CC BY
17
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-146-151 УДК 618.2:616-006.52 KpymiKoea Е. I.
ПАП1ЛОМАВ1РУСНА 1НФЕКЦ1Я П1Д ЧАС ВАГ1ТНОСТ1. (КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК) Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академiя» (м. Полтава)
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Стаття е фрагментом науково-до-слщнот роботи «Патогенетична роль ендотелiальноT дисфункци та генетичнi особливостi при патологи тд час ваптносп та пнеколопчних захворюваннях» (№ державнот реестрацп 0117U005253).
Вступ. Рак шийки матки (ШМ) - найрозповсю-дженiше злояшсне ураження у вагiтних i3 частотою 1:2500 [1]. Кожний 10-й рак ШМ у жшок репродуктивного вту дiагностуеться пiд час ваптносп, причо-му на I стади у 3 рази часпше, шж у невагiтних [2]. Це зумовлено, насамперед, активним менеджментом ваптних, але безперечним е той факт, що децидуаль-нi змiни ШМ та гестацшна iмyносyпресiя сприяють iнфiкyванню онкогенним вiрyсом папiломи людини (ВПЛ), який супроводжуе шийковий рак у 84-100% [3].
Пщ час вагiтностi на фон пiдвищеного рiвня естрогенiв та прогестерону вщбуваеться перебудова гормоночутливот слизовоТ ШМ, а саме гiперплазiя та гiпертрофiя залозистого епiтелiю ендоцервiксy, що клЫчно проявляеться його протрyзiею (ectopia gravidarum), змЦенням зони трансформацп на ек-тоцервiкс, а також набряком i гiперваскyляризiцiею строми [4,5]. Набряк супроводжуеться накопичен-ням глiкопротеiнiв у позакл^инному просторi, по-силюеться складчаспсть та секреторна активнiсть цервiкального каналу, виникае лускатокл^инна ме-таплазiя чи лейкопламя [6]. Зазначенi морфологiчнi змши сприяють зануренню ВПЛ у «доступну» зону трансформацп (ЗТ), вiдкiля вiрyс легко дiстае резерв-них клп"ин, до яких вiн тропний, з подальшою пер-систенцiею у децидуально ппертрофованому ештелп [7].
Фiзiологiчне зниження Гмуннот вiдповiдi у вапт-них е наступним кофактором вiрyсiндyкованоí патологи ШМ. Продукти гешв ВПЛ шпбують штерфе-рон-iндyкцiю в органiзмi та пригнiчyють презентацiю епiтопiв ВПЛ на поверхш iнфiкованих клiтин [8]. За-вдяки таким властивостям на фош гестацшнот Гмуно-супреси вiрyс реалiзyе свiй онкогенний потенцiал, що зумовлюе клiнiчнy форму його персистенци.
У вагiтних клiнiчна форма ПВ1 (гострокiнцевi кон-диломи) зyстрiчаеться у 5-40%, субкл^чна форма (плоскi кондиломи, папшоми ШМ, CIN, кондилома-тозний цервщит) - у 13-34%, решта - це латентна ш-фекщя [4,9,10].
Окрiм онкогеннот трансформацГТ шийкового ет-телiю ПВ1 чинить внутршньоутробну iнфекцiю. Дока-
зом останнього е наявнiсть ДНК ВПЛ у кл^инах син-цитiотрофобласту у 60% Bipyc-HodiB [10].
Все це е вагомим аргументом для вивчення осо-бливостей переб^у ПВ1 у вагiтних та вщпрацювання тактики |'х ведення. Менеджмент ваптних з церви кальною патолопею на фонi ПВ1 е предметом дис-кусiй i розбiжностей серед клшщиспв. Пропонуе-мо розглянути клЫчний випадок ВПЛчндуковано'| сervical intraepithelial neoplasia (CIN) у першоваптно'Т.
Мета дослщження. Проаналiзувати маркери па-пiломавiрусноí шфекцп у ваптно'Т з урахуванням и впливу на перебiг вагiтностi та стан пологових шля-хiв, зокрема, шийки матки, на фонi iмуномодулюю-чо'| та противiрусноí терапи для оптимiзацii менеджменту вiрусiнфiкованих ваптних.
Об'ект i методи дослiдження. Вивчалась слизо-ва оболонка пологових шляхiв (шийка матки, пiхва) методом цервтального скринiнгу: кольпоскотчно-го, цитологiчного, вiрусологiчного та гiстологiчного дослiджень.
