CC BY
9
SCIENTIFIC SUBSTANTIATION OF STANDARDS OFMICPOBICCONTAMINATION OF SURFACE WATERS AT SITES OF THEIR USE
G. A. Tsaiurova
On the basis of a complex study for several years of the quality of water in river and sea basins and that in the hvdrotechnical constructions, used as water supply sources, the author recommends criteria for assessing the epidemic safety of water bodies in the South of the RSFSR judging by the indirect sanitary-bacteriologic indices.
УДК 616.9-022.369-084.35/38
Доктор мед. наук В. В. Влодавец, канд. биол. наук Р. А. Дмитриева, кандидаты мед. наук Э. Б. Боровик, Ё. Д. Вовк, В. И. Немыря, A.A. Сафиулин и Н. В. Чугунихина, И. Н. Шумейко
санитарно-микробиологический контроль в целях профилактики внутрибольничных инфекций
Институт общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР, Москва
В настоящее время санитарно-микробиологический контроль в стационарах проводится как в плановом порядке для выявления санитарного неблагополучия в отдельных помещениях, так и по эпидемическим показаниям с целью обнаружения источника внутрибольничной инфекции, путем ее распространения и обоснования необходимости соответствующих противо-' эпидемических мероприятий. Для решения этих вопросов изучается общая бактериальная обсемененность, определяются санитарно-показательные микроорганизмы и непосредственно выявляются патогенные микроорганизмы— возбудители внутрибольничных инфекций в объектах окружающей среды и у носителей (больных и медицинского персонала). Важны оценка эффективности проводимых в стационарах дезинфекционных мероприятий, контроль стерильности хирургического материала и инструментария. В отдельных клиниках и специализированных отделениях санитарно-микробиологиче-ские исследования могут иметь и другие конкретные цели.
В Институте общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР в течение ряда лет разрабатываются и усовершенствуются методические приемы обнаружения патогенных микроорганизмов (бактерий и вирусов) на поверхностях и в воздухе, которые легли в основу последующего исследования циркуляции патогенной микрофлоры в условиях больничных учреждений. В натурных условиях в стационарах различного профиля проводилось изучение циркуляции респираторных вирусов (аденовирусы и вирус гриппа), патогенных стафилококков, микобактерий туберкулеза и дрожжеподобных грибов рода Candida.
Как известно, обнаружение патогенных микроорганизмов в закрытых помещениях лечебных учреждений даже в присутствии больных, выделяющих инфекционный агент, представляет определенные трудности, которые обусловлены, с одной стороны, как правило, низкими концентрациями патогенных микроорганизмов в воздухе и на поверхностях, а с другой — недостаточно разработанными методическими приемами их выявления и идентификации.
Несмотря на широкое распространение внутрибольничных стафилокок-ковых инфекций, довольно сложным методическим приемом является выделение из воздуха и с различных поверхностей патогенных стафилококков. Значительные трудности объясняются наличием разнообразных микроорганизмов в закрытых помещениях, в том числе небольшим числом непатогенных стафилококков и микрококков, характер роста которых не
Схема выделения патогенных микроорганизмов из воздуха больничных помещений
Этап исследования Стафилококки Микобактерии Аденовирусы Вирус гриппа
Улавливание Щелевой прибор Бактериоуловитель Реч-
Кротова ПОВ-1 менского
3% серная кислота прибор ПОВ-1
Обработка Эфир Антибиоти-
проб с последующим центри- ки
фугированием
Выделение Посев на молочно- Посев ка среду Культу- Куриные
желточный агар с 9% Левенштейна — Иенсе- ра ткани эмбрионы
ЫаС1 на НеЬа
Идентифика- Сбраживание глю- Вирулентность, ско- Реакция Реакция
ция козы в анаэробных рость роста, каталазная нейтрали- задержки
условиях, плазмоко-агуляция, фаготипи- активность, лекарствен- зации гемагглю-
ная чувствительность тинации
рование
позволяет дифференцировать их от патогенных стафилококков на мясо-пептонном агаре.
