CC BY
18
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
SEVERE HYPERTENSION EMERGENCY TREATMENT DURING A
PREGNANCY ELENA DIMITRAKOVA, MD, PhD
DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, MEDICAL
UNIVERSTIY, PLOVDIV
Abstract. The treatment to reduce the arterial pressure in order to prevent cebrovascular and heart complications when preserving an uteroplacental blood stream (which continuing an antihypertensive therapy of RR140/90 mmHg). Summarised principals regarding the therapy of women with severe preeclampsia are presented in this article. Some of the mentioned methods consist of applying medicaments from the alfa and beta adrenergic blokers'group such as labetalol,normodipine,dilatrnd,peripheral vasodilatators,sodium ni-troprusside and calcium antagonist. Lytic cocktail,,diazepam,beta-blokers,ACE inhibitors and their receptor blockers should not be used. Diuretics are not recommended when treating severe preeclampsia
Key Words:preeclampsia, Severe hypertension treatment
СПЕШНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКА ХИПЕРТОНИЯ ПО ВРЕМЕ НА
БРЕМЕННОСТ ЕЛЕНА ДИМИТРАКОВА
КЛИНИКА ПО АКУШЕРСТВО И ГНЕКОЛОГИЯ, УМБАЛ "СВЕТИ ГЕОЛГИ", МУ ПЛОВДИВ
Резюме: Целта на това лечение е да се намали артериалното налягане за предотвратяване на мозъчно-съдови и сърдечни усложнения при запазване на утероплацентарния кръвен поток (т.е поддържане на антихипертензивното лечение на RR140/90 mmhg) Посо-
чени са обобщени принципи в терапията на жените с тежка прееклампсия,между които прилагането на медикаментите от групата на блокаторите на алфа и бета-адренергични-те рецептори /лабетолол,нормодипин,дилатренд/, периферните вазодилататори,натриевия нитропрусид,калциевите антагонисти. Не трябва да се използват:литичен коктейл и диазе-пам,Бетаблокери,инхибиторите на АСЕ и техните рецепторни антагонисти. Диуретиците също не се препоръчват при тежка прееклампсия
Ключови думи:прееклампсия,хипертония,обобщени принципи
При тежка хипертония ( систолно налягане > 160 шш ^ ; диастолно > 110 шш се препоръчва антихипертензивно лечение . Целта на това лечение е да се намали артериалното налягане за предотвратяване на мозъчно-съдови и сърдечни усложнения при запазване
утероплацентарния кръвен поток ( т.е. поддържанe на RR около 140/90 мм живачен стълб ) [2] .
Въпреки че антихипертензивното лечение намалява честотата на мозъчно-съдовите проблеми , то не променя прогресията на прееклампсия. Според Lim KH /2013/ контролът на леко повишено артериално налягане не подобрява перинаталната заболеваемост или смъртност, но той може в действителност да доведе до намаляване редукцията на теглото при раждане[1] .
Периферни вазодилататори (Хидразинофталазини) Лекарствени форми: Hydralazine,Diazoxide,Nitroprussid natrium .
Хидралазин (Hydralazine)
Hydralazine е директен ,периферен, артериален вазодилататор и в миналото е бил широко използван като препарат от първи избор за спешно лечение на хипертония по време на бременност [ 3]. Този препарат има бавно начало на действие (10-20 мин. ) и пик около 20 минути след прилагане . Hydralazine трябва да се прилага под формата на интравенозен болус в доза от 5-10 mg в зависимост от тежестта на хипертониятa като при необхдимост може да се прилага на всеки 20 минути до максимална доза от 30 mg.
Страничните ефекти на хидралазин са: главоболие , гадене и повръщане Важно е да се знае,че хидралазинът може да доведе до хипотония на матката, което впоследствие да повиши сърдечната честота на плод[1].
В един метаанализ Маgee LA et al./2003/ се посочва, че хидралазинът е свързан с по-лоши майчини и перинатални резултати , отколкото лабеталол и нифедипин . Освен това хидра-лазинът води до повече странични ефекти от страна на майката в сравнение с лабеталол и нифедипин [ 3,9 ].
Натриев нитропрусид (Sodium nitroprusside)
Натриевият нитропрусид може да се прилага при хипертонична криза, когато посочените по-горе лекарства не са успели да намалят кръвното налягане . Натриевият нитропрусид води до освобождаване на азотен оксид, който от своя страна причинява значителна вазоди-латация . Пред и следнатоварването значително намаляват. Началото на действието е бързо ,но след това може да настъпи тежка рибаунд хипертония . Може да настъпи също цианидно отравяне на плода. Затова натриев нитропрусид трябва да бъде запазен за използване в следродилния период или за прилагане непосредствено преди раждането на плода [ 2,8 ].