Результати дослщження та ix обговорення. Кли
нiчний випадок. Пацiентка К., 22 рошв, була направлена лiкарем жшочо'Т консультаци пiсля первинного обстеження в кабшет патологи ШМ Полтавського мкького клiнiчного пологового будинку (кл^чно'Т бази кафедри акушерства i пнекологи №1 ВДНЗУ УМСА) для цервтального скриншгу. Kлiнiчний дiа-гноз при направлены: Ваптшсть I 12-13 тижнiв. За-хворювання шийки матки. Скарги - на ранкову ну-доту, дискомфорт в анальногештальнш зонi та рясш водянистi видiлення iз пiхви. Зазначен скарги турбу-ють протягом останнього мкяця.
Анамнез. Хронiчний гастродуоденiт з 15 рошв, вiтряна вiспа у вщ 7 рокiв. Гiнекологiчний анамнез. Менархе в 13 рошв, менструаци нерегулярнi (затрим-ки до 2 тижшв) помiрнi, безболiснi. Статеве життя - з 17 рошв, статевих партнерiв - 3. Kонтрацепцiя - пе-рерваний статевий контакт. Замiжня. Дана вагiтнiсть не запланована. Взята на диспансерний облт в ЖК з приводу ваптносп. Обстежена зпдно клiнiчного протоколу (наказу МОЗУ № 417 вщ 15.07.2011 р.). На увагу заслуговують: бактерiоскопiчне та бактери ологiчне дослiдження пiхви та цервтального каналу - тип мазка на ступшь чистоти пiхви - III, вщповщае критерiям бактерiального вагiнозу («ключовi клгги-ни», лейкоцитi - 20-30 в полi зору, макрофлора кокова), в бакпосiвi - Gardnerella vaginalis в 10*7 КОЕ/мл, Lactobacillus spp. - 10*2 КОЕ/мл; ПЛР iз цервтально-го каналу та тхви - виявлено Gardnerella vaginalis та HPV (human papillomaviros) - 16 type (4,4 lg на 100 тис.
клiтин) та 6 type (5,8 lg на 100 тис. клп"ин); ПАП-тест
- лейкопламя з атипieю вщповщае типу HSIL (CIN II). До ваптносл цервтальний скринiнг не проводився.
Пнеколопчний статус. Зовнiшнi статевi органи розвинут правильно без новоутворень. Шкiра в ано-генiтальнiй та зонi промежини дещо пперемована. Пiхва жшки, що не народжувала. ШМ - цилшдричноТ форми, слизова - цианотична, набрякла, вкрита лус-катим епiтелieм, з явищами децидуоза. Майже весь ектоцервк вкритий множинними кондиломами, якi зливаються в единий конгломерат. Зовнiшнe вiчко -щiлиновидне закрите.
Тiло матки збшьшено до 13 тижнiв ваптносл без-болiсне, в нормотонусi. Додатки не визначаються. Видiлення ряснi рщш сiрувато-бiлi iз неприемним «рiбним» запахом. Додаткове обстеження: рН метрiя вапнальноТ рiдини - 6,0; амiнотест - позитивний (++).
Кольпоскотчне дослiдження. Ектоцервтс вкритий лускатим епiтелiем. Зовшшне вiчко цервтально-го каналу - щтиновидне. Зона трансформацп (ЗТ) II типу м^ить ороговiлi «вщкрил» псевдозалози. Вся поверхня ШМ рельефна за рахунок децидуозу та ураження множинними екзофп"ними великососоч-ковими пухлинноподiбними кондиломами, як утво-рюють конгломерат. Проба з розчином оцтовоТ кис-лоти - позитивна (ацидофшьний папiлярний ештелш помiрноТ iнтенсивностi, що з'являеться протягом 2 сек. i утримуеться довше 1 хвил.). Проба Шилера -фарбування розчином Люголю неоднорiдне, слабке. Васкуляризащя - вертикальна, у виглядi окремих су-динних петельок в кожному сосочку. На стшках тхви
- множиннi екзофiтнi кондиломи (рис. 1).
Кольпоскотчний дiагноз: Задовiльна аномальна кольпоскотчна картина I-II ступенiв. Розповсюдже-ний папiломатоз ШМ с маркерами CIN на фон децидуозу (рис. 2).
