CC BY
197
Корсак; куысы мYшелерi зацымдалуыныц диагностикасы мен емшщ заманауи жагдайыныц мэселелерi
Жумабеков Э.Т., Баймагамбетова М.В., Медеубеков ¥.Ш., Жэрменов С.М., Эбуов Н.Е. Алматы мемлекеттк дэрiгерлер блмн жетiлдiру институты, элеуметтк медицина, денсаулык сактауды уйымдастыру жэне баскару кафедрасы; хирургия кафедрасы, (эдеби шолу).
ЭОЖ 616-082-056.24-001:617.55
Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения повреждений органов брюшной полости.
ДжумабековА.Т., БаймагамбетоваМ.В., Медеубеков У.Ш., Жарменов С.М., Абуов Н.Е.
Травматизм одна из актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения смертность от травм занимает III место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибающих в возрасте до 40 лет. В структуре травматизма мирного времени повреждения органов брюшной полости составляет 1,5-5%. Несмотря на большое количество публикаций по данной проблеме, она остается еще не полностью решенной.
Жаракаттану бул ^азфп медицина саласыньщ езект мэселесшщ 6ipi. Кептеген жаракаттармен зар-дап шеккендердщ арасында жогары елiм жэне жогары мYгедектiк децгей байкалады. 1ш жаракаттары мен зар-дап шегушiлердi емдегенмен диагностикалык кателктер, отадан кешнп аскынулар жэне елiм мен мYгедектiктщ жогары сакталуы элi де болса iш жаракаттарындагы диагностика жэне емдеу тэстдерЫ одан эрi жетiлдiру керек екендiгiн керсетедк
1штщ жабык жаракаттары эркашанда киын хирургиялык мэселенщ бiрi болып келген. 1ш жаракатыныц хирургиялык емЫщ тарихы соцгы 200 жылды камтиды. Ресейде 18531856 ж. ец алгаш осы топтагы наукастарды хирургиялык жолмен емдеу Н. И Пироговтыц атымен байланысты. Бiрак сол кезецдеп хирургияныц даму децгей асептика жэне колайлы жансыздандыру болмагандыктан темен, сондыктан Н.И Пирогов штщ жаракаттарына ота ретЫде лапаротомияны усына алмаган. Бiрiншi дYниежYзiлiк согыска дейiн енетiн жаракаттарга ота сирек жасалган, олар кеп жагдайда елiммен аякталган. Порт - Артур шайкасында барлык елiм себептершщ Ынде штщ жаракаттары 75% кураган [1].
Курсак куысы агзаларыныц закымдалуы баска жаракаттарга Караганда накты жэне жедел диагностика-ны, жоспарлы жэне тиiмдi хирургиялык амалды, курсак куысында орналаскан паренхиматозды агзалардыц, ток iшек немесе жщшке iшектегi патологиялык езгерютердщ даму динамикасын болжамдауды талап етедi [1].
«ХХ гасыр Обасы» деп келк - жол аптынан болган жаракаттарды айтады, оныц ерекшелiгi ауыр жаракаттар, олардыц iшiнде бiрiккен жэне кептеген жаракаттар халыктыц мYгедектiк жэне елiм керсетгашшщ жогарылауына алып келген. Эаресе жол келiк апаты экономикалык дамыган мемлекеттерде жаракаттанулардыц негiзгi бiр тYрi болып табылады. ДYниежYзiлiк денсаулык сактау уйымы берген керсеткiштерiне карасак элем бойынша келiк жолында жыл сайын 12 миллионга жуык адам жаракат алып жэне 350 мыцга жуык адам кайтыс болады. Элем бойынша казiргi уакытка дейiнгi санак бойынша 300 миллионнан астам мYгедектер бар, олардыц комакты белiгiн сол жол келк апатынан алгандар курайды [2]. Бейб^штк уакытында штщ жабык жаракаты ашык жаракатка караганда 2 есе жи кездеседi.
Contemporary condition of problem of diagnostics and surgical treatment of damagement of organs of abdominal cavity.
Jumabekov A.T., Baimagambetova M.V., Medeubekov U.Sh., Zharmenov S.M., Abuov N.E.
