CC BY
112
позволит повысить качество оказания медицинской профилактической помощи населению, так как данная концепция выдвигает на первый план профилактическую медицину, которая включает первичную и вторичную профилактику, что будет способствовать увеличению продолжительности жизни и активного долголетия.
Список литературы:
1. Михайлова Н.В., Федорова Л.А., Олейников В.Г., Гилязетдинов Д.Ф., Олейникова Н.В. К медицине со знаком качества // Стандарты и качество 2002; 11: 28-33.
2. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО 9000: 2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи // Врачебная газета 2001; 3-4.
3. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension 2007; 25: 1105-87.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечнососудистых заболеваний можно остановить
усилиями профилактики // Профилактическая медицина. 2009; №6. С. 3-7.
5. Seven report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. - 2003. - Vol.42. - P. 12061052.
6. Петричко Т.А., Давидович И.М., Шапиро И.А. Медико-социальная эффективность профилактических технологий в муниципальном здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. -№3. - С. 121-124.
7. Сопина З.Е., Фомушкина И.А. Управление качеством сестринской помощи: учеб. пособие. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с.
УДК: 614.2.003(574)
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
САГЕЕВ С.С.,
Директор ГККП "Сельская больница" с.Каргалы, Жамбылского района Алматинской области
Резюме В работе представлены актуальные аспекты формирования первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшее развитие специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» является одной из важных проблем казахстанского здравоохранения. Оно будет способствовать стандартизации диагностических и терапевтических процедур в амбулаторной терапевтической практике, повысит популярность среди студентов медицинских вузов профессии семейного врача, участкового врача и терапевта в связи с появлением возможностей карьерного и интеллектуального роста.
Ключевые слова первичная медико-санитарная помощь, семейный врач, больной, доступность, наблюдение
ACTUAL ASPECTS OF PRIMARY MEDICAL SANITARY CARE
SAGEEV S. S.
Abstract In work actual aspects of formation of primary medical sanitary care are presented. Further development of specialty «The general medical practice (family medicine)» is one of important problems of the Kazakhstan health care. It will promote standardization of diagnostic and therapeutic procedures in out-patient therapeutic practice will increase popularity among students of medical schools of a profession of the family doctor, the district doctor and the therapist in connection with emergence of possibilities of career and intellectual growth.
Keywords primary medical sanitary care, family doctor, patient, availability, supervision
АЛГАШКЫ МЕДИЦИНА-САНИТАРЛЫК К0МЕКТ1Н К0КЕЙКЕСП Т¥РТ ЫЛАРЫ
САГЕЕВ С.С.
ТYйшЖYмыста алгаш^ы медицина-санитарльщ кемектщ ^урастыруыньщ кекейкест тургылары елестеткен. (отбасылыщ дэр^ерлЫ) Орта^ дэртерлт тэжфибенщ мамандыгыныц ары ^арай дамытуы ^аза^стандыщ денсаулыщ са^таудыц ма|ызды мэселелершщ бiрi болып табылады. Ол амбулатория терапевтиялыщ тэжiрибесiндегi диагностикалыщ жэне терапевтиялыщ процедуралардыц стандартизациясыныц мYмкiндiк тугызады, отбасылыщ дэр^ердщ мамандыгыныц дэр^ерлЫ ЖООларыны| студенттердi ара-арасындаларын мэлiмдiлiктi жогарылатады, уческелЫ карьер жэне зияткерлт есудщ мYмк¡нд¡ктер¡н¡l^ пайда болуымен уческелЫ дэр^ер жэне терапевт байланысты. ТYйiндi сездер алгаш^ы медицина-санитарлыщ кемек, отбасылыщ дэр^ер, ба^ылау, ауру ашы^ъщ
Конституция Республики Казахстан гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи в лечебных учреждениях. Основной целью системы здравоохранения является своевременная, эффективная
и доступная медицинская помощь населению. Современная организационная технология оказания лечебно-профилактической помощи населению состоит из двух основных составляющих: первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) и специализированная медицинская помощь. Первичная медико-санитарная помощь, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является основным для каждого гражданина видом медицинской помощи, которая должна быть доступной по стоимости и оказываться научно обоснованными и социально приемлемыми методами. ВОЗ рассматривает ПМСП в качестве важного компонента при обеспечении здоровья населения с ориентацией на общую врачебную практику как основополагающую в процессе ее оказания [1].
На современном этапе развития отечественного здравоохранения основным структурным элементом организации ПМСП является терапевтический участок, а участковый терапевт должен быть ведущим специалистом, обеспечивающим первый, а в большинстве случаев и завершающий контакт пациента с системой здравоохранения.
