CC BY
20ORRM
'MEDICAL SCIENCES
OPEN
9— IOÜ
MODIFICARILE CARDIOVASCULARE IN SPONDILOARTRITELE SERONEGATIVE
Mihaela STOICA , Anatolie SCORPAN , Oxana SARBU , Alexandra GOREA , Valeriu ISTRATI Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu", Chisinau, República Moldova
Autor corespondent: Mihaela Stoica, e-mail: ms.stoica@mail.ru
DOI: 10.38045/ohrm.2022.2.03
CZU: 616.12:616.721-002.77
Keywords: seronegative spondyloarthritis, cardiovascular system, ECG.
Cuvinte cheie: spondi-loartrite seronegative, sistemul cardiovascular, ECG.
CARDIOVASCULAR DAMAGE IN SERONEGATIVE SPONDYLARTHRITIS Introduction. Cardiovascular mortality in patients diagnosed with seronegative spondyloarthritis (SSN) is on the rise. Impairment of the cardiovascular system in ankylosing spondylitis (SpA) is 20-40%, in psoriatic arthritis (APs) 18-22% and in reactive arthritis (ARe) 1-3%.
Material and methods. The study included 77 patients diagnosed with SSN. Laboratory (erythrocyte sedimentation rate - ESR, C-reactive protein - CRP, fibrinogen) and instrumental (echocardiography - EcoCG, electrocardiogram - ECG) data were analyzed. Results. In 35 patients diagnosed with SpA, the left branch hemiblock of the Hiss bundle was determined - 71% and bradycardia - 57%. Aortic valve (VAo) changes were diagnosed in 54% and left ventricular hypertrophy (LVH) in 57%. Elevated CRP values were found in 34.5% of cases, ESR - 22.8% and fibrinogen - 17.2%. In 24 patients with APs, 33.5% showed VAo induration and fibrosis. Another change diagnosed in these patients was LVH (37.5%). Cardiac conductivity disorders in 25% were due to the left branch hemiblock of the Hiss bundle, and among the increased inflammatory markers were: fibrinogen (16.6%) and CRP (12.5%). In 18 patients with ARe as a rhythm disorder, tachycardia is predominant - 94% and VAo damage in 27.7%. Inflammatory markers with values above the upper limit were fibrinogen (66%) and CRP (33%). Conclusions. Our study showed that SSN is closely related to the inflammatory syndrome, on which the activity of the disease and the degree of damage to the cardiovascular system depend. Most often the heart is affected with its components.
Introducere. Mortalitatea cardiovasculara la pacientii diagnosticati cu spondiloartrite seronegative (SSN) este in continua crestere. Afectarea sistemului cardiovascular in spon-diloartrita anchilozanta (SpA) este de 20,0-40,0%, in artrita psoriazica (APs) 18,0-22,0% si in artrita reactiva (ARe) 1,0-3,0%.
Material si metode. Studiul a inclus 77 de pacienti diagnosticati cu SSN. S-au analizat datele de laborator (viteza de sedimentare a hematiilor - VSH, proteina C reactiva - CRP, fibrinogenul) pi instrumentale (ecocardiografie - EcoCG, electrocardiograma - ECG). Rezultate. La 35 de pacienti cu diagnosticul de SpA s-a determinat hemiblocul de ram stang (hBRS) al fasciculului Hiss - 71,0% si bradicardia - 57,0%. Modificarile valvei aortice (VAo) s-au diagnosticat in 54,0%, iar hipertrofa ventriculara stanga (HVS) in 57,0%. Valorile crescute ale CRP s-au obiectivat in 34,5% din cazuri, VSH - 22,8% si fibrinogenul -17,2%. La 24 de pacienti cu APs in 33,5% s-a evidentiat indurarea si fibrozarea VAo. O alta modificare diagnosticata la acesti pacienti a fost HVS (37,5%). Tulburarile de conductibili-tate cardiaca in 25,0% s-au datorat hBRS al fasciculului Hiss, iar dintre markerii inflama-tori crescuti au fost: fibrinogenul (16,6%) si CRP (12,5%). La 18 pacienti cu ARe ca tulbu-rare de ritm, se determina preponderent tahicardia - 94,0% si afectarea VAo in 27,7%. Markerii inflamatori cu valorile peste limita superioara au fost fibrinogenul (66,0%) si CRP (33,0%).