Traumatism is one of the actual problems of modern medicine. According to the World Organization of Public health services deathes from traumas occupies the third place among all lethal outcomes, and stays on the first place at persons perishing in the age of 40 and younger. In structure traumatism a peace time of damage of a belly cavity makeks 1.5-5%. Despite a considerable quantity of publications of the given problem, it still stays badly solved.
1штщ окшауланган жабык жаракаты сирек кездесетЫдктен, кеп кызыгушылык тудырады. Жол апатынан жэне енеркэап жумыс орындарында дамыган тетенше жагдайдан кейщп бiрiккен жаракаттардыщ жжлп жогары, олар ез кезепнде мына аскынулармен жYредi: кептеген ^рек - кимыл аппартыныщ сынулары, бас ми жаракаттары, II - III сатыдагы тураксыз гемодинамикалы талыксумен, есшщ бузылуы жэне сырткы тыныс алу кызметшщ бузылуымен. Бул топтарды бiрiккен ауыр жаракаттар курайды, автокелiк апатарынан (53,6%), биiктiктен кулау (21.9%), урып согу (16,6%), темiр жолдык жаракаттар (7,9%). Ауруханага алкоголдiк масаццану жагдайында 47,6%, ес тYссiз кYЙiнде 39,6% наукастар келiп тYседi [3].
Жабык ауыр жаркаттардыщ 60 - 70% бiрiккен жаракаттар курайды, бул бiр мезгiлде екi немесе одан да кеп анатомиялык аймактардыщ: бас, кеуде, мойын, iш, жам-бас, омыртка, кол, аяк закымдалуымен бiрiгiп жYредi. Бiрiккен жаракаттардыи ерекшелiгi «бiр брнщ жагдайын ауырлату феноменi» деп аталатын жагдай, ол ауыр аскынулар мен елiммен аякталу каупiн жогарылатады. 0лiм каупi эсiресе мына закымдалуларда жогарылайды: егер окшауланган жаракат 5 - 7% болса, ал бiрiккен жэне кептеген жаракаттар кезшде 34 - 35% курайды. Бул жагдайларда ^i калгандардыщ 40% мYгедек болып калады [4].
Бiрiккен жаракат кезiнде, эртYрлi анатомиялык аймактарыныи закымдалуларын кеш диагностикалау 25 - 55% жагдайда кездесед^ ттт мундай керсеткiш жогары мамандандырылган емдеу мекемелершщ езiнде де кездеседi [5].
1штщ бiрiккен жаракаттары емЫщ нэтижесi екi басты себеп шартка байланысты: дер кезiндегi диагностика жа-сау жэне дурыс орындалган лапаротомияныщ негiздемесi. Дурыс негiзделмеген «боска» жасалган лапаротомияныщ эксплоративтi сипатта болатын жшлп 20 - 25% курайды. Бертген эдебиеттердщ мэлiметтерiне сYЙене отырып мынандай корытындыга келдiк, 46,3% окшауланган жабык жаракатпен закым алган наукастарда, курсак куысы агзаларынын закымдалуы болмаган, ал ¡штщ алдыщгы кабыргасыныи соккысы мен шпердеден тыс жэне жамбас куысы штк кан уюлар белгiлерiмен кершген [6].
Жалпы жаракаттардыи 1,0 - 4,0% курсак куысына енетiн жаракаттар, ал ¡штщ жаракаттарынын iшiнде 20,0
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
45
- 45,0% прайды [1]. К^рп кезде курсак куысына енетЫ жаракаттардыц нэтижесiнен болатын влiм кврсеткЫ 9 - 27,6% аралыгында болып тур жэне бул кврсеткiш темендемейдi [7].
Квптеген авторлардыц айтуы бойынша сол жактык жаракаттану жиiрек кездеседк Абакумов М. М [3] жаракаттардыц сол жактык орналасуын, кеп адамдардыц оц колымен жумыс ютеу кабтетшщ болуына байланысты деп санайды. Басым квпшiлiк жагдайда закымдаушы курал адамныц оц колында болады, ол «бетпе бет» турганда карсыласыныц сол жагын закымдайды.
Кейбiр эдебиеттерде курсак куыс агзаларын закымдамай втетiн енушi жаракаттардыц жиiлiгi жвнiнде сурактар кездеседк Шапошников Ю.Г [1] штщ ок жаракатынан кейiнгi наукастарды емдей отырып, тек 1,07% жагдайда гана курсак куыс мYшелерi закымданбаганын айтады.
