CC BY
15
© Колесник Н. М.
УДК 618.146-008.64-08-06
Колесник Н. М.
СЕПТИЧН1 УСКЛАДНЕННЯ ВАГ1ТНОСТ1 НА ТЛ1 Л1КУВАННЯ ЮТМ1КО-ЦЕРВ1КАЛЬНО1" НЕДОСТАТНОСТ1
Перинатальний центр м. Киева
gyner2007@gmail.com
Робота е фрагментом науково-дослiдноI роботи кафедри акушерства та пнекологп та репродукто-логií НацiональноI медично! академп пюлядиплом-но! освiти iм. П. Л. Шупика «Дослiдження факторiв безплщдя та перинатальних ускладнень у хворих з порушеннями репродуктивно! функцií з метою удосконалення та розробки (оптимiзацií) стандар-тiв дiагностики i л^вання зазначених патологiй», № державно! реестраци 0105и003861.
Вступ. lстмiко-цервiкальна недостатнiсть (1ЦН) завдяки розробцi чiтких дiагностичних критерпв та доступностi ультразвукового методу дiагностики набувае все бiльшоí поширеностi [3]. Ефекту бомби, що розiрвалася, набули дан свiтового рандомiзо-ваного до^дження [5], що показало пряму залеж-нiсть ризику передчасних пологiв вщ зменшення довжини шийки матки, визначеного в 16-20 тижыв. Оскiльки це ускладнення е причиною близько тре-тини вЫх передчасних пологiв, активно розробля-ються та удосконалюються методи його лкування, серед яких наразi актуальними е накладання циркулярного шва на шийку матки [2], встановлення акушерського пессарiю. Окреме мюце в лiкуваннi 1ЦН займае вапнальне застосування препаратiв натурального прогестерону, що е патогенетично об-фунтованим - Ыопд Б. et а1. (2013) [4]. Було показано зростання концентраци в цервiкальному слизi прозапального iнтерлейкiну-8, а серед бюлопчних ефектiв натурального прогестерону присутнiй саме пригычувальний вплив на локальний синтез цього цитоюну. Великим мета-аналiзом було показано, що ефективнють всiх перелiчених засобiв е однаковою з точки зору пролонгування вагiтностi [6]. Проте з огляду на патогенетичне значення запального процесу в шийц матки в прогресуванн структурних змiн шийки матки, варто оцшити лабораторнi прояви його та частоту септичних ускладнень полопв та пюляпологового перюду у родiль, вагiтнiсть яких ускладнилась 1ЦН.
Мета дослiдження: вивчення частоти та струк-тури септичних ускладнень полопв та пюляпологового перюду у родть на тгм корекци 1ЦН акушер-ським песарiем.
Об'ект i методи дослiдження. Обстежено 72 ваптних iз 1ЦН, яку було дiагностовано в 28 гес-тацмних тижнiв, госпiталiзованих до Перинатального центру м. Киева протягом 2013-2014 роюв. До до^дження було включено лише пащенток iз одноплiдною вагггнютю, цiлим плодовим мiхуром та пщтвердженим дiагнозом 1ЦН згiдно до критер^ !в Клiнiчного протоколу «Передчаснi пологи» МОЗ
Укра!ни. Контрольну групу утворили 30 ваптних iз гестацiйним термшом 28 тижнiв з неускладненим переб^ом вагiтностi, що перебували на обл^ в ж^ ночiй консультацií Голоспвського району. У всiх ваптних було визначено концентрацiю прозапального цитоюну-штерлейюну-8 в цервiкальному слизi. Для цього щточкою набирали цервiкальний слиз, роз-чиняли у буферному розчинi, в якому в подальшо-му методом iмуноферментного аналiзу визначали вмiст прозапальних цитоюыв. Вагiтних iз IЦН було розподтено залежно вiд концентраци прозапальних цитоюыв в цервiкальному слизi - 40 вагiтних з вмю-том 1Л-8 менше 50 пг/мл включено до I групи обсте-ження, 32 пащентки iз вмютом 1Л-8 в цервiкальному слизi бтьше 50 пг\мл - до II групи. ВЫм пацiенткам iз пщтвердженим дiагнозом IЦН було встановлено акушерський пессарiй. Всi вагiтнi iз IЦН отримали курс токолггично'| терапií, згiдно до Клiнiчного протоколу «Передчасн пологи». Проаналiзовано пере-бiг пологiв та пiсляпологового перюду у родть вЫх 3 груп, а саме - вивчено частоту передчасних полопв, як спонтанних, так i шдукованих, передчасного розриву плодових оболонок, ппертермп в пологах та пюляпологовому перюду клiнiчних та лаборатор-них проявiв ендометриту в пюляпологовому перюдг
Оцiнку статистичноí вiрогiдностi отриманих ре-зультатiв здiйснено за допомогою критерiю Стью-дента.