Concluzii. Studiul prezentat a aratat ca SSN este intr-o stransa legatura cu sindromul inflamator, de care depinde activitatea bolii sigradul de afectare a sistemului cardiovascular. Cel mai des fiind afectat cordul cu componentele lui.
ORRM
INTRODUCERE
Spondiloartritele seronegative (SSN) prezinta un grup de afecfiuni inflamatorii cronice de geneza reumatica, care includ spondilita anchilozanta (SpA), artrita reactiva (ARe), artrita/spondilita prin afectarea inflamatorie a intestinului, artrita psoriazica (APs) un grup de alte spondiloar-trite nediferenfiate (1).
Expresia clinica principala a artritei din SSN este reprezentata de oligoartrita asimetrica, fiind prezenta, de obicei, la nivelul articulatiilor mari ale membrelor inferioare. Pacientii cu SSN se caracterizeaza prin afectarea extraarticular, a tegumentelor, sistemului renal, digestiv, respirator si cardiovascular. Din cauza bolilor cardio-vasculare (BCV) mortalitatea acestor pacienti a crescut si ajunge la 40-50% (2, 3).
Spondiloartrita anchilozanta este asociata cu mortalitate crescuta, cauzata de afectari cardio-vasculare (CV) in 20-40%. Incidenfa SpA este de 7,3 la 100.000 locuitori anual. Tulburarile de conducere cardiaca au fost frecvent diagnosticate (10-33%), in functie de criteriile predefinite
(4).
Afectarea sistemului cardiovascular (SCV) in cadrul APs se intälne^te in 18-22% cazuri se manifesta clinic prin prezenfa dispneei, palpi-tafiilor, durerilor in regiunea cordului de diferita intensitate, care sunt cauzate de dezvoltarea aortitei, miocarditei, pericarditei sau miocardio-distrofiei (5, 6). In comparatie cu populatia generala a fost raportata o crestere a mortalitatii cu 62% la subiectii cu APs, BCV reprezentänd pänä la 36% din mortalitatea totala. Sunt descrise cazuri de pericardita (18%), insa este necesar de menfionat faptul, ca conform datelor din literatura de specialitate, doar 2% dintre pacienfii cu manifestari extraarticulare cardiace din APs pre-zinta date clinice pentru pericardita.
Artrita reactiva inregistreaza o frecvenfa de 1 -3% dintre pacienfii care au suportat in antecedente o infecfie chlamidiana (7). Barbatii cu värsta cuprinsa intre 20 si 50 de ani sunt cel mai frecvent afectati. Dereglarile viscerale sunt rare, insa extrem de periculoase, BCV se dezvolta la mai pufin de 10% dintre pacienfi, fiind conse-cinfa inflamafiei radacinii aortei determinänd insuficienfa aortica, precum tulburarile de conducere atrioventricular (7, 8).
Manifestarile CV in SSN reprezinta o problema
clínica important care nu a fost pe deplin eluci-data. Simptome clinice CV semnificative sunt prezente la pacientii cu SSN, de obicei în cazul duratei mai îndelungate a bolii (9). Riscul de deces este de 1,3 ori mai mare decât în populatia generala. Detectarea precoce a BCV la pacienfii cu SpA poate avea implicatii importante terapeu-tice prognostice (10, 11).
ScopuI studiului consta în determinarea „fintelor" anatomico-funcfionale ale sistemului cardiovascular la bolnavii diagnosticati cu una dintre afectiunile inflamatorii incluse în grupul SSN, utilizând ecocardiografia (EcoCG) asociata Doppler, electrocardiograma (ECG), analiza generala si biochimica a sângelui.
Ipoteza studiului: modificarile patogenetice care stau la baza dezvoltarii uneia dintre maladiile din grupul SSN, care au efect sistemic însemnat asupra sistemelor de organe cu dezvoltarea boli-lor cardiovasculare, pulmonare, renale, etc.
MATERIAL SI METODE
Studiul prezentat a inclus 77 de pacienti diagnosticad cu una dintre afectiunile inflamatorii ce fac parte din grupul SSN: SpA, APs, ARe. Dintre acestia: 24 bolnavi au fost diagnosticati cu APs, 35 de pacienti cu SpA si 18 - cu ARe. Pacienfii au urmat tratamenul în secfiile de reumatologie artrologie ale IMSP Spitalul Clinic Republican (Clinica Medicala nr.5 a Departamentului Medicina Interna, Disciplina Reumatologie Nefrolo-gie a USMF „Nicolae Testemifanu" din Republica Moldova) pe parcursul anilor 2018-2020. De asemenea, am utilizat datele din examenele specifice de laborator (viteza de sedimentare a hematiilor - VSH, proteina C reactiva - CRP, fi-brinogenul) instrumentale (EcoCG, ECG), atât pentru determinarea sindromului inflamator sistemic, cât pentru aprecierea gradului de afectare a sistemului CV.