Рафиев С. В. [8] зерп^ бойынша енетЫ жаракаттардыц 7,1% жагдайда курсак куыс мYшелерiнiц закымдануынсыз болатынын кврсеткен. Перминов Г.И. [7] 19,0% жагдайда курсак куысы агзаларыныц закымдаусыз болатынын айтады. Короткевич А. Г [9] ш куысына енген жаракатардыц 33,3% курсак куысы агзаларыныц закымдауынсыз жYретiнiн байкады. Кочнев О.С жэне Ким И. [10] мэлiметтерi бойынша ш куысына енген жаракаттардыц 24,8% курсак куысы агзаларыныц закымдауынсыз жYретiнiн байкады. Руппель Г. Г., Лазар А. М., Тарабарин С.А. [11] зерттеулерЫде ш куысына енген жаракатардыц 40% жагдайында курсак куысы агзаларыныц закымдауынсыз жYретiнiн айтады.
Курсактыц енген жаракаттары 50% жагдайда курсак куысы агзаларыныц закымдауынсыз жYретiнi туралы ец квп наукастар санын сипаттаган Р. Ргв!агк [12] болды. Оныц зерттеулерi бойынша жаракаттыц Yштен бiрi курсак куысына енбеген, ал жартысында (50%) курсактыц енген жаракаттары курсак куысы мYшелерiнiц закымдауынсыз болган жэне оларга хирургиялык ем кажет болмаган. Подергин А.В. [13] мэлiметтерi бойынша курсактыц енген жаракаттары 36,5% жагдайда курсак куысы мYшелерiнiц закымдауынсыз жYретiнiн айткан. Квптеген авторлар «боска жасалган лапаротомияга» квцiл аудармай коймайды, себебi ол курсактыц енген жаракаттарымен тYскен наукастарды емдеудеп терiс эсерiн кврсететiн мэселенщ бiрi болып табылады. Абакумов М.М. [3] айтуы бойынша диагностикалык лапаротомияныц наукастыц жагдайын жэне аурудыц болжамын нашарлатып жiберуi мYмкiн, ал хирургиялык кызметкерлердщ жетiспеушiлiгi кезiнде аукымды квлеммен наукастар квп тYссе, хирургиялык бригадага оперативтi жYктеме туады. Сонымен катар Рафиев С.Ф. [8] вз зерттеу мэлiметтерiне сYЙене отырып тек (7,1%) наукастарда гана курсактыц енген жаракаттары курсак куысы мYшелерiнiц закымдауынсыз жYретiнiне байланысты, барлык наукастарга жаппай экплоративт лапаротомияны жасауды усынады.
Курсак куысы мYшелерiнiц закымдалу жиiлiгi туралы, эртYрлi авторлардыц зерттеу мэлiметерiнде Yлкен айырмашылыктар туындайды. Короткевич Ф. Г. [9] бейбп"штк кезiндегi шаншылган - кесiлген жаракаттарды талдай отырып, ток шектщ закымдануы 7,7% жагдайын кураса, ал бауырдыц закымдануы басымырак болатынын (15,4%) жагдайда кездесетшш байкады. Абакумов М.М. [3] Склифосовский ат. Институтында емделушi 692 жаракаттангандардыц нэтижелерiн талдай отырып осыган уксас жагдайдларды сипаттады. Оныц мэлiметтерi бойынша бауырдыц закымдануы басымырак (16,6% ), ал содан кешцп жшлкте жщшке iшектiц (15,0%) закымдануы болган.
Осы уакытка дейiн окшауланган жэне бiрлескен iштiц жабык жаракаттарын диагностикалау сурактары шешiлмеген мэселелер курамында келедi. Жогары мамандандырылган емдеу мекемелердiц взiнде де аралас
жаракаттарда болатын эр-тYрлi анатомиялык аймактардыц закымдануларын кеш диагностикалау кездесед^ оныц Yлес салмагы 25,0 - 55,0%, ал ол вз кезепнде бiр жагынан 16,033,0% курайтын кеш оталык араласуларга алып келсе, екiншi жагынан 53,0% курайтын «бекер бос» лапаротомияга алып келедi [5].