Виконано точкову бюпаю з двох точок. Патопс-толопчний дiагноз: - LSIL, папiлома, рясна лiмфо-цитарна iнфiльтрацiя строми тканини ШМ. 1мунопс-тохiмiчний тест на 16 ink4a -слабо позитивний, на Ki-67 - позитивний. Заключний д^гноз. Вагiтнiсть I 12-13 тижнiв. Папiломавiрусна iнфекцiя шийки матки
i тхви (розповсюджений патломатоз) CIN I. Бактер^ альний BariH03.
За результатами дослщження було призначено лiкування з 15-го тижня ваптносл. Метронiдазол вап-нально в CBi4^x по 0,1 через 24 год №7, з наступним введенням у nixBy пробютика «ймбггер-2 пнеколопчний» № 10 одночасно з «ймбггер ацидофтьний» per os на нiч № 10. Далi - вагiнальнi супозп"орп з про-тивiрусною дieю, що мiстять по 3 г Щучки дернисто'| (Calamagrostis epigeios L.) та Вiйника наземного (Des-champsia caspitosa L.) № 10 з одночасним прийомом per os фпюпрепарата «Протефлазщ» по 8 крап тричi на добу 20 дiб.
Пiсля лiкування клiнiчнi та лабораторш маркери бактерiального вагiнозу зникли, патломи ШМ дещо зменшились, на стшщ пiхви залишилась поодинока кондилома, яку було видалено деструктивно толкованном. ПАП-тест - LSIL, койлоцити.
Ваптна продовжувала статевi контакти iз партнером, який вiдмовився вщ обстеження. У термiнi вагiтностi 26-27 тижшв з'явилася велика екзофiтна кондилома шшри статево'| губи на широкш основi, яку видалили шляхом радюхвильово'| ексцизи (результат патогiстологiчного дослщження - кондилома шкiри). Кольпоскопiчна картина - залишилася аномальною 1-2 ступешв вiдповiдала аналогiчнiй при первинному обстеженш. ПАП-теста на цьому етат
- LSIL. Додатково проводився тест на наявшсть вiрус-ного капсиду L1, результат - негативний. Це свщчить про вщсутшсть експресп iмуногенного структурного бiлка ВПЛ, здатного шщшвати iмунну вiдповiдь [11]. На фош фiзiологiчноí iмуносупресií вагiтних цей тест можна було розцшювати як маркер сприятливих умов для персиситенци ПВ1. З 28-го тижня вагiтностi жiнцi призначався вагiнально Епiген-iнтим спрiй (mi-цирризинову кислоту) 3-5 разiв на добу одночасно з ректальними свiчками iз iнтерфероном альфа-2Ь по 500 МЕ через 12 годин протягом 10 дiб.
Далi контрольна кольпоскотя у термiнi 34 тижнi
- кольпоскотчна картина без суттево'| динамти -розповсюджений кондиломатоз шийки з маркерами CIN, розцшена як аномальна картина 1 ст. ПАП-тест-LSIL. ВПЛ-тест - позитивний: ПЛР iз цервiкального ка-
Рис. 1. Множинш кондиломи станки шхви. Кольпофото. Зб. х12.
Рис. 2. Папшоматоз шийки матки з ознаками CIN. Кольпофото. Зб. х8.
налу та тхви HPV- 16 type (4,0 lg на 100 тис. кл^ин) та 6 type (7,0 lg на 100 тис. кл^ин), Gardnerella vaginalis не виявлено. Даш бактерюскопп мтрофлори тхви -II стутнь чистоти пiхви. На цьому терм^ ваптносл призначався курс вапнальних свiчок з штерферо-ном альфа-2Ь рекомбшантним людини по 3 млн МО через 24 год. №10 з одночасним прийомом рослин-ного противiрусного препарату Профлазщ по 15 крап через 8 год 20 дiб. Проведена бесща з ваптною про необхiднiсть припинити статевi стосунки.