Criteriile de includere: (a) pacientii care cores-pund criteriilor de diagnostic al spondiloartro-patiilor de Amor B. (1990), criteriile de la New-York (1984) pentru diagnosticul SpA, criteriile CASPAR pentru diagnosticul APs si criteriile pen-tru diagnosticul ARe adaptate de Sieper si Braun, 1999; (b) vârsta mai mare de 18 ani; (c) pacientii care au dat consimfamântul pentru procesarea datelor personale.
ORRM
Criteriile de excludere: (a) värsta pänä la 18 ani; (b) diabetul zaharat hipertensiunea arterialä dezvoltate pänä la debutul maladiei, dislipidemii congenitale, valvulopatii congenitale dobändite confirmate pänä la stabilirea diagnosticului de Spondiloartritä seronegativä, cirozä hepaticä, obezitatea (IMC>25 kg/m2); (c) pacientii care nu
au dat acordul pentru procesarea datelor personale.
Modificärile CV cercetate au inclus componentele morfo-functionale ale inimii si markerii inflama-tori (tab. 1).
Tabelul 1. Modificärile cardiovasculare cercetate în cadrul studiului.
Modificärile cardiovasculare cercetate Pacienti diagnosticati cu SSN, n=77
Modificärile la nivelul valvelor cardiace determinate la EcoCG asociatä cu Doppler 74 p. (96,1%)
Modificärile volumetrice ale cordului, determinate la EcoCG 73 p. (94,8%)
Axa electrica a cordului - 38 p. (50,0%)
Modificärile ECG Ritmul cardiac - 32 p. (41,5%) Hemiblocuri ale fasciculului Hiss - 60 p. (78,0%) Bloc complet al fasciculului Hiss - 4 p. (5,0%)
Modificärile markeriilor inflamatori 56 p. (73,0%)
Hipertensiune arterialä 48 p. (62,0%)
REZULTATE
Analizänd datele obtinute la pacientii inclusi in studiu, am determinat o afectare a sistemului CV, iar tintele obiectivate se regäsesc in fiecare patologie reumatologicä cercetatä. Astfel, intru-nind toate datele obtinute la pacientii examinati cu cele trei SSN diferite (SpA, APs, ARe), am determinat prevalenta totalä a modificärilor cercetate in cadrul SSN negative si am identificat patologiile implicate in aceste modificäri.
mai afectata este valva aórtica (VAo) cu o prevalenta de 42,8% din cadrul SSN. Cea mai des ín-tálnita modificare la nivelul valvelor cardiace cercetate, ín cadrul acestui studiu, este insuficienta acestora (regurgitarea valvulara).
Analizánd datele obtinute din tabelul 3 am evi-dentiat predominanta modificarilor la nivelul ventriculului stáng (VS), hipertrofia ventriculului stáng (HVS) fiind diagnosticata ín 48,0% dintre cazurile SSN.
Conform tuturor datelor analizate (tab. 2), cea
Tabelul 2. Modificärile valvulare la pacientii diagnosticati cu SSN.
Modificarile valvulare SpA Aps Are SSN Valoarea p
IVAp - Insuficiente valvei arterei pulmnare 14% 8% 17% 13% 1,0 (>0,05)
IVT - Insuficiente valvei tricuspide 43% 17% 17% 29% 0,73 (>0,05)
IVAo - Insuficienta valvei aortice 54% 38% 28% 43% 0,73 (>0,05)
IVM - ■ Insuficienta valvei mitrale 26% 38% 22% 29% 0,95 (>0,05)
Tabelul 3. Modificärile cordului (prin EcoCG) la pacientii diagnosticati cu SSN.