Кей жагдайда жабык окшауланган жэне аралас жаракат алган наукастардыц жалпы жагдайы алгашкы сагаттарда курсак куысы агзаларыныц закымдану сипатына Yнемi сэйкес келе бермейФ, сондыктан клинико - лабораториялык эдiстермен зерттеудiц диагностикалык багасы 60,0%-дан аспайды [14].
1ш куысы агзаларыныц жаракаттануында ец бiрiншi тапсырма дэл жэне жылдам закымдануды аныктау тиiс, себебi, жедел оперативтi араласуга кврсеткiштiц бар не-месе жок екендiгiн аныктау максатында. Бул мэселен тез шешу диагностикалык лапаротомия санын азайтуга, сонымен бiрге диагностикалык кезецф кыскартуга, емдеудiц нэтижесi колайлы болуына себебiн тигiзедi.
1ш куысы агзаларыныц закымдануын диагностикалау дэстYрлi тYPде клинико-лабораториялык, рентген зерттеу, кейбiр жагдайда курал - сайманды зерттеу эдiсiтерi жэне селективтi ангиография эдiсiн кешендi багалаудан турады.
Ультрадыбысты зерттеу отага дейiнгi кезеццеп, сонымен бiрге ота уакытындагы диагностикалау алгоритмшдеп негiзгi орынды алады. Ультрадыбысты зерттеу жылдам, инвазивт емес жэне накты зерттеу эдiсi болып табылады, онымен iш куысындагы бос суйыктыкты, кан уюды жэне паренхиматозды мYшелердiц жыртылуларын, курсактан тыс кан уюларды аныктауга мYмкiндiк тугызады. Ультрадыбысты зерттеуде iш куысындагы бос суйыктыкты аныктау жаракаттык ауыткудыц басты кврiнiсi болып табылады. Шугыл отага кврсеткш жок кезде ультрадыбысты зерттеудi эр 2 - 4 сагат сайын бiр тэулiк бойы бакылап отыруга болады [15] .
1ш куысы агзаларынан закым алган наукастарга кеуде куысы жэне ш куысы агзаларына жалпы квпжакты шолу рентгенологиялык зерт^ жYргiзiледi. Асказан iшек жолдарыныц закымдануыныц айкын белгiсi болып курсак куысыда бос ауаныц болуы анык кврсеткш болады. 12 - елi шектщ закымдануында суда ерiген контрастык зат пай-даланылады, борлык коспалы контрасты заты колдануга болмайды.
1ш куысы агзаларыныц закымдалуларын вз уакытында дэл аныктайтын перспективтi зерттеу эдiсi компьютерлiк томография болып табылады. 1шк агзаларды курылымдык жэне патологиялык ошактарыныц Yш жакты кврУан алуга мYмкiндiк бередi. Орталык кан уюларды жэне паринхима-тозды агзалардыц жартылуын растау мYмкiншiлiгi эдютщ ерекше бага жетпес артыкшылыгы деуге болады, бiрак кемшiлiгi интраоталык (ота Yстiнде) аныктауга мYмкiндiгi жок. Барлык кан уюларды аныктау Yшiн квктамыр iшiне суда ерiтiлген контрастык зат енгiзедi (болюсттi кYшейткiш), кан ую (гематома) мYше паренхимасы сиякты тыгыздыкты жогары дэрежеде квтермейдi.
Контрасттардыц закымдау аймагына жиналуы кан кетудiц жалгасып жаткандыгын аныктайды. Зерттеу эдiсiнiц косымша артыкшылыгы бiрiцFай ем-шара кезiнде кан тамырларды зерттеу мYмкiндiгiнiц бар екендИ болып табылады (компьютерлiк томография, ангиография эдiсiтерiмен). Кез - келген анатомиялык аймактаFы iрi артиялар мен колканыц закымдануына кYмэн туFан кезде кажеттп зор [16].
Казiргi уакытта селективтi ангиография эдiсi кезектi эмбо-лизация ретiнде бауырдыц, квк бауырдыц закымдануларын диагностикалау жэне емдеу, кей-жаFдайларда кан токтатудыц негiзгi мYмкiн эдiсi жэне адам вмiрiн сактап калуда ерекше орын алады.
