CC BY
175. Кребс Р. Биология и иммунофармакология тимозина-альфа1. - Биомедицина (Баку), 2003, К2.-С.9-13.
6. Мамедов М.К. Непосредственный результат лечения больной хроническим гепатитом С тимозином-альфа1, использованном в режиме монотерапии. - Биомедицина (Баку), 2005. К2.-С.30-31.
ШИРОТА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ МАРКЕРОВ ГЕПАТИТА В СРЕДИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА и ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАПРЯЖЕННОСТИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
Т.В. Пенкина, Т.М. Чупыра, Т.Ю. Гурбатова, С.В. Мельникова, А.Ю. Васильев Главный клинический госпиталь МВД России, г. Москва, Московский государственный медико-стоматологический университет
Введение. В настоящее время вирусный гепатит В (ГВ) остается одной из ведущих медицинских и социальных проблем. В мире насчитывается 350 - 400 млн. носителей вируса ГВ. Ежегодно погибает около 2 млн. человек с разными формами НВ-вирусной инфекции, из них около 100 тыс. от фульминантных форм гепатита В, еще полмиллиона - от острой инфекции, около 700 тыс. - от цирроза печени и 300 тыс. - от гепатоцеллюлярной карциномы [1]. С конца 90-х годов в Российской Федерации отмечался рост показателей заболеваемости ГВ (в 1991 г. - 17,9 на 100 тыс. населения; в 1999 - 2000гг. соответственно 43,3 и 42,9), в результате чего ситуация с гепатитом В была признана правительством страны чрезвычайной. Применение вакцин против ГВ в России началось в 1990 г., когда профилактику осуществляли лишь на 5 административных территориях, иммунизируя лиц, составляющих отдельные группы высокого риска инфицирования НВ-вирусом. В декабре 1997 г. специальным приказом Минздрава РФ №375 в Национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против ГВ среди новорожденных детей, что в дальнейшем было закреплено в Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998). В 2001г. в календарь прививок была включена иммунизация против ГВ 13-летних подростков (ранее не привитых и не болевших ГВ).
ГВ является строго антропонозной инфекцией. Основными источниками НВ-вирусной инфекции являются не больные острым ГВ (заражение от них имеет место лишь у 4 - 6% заболевших острым ГВ), а большой массив так называемых «носителей вируса» и больных хроническими формами этой инфекции [2]. У работников здравоохранения риск заболевания ГВ в течение жизни в 5 - 10раз выше по сравнению со средними показателями для всего населения [3]. Согласно рекомендациям парламентских слушаний на тему «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», состоявшихся в 2001 г. в г. Москве, медицинские работники отнесены к группе риска и требуется «принятие мер по предоставлению им государственных социальных гарантий». По данным независимой международной группы экспертов ВОЗ, к основным видам медицинской деятельности, сопряженной с высоким риском инфицирования вирусом ГВ, относятся: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, стоматологическое вмешательство, родовспомогательная деятельность, лабораторные исследования, работа в службе скорой медицинской помощи. В связи с этим отмечается неравномерность уровня инфицированности ГВ медицинских работников различных по профилю отделений стационара [4].
В последние годы опубликовано большое количество работ, где представлены результаты обследования российских медиков на наличие маркеров ГВ. В главном клиническом госпитале МВД РФ (ГКГ МВД РФ) изучена распространенность HbsAg и анти-HBs среди сотрудников всех лечебно-диагностических подразделений многопрофильного стационара, в том числе у лиц с ранее проведенной вакцинопрофилактикой ГВ.
Цель исследования.
Определение частоты выявления ньба§ и анти-НВБ у сотрудников различной специализации в многопрофильном стационаре и оценка напряженности поствакцинального иммунитета медицинского персонала ГКГ МВД РФ.
Материалы и методы.