Modificarile cordului SpA Aps Are SSN Valoarea p
HVD - Hipertrofia ventriculului drept 14% 13% 22% 16% 0,91 (>0,05)
HVS - ■ Hipertrofia ventricului stáng 57% 38% 45% 48% 0,83 (>0,05)
HAD - Hipertrofia atriului drept 6% 4% 11% 7% 1,0 (>0,05)
HAS - ■ Hipetrofia atriului stáng 23% 29% 22% 16% 0,058 (>0,05)
Analizänd rezultatele obtinute (tab. 4) observäm cä tulburärile de ritm cardiac depistate la ECG au fost tahicardiile (18%), extrasistolele ventricula-re (10,4%), extrasistolele supraventriculare (9,1%) si fibrilatia atrialä (13%). Dintre de-
reglarile de conductibilitate au prevalat hemiblo-curile si blocurile complete. Cea mai mare prevalenta in SpA a constituit-o hBRS a fasciculului Hiss - 50,6%, iar in Are - hemiblocul de ram drept (hBRD) a fasciculului Hiss (15,6%).
ORRM
Axa electrica patológica a cordului (AEC) a fost înregistrata în 49,3% de cazuri depistate în gru-pul SpA cu predominarea axei electrice a cordului spre stânga în 44,1% vs dreapta - 5,1%.
Valorile înalte ale markerilor inflamatori releva o componenta importanta a patogeniei SSN.
Astfel, în SSN au predominat valorile crescute ale VSH - 40%, hiperfibrinogenemia - 29% si nivelul
înalt al CRP - 27%, demonstrat în tabelul 5.
Am analizat gradul hipertensiunii arteriale (HTA) la pacientii din studiu, rezultatele le-am ilustrat în tabelul 6.
La pacientii cu SSN am identificat HTA în 62,3% cu predominanta gradului 1 în 35,0% si gradului 2 în 21,0% (tab. 6).
Tabelul 4. Modificarile cardiovasculare determinate la ECG pacienti lor diagnosticad cu spondiloartrita
seronegativa.
Modificarile CV determinate ECG Pacienti cu SSN n=77 (în %) Patologia cu predominanta modificârilor CV la ECG
Fibrilatia atriala 10 p. (13,0%) Aps
Extrasistolie supraventricular 7 p. (9,1%) SpA
Extrasistolie ventriculara 8 p. (10,4%) Are
Hemibloc de ram stang anterior a fasciculului Hiss 8 p. (10,4%) SpA
Hemibloc de ram drept al fasciculului Hiss 12 p. (15,6%) Are
Hemibloc de ram stang al fasciculului Hiss 39 p. (50,6%) SpA
Bloc de ram stang al fasciculului Hiss 4 p. (5,1%) SpA
Axa electrica a cordului cu deviere spre dreapta 4 p. (5,1%) SpA
Axa electrica a cordului cu deviere spre stanga 34 p. (44,1%) SpA
Bradicardie (FCC pana la 50 b/min) 44 p. (57,0%) SpA
Tahicardie (FCC peste 100 b/min) 73 p. (94,0%) Are
Tabelul 5. Modificarile markerilor inflamatori la pacientii cu SSN.
Modificarile markerilor inflamatori SpA APs ARe SSN Valoarea p
Fibrinogen 23% 23% 21% 40% 0,8 (>0,05)
VSH 34% 13% 33% 27% 0,001(<0,05)
PCR 17% 17% 67% 29% 0,96 (>0,05)
Tabelul 6. Gradele hipertensiunei arteriale la pacientii cu SSN.
Gradele hipertensiunii arteriale SpA APs ARe SSN Valoarea p
HTA gr.1 39% 44% 17% 35% 0,39 (>0,05)
HTA gr.2 64% 28% 37% 21% 0,25 (>0,05)
HTA gr. 3 33% 22% 6% 7% 0,48 (>0,05)
DISCUTII
Dintre toate patologiile ce fac parte din grupul SSN, conform cercetarii efectúate, am identificat ca insuficienta VAo si insuficienta VTs au fost caracteristice preponderent pentru SpA, date similare fiind descrise in studiul lui Roldan C. si coautorii (12). Pentru APs mai specifica a fost afectarea VM, iar in ARe - modificárile de la nivelul VAp.
Analiza datelor literaturii releva faptul ca pentru SpA mai caracteristica este calcificarea VAo, aceasta se datoreaza depistarii precoce a bolii si evolutiei acute ale acesteia. In APs modificarile
de induratie si fibrozare la nivelul VAo si VM sunt mai frecvent intálnite. Fibrozarea si calcifi-carea VM sunt modificari patognomonice si in ARe (13).