Планувалися вапнальш пологи (показання для операцп кесарiв розтин вiдсутнi за д^чими кл^ч-ними протоколами МОЗУ) з подальшим цервталь-ним скриншгом через 8 тижнiв пiсля полопв. Але у термiнi 37-38 тижшв вагiтностi вiдбувся передчасний розрив плщних оболонок - вилилися прозорi на-вколоплiднi води у кiлькостi до 200 мл. Очтувальна тактика проводилася протягом 24 годин: стан плоду залишався задовтьний (кардiотокограма - 9 балiв, УЗД - бiофiзичний профть плоду - 8 балiв, мало-воддя), клiнiчних даних за хорюнамнюшт не спосте-рiгалось. Спонтанна пологова дiяльнiсть не розвину-лась. При вапнальному обстеженнi ШМ - «незрша» до пологiв: середньоТ щiльностi, довжиною до 2 см з вщкриттям цервiкального каналу на 1 поперечний палець на всьому протязк Враховуючи наявнiсть ПВ1 та CIN, вщмовились вiд використання простогланди-
нiв для «дозрiвання» ШМ. Було розпочато антибю-тикопрофiлактику хорiонамнiонiту (ампiцилiном) та родозбудження шляхом в\в введення окситоцину iз початковою швидкiстю 8 крап\хв з подальшим шд-вищенням останньо'| протягом 6 год., але без ефекту. План родорозршення переглянули у бт кесаревого розтину з вщповщною антибактерiальною терапiею. Стан новонародженого пiсля кесаревого розтину за шкалою Апгар - 8-9 балiв. Таким чином, ШМ залиши-лась штактною, що позитивно з боку профтактики iнфiкування ВПЛ новонародженого.
Для цервтального скринiнгу жшка з'явилася через 3 мiсяцi тсля пологiв. Кольп^скод]^н^_ка£ти^ на - нормальна, задовтьна: ектоцервiкс вкритий оригiнальним лускатим епiтелiем у II та III зонах мо-номорфна дрiбнососочкова ектошя призматичного епiтелiю дисгормонального характеру у I зош, ЗТ - I типу без атипп представлена тонкою л^ею розмеж-ування (рис. 3).
Новоутворень вiрусного походження на шкiрi та слизовiй оболонцi нижнього гешального тракту виявлено не було.
ПАП-тест - типу NILM (I тип), ВПЧ-тест - виявлено HPV 6 type (2,8 lg на 100 тис. кл^ин), капсидний тест на iмуногенний протеш L1 - позитивний. Жшц було призначено 2 курси вапнальних свiчок «Протефла-зщ» двiчi на добу № 20. Повторний скриншг через 6
Рис. 3. Ектотя цилшдричного ештел^ю шийки матки без атипм. Кольпофото. Зб. х8.
мкящв: кольпоскошчна картина - нормальна вщпо-вщае ектопп цилiндричного епiтелiю (ендоцервто-зу), ПАП-тест - NILM, ВПЛ-тест негативний. На той час лактащю було припинено (за сощальними причинами), тому негайно призначена вакцинопрофшактика повторно! ПВ1 церварiксом за стандартною схемою тричк
Аналiзуючи вищенаведенi данi, звертае на себе увагу, що ваптна мала клiнiчну форму ПВ1 iз хвиле-подiбним перебiгом. Загострення спостеркалось у II триместрi вагiтностi. Пкля нормaлiзaцN мiкрофлори пiхвового бiотопа (лтування бактерiального вагшо-зу), застосування противiрусноí та iмуномодулюючо'! терапи манiфестацiя ПВ1 зменшувалась, цитоморфо-логiя цервiкальних зразшв покращувалася, але вiрус-не навантаження залишалось без суттево! динамiки. Такий стан подш вiдображае досить стшку iмуносу-пресiю, спрямовану на збереження ваптносп. Ак-тивацiя iмунноí вщповд що фiзiологiчно вiдбулася пiсля полопв, вiдобразилася на результатах церви кального скриншгу через 3-6 мiсяцiв. Досить маш-фестацiйною виявилась кольпоскопiя: абнормальна картина 1-11 ст. змшилась на нормальну, зникли пат-ломи, тобто вiзуально ШМ стала iнтактною. Потрiбно замiтити, дисгормональна ектопiя призматичного епггелю яка, вiрогiдно, мала мiсце до ваптносп, але не вiзуалiзувалася на фош папiломатозу, тепер набу-ла стандартного вигляду. ЗТ II типу змшилась на ЗТ I типу доступну вiзуальному контролю. «Метаморфоз^ сприяла також вщсутшсть травматизацп ШМ, що неминуча при вагшальних пологах, i яко! вдалося уникнути в данш акушерськiй ситуаци. З шшого боку, вiрус iндукований цервiцит у куш з дисбактерюз тх-вового середовища став кофактором передчасного розриву плщних оболонок. Iснують данi попередшх дослiдникiв про значний вiдсоток ускладнень ваптносп i пологiв у шфтованих ВПЛ проти нешфшо-ваних жшок, таких, як загроза передчасних полопв (20% проти 8%), дисфункщя плаценти (20% проти 4%), несвоечасне вщходження навколоплщних вод (20% проти 9%), акушерськ операци (30% проти 7%)
[10]. КлЫчно значущою стала динамти капсидно-го тесту на iмуногенний бiлок L1: негативний тест на фош високого вiрусного навантаження змшився пiсля пологiв на позитивний за умов зниження кть-косл ДНК ВПЛ у цервiкальних зразках. Це - маркер сприятливого прогнозу щодо спонтанно! елiмiнацií вiрусу iз органiзму, бо свiдчить про можливiсть «роз-тзнавання» ВПЛ локальними iмуноцитами. Подiбнi явища спостерiгались у попередшх дослщженнях [11,12].