Результати дослщжень та Ух обговорення.
Пiдвищення концентрацií IЛ-8 - цитоюну iз потуж-ною прозапальною дiею - е одним iз провщних пато-генетичних чинникiв IЦН. Пщ впливом прозапальних бiологiчно активних речовин активiзуеться каскад реакцiй - актива^я синтезу простагландинiв iнiцi-юе скоротливу дiяльнiсть мiометрiю, числены фер-менти - коллагенази, металлопротеази - порушу-ють нормальну структуру сполучно'| тканини шийки матки. Результатом е вкорочення та згладжування шийки матки, поступове розкриття маткового зiву.
Як показали результати доотдження, понад половин вагiтних iз IЦН властивими е пщвищеы кон-центрацií прозапального Ш-8, що пiдтверджуе роль локального запального процесу в ^енез1 !ЦН. Такi результати, що вiдповiдають даним рандомiзованих мiжнародних дослiджень, лежать в основi наукового обфунтування призначення вапнальних форм натурального прогестерону для л^вання IЦН функ-цiонального походження. Натомiсть застосування акушерського пессарiю з метою корекци IЦН мае в основi мехаычний вплив - пщтримуючи перед-лежачу частину плода, перешкоджаючи íí поступо-
Примака: p <0,05 при порiвняннi з групою I
вому опусканню пологовими шляхами, розташована в пiхвi конструкцiя iз бiологiчно шерт-ного матерiалу запоб^ае по-дальшому вкороченню шийки матки, у тому чист за раху-нок незначно! II сакралiзацiI [1]. В™ така концепцiя мае ряд недолив, головний серед яких - постмне перебуван-ня чужорiдного тта у пiхвi, що провокуе локальний запальний процес, невщворотым результатом чого стане ще бiльша актива^я синтезу 1Л-8 та iнших цитоюыв з прозапальною дiею слизовою оболонкою та спо-лучнотканинним матриксом шийки матки.
З огляду на вищезазначене, закономiрною е бiльш висока частота передчасних полопв в групi I - грут, де при встанов-леннi дiагнозу 1ЦН в 28-30 тиж-нiв було виявлено пщвищеы концентрацiI 1Л-8, нiж в груп II, де концентрацiI прозапально-го IЛ-8 в цервкальному слизi вагiтних були наближеними до групи контролю (табл. 1).
У кожно'| четверто'| ваптно': iз групи I пологи вщбулись до 34 гестацмних тижнiв, тобто у 25% ваптних не було досяг-нуто оч^ваного ефекту вiд застосування акушер-ського песарю.
Крiм того, аналiз переб^ пологiв показав, що вагiтнi з !ЦН та високими концентрацiями Ш-8 в цер-вiкальному слизi бтьш часто мали передчасний роз-рив плодових оболонок (табл. 2).
Аналiз частоти септичних ускладнень полопв показав, що у разi розвитку !ЦН на тлi пiдвищених цервiкальних концентрацм прозапальних цитокiнiв бiльш часто спостеркають гiпертермiю в пологах, iнфiковану рану промежини, ендометрит в пологах та пюляпологовому перюдк
Таким чином, виршуючи питання про застосування акушерського песарiю з метою корекцiI !ЦН, доцiльним е вивчення цитокiнового статусу церв^ кального слизу. Призначення пщтримуючого песа-рiю на тлi високих концентрацм iнтерлейкiнiв про-запальноI спрямованост не лише iстотно знижуе ефективнють лiкування IЦН, але i пщвищуе ризик
Таблиця 1.
Терм1н, в який у обстежених ваптних в1дбулись пологи
Термш полопв Група 1 (n = 40) Група II (n = 32) Група III (n = 30)
Абс. % Абс. % Абс. %
До 34тижшв 10 25,0 4 12,5 1 3,33
34-37 тижшв 15 37,5 8 25,0 2 6,67
Своечасш пологи 15 37,5 20 62,5 27 90,0
Таблиця 2.
