CC BY
37
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ - РЕПРОДУКТИВНИ АСПЕКТИ
1 Мария Панчовска-Мочева, 2Емилия Дамянова, 3 Николай Николов, 1 Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Медицински Университет Пловдив2 „Катедра Биология на развитието",
ПУ - Пловдив
3Катедра по кардиология, ендокринология и ревматология, Медицински Университет, Плевен
RHEUMATOID ARTHRITIS - REPRODUCTIVE ASPECTS 1 Maria Panchovska-Mocheva, 2 Emilia Damianova, 3 Nikolay Nikolov
1 Department of Propedeutics of Internal Medicine, Medical University Plovdiv 2 Department of Developmental Biology, Plovdiv University 3 Department of Cardiology, Endocrinology and Rheumatology, Medical University, Pleven
SUMMARY.
Rheumatoid arthritis is a disease that debuts usually between the ages of 35 and 55 years. In the modern society biological and social age of the woman changed. There is a tendency for planning pregnancy between 30 and 35 years of age, after reaching a certain career.
Planning pregnancy in women with rheumatoid arthritis requires to evaluate several aspects: fertility impact of pregnancy on the activity of rheumatoid arthritis; impact of rheumatoid arthritis on the course and outcome of pregnancy, lactation; medication when planning pregnancy and during pregnancy; methods of contraception.
Remission or low disease activity under stable treatment are prerequisites for planning and wearing normal pregnancy in women suffering from rheumatoid arthritis.
In recent years there has been a significant number of reports on various aspects of reproductive processes in this rheumatic disease.
Key words: rheumatoid arthritis, pregnancy.
Резюме.
Ревматоидният артрит е болест, която дебютира обичайно във възрастта между 35 и 55
години. В съвременното общество биологичната и социална възраст на жената се променят. Налице е тенденция за планиране на бременност между 30 и 35 годишна възраст, след достигане на определена професионална реализация.
Планирането на бременност при жени с ревматоиден артрит изисква да се оценят редица аспекти: фертилитет, влияние на бременността върху активността на ревматоидния артрит, влияние на ревматоидния артрит върху протичането и изхода на бременността, лактация, медикаментозно лечение при планиране на бременност и по време на нейното протичане, методите на контрацепция.
Ремисия или ниска болестна активност под стабилна терапия са необходими условия за планиране и износване на нормална бременност при жени, болни от ревматоиден артрит.
През последните години има значим брой съобщения относно различни аспекти на репродуктивните процеси при тази ревматична болест.
Ключови думи: ревматоиден артрит, бременност.
Ревматоидният артрит /РА/ е автоимунно, хронично възпалително заболяване с неизвестна етиология, което засяга 0,5 до 1% от населението на земята. Жените боледуват три пъти по-често от мъжете. Болестта дебютира във възрастта между 35 и 55 години. В последните години при жените социалната възраст се измества спрямо биологичната възраст, поради желание за кариера и професионална реализация. Планира се бременност в по-късна възраст. Това касае и пациентките, при които РА е започнал в детска и юношеска възраст.
Необходими условия за настъпване на бременност е отсъствието на следните състояния и отклонения :
1. Хромозомни аберации
2. Моногенни заболявания
3. Сексуално трансмисивни болести
4. Дисфунция на ендокринната система
5. Дисфункция на имунната система - автоимунни ревматични заболявания [1]
Имунологичните фактори, които определят инфертилитет ,включват:
1. HLA антигенна експресия -от етап гамета , до имплантиране и фетална преживяемост.
2. ASA /антиспермални антитела/ - образуват се поради инфекция или туморни процеси и намаляват фертилитета.
3. AOA /антиовариални антитела/ - при жени с преждевременно понижена яйчникова функция.
4. Интегрини - фамилия от трансмембранни рецептори, които играят роля при оплождане, имплантация ,ембрион.
5. aPL /антифосфолипидни антитела/ - репродуктивен неуспех и повтарящи се аборти, фетални загуби, ендометриоза, стерилитет, тромбози.
6. ANA /антинуклеарни антитела/ - при SLE/системен еритематоден лупус/, синдром на автоимунен репродуктивен неуспех, неизяснен стерилитет, ендометриоза, повтарящи се аборти, циркулиращи автоантитела.
7. ATA /антитиреоидни антитела/ - anti-TG и anti-TPO - независим маркер за загуба на плода. Откриват се в 30% от жените с повтарящи се аборти. АТА се свързват с имплантационен неуспех при IVF /in vitro фертилизация/ [2, 3].
8. Левкемия - инхибиторен фактор /LIF/ - участва във взаимодействията между майчини левкоцити и яйцеклетка, при здрави жени бележи високи нива.
