CC BY
90ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С - ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.В настоящее время проблема вирусных гепатитов В (ГВ) и С (ГС) приобрела чрезвычайную актуальность в связи с ростом заболеваемости, увеличением числа больных хроническими формами инфекции, высокими показателями летальности. По данным официальных источников в России в 2000 г. уровень заболеваемости ГВ и ГС составил 42Д%ооо и 20,7%ооо, однако реальные показатели выше в 4-6 раз в связи с неполной регистрацией безжелтушных случаев острых гепатитов В и С и числа бессимптомных носителей вирусов гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС). В 2000 г. было впервые выявлено 138929 носителей ВГВ, что более, чем в 2 раза превышает число зарегистрированных больных острым ГВ (Г.Г.Онищенко с соавт., 2001). Быстрыми темпами увеличивается количество больных хроническими формами ГВ и ГС (в 2000 г. их число выросло в 2,2 раза по сравнению с 1999 г.), а также вирусными гепатитами смешанной этиологии (И.В.Шахгильдян, 2001).
В последние годы произошло изменение в структуре путей передачи ВГВ и ВГС и уменьшение риска инфицирования этими возбудителями в медицинских учреждениях, однако до настоящего времени отмечаются случаи заражения, связанные с проведением лечебно-диагностических парентеральных вмешательств. Так, в 2000 г. зарегистрировано 1595 случаев заражения ВГВ, что составило 2,6% от общей заболеваемости ГВ в Российской Федерации, и 420 (1,4%) случаев инфицирования ВГС (Г.С.Коршунова, В.Н.Садовникова, 2001). Это во многом связано с недостаточно полным обеспечением лечебно-профилактических учреждений медицинским и лабораторным инструментарием одноразового пользования, отсутствием в 40% больниц и поликлиник централизованных стерилизационных отделений и необходимых дезинфектантов и др. (Г.Г.Онищенко с соавт., 2001).
Существует два аспекта проблемы внутрибольничного инфицирования вирусами гепатитов. Первый из них - заражение медицинского персонала стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. Исследования, проведенные членами Комитета по профилактике вирусных гепатитов ВОЗ P.Van Damme и G.Tormans (1996), позволили установить, что в медицинских учреждениях Западной Европы ежегодно инфицируется ВГВ около 18 000 сотрудников или в среднем 50 человек в день. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В - цирроза или первичного рака печени. В результате этих исследований была сформулирована концепция, что гепатит В является одной из самых опасных профессиональных инфекций для медицинских работников, а также для служащих, которые по ходу своей профессиональной деятельности имеют контакты с кровью или другими контаминированными жидкостями.
К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся:
- кровь, компоненты крови, препараты крови;
- сперма и вагинальные секреты;
-цереброспинальная, перикардиальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная и амниотическая жидкости;
- слюна во время выполнения стоматологических процедур;
-другие биологические жидкости, контаминированные кровью (моча, рвотные массы, мокрота, потовая и слезная жидкость и др.).
Передача вируса может происходить при проникновении любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы (даже при микроскопических травмах) или при попадании брызг на конъюнктиву глаз или другие слизистые оболочки восприимчивого человека. Заражение возможно и при контакте инфекционного материала с раневыми поверхностями, т.е. при непосредственном физическом соприкосновении с ожоговыми поверхностями или с мокнущими экссудативными очагами поражения на коже (при экземе или экземоподобном дерматите).
По данным независимой международной группы экспертов ВОЗ к основным видам медицинской деятельности, сопряженной с высоким риском инфицирования вирусом гепатита В,
относятся следующие: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, стоматологическое вмешательство, родовспомогательная деятельность, лабораторные исследования, работа в службе скорой медицинской помощи.
Исследования, проведенные в различных регионах России, показали, что уровень заболеваемости гепатитом В среди медицинского персонала в среднем в 2-3 раза выше, чем среди взрослого населения страны. Важно отметить, что данные о заболеваемости не полностью отражают истинную картину инфицированности медицинского персонала. Объективным критерием могут служить лишь результаты серологического обследования. Проведенное нами (совместно с М.И.Михайловым) выявление маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С показало, что среди медицинских работников ГКБ №40 г.Москвы HBsAg обнаруживается в 4%, анти-HBs - в 33% и анти-ВГС - в 3% случаев. При этом частота выявления маркеров инфицирования в хирургических отделениях значительно выше, чем в терапевтических, что объясняется более интенсивным контактом медицинского персонала с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями.