Переб1г полопв та шсляпологового пер1оду у обстежених ваптних
Термш полопв Група I (n = 40) Група II (n = 32) Група III (n = 30)
Абс. % Абс. % Абс. %
Передчасний розрив плодових оболонок 18 25,0* 7 12,5 6 20,0
Ппертермля в пологах 5 12,5* 2 6,25 1 3,63
Ыфкована рана промежини 6 15,0* 2 6,25
Ендометрит в пюляпологовому перiодi 3 7,5
Тривалий лейкоцитоз в пюляпологовому перiодi 14 35,0* 6 18,8 2 6,67
Примака: * p <0,05 при порiвняннi груп I та II.
септичних ускладнень полопв та пюляпологового перюду.
Висновки
1. У частини ваптних ¡з 1стм1ко-церв1кальною не-достатн1стю виявляють висок1 концентрацИ проза-пального 1нтерлейк1ну - 8 в цервкальному слизк
2. Ефективн1сть л1кування !ЦН 1з застосуванням акушерського пессарю е значно зниженою у раз1 п1двищено1 церв1кально1 концентрацИ !Л-8.
3. Пац1енткам 1з !ЦН на тл1 п1двищено1 цервкаль-но! концентрацИ IЛ-8 властивою е бтьша частота передчасного розриву плодових оболонок, а також септичних ускладнень - ппертермп в пологах, пюляпологового ендометриту.
Перспективи подальших дослщжень. Вивчення особливостей цитоюнового статусу у ваптних 1з !ЦН надасть критерп для вибору методу л1кування цього поширеного акушерського ускладнення.
Л1тература
1. Журавлев А. Ю. Течение беременности и родов при коррекции ИЦН с помощью акушерского пессария / А. Ю. Журавлев,
Ю.В. Журавлев, В. Г. Дородейко, С. А. Дроздов, В. В. Кичигина // Репродуктивная функция женщин Беларуси в современных экологических условиях (Сборник научных работ YI съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси). - Минск, 1997. - С. 146-150.
2. Романенко Т. Г. Методи корекцп цервкальноУ недостатност1 при багатоплщшй ваптност (огляд л1тератури) / Т. Г. Романенко,
I. П. Мельничук // Здоровье женщины. - 2014. - № 7 (93). - С. 47-52.
3. Bittar R. E. Risk predictors for preterm birth / R. E. Bittar, M. Zugaib // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2009. № Vol. 31, № 4. - P. 203-209.
4. Liong S. Prediction of spontaneous preterm labour in at-risk pregnant women / S. Liong, M. Di Quinzio, G. Fleming, M. Permezell,
G. Rice, H. Georgiou // Reproduction. - 2013 - N 3. - P. 146334-146335.
5. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and
neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data / R. Romero, K. Nicolaides, A.Conde-Agudelo [et al.] //Am. J. Obstet Gynecol. - 2012. - N 206 (2). - P. 1-9.
6. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous pre-
term birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalsysis / A. Conde-Aguledo, R. Romero, K. Nicolaides [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2013. - N 208:42, - P. 1-18.
УДК 618.146-008.64-08-06
СЕПТИЧН1 УСКЛАДНЕННЯ ВАГ1ТНОСТ1 НА ТЛ1 Л1КУВАННЯ 1СТМ1КО-ЦЕРВ1КАЛЬНО'|' НЕДОСТАТ-НОСТ1
Колесник Н. М.
Резюме. В статт розглянуто особливост nepe6iry BariTHOCTi та полопв на xni застосування акушерсько-го песарт з метою корекци 1ЦН залежно вщ концентрацп прозапальних цитоюыв у цервкальному слизг Показано, що зростання цервкального вмюту прозапального 1Л-8 е чинником ризику передчасних полопв навггь на xni застосування акушерського песaрiю з метою розвантаження шийки матки. Крiм того, таю ви-сокi концентрaцiI прозапального 1Л-8 сприяють бiльшiй чaстотi передчасного розриву плодових оболонок та септичних ускладнень полопв i пiсляпологового перюду, як то - гiпертермiя в пологах, пюляпологовий ендометрит, iнфiковaнa рана промежини. Пщкреслено, що доступне до рутинного використання визначення цервкально! концентраци 1Л-8 можна визнати критерiем доцтьност застосування акушерського песaрiю з метою лкування 1ЦН.
Ключовi слова: ютмко-цервкальна недостaтнiсть, акушерський песaрiй, iнтерлейкiн-8, септичн пюля-пологовi ускладнення.
УДК 618.146-008.64-08-06
СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Колесник Н. Н.