Однако в условиях рыночных отношений, высокого уровня развития специализации участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене и координатором «медицинского маршрута» пациента в поликлинике. Сложившаяся ситуация потребовала пересмотра системы оказания ПМСП в амбулаторно-поликлинических условиях. Основное направление реструктуризации
здравоохранения отражено в документах Министерства Здравоохранения, где определяющая роль в решении всех клинических и профилактических вопросов на уровне первичного звена отведена терапевту, педиатру и врачу общей практики (семейному врачу).
ВОЗ рассматривает ПМСП в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, т. к. она выполняет главную функцию системы здравоохранения. Она оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) участковыми врачами (терапевтами, педиатрами), врачами общей практики (семейными врачами), а также сестринским персоналом в фельдшерско-акушерских пунктах. Более 70,0 % населения, обращающегося за медицинской помощью, начинают и заканчивают обследование и лечение на уровне АПУ, в которых решается большинство медико-социальных проблем. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи во многом зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения [2].
В 1978 г. на Международной конференции ВОЗ в Алма-Ате была принята Декларация по ПМСП, в соответствии с которой она признана ведущей в системе здравоохранения всех стран независимо от уровня их социально-экономического развития. ПМСП
представляет собой первый уровень контакта отдельных лиц, семьи и населения в целом с национальной системой здравоохранения, первый этап непрерывного процесса охраны здоровья, который дополняется далее службами специализированной медицинской помощи. Это медицинская помощь, максимально приближенная к месту жительства или работы людей [3].
Следует подчеркнуть, что ПМСП подразумевает территориальную, финансовую и функциональную доступность. Наибольшую нагрузку по оказанию ПМСП выполняют амбулаторно-поликлинические учреждения, центральным звеном в которых является участковая служба. Структурная перестройка системы организации медицинской помощи предъявили новые требования к врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь. Проводимое в последние десятилетия приоритетное развитие специализированной медицинской помощи оказало отрицательное влияние на организацию работы участкового терапевта. Многие функции, входящие в круг его профессиональных обязанностей, были переданы другим специалистам (кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам и др.). Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения.
Частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигает иногда 30-40 % (за рубежом — не более 10-12 %). Учитывая, что стоимость посещений у специалистов выше, чем у участковых терапевтов, увеличение обращаемости к специалистам приводит к необоснованному удорожанию амбулаторно-поликлинической помощи. Врачи-специалисты, работающие в поликлиниках в настоящее время, составляют более половины врачебного персонала поликлинической службы.
Развитие специализированных служб происходит без адекватных изменений в первичном звене здравоохранения. Это приводит к увеличению госпитализации больных, нагрузки у специалистов, повышению стоимости медицинской помощи и необоснованному перерасходу бюджетных средств — более чем на 30 %. Самостоятельное обращение пациента к специалистам нарушило основные принципы функционирования первичной медицинской помощи — преемственность между врачами и непрерывность наблюдения за больным.
Участковый врач постепенно теряет чувство ответственности за состояние здоровья своего больного. Теперь он не координирует все вопросы лечебно-профилактической и реабилитационной помощи прикрепленному контингенту, не обеспечивает преемственность ее в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Так сформировался социальный заказ общества на появление в структуре ПМСП врачебной специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».
Переход к оказанию ПМСП по принципу общей врачебной практики оказался чрезвычайно трудным, т. к. потребовал разработки новых нормативно-правовых документов, изменения форм финансирования и оплаты труда, создания и апробации различных моделей организации общих врачебных практик и психологической перестройки, как медицинского персонала, так и населения [4].
Общая врачебная практика является основополагающим элементом амбулаторно-поликлинической помощи населению в мире, от которого зависит эффективность и качество функционирования всей системы здравоохранения, сохранение и увеличение трудового потенциала страны,
а также решение большинства медико-социальных проблем, в первую очередь на уровне семьи.
По определению WONCA (Европейское Отделение Всемирной Организации семейных врачей), общая врачебная практика (семейная медицина) — это академическая и научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания, исследований в рамках доказательной медицины, клинической деятельности; кроме того, это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медицинской помощи. По данным статистики, около 80% всех проблем, связанных со здоровьем, в развитых странах мира на сегодняшний день решаются на этапе первичного звена здравоохранения, без перехода на более дорогостоящие этапы вторичной (стационары) и третичной (реабилитационные центры) помощи. Семейные врачи проводят диагностику и лечение острых и хронических заболеваний, осуществляют длительное наблюдение и психологическую поддержку пациентов с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями, консультируют пациентов и членов их семей при возникновении социальных проблем, собирают информацию о побочном действии лекарств, проводят комплекс профилактических мер по предупреждению развития заболеваний, в т. ч. эпидемических [5].