Эдебиеттер мэлiметтерi бойынша казiргi уакытта штц жаракаттарында жэне жараларында селективтi ангиография эдiсi вте сирек жэне кецейтлген тэжiрибе Yшiн жеткiлiксiз колданылады.
Курсак куысы аFзалары закымдануларыныц бар -жокты^ын аныктауда обьективтi мэлiмет мынадай курал - саймандык азинвазивт зерттеу эдiстерiмен жYргiзiлу керек, оларFа: лапароцентез, лапароскопия жэне ви-деолапраскопия эдiстерi жатады. Квптеген авторлардыц пiкiрлерi бойынша бул эдiстер мынадай талаптарFа жауап беруi керек: карапаймдылыкка, оперативтткке, жоFары акпараттылыкка жэне колайлылыкка ие болуы керек.
Кейбiр кYмэндi жаFдайларда кезулеу катетрiн енгiзумен лапароцентез (перитониалды лаваж) дигностикасын орындауFа усыныс жасалады. Перитониалды лаваждыц жетiспеушiлiгi iшектердiц закымдау каупiнiц жоFары болуы. Эдютщ баскада жетiспеушiлiктерiц бiрi оныц твмен спецификасы сонымен бiрге закымданFан аFзадан кабыну экссудатын жэне канды белiндiсiн ала алмауы таFы да вте жоFары сезiмталдылыFы есептеледi. Шын мэннде лапароцентез кезiнде iш куысынан кан аныкталFанымен лапаротомия жасаFанда, квп жаFдайда емдiк шараны кажет етпейтiн азFана закымданулар табылады. Сол уакытта лапароцентездщ керi нэтижелерi яFни, курсак куысынан тыс аFзалардыц закымдануы, эсiресе 12-елi iшектiц, ток iшектiц жоFарлаFан жэне твмендеген белiмдерiнiц закымдануын жокка шыFаруFа болмайды.
СоцFы жылдары квптеген отаршылар видеолапароско-пияны пайдалана бастау нэтиежеснде лапароцентезден бас тарта бастады.
Бiркатар авторлар iштiц жабык жаракатында жэне лапароскопияны орындаудаFы тYсiнiксiз клиникалык кершютерде, динамикалык лапароскопияны усынады.
Кейбiр авторлардыц пшрЫше лапароскопиялык эдiстiц акпараттылыFы лапароцентездк эдiс диагностикасынан аспайды. Сол себептенде лапароскопиялык эдю косымша техникалык куралдары, зерттеуге узак уакыттыц кетуi жэне арнайы дайындыктан еткен мамандары кажет етедк Сондыктан лапароскопияны колдануда кейбiр авторлар курсак куысы аFзаларын зерттеудеп дiттеген максатымызFа жете алмаймыз деген корытынды^а келдi [17]. Себебi диагностикаFа уакыттыц кеп кетуi, шуFыл оталардыц кiдiрiлуi, кейбiр жаFдайларда зерттеу нэтиежелерi «бекер бос» лапаротомиямен аякталады.
Квптеген авторлардыц пшрЫше iш куысы аFзаларыныц закымдануында акпаратты жэне накты диагностика эдiсi шуFыл видеолапароскопия болып табылады.
Видеолапароскопия эдiсiнiц баFалылыFы оныц гемоперитонеумдi аныктап жэне оныц квлемiн керт, оFан баFа беру жэне шк аFзалар курлымына визуалды баFалауFа мYмкiндiк бередi. Видеолапароскопия квмегiмен бауырдыц, кекбауырдыц жэне т. б. аFзалардыц закымданFанын аныктауFа болады, бiрак курсактан тыс кецюткт шолу оныц терецдiгiн жэне кертуЫ баFалау киындыкка TYседi.
Квптеген оташылардыц тэжiрибесiнде iштiц енген жа-расы кезiнде видеолапароскопия эдiсi куысты аFзалардыц закымдануын жокка шыFаруда аз мэлiмет бередi, сондыктан бiршама мамандар дэстYрлi устанымды сактап келедi, жал-пы керу максатында жедел лапаротомия эдiсiн колданады. Iштiц ашык жаракаттарымен зардап шегушiлердiц жара взегiне дэл шолу жасауFа мYмкiндiк болмаFанда, сонымен бiрге (мысалы: кабырFа аралыктарыныц; бел аумаFында жарылFыш заттармен жаракаттанFанда) торакоабдоми-нальды жаракатка кYмэн туFанда (квкет жаракатын жокка шыFару Yшiн) наукастарFа диагностикалык видеолапароскопия колдануFа усыныс жасайды.
