CC BY
12
УДК 616.36-001-031.25-036.8-037.001.573
В.И. КРАВЦОВ, Г.К. МУХАМЕДЖАНОВ, Б.М. НОКЕРБЕКОВА, Н.Е.САРМАНОВ, Р.Ю. АЖИМБАЕВ
С.Д.Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц медицина Университетi Алматы цаласы, Цазацстан
БАУЫРДЫН, О^ШАУЛАНГАН ЖЭНЕ ^ОСАРЛАНГАН ЖАРАКАТЫ КЕЗ1НДЕГ1 ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ХИРУРГИЯЛЫК ТАКТИКАСЫ
Сонымен, ш жарацатыныныц жартысынан кеб'шде бауыр, басым жагдайда оц бвл'1г'1 зацымдалады. Бауырдыц оцшауланган жарацаты 31,7 % жагдайда кездест/'.
Бауыр жарацаты кез'шде асцынуларыныц жэне влiм кврсеткiшiнiц жогары болуы цосарланган жарацаттар жэне цан кетумен тYсiндiрiледi.
Бауыр жарацаты кез'шде ти/'мдi диагностикалыц алгоритммен айцындалган емд'к - диагностикалыц эдк пен к'ш'1 инвазивт'1 технологияны пайдалану- влiм кврсетк'ш'н едэуiр твмендетт'1.
^аз1рп уакытта жаракаттану медико-элеуметпк кекейтест мэселе болып табылады. Дуние жузЫде жаракаттану жылдан жылга артуда. ДД¥ (ВОЗ) мэлiметi бойынша жылына 500000 адам жаракаттан кайтыс болады.
БейбпшЫк кезеццегi барлык жаракаттанудыц iшiнде курса; куысыныц жаракаты 10% курайды (Борисов А.Е. 2007). бурсак куысы мушелерЫщ iшiнде жиi жаракаттанатыны паренхиматозды агзалар: бауыр, кекбауыр (Ермолов А.С, Абакумов М.М.2004). 1штщ жабы; жаракатында бауырдыц закымдалуы 20-54% га, ал ашык жаракаты кезiнде 21-55% дейiн кездеседi (Борисов А.Е.2007).
Бауыр улкен деполык кабтетке ие, жаксы бекiтiлген, аз козгалмалы, диафрагмага, теменгi кабыргаларга жэне курсак кабыргасына тыгыз жанасады, курамында дэнекер тiнiне караганда борпылдак паренхимасы кеп. Н.Н.Боярскийдщ сонау 1913 жылы сипаттап кеткенiндей «бауыр - соккыдан коргану мумкiндiгiнен мулде айрылган».
Бейбп- уакытта бауыр закымдануы себептерЫц Ынде транспорттык жэне кылмыстык жаракаттар алгашкы орындарды алады (Цибуляк Г.Н. 2005). Бауыр закымдалуы кеп жагдайда жаракаттык жэне геморрагиялык шокпен бiрге журедГ Бауырдыц косарланган жаракаты 60-80% жагдайда шокка алып келедi.
Ал окшауланган жаракаттары кезiнде шок 10 -12% жагдайда кездеседГ Бауыр жаракатыныц клиникасы iшке кан кету мен жедел ш синдромымен керiнедi жэне жаракаттыц механизмiне, сипатына, кан кету жылдамдыгына, келемiне, баска агзаларда закымданудыц болуына, сондай -ак, жаракаттану уакытыныц узактыгына байланысты болады. Бауырдыц жабык жаракаттары кезшде елiм керсеткiшi 30-50%, ал, пышакпен жаркаттану кезiнде 12%, окпен жаракаттану кезiнде 25% га жетедi (Ермолов А.С.,2007). Цосарланган бауыр жаракаты бауырдыц iрi кан тамырларымен бiрге жаракаттанса аса кауiптi болады. Леталдт жагдайлар бауыр венасы мен теменп куыс венасыныц бауыр арты белтнщ закымдануы кезiнде 50100% -ды, ал какпа венасы закымдануында 54-71% курайды ^апе Coimbra 2004).
ХХ гасырдыц 2-шл жартысында отандык хирургтар, патологоанатомдар мен сот сараптык медиктер бауыр жаракатыныц механизм^ жiктелуi мен морфологиясына арналган кептеген ецбектерiн жариялады. Олардыц шЫде Г.Ф.Николаев (1955), В.С.Шапкин жэне Ж.А.Гриненконыц (1977), монографияларын ерекше
айтуга болады. Хирургиялык гепатологияга И.Л.Брегадзе, Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, З.И.Гальперин, Б.И.Альперович, В.Л.Журавлевтер орасан ецбектер сЩрдк
Бауырдыц закымдалуы мен жаракаттанган аймагыныц кeлемi эртYрлi болуына байланысты кептеген жттелулер бар.
