CC BY
15
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
БЕЛОДРОБНО АНГАжИРАНЕ У ПАЦИЕНТИ С РЕВМАТОИДЕН
ПОЛИАРТРИТ
М. Генева1, М. Панчовска1, Ан. Баталов1, В. Попова2, Сн. Терзийска2, П.Селимов1, Р.Каралилова 21, Ст.Попова3, Ал. Балабанов3, Ив. Нейчева3
1.Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, МУ, Пловдив, УМБАЛ „Свети Георги",Пловдив, 2.Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, МУ, Пловдив, УМБАЛ „Каспела", Пловдив, З.Студенти, МУ, Пловдив
Lung engaging in patients with rheumatoid arthritis M.Geneva1, M.Panchovska1, An.Batalov1, V.Popova2, Sn. Terziiska2,
P.Selimov1, R.Karalilovа1, St.Popova3, Iv.Neycheva3, Al.Balabanski3
l.Medical University-Plovdiv, Bulgaria: 2.Department of Rheumatology, Medical Faculty; St. George University Hospital, Plovdiv, Bulgaria;3. Department of Rheumatology, "Kaspela" University Hospital, Plovdiv, Bulgaria; 3.Medical students, Medical Faculty, Plovdiv
Abstract: Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease that leads to chronic pain, high rates of disability and unemployment. Respiratory causes, are a significant contributor to excess mortality in patients with RA ranking as the second major cause of death in this patient population. The purpose of study is analyzing patients with rheumatoid arthritis about their lung status before they start a treatment with anti-TNF blocking agent on 6 months; from the begging of treatment. 64 patients are analyzed, 45 women and 15 men, in middle age 51.9± 4.7, all patients are with RA. The results: from all patients 73,43% don't have a lung controversial to start the biological treatment. In patients without anamnesis for tuberculosis or contact with persons with tuberculosis, was found a positive Kvantiferons test in 23.43% from the patients with RA, 73.33% from them were treated with metotrexat. Lungs inflammation disease are rare in first 6 months from the beginning of treatment with biological agents, they are severe and don't allows patients to continue this treatment. One of the reason for hard suppressing of disease activity in patients with RA is accompanying latent TBC or accompanying infections Knox if there is pulmofibrosis.
key words: lung engaging, rheumatoid arthritis
Докато лечението на болните с ревматоиден полиартрит (РА) през последните години значимо се подобрява и вече по-лесно се овладява болестната активност и качеството на живот на тези болни, то белодробните нарушения при болни с РА трудно се поддава на корекция (1, 2, 3). Причините за белодробното засягане при ревматоиден артрит, са неизвестни. Най-често белодробно засягане при болни с РА се срещат във възрастовия интервал 40-60 годишна възраст (4). Белодробните симптоми се появяват по-често години след дебют на ревматоиден артрит (5). Рядко могат да се наблюдават белодробни симптоми преди ставните оплаквания (6).
При болни с ревматоиден полиартрит са наблюдават следните видове засягане (2, 4, 6,
7, 8, 9, 13, 14):
□ Плеврално засягане
□ Наличие на ревматоидни възли
□ Развитие на пулмофиброза
□ Остра интерстициална пнеумония
□ Бронхиална обструкция
□ Бронхиолит
□ Изолирана пулмонална хипертензия
□ Лекарствено индуцирани пулмофибрози
Плевр) алното засягане е най-честата манифестация на белодробно засягоне при болни с РА. Макар че неговото засягане е установено най-малко при 5% от тези болт, средно около 20% от болните от РА имат симптоматика, свързани с плеврална реакция, а при 4075% от починали пациента с РА е установене плеврални реакция (3, 9).
Ревматоидните възли (в 20% от случаите) са най-често разположени по сухожилията и/под кожата, особено по разгъвните повърхности на ставите. Хистологично се откриват фибриноидно огнище с палисаден вал от фибробласти, епителоидни и мононуклеарни клетки. В 1-5% от болните с РА се установяват ревматоидни възли в белия дроб и щэавят дифернциалгата диагноза с неоплазма много трудна (фиг. 1).
Фиг. 1 Ревматоидни възли у болен с РА, КТК, 51г
Белодробната фиброза при б олни с РА се сре ща в 2-5% и е асо циирана чесат с лечение на болните с метотрексат и/или някои анти-ТНФ-а блокери. Белодробнота фиброза, оценена чрез образни метадики е два типа - тип А - промени тип „пчелна пита" с мрежовидно засенчване и вторична бронхиална дилатация (тракционни бронхиеатааии), които корелират с хистологично доказаната интерстициална пнтвмония, резистентна на лечение с кортикостероиди и тип В - промени тип „матово стъкло", далеч от областите на фиброзата, които са бе лег за алергичен алвео лит или неспецифична алоеоларна пневмония и които реагират на аортикостероидна терапиа.