В исследованиях, проведенных В.Г.Акимкиным с соавт. (1998), также установлена неравномерность инфицирования вирусом гепатита В и С медицинских работников различных по профилю отделений стационара. По частоте выявления маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс) персонал госпиталя оказался распределен на 3 группы. Первую группу с наивысшими показателями составили сотрудники гемодиализного и гематологических отделений стационара (19,0-22,7%), вторую - работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений (8,3-14,5%) и третью, с наименьшими показателями (5,0%), формировал медицинский персонал терапевтических отделений. В этих группах зарегистрированы статистически достоверные различия как по частоте выявления HBsAg, так и по наличию антител к ВГВ. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита С (анти-ВГС) среди сотрудников стационара была относительно равномерной (3,2-6,5%), за исключением отделений гемодиализа (18,2%) и неотложной хирургии (14,1%). Эти данные были подтверждены результатами исследований, проведенных в Новосибирске (А.В.Шустов с соавт., 2001), Санкт-Петербурге (В.С.Токмаков с соавт., 2001), Кемерово (О.М.Дроздова, 2000) и других регионах России.
Уровень инфицированности ВГВ и ВГС медицинских работников зависит не только от профиля отделений стационара или вида выполняемой деятельности. Так, факторами риска заражения вирусами гепатитов являются длительный стаж работы (Е.А.Савин, 1992; Л.М. Самохвал ова, 2000), принадлежность к определенной профессиональной группе -инфицированность медицинских сестер в 1,5 раза выше, чем врачей (В.С.Токмаков с соавт., 2001), несоблюдение универсальных мер профилактики (Т.А.Семененко, 2000; А.Н.Каира с соавт., 2001).
Второй аспект проблемы связан с инфицированием ВГВ и ВГС пациентов лечебно-профилактических учреждений. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ наибольший процент внутриболъничных случаев заражения ВГВ (44.4%) приходится на амбулаторно-поликлинические учреждения, в которых инфицирование происходит, главным образом, у стоматологов, гинекологов и других специалистов, на втором месте по частоте заражения - хирургические стационары (25,1%), затем прочие стационары (туберкулезные, психоневрологические, онкологические) - 23,6%, детские отделения - 3,7% и родильные отделения -3,2% (Г.С.Коршунова, В.Н.Садовникова, 2001).
К группе риска инфицирования ВГВ относятся больные, находящиеся на лечении в отделениях гемодиализа. По данным различных исследователей маркеры ВГВ выявляются у 34,8% больных с длительностью лечения до одного года и у 68,8%, находящихся на лечении в течение пяти лет (Е.А.Савин, 1992); HBsAg определяется в 21,9% и анти-НВс в 54,7% случаев (С.И.Савельев с соавт., 2001); HBsAg выявляется у 52,0% и ДНК ВГВ - 30,4% больных (В.Г.Акимкин с соавт., 1998).
Важным звеном противоэпидемической работы по профилактике вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителя, как внутрибольничной инфекции служат мероприятия по дезинфекции и стерилизации. Система этих мероприятий отвечает общим требованиям концепции по профилактике внутрибольничных инфекций, разработанной под руководством академика В.И.Покровского. Обязательным условием проведения этой работы является применение утвержденных Министерством здравоохранения современных дезинфектантов, сконструированных на основе четвертичноаммониевых соединений и альдегидов («Септодор-форте», «Бианол», «Лизоформин 3000»), и уход от хлорсодержащих препаратов.
Вакцинация, бесспорно, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики гепатита В. Эффективная и безопасная вакцина против гепатита В стала доступна с 1982 года, с того же времени ею рекомендуют иммунизировать медицинских работников. К сожалению, пока не всегда удается достичь высокого охвата прививками против гепатита В медицинского персонала, что связано не только с недостаточным финансированием, но и с недопониманием опасности инфицирования и грозящих последствий. Подтверждением такого вывода служит большое количество отказов от прививок,
В то же время, 10-летний опыт проведения вакцинации против ГВ среди лиц, составляющих группы высокого риска инфицирования ВГВ (на примере вакцины «Энджерикс В»), позволил установить безопасность, высокую иммуногенную активность и слабую реактогенность вакцины. Поствакцинальный иммунитет у привитых отличала большая стойкость. При обследовании в 2000г. группы медицинских работников г.Москвы, привитых вакциной Энджерикс В в 1990-1991 гг., у 81% из них были выявлены при определении методом ИФА анти-ИВ8 в протективных титрах (у 44% концентрация этих антител была в пределах 10-100 МЕ/л; у 23% - 101-500 МЕ/л; у 10% - 5011000 МЕ/л и у 23% - свыше 1000 МЕ/л). Эффективность вакцинопрофилактики ГВ среди медицинских работников г.Москвы видна из следующих данных: показатель заболеваемости ГВ у привитых за годы, прошедшие с начала их массовой вакцинации (1995-2000 гг.), - 3,2 на 100 тыс. вакцинированных медиков, а средний показатель заболеваемости ГВ среди медицинских работников в предшествующие годы, когда их иммунизацию не проводили, - 70,4% (И.В.Шахгильдян с соавт., 2001).