Всего обследовано 737 сотрудников лечебно - диагностических отделений ГКГ МВД РФ. В исследование был включен медицинский персонал 17 хирургических, 12 терапевтических, 4 отделений интенсивной терапии и операционного блока, лабораторной и 7 инструментальных диагностических служб, 3 отделений восстановительной медицины. Все обследованные были разделены на две основные группы: первую группу составили 237 (32,2%) сотрудников, ранее вакцинированных против ГВ; вторую группу - 500 (67,8%) человек ранее не привитых (таблица 1.). Группы не различались по возрасту и полу; медицинский стаж у иммунизированных ранее сотрудников был достоверно больше (в среднем 18,8 лет против 15,4; р<0,01).
Таблица 1.
Первая группа (n=237) Вторая группа (n=500)
Возраст, лет (М+ББ) 43,7 + 13,3 43,1 + 14,3
Медицинский стаж, годы (М+ББ) 18,8 + 12,2** 15,4 + 12,8
Пол: мужчины / женщины, абс. число 35 / 202 56 / 435
Персонал: врачебный средний медицинский младший медицинский 66 (27,8%) 133 (56,1%) 38 (16,0%) 149 (30,3%) 229 (46,5%) 114 (23,2%)
** — Достоверность различия между группами р<0,01
Средние сроки после проведенной ранее вакцинации сотрудников первой группы составили 5,6+1,8 лет (от 1 до 11 лет). В ГКГ МВД РФ в 1998 г. проводили иммунопрофилактику против ГВ сотрудников хирургических, операционного и лабораторного отделений по стандартной схеме (0 - 1 - 6 месяцев) вакциной «Энжерикс В» (Бельгия). Часть сотрудников получили прививку вне госпиталя и затруднились указать название вакцины (около 20%).
Всем сотрудникам проводили определение в сыворотке крови HbsAg (иммуноферментный метод с помощью тест - систем фирмы «Вектор - Бест», Россия) и количественное определение HbsAb (автоматический анализатор «Иммулайт 2000» DPC, USA).
Результаты исследования.
Среди обследованных первой группы HbsAg не был обнаружен на протяжении 6 - 7 лет после завершения курса вакцинации, также не было зарегистрировано в этот период случаев HBV - инфекции.
У большинства сотрудников первой группы вакцинопрофилактика была проведена за 6 -7 лет до проведенного обследования (58,6%). Частота выявления анти-НВs у медработников через 6 - 7 лет после проведенной вакцинации против ГВ представлена в таблице 2. Как видно из этой таблицы, через 6 лет у 28% привитых медиков анти-НВs не выявили, у 72% концентрация этих антител была 10 МЕ/л и выше (т.е. была протективной), в т.ч. у 42% - выше 100 МЕ/л. Отмечается уменьшение числа лиц, имеющих протективную концентрацию антител к HbsAg спустя 7 лет после иммунизации. Применение непараметрических методов Кендала и Спирмана также выявило минимальную, но достоверную (р<0,01) обратную корреляцию между уровнем антител и сроком после проведенной вакцинации (r = - 0,12 и r = - 0,16 соответственно).
Таблица 2.
Частота выявления разных уровней НВбАЬ через 6 - 7 лет, прошедших после проведенной
вакцинации против гепатита В у 237 медицинских работников [в %%)
Число лет после проведенной 6 7
вакцинации против ГВ
ньбль отриц. и < 10 28% 42%
МЕ/л 10 - 100 30% 33%
(в %%) > 100 42% 25%
Число обследованных лиц 64 75
Проведен анализ уровня НЬбЛЬ у ранее вакцинированных пациентов в зависимости от возраста (таблица 3). С увеличением возраста иммунизированных выявление анти-НВБ в протективном титре снижается при исследовании через 6 - 7 лет после завершения курса вакцинации.
Таблица 3.
Уровень НВбАЬ у ранее привитых сотрудников в зависимости от возраста через 6 - 7 лет после завершения курса вакцинации_
Возраст, лет Титры ньбль, МЕ/л
отриц. < 10 11 - 100 >100
до 30 (п=44) 17 % 8 % 23 % 52 %
31 - 40 (п=47) 19 % 9 % 36 % 36 %
41 - 50 (п=70) 32 % 7 % 25 % 37 %
более 50 (п=76) 45 % 10 % 26 % 22 %
Среди обследованных лиц первой группы не отмечено достоверных различий показателей анти-НВБ в зависимости от пола, хотя у женщин имел место более высокий уровень антител, чем у мужчин (в среднем 191,8 МЕ/л и 130,4 МЕ/л соответственно).