Висновки. Вищенаведений клiнiчний випадок де-монструе наступне:
1. Перебк ПВI пiд час вагiтностi носить хвилепо-дiбний характер з максимальною машфестащею в I та II триместрах iз зменшенням проявiв на фош iмуномодулюючоí противiрусноí терапи, переходом клЫчно'| форми в латентну та наступною самоелiмi-нацiею ВПЛ тсля пологiв.
2. Морфологiчна структура ВПЛчнфтовано'| ШМ нормалiзуеться пiсля пологiв (на вах рiвнях дiaгнос-тики), тобто СШ спонтанно регресуе.
3. Показана доцтьшсть обстежування вaгiтних на ВПЛ, як кофактор порушення вaгiнaльноí мтрофло-ри та таких акушерських ускладнень, як передчасний розрив плщних оболонок.
4. Використання локально! iмуномодуляцií препаратами з штерферонами та противiрусною дiею щодо слизово^ оболонки нижнього гешального тракту пiд час ваптносп починаючи з II триместру у жшок з високим вiрусним навантаженням ВПЛ дае позитивний терапевтичний ефект.
5. Кесaрiв розтин, що, зазвичай, не показаний при папшомах та доброямсних захворюваннях ШМ, дае можливiсть уникнути травматизацп ШМ в пологах, сприяе швидкому розршенню вiрусiндуковaного па-тологiчного процесу та попереджуе шфтування но-вонародженого. Така точка зору е приводом до роз-гляду можливосп кесаревого розтину при особливо важких клЫчних формах ПВ!.
Пiднятa тематика дослiдження потребуе подаль-шого розвитку.
flrrepaTypa
1. Dexeus A. Colonoscopy carried out by experts in multidisciplinary teams provides the best results. Cytopathology. 2008 Dec;19(6):337-8.
2. Nguyen C, Montz FJ, Bristow RE. Management of stage 1 cervical cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2000;55:633-43.
3. Zur Hauzen Harald. HPV reserch: the forward looking views of Nobel prize laureate. Newsletter on Human Papillomavirus. 2009 May;18:16.
4. Voloshina NI, Voloshin NA. Skrining i profilaktika raka sheyki matki. Zaporozh'ye: izd-vo Pechatnyy mir; 2010. 155 s. [in Russian].
5. Prilepskaya VN, redaktor. Apgar BS, Brotsman GL, Shpitser M. Klinicheskaya kol'poskopiya. Illyustrirovannoye rukovodstvo. M.: Prakticheskaya meditsina; 2012. 496 s. [in Russian].
6. Kondrikov NI. Patologiya matki. M.: Prakticheskaya meditsina; 2008. 334 s. [in Russian].
7. Rogovskaya SI, Lipova YeV, redaktory. Sheyka matki vlagalishche, vul'va. Fiziologiya, patologiya, kol'poskopiya, esteticheskaya korrektsiya: rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey. M.: Izdatel'stvo zhurnala Status Praesens; 2014. 832 s. [in Russian].
8. Zhang B, Li P, Wang EZ, Brahmi Z, Dunn KW, Blum JS, et al. The E5 protein of human papillomavirus type 16 perturbs MHC class II antigen maturation in human foreskin keratinocytes treated with interferon-gamma. Virology. 2003;310(1):100-8.
9. Prylepskaya VN, redaktor. Marshetta ZH, Dekamp F. Kol'poskopyya. Metod y dyahnostyka. M.: MED press-ynfom; 2009. 200 s. [in Russian].