бдютщ ерекше багалылыгы диагностикалыщ жэне емдеу шараларьн бiрге жасау м^мюнштп. Соцгы уакытта видеолапароскопия тек ^ана диагностика Yшiн гана емес, сонымен 6ipre iш ^уьсь жар^аттанган нау^астарды емдеуде де кецнен колданылады [18].
Кейбiр авторлардыц iш жара^атымен ^абалдау бвлiмiне тYскен нау^астарга диагностикалык жэне емдiк алгоритмдерiнде жобаларында бiршама жетiспеушiлiктер бай^алады. Осындай кейбiр желспеушшктердщ нэтижесiнде отадан кейiнгi ас^ынулар, мYгедектiк жэне влiм денгейi айтарлы^тай взгермей отыр. Осы мэселе жвнiнде ^аншалы^ты квп зерттеулер жургiзiлгенi мен элi де болса толыщ шешiмiн таппай отыр. Сол себептще осы бYгiнгi танда осы мэселенi зерттеу взект болып отыр.
Пайдаланылган эдебиеттер Ti3iMi
1. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота. Москва. Медицина, 1986г.
2. Евдокимов Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина. Анестезиология и реаниматология. Журнал. Москва, 2007г. с. 4
3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малорчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота //Хирургия - 2001. №6. с. 24-28.
4. Борисов А.Е., Глушков Н.И., Кубочков К.Г. Лапароскопические вмешательства в лечении изолированной и сочетанной травмы печени // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота. Санкт - Петербург, 1997. №6. с. 18-19.
5. Вороненко Е.А., Гарелик С.В., Артбликевич В. С. и соавторы. Дефекты, выявляемые при диагностике сочетанной транспортной травмы. Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов. Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции к 30-летию кафедры травматологии и ортопедии с военно-полевой хирургией. Смоленск 1998. с. 42-43.
6. Гоиберг А. А., Синайко В. В., Гусятин С.Н. Травма живота: спорные вопросы хирургической тактики. Москва. 1999г. с 130 - 132.
7. Перминова Г. И., Азем С. Ю. Диагностика и хирургическая тактика при проникаюших ранениях брюшной полости. Хирургия 1988г. №8.
8. Рафиев С. Ф. Диагностика и лечение абдоминальных травм. Автореферат к. м. н. Баку 1986г .
9. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Лапароскопия при гемоперитонеуме. //Вестник хирургии. 1994г. №7.
10. Кочнев О. С., Ким И. А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань: Издательство Казанского Университета. 1988г. - 150с.
11. Руппель Г.Г.,Лазар А. М., Тарабарин С. А. Диагностическаяла-пароскопия при повреждениях живота. // Хирургия, 1997г. №6.
12. Frelark R.J. Changing trends of injuries // New Engl. J. Med. 1974. №4. p. 185-187.
13. Подерин А.В.Пирменение лапароскопии при проникающих
ранениях брюшнойполости. автореферат.дисс.....канд.мед.наук.
Новосибирск.1994.- с.23.
14. Луцевич О. Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Диссертация д. м. н. Москва МИА им. И. М. Сеченова. 1993г.
15. Лебедев Н.В., МалярчукВ.И., Абакумов М.М. Значение видеолапароскопии и ультразвукового исследования в диагностике закрытой травмы живота у пострадавших с сочетанными повреждениями. Эндоскопическа хирургия. 2004. с. 99.
16. Гоомова М.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике боевых повреждений и таза и их осложнений. Автореферат диссертации на соискание ученной степени к.м.н. Москва 2005г.
17. Гулямов Б.Д., Арипов У.Р., Атаджанов Ш.К. Диагностическая лапароскопия при сочетанных травмах. Скорая медицинская помощь 2004г.
18. Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев Б.А., Самсонов В.Д., Карабанович В.Б. Видеолапароскопия при закрытой травме живота. Эндоскопическая хирургия. 2006 г.