Ресейде бауыр жаракатыныц Г.Ф.Николаев (1955), А.Л.Шалимов (1975) жэне Н.С.Шапкин, Ж.Л.Гриненконыц (1977) жiктелулерi белгiлi. Г.Ф.Николаев бауырдыц жарылуымен жыртылуыныц айырмашылыгын керсеткен, оныц айтуы бойынша жарылуда - бул бауыр паренхимасы жэне капсуласы закымдалады, бiрак жара шеп^ ашылмайды, ал жыртылуы кезЫде жара шеттерiнiц ашылып туруы деп TYсiндiрген. Осымен катар Н.А.Литвинов жэне Г.И.Найдовтыц (1999) бауыр жаракатыныц 4 кезендт дэрежесi кeрсетiлген жiктелуiн жж колданган, олар:
I- шеткi жэне ортацы жаракат кeлемi 3 см, капсула астылык гематома кeлемi 10-лт.
II- орталык сызыкты жыртылуы мен тереццт 3 см болатын жэне гематомасы 10 см астам болатын жыртылу;
III-бауырдыц бiр бeлiгiнiц езЫп жаншылуы немесе екi бeлiгiнiц бiрнеше жерiнен жыртылуы;
IV - бауырдыц езЫп жаншылуы, паренхимасыныц басылып калуы, некроз аймагыныц болуымен катар бауыр венасымен какпа венасыныц закымдалуы. Цаз1рп уакытта Америкалык хирург-травматологтар ассосациясы бемткен Е.Мооге 1986 жылы усынган бауырдыц закымдалуына арналган жiктелуiн колданады. Бул жттелу И.С.Шапкин мен Гриненконыц жттелушдеп тэртiптерге уксайды. Мунда бауырдыц жабык жэне ашык жаракаттануыныц морфологиясы гана емес, сонымен коса хирургиялык емдi талап етпейтЫ жаракаттанудыц динамикасы камтылган. Автор бул жiктеуiнде бауырдыц жабык жаракаты мен ашык тест eткен жаракатыныц белплерЫ коса камтып трсеткен. 1996 жылы бул жiктелу бiрнеше рет eнцелiп eзгертулер енгiздi, корыта айтканда бутан МКБ 9 карауындагы код (864, 01-14) жэне наукас жагдайыныц АIS шкаласы бойынша ауырлык баллы енгiзiлдi.
Бул жiктелу былай TYсiндiрiледi:
I. Дэрежесi, капсула астылык тереццт 1 см аспайтын, кeлемi бауыр кeлемiнен 10% курайтын туракты канталаусыз гематома-2 балл;
II дэрежес туракты капсула астылык гематома, кeлемi бауыр бетiнiц 10-50% курайды, орналасуы орталык,кeлемi 2 см, теренцiгi 3 см жетпейтш шектелген
капсула астылы; гематома, узындыгы 10 см кем емес, ;ан кету 2 балл;
III. дэрежеа. Кeлемi бауыр бетшщ 50% пайызынан асатын тура;™ капсула астылы; гематома; не кез келген келемдеп тура;сыз капсула-астылы; гематома; не жыртылган жэне ;ан кеткен капсула -астылы; гематома; не диаметрi 2 см орталы; стабильдi гематома; не кез келген кeлемдi орталы; тура;сыз гематома жэне Зсмден терец жара;ат 3 балл.
IV.дэрежесi. орталы;, кeлемi бауыр бeлiriнiц 20-25% ын ^райтын, жыртылып, ;ан кеткен капсула-астылы; гематома; не 1 - 3 сегментт за;ымдаган - 4 балл
V дэрежс бауыр бeлiгiнiц 50 % ынан асатын не 3 сегменттен кeп жэне юкстабауырлы; тамырларыц за;ымдалуы- 5 балл
VI дэрежесi. тамырлы; за;ымдану мен бауырдыц жулынып TYсуi 6 балл.