10. Podol's'kyy VV, Podol's'kyy VV, Derbak AV, Svyata OP, Krasyuk IV. Suchasni mozhlyvosti likuvannya papilomavirusnoyi infektsiyi u vahitnykh. Perynatolohyya y pedyatryya. 2017;2:42-7. [in Ukrainian].
11. Grit Mehlhorn, Simone K. Hautmann, Martin C. Koch, Johanna D. Strehl, Arndt Hartmann, Ralf Hilfrich, et al. HPV16-L1-specific antibody response is associated with clinical remission of high-risk HPV-positive early dysplastic lesions. Anticancer research. 2014;34:5127-32.
12. Krutikova EI, Hromova AM. Kil'kisne papilomavirusne navantazhennya slyzovoyi obolonky shyyky matky pry tservikal'niy intaraepitelial'niy neoplaziyi yak kryteriy efektyvnosti kompleksnoyi peredoperatsiynoyi terapiyi. Zbirnyk naukovykh prats' asotsiatsiyi akusher-hinekolohiv Ukrayiny; 2017 veresen' 21-22; Odesa. Rivne: PP Estero. s. 151-5. [in Ukrainian].
ПАП1ЛОМАВ1РУСНА 1НФЕКЦ1Я П1Д ЧАС ВАГ1ТНОСТ1. (КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК)
Крулкова Е. I.
Резюме. У статт розглянуто клiнiчний випадок папiломавiрусноï шфекци (ПВ1) нижнього генiтального тракту i3 хвилеподiбним перебком у першоваптноУ, пологи у якоУ ускладнились передчасним розривом плiдних оболонок та операщею кесарiв розтин пiсля неефективного родозбудження. В I триместрi ПВ1 розпочалася в гострiй клiнiчнiй формi на фонi бактерiального вагiнозу. Спостеркалися розповсюджений папiломатоз шийки матки (ШМ) та шхви, аномальна кольпоскопiчна картина 1-2 ступ., ПАП-тест - HSIL (лейкоплашя з атишею) та LSIL (CIN I) гiстологiчно. Тимчасове «покращення» стану вiдмiчалось пiсля нормалiзацiï мтрофлори пiхви та курсiв iмуномодулюючоï противiрусноï терапп. Загострення ПВ1 манiфестувало у II триместрi вагiтностi. Пе-редчасному вилиттю навколоплiдних вод сприяв кондиломатозний цервщит. Вiдсутнiсть вагiнальних пологiв певною мiрою «зберегло» морфологiчну структуру ШМ вщ травми, а новонародженого вщ nBI. Метаморфозою стало спонтанне зникнення вах проявiв вiрусноï швази пiсля пологiв через 3 мкящ, що свiдчить про акти-ващю iмунного контролю органiзму та самоелемшацш ВПЛ. Iмуносупресiя, що е фiзiологiчною для вагiтних, виступила кофактором CIN та кондиломатозу, особливо у II триместрк Даний кл^чний випадок демонструе доцiльнiсть активного менеджменту за вiрус-iнфiкованими вагiтними з використанням противiрусних та iму-номодулюючих препаратiв з урахування термшу вагiтностi, та розгляду операцп кесарiв розтин, як варiанта родорозродження при виражених формах ПВ!.
KnK>40BÏ слова: папiломавiрусна iнфекцiя, вагiтнiсть, шийка матки, iмуномодуляцiя.
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Крутикова Э. И.
Резюме. В статье рассмотрен клинический случай папилломавирусной инфекции (ПВИ) нижнего гени-тального тракта с волнообразным течением у первобеременной, роды у которой осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек и операцией кесарево сечение после неэффективного родовозбужде-ния. В I триместре ПВИ началась в острой клинической форме на фоне бактериального вагиноза. Наблюдался распространённый папилломатоз шейки матки (ШМ) и влагалища, аномальная кольпоскопическая картина 1-2 ст., ПАП-тест - HSIL (лейкоплакия з атипией) и LSIL (CIN I) гистологически. Временное «улучшение» состояния отмечалось после нормализации микрофлоры влагалища и курсов иммуномодулирующей противовирусной терапии. Обострение ПВИ наблюдалось во II триместре беременности. Преждевременное изли-тие околоплодных вод вероятно инициировал кондиломатозный цервицит. Избежание вагинальных родов в определённой мере «сберегло» морфологическую структуру ШМ от травмы, а новорождённого от ПВИ. Метаморфозой стало спонтанное разрешение всех проявлений вирусной инвазии после родов через 3 месяца, что свидетельствует об активации иммунного контроля организма и самоэлеминации ВПЧ. Иммуно-супрессия, физиологическая для беременных, выступила кофактором CIN и кондиломатоза, особенно во II триместре. Данный клинический случай демонстрирует целесообразность активного менеджмента вирус-инфицированных беременных с использованием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов с учётом срока беременности, и рассмотрения операции кесарево сечение как вариант родоразрешения при выраженных формах ПВИ.
Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, беременность, шейка матки, иммуномодуляция.
HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION DURING PREGNANCY. (CASE REPORT)
Krutikova E. I.
Abstract. The paper presents the clinical case of human papillomavirus (HPV) infection of the lower genital tract with undulating clinical course in primigravida, observed from 12-13 weeks of gestation to the 1 year post-partum period. In the I trimester HPV-infection started sharply concomitant with bacterial vaginosis in the clinical form: disseminated papillomatosis of the uterine cervix (UC) and the vagina was expressed clinically; atypical colposcopic presentation of the 1-2 degree was expressed colposcopically; HSIL (leukoplakia with atypia) was expressed cytolog-ically and LSIL (CIN I) was expressed histologically. A temporary "recovery" was noted after normalization of vaginal microflora and antiviral phytotherapy. Exacerbation of the HPV-infection was manifested in the II trimester by the occurrence of big warts on the skin of the labia that led to its microsurgery and comprehensive immunomodulating therapy with the follow-up improvement of the PAP-test and a decrease of viral load of the cervical samples; however, colposcopic presentation remained almost without dynamics. Cesarean delivery was conducted with regard to premature rupture of membranes and ineffective labor induction that somehow "prevent" the morphological structure of the UC from injury, and the newborn from HPV-infection. Apparently, premature discharge of waters was the consequence of condylomatous cervicitis. Real metamorphosis was observed in absolute spontaneous disappearance of clinical and subclinical manifestations of the HPV-infection within 3 month post-partum with normalization of the colposcopic presentation and PAP-test, a positive L1capsid test with the subsequent HPV-test, indicating the activation of immune control of the body and self-elimination of HPV. Immune suppression, which is physiological for pregnant women, was the co-factor for CIN and warts, especially in the II trimester. On the other hand, the rates of immunomodulation and elimination of pathogenic vaginal microflora contributed to the normalization of the UC structure at all levels and self-elimination of HPV.
The reported clinical case demonstrates the feasibility of active management of virus-infected pregnant women using antiviral and immunomodulating medications with regard to the period of pregnancy, advocating the cesarean delivery.
Key words: human papillomavirus infection, pregnancy, uterine cervix, immunomodulation.
Рецензент - проф. Л'хачов В. К. Стаття надшшла 17.03.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-151-157 УДК 616.98:578.825:612.017:575.22
Лядова Т. I., Волобуева О. В., Гам'ловська А. П., Павлкова К. В.
ЕФЕКТИВН1СТЬ Р1ЗНИХ СХЕМ ТЕРАПП У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧН1 ФОРМИ
ЕПШТЕЙНА-БАРР В1РУСНО1' ШФЕКЦП Хармвський нацюнальний ун1верситет ÍMeHÍ В.Н. Караз1на (м. Харк1в)
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота виконана на кафедр1 загаль-ноТ та кл1шчноТ 1мунологп та алергологи медичного факультету Харк1вського нац1онального ун1верситету 1мен1 В.Н. Каразша та кл1н1чних базах кафедри Облас-ноТ кл1шчноТ шфекцшноТ л1карн1 м. Харкова в 20092016 рр. в рамках науково-дослщноТ теми: «Вивчення рол1 1мунних, ауто1мунних та метабол1чних порушень в патогенез! та наслщках 1нфекц1йного процесу, ви-кликаного герпесв1русами», № державноТ реестраци 0112и005911.
Вступ. Актуальн1сть вивчення Епштейна-Барр в1русноТ шфекцп (ВЕБ) в патологи людини мае ве-личезне значення. Це обумовлено значною ешде-м1олог1чною роллю I соц1альною значим1стю. Так, зг1дно ешдемюлопчним даним, при досягненн1 по-внолггтя б1льше 90% людей е шф1кованими в1русом Епштейна-Барр [1,2]. Неухильне зростання числа групи захворювань, спричинених цим в1русом, як серед дорослих, так I д1тей, обумовлюе необх1дн1сть всеб1чного вивчення I розробки ефективних метод1в проф1лактики I л1кування [3].