Применяемые в настоящее время элективные среды пригодны главным образом для выделения патогенного стафилококка из патологического материала, в котором коагулазоположительный стафилококк находится либо в чистой культуре, либо в больших количествах. Эти среды оказались недостаточно элективными для исследования воздуха и предметов в стационарах. Для выделения стафилококков из объектов окружающей среды больниц была предложена комбинированная среда — молочно-желточно-со-левой агар (МЖСА) с добавлением 9% ЫаС1. Преимущество ее в том, что колонии патогенного стафилококка определяются по нескольким признакам— лецитиназной и протеиназной активности и пегментообразованию. Сочетание этих признаков позволяет обнаруживать колонии коагулазопо-ложительного стафилококка на этой среде в 83—100% случаев.
Сравнительные исследования по сопоставлению эффективности МЖСА и молочно-солевого и желточно-солевого агара показали преимущество МЖСА в отношении выделения патогенных стафилококков из воздуха хирургической клиники. С использованием этой среды в 3 хирургических клиниках Москвы было проведено широкое исследование циркуляции патогенного стафилококка с последующим фаготипированием выделенных штаммов. В результате отмечено распространение эпидемических фаготипов стафилококка в воздухе, на полу и предметах. Установлена тесная связь выделенных фаготипов стафилококка с наличием их в носоглотке у медицинского персонала и больных. На основании проведенных исследований разработана схема выделения патогенных стафилококков из воздуха лечебных учреждений, которая включена в общую схему исследования воздуха стационаров на наличие патогенных стафилококков и респираторных вирусов (аденовирусов и вируса гриппа), а также микобактерий туберкулеза (см. таблицу).
Основное внимание при проведении вирусологических исследований было направлено на разработку методических приемов выделения респираторных вирусов из объектов окружающей среды. Выделение респираторных вирусов из воздуха и предметов обихода проведено в палатах выделения детских респираторных вирусных инфекций в больнице № 82, которая является базой клинического отделения Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР. Результаты работы позволили разработать схему выделения аденовирусов и вируса гриппа из воздуха помещений, где находились больные дети (см. таблицу). Как показала сравнительная оценка ряда приборов для вирусологического исследования воздуха закрытых по-
мещении, наиболее эффективны бактериоуловитель Речменского и прибор ПОВ-1, разработанный Ленинградским филиалом Всесоюзного института медицинского приборостроения.
Схема выделения вирусов из воздуха закрытых помещений заключается в следующем. При помощи бактериоуловителя Речменского или прибора ПОВ-1 в палатах отбирают пробы воздуха от 200 до 500 л. В качестве улавливающей жидкости используют либо среду № 199, либо гид-ролизат лактальбумина, которые оказывают щадящее действие на уловленные вирусы. Выделение аденовирусов осуществляется на чувствительной к аденовирусам перевиваемой культуре ткани HeLa, для обнаружения вируса заражают куриные эмбрионы. Всего изучено 236 проб воздуха больничных палат отделения детских респираторных инфекций. В 52 пробах обнаружены цитопатические гемагглютинирующие агенты. При последующей идентификации установлено, что 24 цитопатических агента — аденовирусы серотипов 2—5 и 7 и 7 штаммов — вирус гриппа А2 (Гонконг). Следует отметить, что 20 цитопатических агентов и 1 гемагглютинирующий не были идентифицированы.
Санитарно-микробиологическое исследование различных поверхностей отличается лишь методом отбора проб — смывов смоченными ватными тампонами. Результаты вирусологических исследований показывают, что серотипы аденовирусов, выделенных из воздуха палат и с поверхностей, как правило, соответствовали серотипам, которые циркулировали в клинике среди больных детей. Вместе с тем в отдельных пробах воздуха и смывах с поверхностей обнаружены аденовирусы иных серотипов, чем выделенные от больных детей. Это позволило предположить, что аденовирусы других типов могли попасть в исследуемые палаты с воздухом из соседних помещений или же были внесены медицинским персоналом. Следует отметить, что в последние годы начинают появляться сообщения о роли медицинского персонала в распространении респираторных вирусов в педиатрических стационарах.
Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что при наличии больных с соответствующими респираторными инфекциями в воздух больничных помещений поступают определенные количества инфекционного агента, которые инфицируют поверхности предметов обихода. При этом мелкие капли бактериального и вирусного аэрозоля могут легко распространяться воздушными течениями как по палате и отделению, так и по всему зданию, являясь источником внутрибольничных респираторных вирусных инфекций.