Остра интерстициална пневмония, срещана като акцелерираща форма на идиопатичната фиброза, с агре сивен клиничон ход, т дифузни увреди на алветлите, подобии на тези при о стрия респираторен дистрес синдром, се среща рядко при болни с РА (под 1%)). Десквамативната форма нс интерстициална пневмония и респираторният бронхиолит се срещат пщи пушачи болни от РА и се повлияват от лечение със стероиди (4, 5, 8).
Студии, с които пациента с РА са сравнени с контролни лица, съответни по пол, възраст, тютунопушене и общо сиктояние доказват обструктивен тип на засягане на въздухоносните папина при болни с РА. При тези ,олни белодробнитс тесеове са в38 % по-лоши от контролните лица.
Обструкция на въздухоносните пътища при проследени 81 болни от РА е доказана при 16%, като това се е срещало сигнификатно по-често при болни с активен ставен статус и
висока болестиа активност (5).
Фоликуларен бр онхиолит се среща по-често при болни с РА, положителни на РФ. При тези болни рештенографията най-често е нормална, за разлика от СТ-лкена, който показпа мрежовидно засятане, малки нодуларно образувания с центролобуларно разположение и места на ампутация набронх.
Изолирана пулмонална хипертензия с; клинична манифестация е рядка нри болни с РА. Пумонално систолично налягане над 30 mmHg доказва, че пулмсналната хипертензия е по-често срещана при болни с RA (26.7 срещу 4.5% в контро лни лица Р = 0.0 3) (7). Чрез Doppler echocardiograpCy пулмонална хипертензия е билс устлновена като вторична в 6% от болни с РА, при които вече е установена някаква пулмонална увреда.
Медикаментозна токсичност при лечение с метотрексат е установе на при 1-5% от болни с РА, лекпвани с този медикамент. Не е установена връзка между появааа на пулмонарна токсичност и кумулативнааа доза на меднпамента. Токсичността е рядно прояве на при дозировка по-малка от 20 mg седмично, но има съобщения за поява на такава и при лечение с5 мт метотрексат.
Медикаментозна токсичност паи лечение с АРАВА (лефлуномид) се съоОщава и проява нп интертистиална пнеумония след лечение с А0АВА. Тези случаи са редки о са рапортувани в 0.02% в Западните страни (11С. ВВ Япония през 25003 г са съобщени 16 случая (0.48%) с идионатична бе лодроСнн боле ст включваща 5 фатални случая (0.15%) при 3360 пациента на терапияс лефлуномид (12)
В послодните години зачестяват случаи на регистриране па интерстициална бело/пробна фиброза при лечение на РА с анти-tumor necrosiy factor-a (TNF-a) -inhibitors - infliximab, etanercept из adalimumab. Описаките случаи включват влошаване на вече разаила се пулмофиброза или разширяване на вече съшествуващо пулмонално въз-паление (12).
Целта 1зл проучването е акализиране на пациенти с РА относно белодробния им статус преди започване на лечение им с анти-ТНФ-а блокери о мониторирането им.
Анализирани са 64 пациента, от тих 49- жени и 35 мъже, на средна възраст 51,9± 4,7, всички с доказан РА според ревизираните АРА-критерио от 1987 г за заболяване. С цел започване на биологична терапия на всички болни е про ведаа щателен преглед на бзеолизял дроб, събрана е допълнитслна информация за предхождащи бе лодроСни заболявания о контакт с болни е ТБС, направена Ро-снимка на белия дроб, при необхадимост ехокардиография, кожен тест с РРД з[1или квантиферонов теса. Резнлтатита са обработени с компютърна програма Si'SC, 19, при достоверност р>0,05.
Резултати:
Анолизът на медикаментозното лечепие доказва. че а 1 болни от наблюдаваните 604- са приемали матотрексат 7,5-20 мг за повече от 3 месеца преди изследването, 1 3 пациента са лекувани с други базисни средства Пациентоте, лекувани с МТХ имат достоверно по-често
Фиг.2 Резултати от анализирането на клиничните симптоми на 64 болни с РА - група
А - нелекувани с метотрексат (син цвят) и лекувани с МТХ (червен цвят).