Roldan C. coautorii au investigat arcul aortei al aparatul valvular la pacienjii cu SpA pr in eco-cardiografie transesofagiana (ETE) au identificat afectarea acestora la 82% dintre bolnavi (12). S-au depistat urmatoarele modificari aortice: ingro^area arcului Ao, indurarea, fibrozarea, rigiditatea si regurgitarea VAo (14).
De asemenea, hipertrofia ventriculului stáng
ORRM
predomina in 57,1% din cazuri, datele similare fiind descrise in literatura de specialitate (3, 12). Modificarile la nivelul ventriculului drept si atriului drept sunt manifestari des intálnite in ARe si APs, iar a atriului stáng in proportie de 29,1% (5, 7, 13).
Pentru SpA, intr-un raport de 10:1, se determina la ECG ritmul sinusal, iar tulburarile de ritm cardiac sunt frecvente. Fibrilatia atriala este característica pentru APs, iar aritmia extrasistolica ventriculara se intálneste predominant in ARe (6, 7, 9). Studiile suedeze pentru SpA au determinat o prevalenta a tulburarilor de conducere AV a FA in 38% respectiv 15% (6).
Din review-ul datelor literaturii de specialitate reiese ca pentru SpA in majoritatea cazurilor sunt diagnosticate hemiblocurile si blocurile cardiace complete (15). Analizánd predominanta dereglarilor de conductibilitate, mentionam ca hBRS al fasciculului Hiss a fost diagnosticat in 71,4%, iar blocul complet de ram stáng al fasciculului Hiss in 5,71%. In 18%, conform studiului lui Bengtsson K. si coautorii, la pacientii diagnos-ticati cu Are se atesta blocurile de ram ale fasci-culului Hiss (15). In studiul nostru prevalenta hBRD in ARe este de 15,6%. hBRD al fasciculului Hiss sunt caracteristice pentru pacientii diagnos-ticati cu ARe. Prevalenta tulburarilor de condu-cere este mai inalta la pacientii cu leziunile VAo (14, 15). In literatura de specialitate, la pacientii cu SSN au fost descrise si blocurile atrioventricu-lare de diferite grade, blocurile complete ale fas-ciculului Hiss si sindromul Wolf-Parkinson-White (12, 14).
Pe traseul ECG la pacientii cu SpA frecvent sunt diagnosticate devierea axei electrice a cordului
spre dreapta si spre stánga. Pentru fiecare patol-ogie din grupul SSN sunt caracteristice dereg-larile frecventei cardiace, ín SpA bradicardia fiind diagnosticata mai frecvent (68,7%) decát tahicardia (3, 4, 16). Tahicardia este mai des ín-tálnita la pacientii cu ARe ín aproximativ 83,3%. Ritmul sinusal cel mai des este obiectivat pe traseul ECG al pacientiilor diagnosticati cu APs.
Procesul inflamator sever, de lunga durata, este remarcat prin elevarea markerilor inflamatiei (CRP, VSH si fibrinogen). Divecha si colaboratorii (2005) au aratat ca nu numai nivelul markerilor inflamatori (de exemplu, CRP, fbrinogenul, etc.) a crescut la pacientii cu SSN cu 5-10% (14). Mai frecvent acestea s-au depistat ín ARe, VSH fiind crescuti la toti pacientii, iar fibrinogenul ín 66,67% dintre cazuri (17). Cáteva studii ín do-meniu au remarcat prezenfa nivelurilor ridicate ale mediatorilor circulanfi inflamatori la pa-cienfii cu SSN (2, 7). Pentru SpA, de asemenea, este caracteristic un proces inflamator, dar mai putin intens ca ín ARe, cu predominanta CRP -34,2% (8). Datele din literatura de specialitate confirma faptul ca ARe este o maladie care are influenza directa indirecta asupra sistemului imun (8).
In SpA pacientii prezinta valori normale si cres-cute ale tensiunii arteriale, HTA de gradul 2 fiind mai des diagnosticata - 44,4%. Han si colabora-torii au determinat o prevalenta a HTA la pa-cientii cu APs de la 25% la 49%. In studiul nostru prevalenta HTA este de la 22% pána la 44% pentru APs, cea mai frecventa fiind HTA de gradul 1. In studiile efectuate HTA este prezenta la pa-cientii cu SpA si prezinta un factor de risc CV (18).