Проведение вакцинации не означает, что потеряли значение мероприятия, направленные на предупреждение заражения ВГВ при гемотрансфузиях или проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях. Особено важным представляется неукоснительное соблюдение мер предостережения в отношении ГС в связи с отсутствием в настоящее время вакцинных препаратов. Возникновению внутрибольничных вспышек ГС в лечебно-профилактических учреждениях способствовали, как правило, грубейшие нарушения санитарно-противоэпидемического режима в части соблюдения качества стерилизации, дезинфекции и предстерилизационной очистки. Особенно высок риск заражения при недостатке у медицинских работников современных перчаток, шприцов и систем одноразового использования, дезинфектантов, стериллянтов, при наличии неисправной дезинфекционной аппаратуры.
В этой связи чрезвычайно важным представляется соблюдение универсальных мер профилактики. Концепция их осуществления, разработанная Комитетом по профилактике вирусных гепатитов ВОЗ, сводится к следующим основным позициям:
-медицинские работники, имеющие дело с кровью или другими биологическими жидкостями, должны рассматривать всех больных как потенциальный источник инфицирования вирусами гепатитов;
-медицинские работники должны строго соблюдать такие меры предосторожности, как использование перчаток, масок, халатов и других средств (например, очки - при опасности попадания брызг в глаза, влагонепроницаемая одежда - для защиты кожи и т.д.).
Важным звеном противоэпидемической работы по профилактике вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителя, как внутрибольничной инфекции служат мероприятия по дезинфекции и стерилизации. Система этих мероприятий отвечает общим требованиям концепции по профилактике внутрибольничных инфекций, разработанной под руководством академика В.И.Покровского. Обязательным условием проведения этой работы является применение утвержденных Министерством здравоохранения современных дезинфектантов, сконструированных на основе четвертичноаммониевых соединений и альдегидов («Септодор-форте», «Бианол», «Лизоформин 3000»), и уход от хлорсодержащих препаратов.
Вакцинация, бесспорно, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики гепатита В. Эффективная и безопасная вакцина против гепатита В стала доступна с 1982 года, с того же времени ею рекомендуют иммунизировать медицинских работников. К сожалению, пока не всегда удается достичь высокого охвата прививками против гепатита В медицинского персонала, что связано не только с недостаточным финансированием, но и с недопониманием опасности инфицирования и грозящих последствий. Подтверждением такого вывода служит большое количество отказов от прививок.
В то же время, 10-летний опыт проведения вакцинации против ГВ среди лиц, составляющих группы высокого риска инфицирования ВГВ (на примере вакцины «Энджерикс В»), позволил установить безопасность, высокую иммуногенную активность и слабую реактогенность вакцины. Поствакцинальный иммунитет у привитых отличала большая стойкость. При обследовании в 2000г. группы медицинских работников г.Москвы, привитых вакциной Энджерикс В в 1990-1991 гг., у 81% из них были выявлены при определении методом ИФА анти-HBs в протективных титрах (у 44% концентрация этих антител была в пределах 10-100 МЕ/л; у 23% - 101-500 МЕ/л; у 10% - 5011000 МЕ/л и у 23% - свыше 1000 МЕ/л). Эффективность вакцинопрофилактики ГВ среди медицинских работников г.Москвы видна из следующих данных: показатель заболеваемости ГВ у привитых за годы, прошедшие с начала их массовой вакцинации (1995-2000 гг.), - 3,2 на 100 тыс. вакцинированных медиков, а средний показатель заболеваемости ГВ среди медицинских работников в предшествующие годы, когда их иммунизацию не проводили, - 70,4% (И.В.Шахгильдян с соавт., 2001).
Проведение вакцинации не означает, что потеряли значение мероприятия, направленные на предупреждение заражения ВГВ при гемотрансфузиях или проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях. Особено важным представляется неукоснительное соблюдение мер предостережения в отношении ГС в связи с отсутствием в настоящее время вакцинных препаратов. Возникновению внутрибольничных вспышек ГС в лечебно-профилактических учреждениях способствовали, как правило, грубейшие нарушения санитарно-противоэпидемического режима в части соблюдения качества стерилизации, дезинфекции и предстерилизационной очистки. Особенно высок риск заражения при недостатке у медицинских работников современных перчаток, шприцов и систем одноразового использования, дезинфектантов, стериллянтов, при наличии неисправной дезинфекционной аппаратуры.