Резюме. В статье рассмотрены особенности течения беременности и родов на фоне применения акушерского пессария с целью коррекции ИЦН в зависимости от концентрации провоспалительных цитоки-нов в цервикальной слизи. Показано, что рост цервикального содержания провоспалительного ИЛ-8 является фактором риска преждевременных родов даже на фоне применения акушерского пессария с целью разгрузки шейки матки. Кроме того, такие высокие концентрации провоспалительных ИЛ-8 способствуют большей частоте преждевременного разрыва плодных оболочек и септических осложнений родов и послеродового периода, таких как гипертермия в родах, послеродовой эндометрит, инфицированная рана промежности. Подчеркнуто, что доступность к рутинному использованию определения цервикальной концентрации ИЛ-8 можно признать критерием целесообразности применения акушерского пессария с целью лечения ИЦН.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, акушерский пессарий, интерлейкин-8, септические послеродовые осложнения.
UDC 618.146-008.64-08-06
SEPTIC PREGNANCY AND LABOUR COMPLICATIONS BY ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY TREATMENT
Kolesnik N.
Abstract. Cervical incompetence (CI) is considered to be a diagnostic criteria of preterm labour, espesialy because of availability of diagnostic ultrasound method. Data of global randomized trial showed a direct relationship risk of premature birth by reducing the length of the cervix, as defined in 16-20 weeks. Becouse this complication is the cause of about a third of all premature births, we odserve active development and improvement of treatment methods, including the currently relevant are circulage and obstetric pessarium. A special place in the treatment of CI holds vaginal use of natural progesterone that is pathogenetically justified. The increasing concentration in the cervical mucus proinflammatory interleukin-8 yas been shown, and biological effects of natural progesterone includes depressive effect on the local synthesis of this cytokine. Large meta-analyzes have shown that the effectiveness of these tools is identical speaking about prolongation of pregnancy. However, he pathogenic role of inflammation in structural changes in the cervix, it is necessary to assess its laboratory manifestations and frequency of septic complications of childbirth and the postpartum period CI. The study involved pregnant women with CI, being diagnosed at 28 weeks gestation. Cervical concentration of proinflammatory cytokine - interleukin-8 in the cervical mucus was defined in all cases. Pregnant women with CI were distributed depending on the concentration of proinflammatory cytokines in cervical mucus - 40 pregnant women with IL-8 content of less than 50 pg/ml and 32 patients containing IL-8 in cervical mucus 50 pg\ml and more. All patients with confirmed diagnosis of CI had used obstetric pessary. Higher concentrations of IL-8 - a powerful proinflammatory cytokine - is one of the leading
pathogenetic factors of CI. Under the influence of pro-inflammatory bioactive substances a cascade of reactions is indused - activation of prostaglandin synthesis initiates contractile activity of the myometrium, many enzymes -collagenase, metalloproteases - violate the normal structure of the connective tissue of the cervix. The result is smoothing and shortening of the cervix, the gradual dilatation of uterus.
As the results of the research, more than half of pregnant women with CI characteristic had elevated concentrations of proinflammatory IL-8, confirming the role of local inflammation in the genesis of CI. These results matched randomized international studies underlying purpose of scientific evidence vaginal forms of natural progesterone for treatment of CI of functional origin. Instead, the use of obstetric pessariy to correct CI has based the mechanical impact - supporting the fetal presenting part, preventing gradual lowering of the birth canal, located in the vagina structure of biologically inert material prevents further shortening of the cervix, including by small its sacralization. However, this concept has several drawbacks, chief among them - the permanent residence of a foreign body in the vagina, provoking a local inflammatory process, inevitably resulting in a even greater activation of IL-8 synthesis of cytokines and other proinflammatory action of the mucous membrane and connective tissue matrix cervix. Considering the above, naturally is a higher incidence of premature births in the group, that demonstrated higher concentrations of IL-8. In addition, the flow of labor analysis showed that pregnant women with CI and high concentrations of IL-8 in cervical mucus more often had premature rupture of membranes. Frequency of septic complications study showed, that in the case of CI by higher cervical concentrations of proinflammatory cytokines hyperthermia in labor, perineal wound infected, endometritis are more common. Thus, solving the issue of the use of obstetric pessaries to correct CI, it is reasonable to study cervical mucus cytokine status.
Keywords: cervical insufficiency, obstetric pessary, interleukin-8, septic postpartum complications.
Рецензент - проф. Громова А. М.
Стаття надшшла 23.01.2016 року