CONCLUZII
1. Modificarile cardiovasculare sunt o problema clínica importanta frecvent întâlnita la pacientii cu SSN, care agraveaza evolutia bolii principale. La baza modificarilor cardiovasculare în Spondiloar-tritele seronegative se atesta rigiditatea arteriala, care apare ca urmare a injuriei endoteliului vascular de pe urma procesului inflamator sistemic sever. Inflamatia joaca un rol important si, cel putin, partial reversibil în dezvoltarea rigiditatii arteriale, iar markerii inflamatori pot fi instrumente suplimentare în cresterea riscului cardiovascular.
2. Modificarile cardiovasculare în SSN determinate prin modificarile imunologice, functionale si imagistice sunt necesare pentru a ghida toata comunitatea medicala spre prevenirea BCV si un diagnostic precoce al acestora. Studiul evalueaza caracteristicile evolutiei manifestarilor extrarticulare si anume a BCV, prognosticul si calitatea vietii pacientului diagnosticat cu SSN.
ORRM
CONFLICT DE INTERESE
Autorii nu declara conflict de interese.
REFERINTE
1. Stolwijk C, et al. Global Prevalence of Spondylarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016; 68(9):1320-31. doi:10.1002/acr.22831
2. Castaneda S, et al. Cardiovascular disease in inflammatory rheumatic diseases. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2016. doi:10.1016/ j.berh.2016.10.006
3. Zochling J, et al. Seronegative spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):747-56. doi:10.1016/j.berh.2011.02.002
4. Groppa L, s.a. ParticularitaJile afectarii cordului la pacienJii cu spondiloartrita anchilozanta. Analele $tiinpifice ale USMF „N. Testemipanu". 2011; 3(12):119-129.
5. Groppa L, s.a. Analiza morbiditaJii cardiovasculare in artrita psoriazica. Analele $tiinpifice ale USMF„N. Testemipanu". 2011; 3(12):104-109.
6. Bengtsson K, et al. Risk of cardiac rhythm disturbances and aortic regurgitation in different spondy-loarthritis subtypes in comparison with general population: a register-based study from Sweden. Ann Rheum Dis. 2018;77(4):541-548. doi:10.1136/ annrheumdis-2017-212189
7. Groppa L, s.a. Rezultatele studiului afectarii cordului in artrita reactiva. Buletinul Academiei de $ti-inpe a Moldovei. $tiinpe Medicale. 2011;3(31):198-200.
8. Carter J.D. Reactive arthritis: defined etiologies, emerging pathophysiology, and unresolved treatment. Infect. Dis. Clin. North Am. 2006; 20(4): 827847.
9. Novelli L, et al. Extra-Articular Manifestations and Comorbidities in Psoriatic Disease: A Journey Into the Immunologic Crosstalk. Frontiers in Medicine,
2021. doi:10.3389/fmed.2021.737079
10. Groppa L, et al. Actualities in Cardiac Disorders in Patients with Ankylosing Spondylitis. Curierul Medical. 2011;1(319):3-6.
11. Molto A, et al. Comorbidities in Spondyloarthritis. Front Med (Lausanne). 2018;5:62, doi:10.3389/ fmed.2018.00062
12. Roldan C.A, et al. Aortic root disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1397-1404.
13. Pelusoa R, et al. Cardiovascular Risk Markers and Major Adverse Cardiovascular Events in Psoriatic Arthritis Patients. Reviews on Recent Clinical Trials, 2018;13:199-209.
doi:10.2174/1574887113666180314105511
14. Ozkan Y. Cardiac Involvement in Ankylosing Spondylitis. J Clin Med Res. 2016;8(6):427-430. doi:10. 14740/jocmr2488w
15. Bengtsson K, et al. Cardiac conduction disturbances in patients with ankylosing spondylitis: results from a 5-year follow-up cohort study. RMD Open. 201913;5(2):e001053. doi:10.1136/ rmdopen-2019-001053
16. Taurog J.D, et al. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondyloarthritis. N Engl J Med. 2016;374(26): 2563-74. doi:10.1056/NEJMra1406182
17. Bentaleb I, et al. Reactive Arthritis: Update. Current clinical microbiology reports. 2020; 1-9. doi:10. 1007/s40588-020-00152-6
18. El Maghraoui A. Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: Prevalence, characteristics and therapeutic implications. European Journal of Internal Medicine. 2011;22(6):554-560. doi:10. 1016/j.ejim.2011.06.00
Data receptionarii manuscrisului: Z7/G1/ZGZZ Data acceptarii spre publicare: G6/G3/ZGZZ
