены актуальные аспекты формирования первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшее развитие специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» является одной из важных проблем казахстанского здравоохранения. Оно будет способствовать стандартизации диагностических и терапевтических процедур в амбулаторной терапевтической практике, повысит популярность среди студентов медицинских вузов профессии семейного врача, участкового врача и терапевта в связи с появлением возможностей карьерного и интеллектуального роста.
Ключевые слова первичная медико-санитарная помощь, семейный врач, больной, доступность, наблюдение
ACTUAL ASPECTS OF PRIMARY MEDICAL SANITARY CARE
SAGEEV S. S.
Abstract In work actual aspects of formation of primary medical sanitary care are presented. Further development of specialty «The general medical practice (family medicine)» is one of important problems of the Kazakhstan health care. It will promote standardization of diagnostic and therapeutic procedures in out-patient therapeutic practice will increase popularity among students of medical schools of a profession of the family doctor, the district doctor and the therapist in connection with emergence of possibilities of career and intellectual growth.
Keywords primary medical sanitary care, family doctor, patient, availability, supervision
АЛГАШКЫ МЕДИЦИНА-САНИТАРЛЫК К0МЕКТ1Н К0КЕЙКЕСП Т¥РТ ЫЛАРЫ
САГЕЕВ С.С.
ТYйшЖYмыста алгаш^ы медицина-санитарльщ кемектщ ^урастыруыньщ кекейкест тургылары елестеткен. (отбасылыщ дэр^ерлЫ) Орта^ дэртерлт тэжфибенщ мамандыгыныц ары ^арай дамытуы ^аза^стандыщ денсаулыщ са^таудыц ма|ызды мэселелершщ бiрi болып табылады. Ол амбулатория терапевтиялыщ тэжiрибесiндегi диагностикалыщ жэне терапевтиялыщ процедуралардыц стандартизациясыныц мYмкiндiк тугызады, отбасылыщ дэр^ердщ мамандыгыныц дэр^ерлЫ ЖООларыны| студенттердi ара-арасындаларын мэлiмдiлiктi жогарылатады, уческелЫ карьер жэне зияткерлт есудщ мYмк¡нд¡ктер¡н¡l^ пайда болуымен уческелЫ дэр^ер жэне терапевт байланысты. ТYйiндi сездер алгаш^ы медицина-санитарлыщ кемек, отбасылыщ дэр^ер, ба^ылау, ауру ашы^ъщ
Конституция Республики Казахстан гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи в лечебных учреждениях. Основной целью системы здравоохранения является своевременная, эффективная