Бауыр жара;атыныц жылдам жазылуында, дер кезЫде жэне дэл жасалган диагностика мацызды роль ат;арады. Ауыр механикалы; ;осарланган жара;ат кезiнде диагностикалы; алгоритм:
- За;ымдалудыц алгашщы анатомиялы; сипатын аны;тау
- вмiрге ;аут тeндiретiн ас;ынуы бар доминантты за;ымдануды ай;ындау
- Зардап шегушлнщ жагдайын багалау мен реанимацияга кeрсеткiштi аны;тауда олардыц ролi
- Негiзгi жара;аттьыц салдарын ауырлата TYсетiн за;ымдануларды диагностикалау
- 1ш жэне кеуде ;уысыныц, бас, ;ол-ая;тардыц дэстYPлi рентгендiк тексерулерi
- Лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия
- ^рсетмш бойынша, эаресе бас-ми жар;аты кезiнде КТ жасау
КТ - жогары диагностикалы; дэлдтке ие, б^рак; нау;астыц тура;сыз гемодинамикасына жэне тасымалдау MYмкiндiгiнiц бола бермеуЫе байланысты КТ ;олдану аясы шектеледк
Зардап шегушiде ^рса; ;уысы MYшелерiнiц за;ымдалуыныц клиникалы; белгтершщ болмауы инструменталдi тексеру эдiстерiн пайдалануды ;ажет етедГ Ауыр ;осарланган жара;аттар кезiнде тексеру эдктершщ тез эрi дэл орындалуы медициналы; ^мектщ, жылдам жэне толы; тлемде кeрсетiлуiне, сондай -а;, жара;аттанудыц нэтижесiне эсер етедi. ^урса; ;уысыныц жара;аттарында ;арапайым, жылдам жэне инвазивт емес эдiсi болып УДЗ табылады, бiрак оныц а;парат беру MYMкiндiгi ;уыс MYшелердiц за;ымдануы кезiнде шектеулГ
Аялаушы эдiске лапароцентез жатады, негурлым сенiмдi мэлiметтi ;урса; ;уысын жуу- «перитониалдi лаваж» ар;ылы алуга болады. Ол - 1000 мл физ.ерiтiндiмен ;урса; ;уысын жуып, шы^ан C¥Йыктыктыц 1мл-ндегi лейкоцит, эритрцит санын аны;тау жэне eт пигменттерi мен амилаза санын аны;тау ар;ылы жасалады. Шайынды C¥ЙыктыктаFы эритроцит 100000 нан, лейкоцит 8000 нан асса бул ^рса; ;уысы MYшесiнiц за;ымдануыныц сенiмдi белпа жэне лапаротомияга кeрсеткiш болып табылады. Бул эдктщ дэлдiгi 91,6-99% ;урайды.
^уыс MYшелердiц, билиопанкреатикалы; ЖYЙенiц за;ымдануларын ерте аны;тауда перитонеалдi лаваждыц УДЗ ;араганда артыкшылыктары жогары.
Keki6ip авторлардыц niKipi бойынша reHe3i эртYPлi бауыр жаращатымен TYCKeH наущастарды стационарда емдт мащсатында тэулiк бойы бащылайтын
видеолапароскопиялыщ щондыргымен бащылау щажетппн усынады.
Бауыр тусында жаращаттыц енетiн жолы болып тiптi оныц тесiп еткен жаращат екенi аныщталганныц eзiнде шугыл лапаротомиялыщ операциядан бас тартуга MYмкiншiлiк бередi. ^урсащ щуысына щан кету белгiлерi болмаганда, УДЗ нэтижесi iui щуысында аз мелшерде суйыщ бар екен аныщталганда емдт-диагностикалыщ
видеолапароскопияга керсеткш болып табылады. Б^з клиникада бауыр жаращатымен TYскен жас ерекшелiктерi 17 ден 73 дейшп 280 наущасты тексердiк, оныц iшiнде бауырдыц ощшауланган жаращатымен 86 (30,7%) жэне щосарланган жаращатпен б^рге бауырдыц жаращаты - 194 (69,3%). Ер адамдар 248 (88,6%), эйел адамдар - 32(11,4%). 129 наущаста (46,1%) ашыщ бауыр жаращаты: кест-тестген жаращатпен 126 наущас, ощпен жаращат алушылар - 3. Бауырдыц жабыщ жаращаты 151 (53,9) наущас. Бауыр жаращатын аныщтау барысында диагностикалыщ алгоритм тэртiптерi сащталып ре™ен орындалды, щурсащ щуысына УДЗ, катетер жэне перитонеалдi лаважбен лапароцентез жасалды, лапароскопия, (бауырдыц орталыщ жаращатына ^мэнданганда) компьютерлiк томография жасалды. ^урсащ щуысы агзалаларыныц защымдануында лапароцентездiц аныщтау MYMкiндiгi 90,9%, УДЗ - 86,6%, лапароскопия бауырдыц жабыщ жаращаты кезЫде 97,2%, ашыщ жаращатында 100%.