Вторую группу обследованных составили 500 сотрудников, ранее не вакцинированных против ГВ. За период с 1998г. по 2005г. среди этой категории сотрудников отмечен один случай острого гепатита В, протекавший с желтухой. У 8 человек (1,6 %) выявлен НЬбЛ§ в крови, из них мужчины - 2 (25%), женщины - 6 (75%). НЬбЛ§ обнаружен у 3 врачей, 3 мед. сестер и 2 санитарок отделений хирургического (5 человек), терапевтического профиля (2 сотрудника), патологоанатомического отделения (1 случай). Средний возраст носителей НЬбЛ§ составил 48,9+15,5 лет (от 31 до 67лет), средний медицинский стаж - 23,7+16,8лет (от 6 до 47 лет). Корреляционный анализ не выявил достоверной связи между выявлением НЬбЛ§ и возрастом, полом, медицинским стажем носителей.
Лнти-НВБ не были выявлены в 59,2% случаев (таблица 4). Вероятно, в остальных случаях имели место естественные пути иммунизации.
Таблица 4.
Уровень НВбАЬ у сотрудников ранее, не вакцинированных против ГВ
ньбль, МЕ/л отрицательно < 10 10 - 100 >100
число случаев 305 (59,2%) 24 (4,7%) 61 (11,8%) 125 (24,3%)
Отмечено, что отсутствие анти-НВБ у обследованных лиц зависит от медицинского стажа. После 15-летней работы в медицинских подразделениях НБбЛЬ выявляются почти в 90% случаев. Применение непараметрических методов Кендала и Спирмана выявило достоверную (р<0,01), хотя и минимальную прямую корреляцию между обнаружением НБбЛЬ и медицинским стажем сотрудников (г = 0,10 и г = 0,12 соответственно).
Вероятность естественной иммунизации сотрудников различных отделений ГКГ оценивали по частоте обнаружения НЬбЛЬ у ранее не вакцинированных лиц (таблица 5).
Таблица 5.
Выявление НБэАЬ у обследованных лиц в ^ зависимости от профиля отделения
Отделения Хирургические Терапевтические Реанимационные Диагностические Восстановительной медицины
ньбаь (+) 44,5% 33,3% 32,7% 55,4% 57,1%
Высокие показатели обнаружения НВбАЬ имели место не только среди сотрудников хирургических отделений госпиталя, но и среди диагностических служб (лаборатория, патологоанатомическое, эндоскопическое, радиоизотопное, ультразвуковое отделения, рентгеновская и компьютерная томография, функциональная диагностика), подразделений восстановительной медицины (физиотерапия, лечебная физкультура, гипербарическая оксигенация). Среди отделений хирургического профиля наибольший процент выявления НЬбАЬ имел место в проктологическом (60,0%), офтальмологическом (55,0%), сосудистой хирургии (50,0%), нейрохирургическом (50,0%) отделениях. В отделениях терапевтического профиля анти-НВБ выявляли в среднем в 20-30% случаев; выделялись онкогематологическое (38%) и ревматологическое (80,0%) отделения. Обращают на себя внимание показатели диагностических служб, в частности патологоанатомического отделения (100,0%), ультразвуковой диагностики (78,0%), лабораторного (58,0%), эндоскопического (50,0%) отделений. Обследование сотрудников подразделений восстановительной медицины выявило НЬбАЬ в физиотерапевтической службе у 80%, в отделении лечебной физкультуры - у 50%.
Лнти-НВБ обнаружены у 41,1% врачей, 46,3% среднего медицинского и 36,8% младшего медицинского персонала среди ранее не вакцинированных сотрудников.