Блокатори на алфа и бета- адренергичните рецептори (Labetalol, Albetol, Normodyne, Trandate, Dilatrend)
Лабеталолът е селективен алфа и неселективен бета-блокер , който води до вазодилатация и до намаляване на системното съдово съпротивление . Дозировката за лабеталол е 20 mg IV с повторни дози ( 40 , 80 , 80 , и 80 mg ) на всеки 10 минути до максимална доза от 300 mg . Понижението на кръвното налягане се наблюдава след 5 минути ( за разлика от по-бавното начало на действие на хидралазин ) като в сравнение с хидралазина по-рядко води до реактивна хипертония[3]
Лабеталол намалява суправентрикуларния ритъм и забавя сърдечната честота като по този начин намалява миокардната кислородна консумация . Няма промяна в следнатоварването след третиране с лабеталол . Страничните ефекти на лабеталол са виене на свят , гадене и главоболие . След като е постигнат задоволителен контрол с интравенозно приложение ,може да се премине на орална поддържаща доза. [ 3, 5 ].
Калциеви антагонисти Нифедипин (Nifedipine)
Блокерите на калциевите канали действат върху артериоларните гладки мускули и предизвикват вазодилатация , като блокират навлизането на калций в клетките. Нифедипин е перорален блокер на калциевите канали , който се използва в лечението на хипертония по време на бременност . Дозата на нифедипин е 10 мг орално на всеки 15-30 минути , / максимум от 3 дози/ . Страничните ефекти на блокерите от тази група включват тахикардия , сърцебиене и главоболие . Едновременното използване на блокери на калциевите канали и магнезиев сулфат трябва да се избягва . Нифедипин обикновено се използва след раждането при пациентки с прееклампсия за контрол на артериалното налягане [3,9 ].
Водно-солево хидратиране на майчиния организъм
Съществуват ограничен брой клинични доказателства в публикуваната литература , върху които да се базират решенията относно поведението при вливане на течности по време на прееклампсия . Засега няма проспективни проучвания по тази тема и препоръките се базират до голяма степен въз основа на консенсус и ретроспективен преглед [1] .
Въпреки наличието на периферен оток пациентите с тежка прееклампсия са с намален вътресъдов обем и с високо периферно съдово съпротивление поради което диуретиците трябва да се избягват[2] .
Агресивната обемна ресусцитация може да доведе до белодробен оток, което е честа причина за майчината смъртност. Белодробен оток се появява най- често 48-72 часа след раждането и най-вероятно се дължи на мобилизация на екстраваскуларната течност . Тъй като разширяването на съдовия обем не е с доказан положителен ефект, течностите трябва да бъдат ограничени , когато е възможно , най-малко до периода на следродилна диуреза [1,6].
Разширяването на вътресъдовия обем не е доказано,че намалява честотата на феталния дисстрес и трябва да се използва разумно .
Мониторирането на Централото венозно налягане или налягането в белодробна артерия е показано в критични случаи. A централното венозно налягане ( CVP ) над 5 mm Hg при жени , които нямат сърдечни заболявания, показва достатъчно интраваскуларен обем ,т.е. поддържащите течности са достатъчни . Общо течности по принцип трябва да се ограничават до 80 мл / ч или 1 мл / кг / ч .
Внимателно измерване на баланса на течности е препоръчително , особено в периода не-посредствено след раждането . Много от пациентките ще имат по- кратък (до 6 часа ) период на олигурия след раждането , това трябва да се очаква и не изисква корекция[1,11].
Постпартално поведение.
Прееклампсията отшумява след раждането. Въпреки това пациентите могат все още да имат повишено кръвно налягане . Чернодробни функционални тестове и изследване броя на тромбоцитите трябва да се извършат , за да се документират намаляващите стойности преди изписване от болницата . В допълнение , една трета от припадъците възникват в постпарталния период , най-често в рамките на 24 часа и почти винаги в рамките на 48 часа след раждането [4 ] Следователно профилактиката с магнезиев сулфат трябва да се продължава поне 24 часа след раждането [7,8,9].