Семейные врачи ежедневно выполняют широкий спектр медицинских процедур и должны быть разносторонне подготовлены не только по вопросам терапии, но и основам хирургии, педиатрии, акушерства, неврологии, офтальмологии, психиатрии и другим разделам практической медицины.
Постановка правильного клинического диагноза на первичном этапе оказания медицинской помощи определяет рациональность использования финансовых, человеческих и иных ресурсов на последующих стадиях лечения. В связи с этим с целью дальнейшего совершенствования диагностики и оказания качественной медицинской помощи семейным врачам необходима система четких и полных стандартов оказания первичной медицинской помощи населению.
В разных странах мира количество врачей общей практики (семейных врачей) по отношению к докторам других специальностей составляет от 54,0 % во Франции до 15,0% в Испании. В США около 40,0 % врачей являются врачами общей практики, а все остальные работают по другим медицинским специальностям. На одного врача общей практики приходится от 850 (Австралия) и 975 (Испания) до 2430 (Швеция) пациентов. Количество часов работы врача общей практики (семейного врача) за неделю колеблется от 25 во Франции до 57 ч в Японии [6].
Мировая врачебная практика сформировала три модели деятельности семейного врача:
- индивидуальная практика (на уровне врача и/или сестринского медицинского персонала);
- групповая врачебная практика (несколько врачей общей практики, объединенных в группу, что позволяет организовать замену докторов, оптимизировать финансовые затраты и трудовые ресурсы);
- центры здоровья (скандинавская модель) — стационарные амбулатории общей практики.
Однако ни одна из данных моделей не может быть адаптирована в существующую в Казахстане систему без существенных изменений, т. к. это повлечет за собой разрушение сложившейся организации амбулаторно-поликлинической помощи.
Реформа здравоохранения осуществляется на основании приоритетного развития ПМСП, что позволяет в условиях глобального экономического кризиса и ограниченности финансовых ресурсов наиболее рационально расходовать средства, выделяемые государством здравоохранению.
В настоящий момент основным структурным подразделением организации ПМСП в нашей стране является территориальный терапевтический участок, а участковый врач-терапевт является специалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с пациентами и членами их семей. Реформирование существующей системы оказания ПМСП необходимо осуществлять с учетом ее взаимодействия с другими службами здравоохранения. Одним из важнейших условий реализации реформ в первичном звене является рациональное использование финансовых, материальных, трудовых ресурсов отечественного здравоохранения. Основным вектором в реализации программы реструктуризации лечебно-профилактической помощи населению должно стать перераспределение пациентов из дорогостоящего стационарного сектора на поликлинический уровень.
Одной из ведущих проблем формирования системы семейной медицины является дефицит кадров. При расчете 1 500 пациентов на одного врача необходимо иметь 90 000 врачей общей практики, в то время как прошли необходимую подготовку менее 10 000 врачей. Если к ним добавить 30 000 участковых терапевтов, подготовленных по традиционной системе, этого количества достаточно только для 35,0 % населения.
Укомплектованность поликлиник врачами первичного звена едва достигает 60,0 %, из которых 50,0-60,0% составляют лица пенсионного возраста. Приток молодых специалистов общей практики явно недостаточен. Сложившаяся ситуация обусловливает первостепенность подготовки высшими медицинскими учебными заведениями квалифицированных врачей для работы в первичном звене здравоохранения. Однако подавляющее большинство выпускников медицинских вузов предпочитают программы узкой специализации, не уделяя должного внимания общей врачебной практике.
Прежде всего, это связано с большой нагрузкой, которая ложится на специалиста данного профиля: прием пациентов в кабинете и посещение их по месту жительства, значительный объем бумажной работы, необходимость принятия решений в условиях недостаточной диагностической определенности и многие другие бытовые и социальные проблемы. Совокупность этих факторов определяет ситуацию, когда не более 1,0 % выпускников собираются профессионально совершенствоваться в области оказания ПМСП. Молодые специалисты не всегда готовы к решению широкого круга медико-социальных проблем пациента на этапе оказания первичной медицинской
помощи. Основной базой обучения врачей первичного звена остаются стационары, а не поликлиники.