Сл1д зазначити, що протягом тривалого часу ВЕБ-1нфекц1ю асоц1ювали виключно з шфекцшним моно-нуклеозом (1М), але в останш роки в1н все часпше д1агностуеться серед дорослого населення [3,4]. По-л1морф1зм кл1н1чних прояв1в ВЕБчнфекци характе-ризуеться широким р1зномашттям - це 1напарантн1, ман1фестн1 форми, хрошчш персистуюч1 форми. У клЫчнш практиц1 зустр1чаються форми 1М при яких кр1м класичноТ тр1ади, можлив1 й 1нш1 кл1н1чн1 прояви, пов'язаш з ураженням серця: мю-, ендо- або перикардити; центральноТ та периферичноТ нервовоТ системи: мен1нг1ти, меншгоенцефал1ти, моно- або пол1радикуло-неврити; нирок: нефрити; залозистих оргашв: панкреатити або орх1ти та 1н. [4,5]. В даний час ВЕБ пов'язують з лихоманкою неясного г"енезу, низкою л1мфопрол1феративних, онколопчних, дем1е-л1н1зуючих, ауто1мунних, невроло-г1чних та шших захворювань. ВЕБ вважаеться одним з найбшьш поши-рених збуднишв опортун1стичних 1нфекц1й [5-8]. Таке р1зноман1ття кл1н1чних форм ВЕБ-шфекци стае зрозу-
м1лим, якщо врахувати, що ВЕБчнфекц1я е 1нфекц1й-ною хворобою з хрошчною персистенц1ею в1русу.
Особливостями патогенезу ВЕБ-1нфекц1Т е те, що найбтьший троп1зм даний в1рус проявляе по в1д-ношенню до 1мунокомпетентних кл1тин, а саме, до л1мфоцит1в з фенотипом CD (21+), моноцит1в, макро-фаг1в, нейтроф1л1в I ештелюцит1в носоглотки, що ви-значае характер клЫчних уражень, тому по сут1 цей процес е 1нфекц1ею 1мунноТ системи. Активна прол1-ферац1я в1русу у вс1х л1мфопрол1феративних органах призводить до структурних зм1н, як1 зачтають ус1 ланки 1мунноТ системи, порушення яких мають ком-б1нований характер, що е причиною тривалого пере-б1гу захворювання I дов1чноТ персистенци в1русу та неблагоприемних насл1дк1в хвороби [8-10].
В останш роки доведено, що шщ1аторами 1мун-ноТ в1дпов1д1 в орган1зм1 людини е цитокши (ЦК), як1 не т1льки беруть активну участь у формуванш регу-ляторних захисних реакц1й, а й забезпечують гоме-остаз орган1зму в цшому [2,3]. Дисбаланс в систем! продукци ЦК - ключова ланка 1мунних порушень при ВЕБ-1нфекц1Т, який може призводити до тривалоТ персистенци ВЕБ, частим рецидивам I прогресуванню захворювання. З цих позицш, ВЕБ-1нфекц1ю можна розглядати як «незбалансовану циток1нем1ю», тому вивчення даних щодо продукцГТ основних регулятор-них ЦК з встановленням тип1в 1мунноТ в1дпов1д1 при ВЕБ-1нфекц1Т, зв'язок з ауто1мунними процесами та розвитком ускладнень е вельми актуальними I по-требуе подальшого вивчення [3].
Прогнозування результат1в ВЕБ-1нфекц1Т залежить в1д наявност1 та ступеня вираженост1 1мунноТ дис-функци, генетичноТ схильност1 до тих чи шших ВЕБ-асоц1йованих захворювань, а також в1д наявност1 ряду зовшшшх чинник1в (стреси, 1нфекц1Т, операц1йн1 втручання, несприятливий вплив навколишнього се-редовища), як1 пошкоджують 1мунну систему.
Незважаючи на значш усп1хи, в арсенал! сучасноТ медицини дотепер в1дсутня достатньо досконала ет1-отропна терап1я ВЕБ-шфекци, яка б дозволяла ел1м1-нувати персистуючий в1рус з орган1зму людини, тому проведення дослщжень, що визначаються необхщ-н1стю пошуку ефективних схем терапи, як1 направле-