Резултатите от образни изследвания, ФИД, КГА, бронходилататорен тест и ехокардиография доказват следните резултати:
□ Плеврално засягане - 3 болни (4,68%)
□ Наличие на ревматоидни възли в белия дроб - 6 болни (9,37%)
□ Пулмофиброза - 21 болни (32,81%)
□ Остра интерстициална пнеумония - 0 болни
□ Обструкция на бронхи - 1 болен (1, 56%)
□ Бронхиолит с развитие на ДН 1 болен (1,56%)
□ Изолирана пулмонална хипертензия 5 болни (7,81%)
□ Лекарствено индуцирана пулмофиброза свързана с лечение с МТХ 5 болни (7,81%)
□ Положителна проба на Манту - 9 пациента - 14,06%
□ Положителен квантиферонов тест, без анамнеза на прекарана ТБС или контакт с болен от ТБС - 15 пациента (23, 43%), от тях 11 (17,18%) са били на лечение с метотрексат
От всички изследвани болни 47 (73,43%) нямаха белодробни противопоказания за започване на биологично лечение (9 пациента бяха с положителни проби за HBsAg и/или anti-HCV). До 6 месец от началото на биологично лечение 3 пациента се разболяваха от бронхопнеумония, 2 - от синуит, 1 от плевропнеумония и лечението им беше спряно.
ИЗВОДИ:
1.Най-честата причина на пациенти с РА да не включат на лечение с биологични медикаменти са белодробни нарушения.
2.Положителен квантиферонов тест, без анамнеза за прекарана ТБС или контакт с болен от ТБС се установи при 23,43% от нашите наблюдавани болни с РА, от тях 73,33% на били на лечение с метотрексат.
3.Възпалителни заболявания на белите дробове се срещат рядко в първите 6 месеца от началото на лечение с биолични медикаменти, те протичат тежко и не позволяват на болните да продължат това лечение.
4. Вероятна причина за трудно подтискане на болестна активност при болни с РА е съпътстващата латентна ТБС или съпътстваща инфекциозна нокса при налична пулмофиброза.
Литература:
1.Pincus T, Callahan LF, Sale WG, Brooks AL, Payne LE, Vaughn WK. Severe functional declines, work disability, and increased mortality in seventy-five rheumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthritis Rheum. 1984 Aug;27(8):864-72.
2. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994 Apr;37(4):481-94.
3. Allebeck P, Ahlbom A, Allander E. Increased mortality among persons with rheumatoid arthritis, but where RA does not appear on death certificate. eleven-year follow-up of an epidemiological study. Scand J Rheumatol. 1981;10(4):301-6.
4.Isomaki HA, Mutru O, Koota K. Death rate and causes of death in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):205-8.
5. Gabriel SE, Crowson CS, O'Fallon WM. Mortality in rheumatoid arthritis: Have we made an impact in 4 decades? J Rheumatol. 1999 Dec;26(12):2529-33.
6. Guedes C, Dumont-Fischer D, Leichter-Nakache S, Boissier MC. Mortality in rheumatoid arthritis. Rev Rhum Engl Ed. 1999 Oct;66(10):492-8.
7.Wallberg-Jonsson S, Ohman ML, Dahlqvist SR. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with seropositive rheumatoid arthritis in northern sweden. J Rheumatol. 1997 Mar;24(3):445-51.
8.Yelin E. The costs of rheumatoid arthritis: Absolute, incremental, and marginal estimates. J Rheumatol Suppl. 1996 Mar;44:47-51.
9.Young A, Koduri G, Batley M, Kulinskaya E, Gough A, Norton S, et al. Mortality in rheumatoid arthritis. increased in the early course of disease, in ischaemic heart disease and in pulmonary fibrosis. Rheumatology (Oxford). 2007 Feb;46(2):350-7.
10.Kim DS. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: Recent advances. Curr Opin Pulm Med. 2006 Sep;12(5):346-53.
11. Hakala M. Poor prognosis in patients with rheumatoid arthritis hospitalized for interstitial lung fibrosis. Chest. 1988 Jan;93(1):114-8.
12.Nannini C, Ryu JH, Matteson EL. Lung disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2008 May;20(3):340-6.
13.Anaya JM, Diethelm L, Ortiz LA, Gutierrez M, Citera G, Welsh RA, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1995 Feb;24(4):242-54.
14. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, Lynch MP, Graham DR. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolution computed tomography, chest radiography, and pulmonary function tests. Thorax. 2001 Aug;56(8):622-7.
