CC BY
20
Al
SSM
УДК: 616.36-002:612.017.1 DOI: http://dx.doi.org/10.2114B/2499-99B4-2019-3-61-64
О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ГУМОРАЛЬНОМ ИММУНИТЕТЕ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Э. Х. Мамкеев1, А. И. Локоткова1, И. Д. Решетникова2, Л. Г. Карпенко1, И. А. Булычева1,
1Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМНПО Минздрава России, 2ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии»
Локоткова Алла Ильинична - e-mail: allalok12@mail.ru
Дата поступления 19.08.2019
Введение. Иммунизация против вирусного гепатита В является наиболее эффективным методом профилактики данного заболевания. В Республике Татарстан иммунизация против гепатита В медицинских работников началась с 1996 года, однако, исследования по изучению длительности, напряженности поствакцинального иммунитета и эффективности вакцинации против гепатита В у медицинских работников не проводились. Цель исследования: изучение длительности и напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала Республики Татарстан и оценка иммунологической эффективности вакцинации. Материал и методы. Исследованы сыворотки крови медицинских работников, привитых против гепатита В в пяти ЛПО Республики Татарстан. От момента начала вакцинации до обследования прошло от 1 года до 17 лет. Для обнаружения маркеров гепатита В в сыворотках крови медицинских работников использован метод ИФА коммерческими тест-системами компаний «Bio-Rad» и «Вектор-Бест». При динамическом обследовании в сыворотках крови также определялись анти-НВс-антитела. Результаты. Изучение напряженности поствакцинального иммунитета против вирусного гепатита В у 412 сотрудников учреждений здравоохранения Республики Татарстан показало, что иммунизация обеспечивает длительный напряженный иммунитет у привитых в 51,7% наблюдений. На фоне отсутствия поверхностного антигена частота выявления анти-НВс-антител сохраняется на одном уровне 24,1%, что свидетельствует об отсутствии скрыто протекающей формы инфекции. Продолжительность напряженного иммунитета зависит от возраста людей при начале вакцинации. По результатам серологического обследования привитых людей наблюдается снижение напряженности иммунитета после пяти лет с момента вакцинации. Заключение. Об эффективности иммунизации свидетельствуют отсутствие манифестных случаев заболевания или инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников, получивших полный курс вакцинации против гепатита В. Снижение напряженности иммунитета у привитых медицинских работников обуславливает необходимость проведения ревакцинации против гепатита В через пять лет с момента вакцинации.
Ключевые слова: вирусный гепатит В, медицинские работники, иммунизация,
профилактика, анти-НВБ-антитела.
POST-VACCINATION HUMORAL IMMUNITY AGAINST VIRAL HEPATITIS B OF HEALTHCARE WORKERS IN REPUBLIC OF TATARSTAN
E. Kh. Mamkeev1, A. I. Lokotkova1, I. D. Reshetnikova2, L. G. Karpenko1, I. A. Bulycheva1,
1SBEI APE «Kazan State Medical Academy» of Health Ministry of the Russian Federation , Kazan, Russian Federation, 2FBSI «Kazan Epidemyology and Microbiology Scientific Research Institute», Kazan, Russian Federation
Lokotkova Alla Il'inichna - e-mail: allalok12@mail.ru
Introduction. Immunization against viral hepatitis B is the most effective method of preventing this disease. In 1996 immunization against hepatitis B of medical workers began in the Republic of Tatarstan. However, studies on the duration, level of post-vaccination immunity and the effectiveness of vaccination against hepatitis B of healthcare workers have not been conducted. The purpose of the study is to find out the duration and level of post-vaccination immunity against hepatitis B of healthcare workers of the Republic of Tatarstan and evaluation of the immunological efficacy of vaccination. Materials and methods. The study was conducted on the blood serums of the healthcare workers vaccinated against hepatitis B in 5 medical organizations of the Republic of Tatarstan. The period starting from vaccination and ending with examination lasted from 1 to 17 years. The ELIsA method (commercial test-systems of companies «Bio-Rad» and «Vector-Bes») was used for detection of hepatitis B markers in the blood serums of healthcare workers. During the dynamic examination, anti-HBc-antibodies also were determined in the blood