Другим сложным и почти совершенно не изученным вопросом является изучение окружающей среды (воздуха и поверхностей) фтизиатрических стационаров на наличие микобактерий туберкулеза. До наших работ в литературе не было сообщений об исследовании воздуха этих стационаров на наличие микобактерий. В результате проведения сравнительных исследований была отработана методика отбора проб воздуха и установлено, что для качественного и количественного анализа воздуха на микобактерии наиболее пригоден прибор ПОВ-1. Разработанная методика использована для исследования воздуха в палатах и помещениях Московского научно-исследовательского института туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР и противотуберкулезного диспансера № 18. Из воздуха и с различных поверхностей было выделено 26 культур микобактерий. Наиболее часто последние определялись в микробиологической лаборатории, оторино-ларингологических кабинетах, виварии, изоляторах и грязной бельевой. Детальное изучение выделенных штаммов по их культуральным, тинктори-альным, биохимическим и биологическим свойствам позволило отнести их к микобактериям человечьего и бычьего типов, а часть штаммов — к атипичным бактериям.
В последние годы отмечается также все увеличивающаяся роль дрож-жеподобных грибов рода Candida, а также плесневых грибов рода Asper-
gillus в госпитальной патологии. Некоторые ученые указывают также на распространение этих микроорганизмов в окружающей среде стационаров. Повышение опасности инфицирования данными микроорганизмами больных — лиц с пониженной сопротивляемостью и в первую очередь с дизбак-териозами в результате длительного лечения массивными дозами антибиотиков делает необходимым усовершенствование методов санитарно-мико-логического исследования окружающей среды лечебных учреждений. Методом смывов и последующего посева на метабисульфитный агар с добавлением антибиотиков были проведены исследования в хирургическом стационаре. Полученные данные свидетельствуют о значительном распространении дрожжеподобных грибов рода Candida в окружающей среде клиники.
Задачи, стоящие перед санитарно-микробиологическим контролем лечебных учреждений, значительно усложняются в связи с выявившейся в последние годы тенденцией к повышению патогенности сапрофитных и условно патогенных микроорганизмов и увеличению их удельного веса в госпитальных инфекциях. Появляются сообщения о внутрибольничных стафилококковых инфекциях, вызванных коагулазонегативными (непатогенными) стафилококками. Возросла роль грамотрицательных бактерий, которые все чаще вызывают тяжелые госпитальные инфекции. Во многих странах отмечается возрастание частоты внутрибольничных заболеваний, вызванных сальмонеллами (Salmonella typhi murium), которые встречаются в педиатрических стационарах. Все это значительно повышает требования к санитарно-биологическому контролю.
На современном этапе особо важными задачами являются усовершенствование и стандартизация методических приемов, позволяющих определять те небольшие количества патогенных микроорганизмов, которые, как правило, имеются в воздухе и на поверхностях предметов обихода различных больничных помещений в присутствии источников — больных или носителей из состава медицинского персонала, выделяющих в окружающую среду инфекционный агент.
Совершенствование системы санитарно-микробиологического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, усовершенствование методов обнаружения патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов) в окружающей среде больниц позволят в наиболее короткие сроки установить источники и пути распространения инфекционного агента в стационарах различного профиля и соответственно разработать наиболее эффективные мероприятия по предупреждению внутрибольничных инфекций.
Поступила 8/IV 1977 г.
THE SANITAR Y-MICROBIOLOGIC CONTROL FOR PREVENTION OF HOSPITAL
INFECTIONS
V. V. V loria vets, R. A. Dmitrieva, E. B. Borovik, E. D. Vovk, V. I. Nemyrya, A.A. Safiulin, N. V. Chugunikhina, I. N. Shumeiko
In various types of hospital departments the authors carried out field investigations of the circulation of "respiratory viruses (adeno- and influenza viruses), pathogenic staphylococci, mycobacterium tuberculosis and yeast-like fungi of the Candida genus. The data obtained will be used for elaboration of more effective measures for prevention of hospitil infections.