9. NK клетки, които разрушават абнормните клетки, възникнали поради инфекции, туморни процеси, стареене.
Репродуктивните въпроси при ревматоиден артрит /РА/ се определят от следните аспекти на болестта
1. РА започва във възраст на решени репродуктивни въпроси
2. РА може да дебютира в детска и юношеска възраст
3. Планиране на бременност в зряла възраст
Фертилитетът при болни от ревматоиден артрит бележи следните особености:
1. Сходен е до фертилитета в общата популация
2. Може да бъде повлиян от следните фактори:
- медикаменти - понижен при лечение с ЦС и ГК /цитостатици и глюкокортикоиди/
- ановулация, аменорея
- НСПВС - нарушено развитие на фоликула и ресничестия епител на фалопиевите тръби
- Sulfasalazin - при мъже е възможна олигоспермия и намалена подвижност на сперматозоидите, които са обратими след спиране а лекарството/след 3 месеца/ [4]
- Methotrexate, Cyclophosphamide - водят до нарушена сперматогенеза, а при жени - до смърт на яйцеклетките
- Azathioprin, Cyclosporine A - не повлияват съществено фертилитета
- Infliximabe - не влошава фертилитета [5]
Фертилитетът при болните от ревматоиден артрит може да се наруши поради паралелно протичане на следните заболявания:
1. Съпътстващ синдром на Sjögren - асоциация с ендометриоза и инфертилитет
2. Съпътстващ антифосфолипиден синдром - яйчникови венозни тромбози и антифосфолипидни антитела [6]
Бременността е фактор, който модифицира възпалителните ревматични болести. Влиянието на бременността върху протичането на РА показва:
Ремисия или снижена болестна активност:
1. Описана е от Hench P.S. през 1935 год. /при 20 жени с РА и 34 бременности-при 33 е настъпила ремисия/
2. Monica Ostensen, Норвегия - в ретроспективни проучвания се бележи 75% подобрение на РА, а в проспективни - 16% от бременните достигат пълна ремисия
3. Клиничното подобрение настъпва още в първи триместър и се запазва през цялата бременност
Влошаването на РА през бременност се отбелязва в следните случаи:
- при РА със системни прояви
- при положителни жени за RF и за анти-ССР антитела
- подобрение през бременността настъпва при 75% от жените, които са отрицателни за антитела спрямо 39% при бременните с положителни антитела - RF, anti-CCP / повишен Th имунен отговор/ [2, 6]
Протективното влияние на бременността върху ревматоидния артрит се определя от следните фактори:
1. Хормонални промени с последващи имунни промени
2. Женските полови хормони през бременността повлияват синтеза на цитокини, както и активността на артрита
3. При РА основна роля играе клетъчният имунен отговор
4. При РА има повишена експресия на IL-4 и IL-10 с понижен имунен отговор
5. При РА настъпва имуномодулация в трансплацентарната бариера
6. Алфа-фетопротеинът потиска сегментоядрените левкоцити в периферната кръв и в синовиалната течност [2]
Послеродовото обостряне на РА е свързано с:
1. Повишено ниво на пролактин и свързаната с него лактация
2. Пролактинът е провъзпалителен хормон
3. В края на бременността хормоналните промени индуцират имунни отклонения с повишена активност на РА
Воденето на бременността при жени с ревматоиден артрит е повлияна от следното:
1. Планиране на бременност - настъпване и износване при ремисия или ниска болестна активност
2. Диспансерно наблюдение всеки месец, с повишен риск при SS и APL
3. При жени с високи титри на Po и La автоантитела се налага динамичен ултразвук на плода за сърдечна честота и маточно-плацентарен кръвоток
4. Наличието на APL синдром или автоантитела - изискват контрол на антифосфолипидните антитела при планиране, по време на бременност и терапия
5. При активност на РА се налага хоспитализация и адекватна терапия до раждането на здраво дете [6, 7]
Рязкото спиране на болестопроменящите антиревматични лекарства /БПАРЛ/ и на биологичната терапия поради непланирана бременност е причина за повишена активност на РА още през първия триместър.
Бременността трябва да се планира, като предварително се избира стабилна противовъзпалителна терапия - до достигане на целта: ремисия или ниска активност на ревматоидния артрит .
БИБЛИОГРАФИЯ:
1. Brouwer J, Laven J.S., Hazes J.M., Dolhain R.J. Levels of serum anti-Mullerian hormone, a marker for ovarian reserve, in women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care res (Hoboken/, 2013; 65 (9): 1534-1538.
2. Jawaheer D, Zhu J.L., Nohr E.A., Olsen J. Time to pregnancy among women with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63 (6): 1517-1521.
3. Brouwer J, Hazes J.M., Laven J.S., Dolhain R.J. Fertility in women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity and medication. Ann Rheum Dis 2015; 74 (10): 1836-1841.
4. Panchal S., Khare M., Moorthy A., Samanta A. Catch me if you can: a national survey of rheumatologists and obstetricians on the use of DMARDs during pregnancy. Rheumatol Int. 2013; 33 (2): 347-353.
5. Edwards D.R., Aldridge T., Baird D.D., Funk M.J., Savitz D.A., Hartmann K.E. periconceptional over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drug exposure and risk for spontaneous abortion. Obstet Gynecol 2012; 120 (1): 113-122.
6. Bharti B., Lee S.J., Lindsay S.P. et al. Disease severty and pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis: results from the Organization of Teratology Information Specialists. Autoimmune Diseases in Pregnancy project. J Rheumatol 2015; 42 (8): 1376-1382.
7. Martin M.C., Barbero p., Groisman B., Aguirre M.A.,Koren G. Methotrexat embryophaty after exposure to low weekly doses in early pregnancy. Reprod Toxicol 2014; 43: 26-29.
Кореспондиращ автор:
Проф. д-р Мария Панчовска,дм
Медицински университет - Пловдив panchovska@abv.bg