serums. Results. The study of post-vaccination immunity level against viral hepatitis B of 412 healthcare workers in the Republic of Tatarstanhas shown that immunization against this type of infection provides long-lasting intense immunity of vaccinated people in 51,7% of cases. The frequency of detection of anti-HBc-antibodies remains at the same level (24,1%) against the background of the absence of a surface antigen, which indicates the absence of a latent infection. The duration of circulation of high titers of antibodies depends on the age of people at the start of vaccination. According to the results of the serological examination of vaccinated people, decrease of the level of post-vaccination immunity is observed after 5 years from the moment of vaccination. Conclusion. The absence of a manifest case of disease or infection with the hepatitis B virus of the healthcare workers who had a full course of vaccination against hepatitis B, indicate the effectiveness of immunization. The reduction of immunity level of vaccinated healthcare workers necessitates revaccination against viral hepatitis B after 5 years from the moment of vaccination
Key words: viral hepatitis B, healthcare workers, immunization, prevention, anti-HBs antibodies.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Медицинские работники (МР) в процессе своей трудовой деятельности ежедневно подвергаются риску инфицирования гемоконтактными инфекциями, в том числе и вирусным гепатитом В (ГВ). В последние десятилетия «драматической» ситуацией эпидемиологии ГВ стала проблема вовлечения в эпидемический процесс медицинских работников. О большом риске инфицирования МР вирусным ГВ свидетельствует тот факт, что к выходу на пенсию до 70% среднего медицинского персонала и 40-50% врачей переносят ГВ [1].
Известно, что большим прорывом в борьбе с вирусным ГВ послужило создание за рубежом вначале плазменных, а затем рекомбинантных вакцин [2]. И на сегодняшний день одним из эффективных мер специфической профилактики ГВ является иммунизация рекомбинантными вакцинами [1-3]. Учитывая тот факт, что с 1996 года в различных регионах нашей страны для профилактики заражения ГВ среди МР стали широко применяться рекомбинантные вакцины различных производителей, изучение напряженности гуморального иммунитета в динамике наблюдения имеет важное научно-практическое значение и является весьма важным для оценки предельных значений длительности иммунитета после вакцинации и решения вопроса о необходимости и сроках проведения бустер-вакцинации (ревакцинации) против ВГВ [5-9].
В Республике Татарстан (РТ) иммунизация против ГВ медицинских работников, как группы риска, началась с 1996 года, однако, исследования по изучению длительности, напряженности поствакцинального иммунитета и эффективности вакцинации против ГВ у медицинских работников не проводились. Учитывая актуальность и отсутствие подобных работ в РТ, в 2004 году нами были организованы исследования данной проблемы.
Цель исследования: изучение длительности и напряженности поствакцинального иммунитета против ГВ у медицинского персонала Республики Татарстан в отдаленные сроки и оценка иммунологической эффективности вакцинации.
Материалы и методы
Осуществлен ретроспективный анализ данных обследования 412 медицинских работников, иммунизированных по схеме «0 - 1 - 6 мес.» рекомбинантными вакцинами против ГВ в пяти учреждениях здравоохранения РТ:
• ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» (РКОД), n = 179, 2004 г., 2011 г., г. Казань;
• ГАУЗ «Городская больница № 7», n = 30, 2004 г., г. Казань;
• ГАУЗ «Апастовская ЦРБ», n = 47, 2014 г., с. Апастово, Апастовский район;
• ГАУЗ «Буинская ЦРБ», n = 91, 2012 г., г. Буинск;
• ГАУЗ «Городская больница № 2», n = 65, 2012 г., г. Набережные Челны.
От момента начала вакцинации до обследования прошло от 1 года до 17 лет. Для обнаружения маркеров ГВ (HBsAg, анти-HBs) в сыворотках крови 412 МР использован метод ИФА сертифицированными коммерческими тест-системами производства «Bio-Rad» (Франция) и ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск, Россия). Кроме того, при динамическом обследовании для выявления возникновения скрытых форм инфекции в сыворотках крови 54 МР
РКОД, относящихся к группе риска (частый контакт с кровью) в 2004 и 2011 годах, кроме вышеперечисленных серологических маркеров ГВ определялись anti-HBc-антитела.