Рядко при пациентката може да са повишени чернодробните ензими , да е налице тромбоци-топения и бъбречна недостатъчност повече от 72 часа след раждането. В тези случаи трябва да се има предвид възможността от хемолитично-уремичен синдром ( HUS ) или тромбо-тична тромбоцитопенична пурпура (TTP ) . В такива ситуации се прилага кортикостероидна терапия , но това трябва да бъде обсъдено с бъбречни и хематологични консултанти[1].
В допълнение , използването на дексаметазон ( 10 mg IV на всеки 6 - 12h до 2 дози , последвани от 5 mg IV на всеки 6 - 12h до 2 дози )се предлага в периода след раждане-то до възстановяване на броя на тромбоцитите в нормалния диапазон при пациентките с персистираща тромбоцитопения . [11] Ефективността на тази терапия за предотвратяване на тежки кръвоизливи или подобряване на хода на заболяването се нуждае от по-нататъшно разследване .
Повишеното кръвно налягане може да бъде контролирано с нифедипин след раждането . Ако пациентката се изпише с медикамента за кръвно налягане , преоценка и проверка на RR трябва да се извърши най-късно 1 седмица след изписването[6,7].
Еклампсията е често срещана след раждането и може да се прояви до 6 седмици след раждането . А1 - Safi Z et al [11] предполагат, че първата седмица след изписването е най-критичният период за развитието на следродилна еклампсия . Обсъждане на рисковете и образоването на пациентките за възможността от забавена постпартална прееклампсия е важно , независимо от това дали те имат хипертонична болест преди изписването. [ 10 ] Пациенти с риск за еклампсия трябва да бъдат внимателно наблюдавани след раждането . [11,13 ] Освен това пациентите с прееклампсия , които са били успешно лекувани с родоразрешение,може да се представят с рецидивираща прееклампсия до 4 седмици след раждането[12 ].
Заключение.
Обобщени принципите в терапията на жените с тежка прееклампсия според (Duley L.et al) са следните:
Жените с тежка хипертония следва да бъдат приети в болница за наблюдение и контрол на кръвното налягане.
Магнезиевият сулфат за жените с прееклампсия намалява наполовина риска от прееклампсия и е лекарство на избор за лечение на екламптични припадъци .
Не трябва да се използват: литичен коктейл и диазепам.
Beta - блокерите се свързват с рестрикция на феталния растеж и не е желателно тяхното приложение при преекламптични пациентки.
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим/АСЕ/ и техните рецепторни антагонисти са противопоказани при прееклампсия.
Диуретиците не се препоръчват при тежка прееклампсия.
След бременност, усложнена от прееклампсия , жените трябва да бъдат предупредени за риска от рецидив и оценени за хронична хипертония и други съпътстващи заболявания. [2,14]
Библиография.
1. Lim, KHO. Preeclampsia, Medscape Drugs,Diseaes,2013,1-33
2. Duley L,Sh Meher,Ed Abalos. Management of pre-eclampsia. BMJ, 2006;332:463-468.
3. Magee LA, Cham C, Waterman Jet al. Hydralazine for treatment of shypertension in pregnancy: meta-analysis BMJ, 2003; 327:955-960.
4. Sibai BM, Barton JR, Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am.J Obstet Gynecology, 2007;196(6):514. e1-9
5. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol,2000;183(1):S1-22.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists Hypertension in pregnancy AGOG. Technical bulletin No 219, Washington DC ,1996.
7. Sibai RIB, Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia; Lessons learned from recons trials. Am J Oster Gynecology, 2004; 190: 1520-1526 .
8. Witling AG, Saibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol, 1998; 92(5):883-889.
9. Magee L. et al. Therapy with bot magnesium sulfate and nifedipine doed not increase the risk of serious magnesium related maternal side. Effects in women with preeclampsia.Am.J Obstet Gynecology,2005;193;153-163.
10. AGOG. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol. 2001;98:159-167
11. Al-Safi Z, Media AN, Filet LC, ET al.Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographic, clinical course, and complications. Obstet Gynecol, 2011; 118(5):1102-1107.
12. Yancey LM, Withers E, Bakes Abbott J. Postpartum preeclampsia. Emergency department presentation and management. Jeer Med. 2008, Sep22.
13. Andrus SS,Wolfson AB. Postpartum preeclmpsia occurring after resolution of antepartum preeclampsia. J Emerg Med, 2010;38:168-70.
14. Duley L, Henderson-Smart D. Drugs for rapid treatment of very high blood during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD001449.