Обсуждение.
Известно, что иммунитет против ГВ развивается после перенесенной инфекции или вакцинации. В связи с постоянной циркуляцией вируса ГВ у лиц с хроническими формами инфекций, медицинский персонал лечебных учреждений имеет повышенный риск естественной иммунизации без вакцинации. Наиболее интенсивное заражение вирусом ГВ имеет место у сотрудников медицинских учреждений в первые годы их профессиональной деятельности.
Обследования на наличие маркеров ГВ медицинских работников и первичных доноров обнаруживали НЬбА§ у 4,8% медиков и у 2,3% доноров крови в Санкт - Петербурге, анти-НВБ соответственно - у 30,4% и 15,8% [2]. В Москве среди медицинских работников НЬбА§ обнаруживается в 4%, анти-НВБ - в 33%, в Минске - соответственно у 1,9% и 31,1% [4,5]. Лвторами отмечается зависимость уровня инфицированности ГВ медицинских работников от стажа их работы [4,6]. Выявление маркеров ГВ у сотрудников хирургических и реанимационных отделений, отделений гемодиализа и лабораторной службы превышало показатели терапевтических отделений. Имеются также указания на зависимость частоты определения маркеров ГВ не только от профиля отделений стационара или вида выполняемой деятельности, но и от принадлежности к определенной профессиональной группе -инфицированность медицинских сестер в 1,5 раза выше, чем врачей [7].
В проведенном в ГКГ МВД РФ исследовании обследованы не только сотрудники указанных выше подразделений, но и медицинский персонал диагностических служб, отделений восстановительной медицины. Среди ранее невакцинированных медиков НЬбА§ выявлен у 1,6% обследованных, анти-НВБ - у 40,8%. Высокая частота обнаружения НЬбАЬ имела место не только у сотрудников хирургических и реанимационных отделений, лабораторной службы, которые относятся к группам риска инфицирования вирусом ГВ. В свете полученных данных любые диагностические манипуляции следует рассматривать как возможный путь инфицирования ГВ. Большой охват физиотерапевтическими процедурами пациентов различного профиля, разнообразные (в том числе и контактные) пути воздействия могут объяснить значительную частоту обнаружения анти-НВБ у сотрудников отделений восстановительной медицины. Инфицированность медицинских сестер несколько превышала показатели врачей, но не была достоверной. Несомненно, индивидуальные меры защиты от ГВ играют огромную роль. Однако четкость соблюдения этих мероприятий во многом зависит от информированности медицинского персонала о рисках инфицирования вирусом ГВ. С учетом
полученных данных о зависимости инфицирования от медицинского стажа сотрудников проведение иммунопрофилактики показано всем медицинским работникам в начале их трудовой деятельности.
В настоящее время ГВ может быть предупрежден средствами специфической профилактики. Наиболее изученной и чаще используемой является вакцина Engerix В. В результате трехкратного введения вакцины 92,3% привитых приобретают иммунитет к заражению НВ-вирусом [2]. Среди лиц, иммунизированных высокоиммуногенными вакцинами, всегда существуют группы рефрактерных людей; их примерно 5%. Кроме того, около 10% лиц слабо реагируют на отдельные виды вакцин, иммунный ответ может отсутствовать или быть недостаточно выраженным даже после проведения полного курса иммунизации [8,9]. Это связано с наличием ряда факторов, влияющих на уровень иммунного ответа, таких как иммунодефицитные состояния, сопутствующие заболевания, прием наркотиков, курение, избыточный вес. Важным фактором является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ наблюдается в возрасте до 19 лет; удельный вес медработников серонегативных в группе 20 - 30лет был в 2 раза ниже, чем в группе старше 40 лет. При этом с возрастом отмечается достоверное снижение доли лиц с защитным уровнем антител после завершения курса вакцинации [10,11].