Подготовке интернов и ординаторов в поликлиническом звене не уделяется достаточно внимания и времени. Контингент пациентов, обслуживаемых в стационарных условиях, не позволяет приобрести достаточный опыт ведения больных с полным спектром нозологий, а также различных патологий от доклинических форм заболевания до наиболее тяжелых состояний. В результате существующая система подготовки участковых терапевтов для здравоохранения не может обеспечить надлежащее качество оказания ПМСП.
Для обеспечения надлежащей подготовки врачей, оказывающих ПМСП, необходимо решение следующих основных стратегических задач:
• признание общепринятого положения о семейной медицине как оптимальном варианте организации ПМСП;
• усиление привлекательности профессии врача общей практики;
• надлежащая теоретическая и практическая подготовка врача общей практики (сроки, учебная, методическая литература и др.);
• максимальное приближение процесса обучения врача общей практики к реальным условиям будущей практической деятельности (увеличение времени для обучения);
• изучение наиболее социально значимых заболеваний.
Ряд международных исследований
продемонстрировал наиболее эффективное
функционирование системы здравоохранения в тех странах, где приоритетным направлением является развитие первичного звена медицинской помощи.
В Германии врачи общей практики составляют почти половину всех врачей в стране, 90 % граждан этой страны имеют своего домашнего врача. В США 47 % всех обращений за медицинской помощью приходится на врача общей практики. В Швейцарии число врачей общей практики составляет 73 % от числа всех врачей.
В ряде стран, где врачи общей практики получают фиксированную заработную плату (Норвегия, Швеция, Финляндия и др.), рабочая неделя составляет 40 ч. В Италии и Бельгии количество рабочих часов намного больше. В Италии, например, врачи общей практики обязаны быть доступными для пациента с понедельника по пятницу с 8 до 20 ч с 2часовым перерывом и в субботу с 8 до 14 ч.
В Финляндии в качестве основного медицинского учреждения в системе ПМСП на уровне общины принят центр здоровья (ЦЗ), который представляет собой целостную систему организации первичной помощи. В Финляндии более 200 таких центров, и большинство из них имеет не менее 4 врачей общей практики (при минимуме 3) для обеспечения дежурств, а также вспомогательный персонал — в среднем 11 чел. Некоторые ЦЗ имеют своих собственных консультантов-специалистов, но, в любом случае, консультации могут оказываться и внешними консультантами.
В состав ЦЗ входят лаборатория, рентгеновский кабинет, палаты с коечным фондом для острых и хронических больных. Услуги предоставляются в различных отделениях, разбросанных по территории. Некоторые из них открыты круглосуточно, другие доступны 2 раза в неделю. 75,0 % контактов врач— пациент осуществляется на уровне ЦЗ, остальные — через страховые фонды и частных врачей.
Среди услуг, предоставляемых ЦЗ, следует отметить охрану материнства и детства. Женщина посещает ЦЗ примерно 16 раз во время беременности и после родов. На обследование до 4 мес. Беременности приходят 95,0% пациенток, рожают в больнице более 99,0% женщин. Акцент делается на сохранении здоровья пожилых людей, планировании семьи, много внимания уделяется санитарному просвещению. Проводится физиотерапия, наблюдение за психическими больными и другими группами населения. В свободное время врачи общей практики могут работать в частном секторе.
Количество пациентов, принимаемых врачами общей практики, например, в Англии колеблется от 25 до 225 в неделю. Наиболее распространенными бывают приемы в 100-140 чел. в неделю. Частота посещений врачами пациентов на дому также имеет большой разброс — от 3 до 33 визитов в неделю. На 17,0% врачей приходится менее одного визита в день и такая же доля врачей (17,0%) посещает по 5 и более пациентов на дому в течение дня. Исходя из общей нагрузки, у некоторых врачей визиты на дом занимают 2,0%, а у других — до 25,0% всех консультаций (в среднем 11,0%).
Около 16,0% врачей общей практики затрачивают менее 10 ч в неделю на прием пациентов. С другой стороны, примерно каждый четвертый врач затрачивает на прием 18 ч и более в неделю. При этом имеется в виду, что врач посещает больных на дому, имеет дежурства, тратит время на административные дела и пр [7].
Мировой опыт показывает несколько систем финансирования и оплаты труда в общей врачебной практике:
- принцип подушевого норматива («деньги следуют за пациентом»). Врач общей практики при этом является фондодержателем: на его счет поступают деньги, и он расплачивается за все виды услуг (консультации, госпитализацию и т. д.). Такая система существует в Великобритании;
- принцип «гонорар за услугу». Врач фиксирует все свои действия при установленных расценках и направляет счета в те организации, с которыми он работает по контракту;
- заработная плата. Существует опасность обезличивания, уравниловки. Отсутствуют материальное стимулирование, заинтересованность врача в пациенте и финансовая ответственность за него.