88,7% бауырдыц оц жащ белт защымдалган, сол жащ белт 11,3%. Пышащпен жаращат алгандарда бауырдыц диафрагмалыщ бетi защымдалган, ал бауырдыц жабыщ жаращатында висцералдi бет защымдалган. Ощпен жаращат алушыларда бауырдыц диафрагмалдi жэне висцералдi бетшщ защымдалуымен щоса бауыр т^н^н^ц езЫп жаншылуы байщалган. Бiрнеше жерiнен жаращаттанган наущастар саны 89.
Бауырдыц защымдалу ауырлыгына байланысты дэрежелер:
I дэрежесiмен - 124 (44,3%);
II дэрежеамен 89 (31,8%);
III дэрежесiмен - 47 (16,8%); ^дэрежеамен 20 (7,1%) наущас.
Тесiп - кесiлген жэне ощпен жаращат алгандардыц iшiнде жара каналыныц узын болуы 8 наущаста. 9 наущаста бауырдыц жаращаты щащпа венасыныц аймагында болды. Оц жащтыщ бауыр венасыныц теменп щащпа венасынан белшт кетуi 1 наущаста, щащпа венасы жэне бауыр артериясыныц бiрге защымдалуы 2 наущаста болды. Орталыщ жыртылулар 14 наущаста, бауырдан тыс ет жолдарыныц защымдалуы 7 наущаста, ет щабыныц защымдануы 5 наущаста кездесп.
Клиникалыщ кeрiнiстерi перитонит жэне щурсащ щуысына щан кетумен сипатталды. 238 (85%) наущасща лапаротомия жасалып защымдалган бауырды кетгут жiбiмен тiгiлдi, терец жыртылган бауырды шуге MYMкiншiлiк болмагандарга эсiресе бауыр шеменiмен ауыратын наущастарда жарасы шарбымаймен немесе бауырдыц мобилизацияланган жумыр байламымен тыгындалды. ТАХОКОМБ кец TYPДе пайдаланылды. ^анды уащытша тощтатуга Барон-Прингельдiц бауырды уащытша ажырату тэсЫ жэне бауыр-12 елi iшектiк байламга турникет салу арщылы щанды тощтату эдiсi
колданылды. Операция барысында канныц реинфузиясы жасалды.
Бауырдыц жарасын хирургиялык ендеу 22 (7,9%) наукаска жасалды. Бауырдыц эртYPлi аймагында бiрнеше сызыкты жартылулар болып жэне де сол жерлердiн паренхимасыныц толык ишемиясы немесе ез ^л^п жаншылуы болганда хирургиялык ецдеуге керсеткш болып табылады. Бауырдыц орталык жаракаттануы жэне гематомасы кезiнде жараныц ревизиясын касындагы жаткан какпалык сацылаулар аркылы ЖYPгiзедi. Бул кезде канныц жэне еттщ агып турмауын толык тексерт гематомалык куыска шарбымай енгiзiп (ттпей) дренажды TYтiк калдырып кетедi. Жара каналы узын болганда жэне окпен жаракаттанганда операцияныц келемi наукас жагдайыныц ауырлыгымен TYсiндiрiледi. Наукастыц жагдайы ауыр болган кезде операция келемi минималдi болу кажет, бул кезде тек канды токтатамыз, агзаныц резекциясын жэне езектерi мен куысты агзалардыц реконструктивт операцияларын 24-36 сагаттан кейiн жасауга калдырамыз. ЭртYPлi бауыр резекциясын 10 (3,6%) наукаста жасадык. Бауыр сегментЫц резекциясы 4, атипиялык резекциясы 4, жара шетшщ жиектiк резекция 2 наукаска жасалды. Бауырдыц беткейлiк жаракатымен 16 (5,7%) наукаска жара бетшщ коагуляциясы жасалып кейiн жара бетше ТАХОКОМБ пластинкасымен апликация ЖYPгiзiлдi. 0т кабыныц жыртылуы немесе орнынан жулынып кетуi холецистэктомия операциясына керсеткiш болып табылады. 5 наукаска холецистэктомия жасалды. Диагностикалык лапароскопиялык емдеу шараларына 1-11 дэрежелi ауырлыктагы бауырдыц шектелген жаракаты, жараныц жетiмдi экспозициясы кезiнде, гемоперитонеум 500 мл артык емес жэне каркынды кан кету белгiлерi болмаганда керсеткiш болып табылады. Диагностикалык лапароскопия 95 наукаска жасалып оныц Ынде 28 (30%)
лапароскопиялык араласулар ЖYPгiзiлдi. Олардыц 12 (42,9%) бауырдыц шектелген жэне 16 (57,1%) наукасы косарланган жаракатпен TYскен. Лапарскопиялык жиi колданатын емдiк тэсiлдерге жара бетiн электро- жэне аргонды-плазмалык коагуляция жасауды жаткызуга болады. Бул шаралар барлык 28 наукаска жасалды. 11 жагдайда коагуляцияланып, ашылып турган жара бетiн бауыр капсуласына немесе орак тэрiздi байламга клипсамен бекiтiлген Yлкен шарбымаймен перитонизацияладык. 9 наукаста жараны лапароскопиялык эдкпен тiктiк. Талак жыртылуы бар 3 наукаста дефекттщ коагуляциясын жасап, 4 - наукаста закымданган Yлкен шарбы мен шажыркайлардыц тамыры штдк
Гепатитпен ауырган, эсiресе, бауыр циррозымен зардап шегетiн наукастарда операциядан кежнп кезецце узак уакыт ет агуы мен бауыр жетiспеушiлiгi белгiлерi -пигмент алмасуы мен ферменттiк индикаторлардыц ауыткуы байкалды.