Отмечается естественное ежегодное снижение уровня антител к HbsAg у вакцинированных. Уровень иммунитета в различные сроки после вакцинаций несколько отличается по разным литературным источникам. Так, по данным белорусских авторов через 4 года после вакцинации защитный титр анти-Hbs (выше 10 МЕ/мл) определяли у 90% обследованных лиц [5]. В Липецкой области защитный уровень антител в эти же сроки показали 58,9% медицинских работников [11]. Через 5 - 7 лет после прививки достаточный уровень напряженности иммунитета против ГВ имели 61,4%, причем количество лиц без защитных антител в группе старше 40 лет превышало на 5 - 9% более молодых мед. работников [12]. По одним данным спустя 9 - 10лет анти-HBs в протективной концентрации определялись в 81% случаев, по другим - к 9 - 11 годам после вакцинации процент лиц, утративших специфические антитела, достигает 60% [6,10].
Исследование, проведенное в ГКГ МВД РФ, также подтверждает зависимость иммунного ответа от возраста вакцинированных, уровня анти-Hbs от сроков после проведения иммунизации. Серонегативные медработники в группе старше 40лет выявлялись в 3,4раза чаще, чем в возрасте до 40 лет. Спустя 7 лет после вакцинации отсутствие анти-Hbs имело место у 42% сотрудников. Через 8 лет после иммунизации серопозитивные лица имели концентрацию анти-Hbs менее 100 МЕ/л. Полученные данные являются обоснованием для проведения ревакцинации спустя 5-7 лет после завершения курса вакцинации.
Таким образом, частота обнаружения антител к HbsAg среди сотрудников многопрофильного стационара высока и увеличивается с ростом медицинского стажа. Риск инфицирования HBV инфекцией имеет место во всех лечебно-диагностических подразделениях многопрофильного стационара, что определяет необходимость проведения вакцинопрофилактики всего медицинского персонала учреждения. Напряженность иммунитета снижается с увеличением возраста вакцинируемых и сроков, прошедших после завершения курса вакцинации. Необходимы обследования на анти-Hbs спустя 7 лет после прививки для определения показаний к ревакцинации.
Литература
1. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. - М.: Медицина, 2002. -
384 с.
2. Шахгильдян И.В., Михайлов М.М., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные
гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ,
2003. - 384с.
3. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред.
А. А. Шептулина. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 432с.
4. Семененко Т.А. Вирусные гепатита В и С - внутрибольничные инфекции.// Мир
вирусных гепатитов. - 2001. - №9. - С.5-9.
5. Русанович Л.В., Черновецкий М.Л., Римжа М.И. Оценка эффективности специфической иммунопрофилактики вирусного гепатита В среди медработников. // Мир вирусных гепатитов. - 2004. - №5. - С.7.
6. Шахгильдян И.В., Хухлович П.Л., Михайлов М.М. и др. Гепатиты В и С среди медицинских работников и оценка эффективности вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции среди них.// Вирусные гепатиты. - 2003. - №2(17). - С.6 -11.
7. Кузнецов П.П., Лысенкова М.В., Герштейн Е.Г. Коллективное страхование медицинских работников на случай их заражения вирусными гепатитами. // Мир вирусных гепатитов. - 2005. - №10. - С.5-8.
8. Медуницын Н.В. Вакцинология, Изд.2-е. - М.: Триада - Х, 2004. - 448с.
9. Черновецкий М. Л. Современные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В среди медицинских работников.// Мир вирусных гепатитов. - 2001. - №9. - С.10 - 13.
10. Бектимиров Т.Л. Успехи и проблемы вакцинопрофилактики гепатита В в мире.// Вакцинация. - 2001. - №3(15).
11. Щукина И.Л., Ходякова И.Л., Хитрова Р.И. и др. Иммунологическая эффективность вакцинации медицинского персонала и детей закрытого учреждения против гепатита В вакциной «Энджерикс В».// Мир вирусных гепатитов. - 2004. - №5. - С.11.
12. Лучинина С.В., Уральшина Н.П., Кузьмина Г.И. Эффективность вакцинопрофилактики у медицинских работников г. Челябинска.// Мир вирусных гепатитов. - 2004. - №5. - С.6.