Основными формами оплаты труда врачей общей практики в странах Западной Европы являются: фиксированная заработная плата, подушевая оплата (фиксированная сумма на каждого пациента, иногда дифференцированная по возрасту и полу) и оплата за каждую оказанную услугу. Возможны также разные комбинации. В некоторых странах (Финляндия, Швеция, Португалия и др.) врачи общей практики находятся на
фиксированной заработной плате. В Нидерландах для общественно застрахованных граждан такие специалисты получают фиксированную оплату за каждого пациента, занесенного в перечень обслуживаемых ими лиц. В Италии оплата дифференцируется согласно возрасту пациентов.
В условиях реформирования системы оказания ПМСП назрела необходимость разработки единых клинических протоколов обследования и лечения пациентов для врачей общей практики. На данном этапе развития здравоохранения существует потребность в глубоком научном изучении проблем, которые тормозят разработку соответствующих протоколов: недостаточная нормативная база, регламентирующая деятельность врача общей практики и участкового терапевта, не до конца определен тип создаваемых протоколов (клинико-диагностические, лечебно-диагностические, по нозологиям, по симптомам). Основные причины дезинтеграции в отечественной системе ПМСП — нерациональное использование ресурсов (кадровых, финансовых, материально-технических), недостаточная квалификация медицинских работников общей практики, тенденция к узкой специализации врачей в поликлиниках, снижение у медицинских работников мотивации к совершенствованию и систематическому повышению квалификации вследствие недостаточной оплаты труда и другие экономико-социальные проблемы. В процессе проведения реформ здравоохранения необходимы создание актуальной законодательной базы, разработка действенных механизмов адаптации общей практики как научной специальности к сложившимся условиям, построение механизмов финансового взаимодействия и внедрение организационно-правовых принципов
функционирования учреждений здравоохранения первого контакта с пациентом. От состояния ПМСП зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных и экономических проблем [8]. Основными векторами ПМСП должны стать:
- доступность (как финансовая, так и территориальная) семейной медицины;
- наблюдение за здоровьем гражданина, а также профилактические мероприятия;
- наблюдение за пациентом в течение всей жизни, а не только в период болезни;
- координация деятельности узких специалистов по сохранению и улучшению здоровья пациента.
Анализ внедрения общей врачебной практики позволил выявить положительные изменения в организации первичной медицинской помощи,
проявившиеся в снижении частоты вызовов скорой медицинской помощи, интенсивном внедрении стационарозамещающих технологий, сокращении уровня госпитализации в стационары, улучшении преемственности в работе врачей общей практики и специалистов, работающий в поликлинике.
Исследования авторов, посвященные анализу работы врача общей практики, показали, что последний играет все возрастающую роль в решении вопросов, касающихся состояния здоровья прикрепленного контингента. Объективным показателем,
подтверждающим этот вывод, служит снижение частоты посещаемости врачей-специалистов за период функционирования врача общей практики.
Таким образом, дальнейшее развитие специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» является одной из важных проблем казахстанского здравоохранения. Оно будет способствовать стандартизации диагностических и терапевтических процедур в амбулаторной терапевтической практике, повысит популярность среди студентов медицинских вузов профессии семейного врача, участкового врача и терапевта в связи с появлением возможностей карьерного и интеллектуального роста.
Список литературы:
1. Алма-Атинская конференция по первичной медико-санитарной помощи. Хроника ВОЗ. - 1979. - 3 т. - №3. -С. 123-146.
2. Боерма И. Г., Флеминг Д. М. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. - Копенгаген: ВОЗ, ЕРБ. - 2001. - 182 с.
3. Комаров Ю.М. (1997). Перспективы развития общей врачебной (семейной) практики // Экономика здравоохранения. № 1. С. 8-13.
5. McCallum A., Brommels M., Robinson R., Bergman S._E., and Palu T. (2006). The impact of primary care ourchasing in Europe: a comparative case study of primary care reform // Saltman et al., 2006. P. 105-128.
6. Boerma W.G.W, Dubois K._A. (2006). Mapping primary care across Europe // Saltman et al., 2006. P. 22-49.
7. Синявский В.М., Журавлев В.А. Организация системного управления, учета и контроля в амбулаторно-поликлинической службе // Главврач. 2006. 6: 41-50. 8.Чертухина О.Б., Гусева С.Л. Методы материально-го стимулирования сотрудников как основа повышения эффективности работы АПУ//Главврач. 2006. 1: 86-93.