В этой связи чрезвычайно важным представляется соблюдение универсальных мер профилактики. Концепция их осуществления, разработанная Комитетом по профилактике вирусных гепатитов ВОЗ, сводится к следующим основным позициям:
-медицинские работники, имеющие дело с кровью или другими биологическими жидкостями, должны рассматривать всех больных как потенциальный источник инфицирования вирусами гепатитов;
-медицинские работники должны строго соблюдать такие меры предосторожности, как использование перчаток, масок, халатов и других средств (например, очки - при опасности попадания брызг в глаза, влагонепроницаемая одежда - для защиты кожи и т.д.).
Кроме того, инъекции, перевязки и утилизацию отработанных материалов следует производить в строгом соответствии с имеющимися приказами и рекомендациями.
Концепцией универсальных мер профилактики руководствуются также при проведении дезинфекции и стерилизации, качество которых играет важнейшую роль в предупреждении внутрибольничного инфицирования медицинского персонала и больных ВГВ и ВГС (FAucello et al., 2000; J.Mazurek, 2000; E.Beltrami et al., 2000; H.Rosen, 2000; F.Alvarado-Ramy et al.: 2001; A.Mele et al., 2001 и др.). Высокий риск заражения пациентов при выполнении лечебно-диагностических процедур диктует новые требования к методам очистки, дезинфекции и стерилизации, применяемым при обработке сложного высокотехнологичного медицинского оборудования и инструментов. Тщательная очистка оборудования и инструментов перед выполнением окончательной обработки является залогом эффективности дезинфекции или стерилизации и безопасности пациента.
ТА.Семененко, Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ КРЫМСКОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ (КГЛ). В последние годы заметно активизировались известные природные очаги КГЛ (Астраханская, Ростовская области, Ставропольский край), и нами впервые описаны клинические случаи КГЛ в Волгоградской области (В.А. Петров и соавт., 2000). Отличительной особенностью вспышек КГЛ последних лет является эффективная лабораторная диагностика, позволяющая верифицировать не всегда типичные формы инфекции. Ранее отмечалось (Гепатит info, 2000 г., №5, №6-7), что в настоящее время проблема вирусных гепатитов не исчерпывается изучением лишь заболеваний, вызываемых вирусами гепатитов А, В, С, D, E. TTV и др. При целом ряде вирусных инфекций возникает поражение печени, патогенетически связанное с возбудителями основного заболевания и в то же время не обусловленное интоксикационным синдромом, лекарственным воздействием или какими-либо другими факторами. Ранее рядом авторов (Е.В. Лещинская, 1967, В.Н. Лазарев, 1977, 1987) отмечалось, что при КГЛ в отдельных случаях (2-3%) наблюдается иктеричность склер, субиктеричность кожи, билирубинемия, несколько чаще (до 8-10%) встречалась гепатомегалия и повышение уровня трансаминаз, особенно АлАТ. Как правило, эти симптомы расценивались авторами, как неблагоприятные прогностические признаки и выявлялись незадолго до летального исхода заболевания. При патогистологическом исследовании печени наряду с обычными для КГЛ повышенным кровенаполнением сосудов, серозным отеком, кровоизлияниями и жировой дистрофией паренхимы печени обнаруживались участки некроза печеночных клеток (Е.В. Лещинская, 1967). Некротические изменения в печени описаны также при других вирусных геморрагических лихорадках человека: Ласса, Аргентинской, Боливийской, Марбург, ГЛПС (МЛ. Чумаков, 1979, Е.В. Лещинская, Т.П. Повалипшна, 1972, Gear J.S. et al., B.A. Петров, 1993, 2000 и др.). Целью настоящей работы является описание поражения печени при КГЛ у больных во время вспышки инфекции летом 2000 г. в Волгоградской области. Во всех случаях речь идет о лабораторно подтвержденных диагнозах. Специфическая диагностика была проведена иммуноферментным методом путем обнаружения антител Ig M, Ig G в нарастающих титрах в сыворотках крови больных и выявлением антигена вируса КГЛ (в т.ч. и из печени) у погибших (3 человека из 18 больных), и с помощью полимеразной цепной реакции (ПИР).
Крымская геморрагическая лихорадка впервые описана МП. Чумаковым в 1944 г. Вирус -возбудитель КГЛ был выделен A.M. Бутенко в 1967 г. от больного из Астраханской области. Период подъема заболеваемости в середине 40-60-х годов сменился относительно благополучной эпидобстановкой в последующие годы. Но, с конца 90-х годов, отмечается новый рост заболеваемости. В 2000 г. КГЛ впервые описана нами и в Волгоградской области, что свидетельствует не только об активизации известных очагов инфекции, но и о распространении