Операциядан кейiнгi кезецце 50 (18%) наукаста эртYPлi аскынулар болды. Оныц iшiнде 7 наукас кайта операцияга алынды.
Барлыгы 12 (18%) наукас кайтыс болды, оныц 2 - i окшауланган, 10-ы косарланган жаракат болды. Сонымен, iui жаракатыныныц жартысынан кебiнде бауыр, басым жагдайда оц белiгi закымдалады. Бауырдыц окшауланган жаракаты 31,7 % жагдайда кездесп.
Бауыр жаракаты кезЫде аскынуларыныц жэне елiм кврсетюшмнщ жогары болуы цосарланган жарацаттар жэне цан кетумен тYсiндiрiледi.
Бауыр жарацаты кезiнде тиiмдi диагностикалыц алгоритммен айцындалган емдiк - диагностикалыц эдк пен кш инвазивт технологияны пайдалану - влiм кврсетюшмн едэуiр твмендеттi.
КрЛДАНЫЛГАН ЭДЕБИЕТТЕР 1 Ибадильдин А.С. Хирургические болезни: Каз акпарат, 2012, том 2, 512 стр.
2 Гальперин Э.И., Ветшев П.С Руководство по хирургии желчных путей. //Практическое руководство. - 2009 г.
3 Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.
4 Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // Журн. Вест.хирургии. - 1992. - № 7-8. - С. 58-61.
5 Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. - 1988. - 28. - 10. - P. 1433-1438.
6 Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. - 1988. - V. 207. - N. 2. - P. 126-134.
7 Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg - 1999. - d. 70. - № 3. - P. 253-258.
8 Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени // Журн. Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 5 - С. 40-44
9 Альперович Б.И. Хирургия печени . - ГЭОТАР-медиа. - Можайск ,2010. - С. 713
10 Климбар В.И., Гужеедова В.Н., Солохин А.А., Механогенез и морфология травм печени // Суд.- мед. экспертиза - № 2. - 2006. - С 35.
В.И. КРАВЦОВ, Г.К. МУХАМЕДЖАНОВ, Б.М. НОКЕРБЕКОВА, Н.Е.САРМАНОВ, Р.Ю. АЖИМБАЕВ
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ
Резюме: таким образом, при травме живота более чем в 50% случаев повреждается печень, с преимущественным поражением сегментов правой доли. Изолированные повреждения печени имели место в 31,7 % случаев. Причинами высокой летальности и большого числа осложнений при повреждении печени, у больных с сочетанной травмой, является травматический и геморрагический шок, желчно-гнойный перитонит и полиорганная недостаточность. Применение дифференцированной лечебно-диагностической тактики с оптимизацией диагностического алгоритма и использованием малоинвазивных технологий при травме печени, существенно снизило количество летальных исходов.
A.S. IBADILDIN, V. I. KRAVTSOV, G. K. MUHAMEDZHANOV, N.E. SARMANOV
DIAGNOSTICS AND SURGICAL TACTICS AT ISOLATED AND COMBINED LIVER TRAUMA
Resumе: thus at a trauma of a gaste more than in half of events the liver, with a primary lesion of segments of the right lobe is damaged. The isolated damages of a liver took place in 31,7 % of events.
The causes of high lethality and great number of complications at liver damage is bleedings in a combination to concomitant traumas.
Application of differentiated medical-diagnostic tactics with optimization of diagnostic algorithm and use miniivazivny technologies at a liver trauma, essentially reduces quantity of lethal outcomes.