Учитывая, что напряженность поствакцинального иммунитета характеризуется уровнем (титром) специфических антител, проведено их количественное определение. Для характеристики напряженности гуморального иммунитета избраны следующие диапазоны концентраций анти-HBs, предложенные ВОЗ:
• до 10 мМЕ/мл - отсутствие защиты против ГВ;
• 10-50 мМЕ/мл - низкая степень защиты;
• 51-100 мМЕ/мл - средняя степень защиты;
• более 100 мМЕ/мл - высокая степень защиты.
Обработка данных. Полученные в работе результаты подвергались статистической обработке с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Оценку достоверности различий между сравниваемыми величинами осуществляли, используя t-распределение Стьюдента и точный метод Фишера.
Результаты и их обсуждение
Иммунизация против ГВ в РТ в массовом порядке началась с 1997 года с использованием генно-инженерных вакцин «Engerix» фирмы «Смит Кляйн Бичем» (Бельгия) и «H-B-Vax-II» фирмы «Мерк Шарп и Доум». Довакциналь-ный скрининг на антитела к оболочечному антигену вируса ГВ не проводился, результаты диспансерного обследования на HBsAg среди всех МР были отрицательными.
Проведенный нами анализ результатов, накопленных данных об эффективности вакцинации против ГВ за 17 лет от начала вакцинации, позволил определить структуру напряженности поствакцинального гуморального иммунитета у МР Республики Татарстан независимо от срока, прошедшего после вакцинации против ГВ по стандартной схеме.
Скрининг анти-HBs-антител в сыворотках крови 412 медицинских работников различных лечебных организаций позволил установить, что среди обследованных 48,3% (199) составляли лица, у которых не удавалось выявить анти-HBsв защитной концентрации. Доля лиц, имевших защитный уровень антител, составляла 51,7%, в том числе у 27,4% - более 100 мМЕ/мл и 18,5% - с низкими титрами анти-HBs-антител.
Принимая во внимание, что все сотрудники были иммунизированы в разные годы, проанализировано распределение титров anti-HBs-антител в сыворотках крови МР в зависимости от сроков иммунизации.
Анализ распределения титров анти-HBs-антител в сыворотках крови всего исследуемого контингента в зависимости от сроков иммунизации позволил установить, что среди привитых от 1 месяца до 1 года после законченной вакцинации частота выявления анти-НВs в защитной концентрации составила 88,9%, среди вакцинированных от 1 года до 2 лет - 71,4%, а среди привитых 3-5 лет и 6-8 лет -41,9% и 43,8% соответственно. Количество серонегатив-ных, наоборот, возрастало от 11,1% среди привитых до 1 года после законченной вакцинации до 58,1% среди привитых 3-5 лет и более соответственно. Через 15-17 лет после вакцинации подавляющее большинство вакцинированных (80%) становятся серонегативными.
Учитывая вышеизложенное, определено среднее время выявления anti-HBs-антител после вакцинации у МР.
AI
SSM
ТАБЛИЦА.
Динамика распределения титров анти-HBs-антител в сыворотке крови МР, вакцинированных против ГВ, в %
Уровни концентрации антител к оболочечному антигену вирусного ГВ Распределение титров анти-HBs-антител у МР, вакцинированных по схеме «0-1-6 мес.» Распределение титров анти-HBs-антител у МР спустя 7-14 лет после вакцинации
абс.ч. % абс.ч. %
Менее 10 мМЕ/мл 17 31,5 4 7,4
10-50 мМЕ/мл 11 20,4 16 29,6
51-100 мМЕ/мл 3 5,5 9 16,7
Более 100 мМЕ/мл 23 42,6 25 46,3
Всего 54 100 54 100
Проведенные расчеты показали, что с момента окончания вакцинации до наступления времени отсутствия или наличия антител ниже защитного титра (10 мМЕ/мл) проходит 5,5 года, что обуславливает необходимость их ревакцинации.
Изучение формирования поствакцинального иммунитета в различных возрастных группах показало, что более высокий процент серопозитивных лиц наблюдается в возрастной группе 20-29 лет (67,7%). Удельный вес сероне-гативных лиц, наоборот, увеличивается соответственно возрасту: 30-39 лет - 69,2%, 40-49 лет - 61,0%. У сотрудников медицинских организаций, вакцинированных в возрасте 50 лет и старше, защитные титры выявлены лишь в 48,1% случаев. Можно отметить, что с увеличением возраста частота и напряженность иммунного ответа на вакцинацию снижаются.
Оценка динамики распределения антител к поверхностному антигену вируса ГВ у 54 МР (таблица) через 1 месяц и более 5 лет после проведения вакцинации показала, что из общего числа вакцинированных 37 МР (68,5%) имели защитные титры антител, в т. ч. с низкими титрами -20,4% (11), средними - 5,5% (3), с высокими - 42,6% (23). Повторная индикация антител в сыворотке крови через 7-14 лет позволила установить статистически достоверное снижение доли лиц с отсутствием защиты с 31,5 (17) до 7,4% (4) (р = 0,002), с сохранением лиц с высокими защитными уровнями от 42,6% (23) до 46,3% (25) и низкими титрами 20,4% (11) и 29,6% (16) (р = 0,05 и р = 0,097 соответственно). Установлено статистически достоверное увеличение количества медицинских работников со средними титрами защитных антител в 3 раза с 5,5 (3) до 16,7% (9) (р = 0,048).
Таким образом, результаты наших исследований показали, что по прошествии 7-14 лет после полного курса вакцинации доля защищенных достигает 92,6%.
В то же время при исследовании сывороток крови данного контингента МР было установлено, что за весь период наблюдения ни у кого из них HBsAg выявлен не был, а удельный вес анти-НВс-антител у 54 вакцинированных сохранялся на одном уровне - 24,1% случаев.
Заключение
Осуществление широкомасштабной кампании специфической профилактики вирусного ГВ в различных регионах Российской Федерации привело к снижению не только острого ГВ, но и уровня носительства HBsAg, ограниче-
нию распространения хронических форм, включая первичный рак печени [1, 9]. Неоспоримость иммунизации вирусного ГВ как эффективного метода профилактики внутрибольничного заражения у МР подтверждается работами отечественных исследователей последних лет в различных регионах страны [4-7, 9].
Учитывая отсутствие подобных исследований в нашей республике, нами в 2004 году начались исследования по изучению продолжительности иммунитета. Результаты десятилетнего (2004-2014 гг.) мониторинга продемонстрировали наличие довольно большого числа лиц (48,3%) с отсутствием защитных антител, а падение защитного титра антител у большинства МР (58,1%) происходит к 3-5 годам после получения полного курса вакцинации. Это свидетельствует о том, что сам мониторинг за уровнем антител у МР необходимо проводить через три года после полного курса вакцинации. Исследования показали, что до наступления времени отсутствия антител или снижения их уровня ниже защитного титра проходит 5,5 года, что согласуется с данными авторов [4-6].
Нами подтверждено положение о том, что с увеличением возраста увеличивается доля лиц с отсутствием защитных антител против вирусного ГВ [4, 6].
В результате проведенной вакцинопрофилактики против ГВ не выявлено ни одного вновь зарегистрированного случая заболевания или инфицирования вирусом ГВ сотрудников, получивших полный курс вакцинации, что свидетельствует об эффективности иммунизации [4-6, 9].
Отсутствие манифестных и безжелтушных форм подтверждается результатами, которые мы получили при динамическом наблюдении за группой 54 МР из группы риска. В этой группе обследованных через 7-14 лет после получения полного курса вакцины у подавляющего большинства МР (92,6%) сохраняются anti-HBs-антитела в защитных титрах, с достоверным увеличением более чем в 3 раза лиц со средними уровнями защиты (51-100 мМЕ/мл) (р = 0,048). А на фоне отсутствия поверхностного антигена частота выявления анти-НВс-антител сохраняется на одном уровне -24,1%. Последнее также свидетельствует об отсутствии скрыто протекающей формы инфекции.
Мы согласны с мнением многих авторов, в том числе [4, 7], что снижение напряженности иммунитета у привитых МР после пяти лет с момента вакцинации обуславливает необходимость проведения ревакцинации против вирусного ГВ по результатам серологического обследования привитых людей.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.
SHakhgil'dyan I.V., Mikhajlov M.I., Onishhenko GG. Parenteral'nye virusnye ge-patity (ehpidemiologiya, diagnostika, profilaktika). M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2003.
2. Вакцины и вакцинация: национальное руководство / Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Vaktsiny i vaktsinatsiya: natsional'noe rukovodstvo /Pod red. V.V. Zvereva, B.F. Semenova, R.M. KHaitova. M.: GEOTАR-Media, 2011.
