CC BY
29
H. B. RAIMKULOVA, K. B. RAIMKULOVA, B. N. RAIMKULOV, N. A. BHAT, R.A.BAESHOV
Asfendiyarov KazNMU
THE MAIN DIRECTIONS IN THE FIGHT AGAINST STROKE (REVIEW)
Resume: This article presents the main directions in the fight against stroke They include a number of different
recommendations, developed according to international standards and treatment protocols.
Keywords: stroke, stroke care, rehabilitation techniques, protocols, and standards for the treatment of stroke.
ЖАРАКАТТЬЩ ЭТИОЛОГИЯДАГЫ ВЕГЕТАТИВТ1К СТАТУС КАЛЫПТАСУЫНЫН, КЕЙБ1Р ЗАНДЫЛЬЩТАРЫ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИКАЛЫЩ ЖЭНЕ ЕМДЕУ АСПЕКТ1ЛЕР1
К.Б. РАИМКУЛОВА, Ж. С. ЖАНАЙДАРОВ, Н.А.СУЛЕЙМАНКУЛОВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ
СЖ.Асфендияров атындагы Казац ¥лттыцмедицина yHueepcumemi Нейрохирургия кафедрасы
ЭОЖ 617.51:616.831:316.839-005.3-07-071-08.
Мацалада жарацаттыц этиологиядагы вегетативтж статустыц клинико-диагностикалыц жэне емд\к аспектыер1 мэселелер1 царастырылады.
Tyurndi свздер: бассуйек-ми жарацаты, вегетативтж статус.
Бассуйек-ми жара;аттанушылыгы саныныц eсуiмен байланысты, соцгы жылдарда анестезиология жэне реанимотологиядагы жетiстiктер жара;аттан кешнп вегетативтiк статуста болган нау;астар санынын, eсуi болып табылады. Бул жагдай бас миыныц ауыр за;ымдануынан туындайтыныдыгы жэне БМЖ ныц ауыр, жш кешендi салдарыныц болуымен ЖYруiне байланысты, осы топтагы нау;астарды емдеу едэуiр ;иындык;тар тудырады. Жара;аттан кейiнгi вегетативтж статусты зерттеу бiрнеше онжылды;тарда жалгасып келе жатыр [1,2,3,4], алайда бурынгысында бул мэселе аса eзектi болып табылады. Осы категориядан за;ымданушылардыц кепшшп тура;ты жэне терец MYгедектiкке шалынады [5], 60-80% га жететiн жогары eлiм жагдайы ;алып отыр [6]. Ба^йек-ми жара;атынан кейiн вегетативтiк статустыц ;алыптасу жиiлiгi туралы мэселелер белпа болып ;алды. Осыган байланысты, осы мэселенщ эртYрлi медициналы; аспектiлерiн зерттеу мацызды Fылыми-тэжiрибелiк мiндет болып табылады.
Осы зерттеудщ ма;саты ауыр ба^йек-ми жара;атынан кейiн вегетативтiк статустыц ;алыптасу жиiлiгiн тiркеу, уза; уа;ытты; жара;аттан кейiнгi сан бузылысыныц клиникалы; ерекшелжтерш, диагностикалы; аспектiлерiн зерттеу жэне емдеудщ жаца эдiсiн жасау болды. Вегетативтж статустыц ;алыптасу жиiлiгiн аны;тау ма;сатында ауыр БМЖ алган нау;астар тобы - бас ми баганасыныц бiрiншiлiк жэне дислокациялы; за;ымдануы н мшдетп дифференциациялаумен кешендi клинико-неврологиялы; зерттеу ЖYргiзiлген 16-74 жас аралыгындагы 167 нау;ас зерттелдi, олардыц арасында ерлер 136 (81,4%) жэне эйелдер -31 (18,6%). Вегетативтж жагдай диагнозы ComaRecoveryAssociation критерийлерше сай аны;талды [7].
Зерттеудiц Heri3ri объектга ауыр БМЖ бастан кешiрген, кешендi клинико-неврологиялы; зерттеу ЖYргiзiлген 12 за;ымданушы болды. Тексерiлушiлердiц арасында 16-50 жас аралыгында 9 ер жэне 3 эйел болды (орта жасы - 36,1±5,3 жас). Барлы; жагдайларда, БМЖ жедел кезецшде бассYЙек iшiлiк гипертензиямен жэне II комадан кешн сана децгешнщ ауырлауымен (Глазгоныц кома шкаласы бойынша орташа - 4,8 балл) ЖYретiн бiрiншiлiк немесе постдислокациялы; генездеп багананыц за;ымдануымен бас миыныц кептеген контузиялы; оша;тары диагносткаланды. 11 жагдайда жара;аттыц жедел кезецiнде келемдi процестер бойынша жэне бас миыныц ай;ын iсiнуiмен ЖYретiн жара;аттар жагдайында декомпрессия ма;сатында хирургиялы; араласулар ЖYргiзiлдi. Диагностикалы; кешен ез iшiне рентгенологиялы; зерттеу (бас миыныц КТ жэне МРТ), динамикада деталцщ электрофизиологиялы; тексеру (ЭЭГ жэне акустикалы; баганалык; ша;ырылган
потенциалдарды тiркеу - АБШП) жэне транскраниальдi допплерография (ТКДГ) алады. Тексеруден еткен 6 (50%) нау;ас;а процессор А.Л.Поленов атындагы РХГЗИ да жасалган эдютеме бойынша бас ми баганасына емдж ликвор ар;ылы электростимуляция (ЛАЭС) жасалды. Стимуляция ак. Н.Н.Бурденко атындагы нейрохирургия ГЗИ -"ВНИИОФИ" ФМУК да жасалган "НЕЙРОЭЛЕКТ" электростимуляторымен жасалды. Электродтар келесiден TYPДе орнатылды: бiрiншi электрод алдын ала орнатылгн вентрикулярлы; дренаж ар;ылы бYЙiр ;арыншаныц алдыцгы MYЙiзiне ЖYргiзiлдi. Екiншi электрод Yлкен ШYЙде цистернасына транскутанды орнатылды. ЛАЭС жара;аттан кейiн 13-96 ^н мерзiмiнде, эрбiр жагдайда Yш реттен, ^н сайын, 21 KYн бойы ЖYргiзiлдi. 30-100 Гц жиiлiктi, то; KYшi - 1,5-3,5 мА, тол;ын узындыгы - 200-600 мкс тж бурышты импульстермен тура;ты то; ;олданылды.
Токтын параметрлi электрофизиологиялык мониторинпнщ кeмегiмен дербес тандалды. Стимуляциянын бiр сеансынын узактыгы 15-20 минутты курады. Стимуляциянын тшмдшп психикалык функциянын калпына келу динамика сын гарсететш, Nihon Университетi жасаган [8] пролонгирленген коматозды жагдай шкаласы бойынша багаланды.
Бiздiн бакылауымызда, жаракаттан кешнп вегетативтiк статус тексерiлген 12 (7,2%) наукаста дамыган. Бас ми баганасынын, жаракаттык закымдану сипатына (бiрiншiлiк немесе дислокациялык) вегетативтiк статустын даму жишгшщ байланыстылыгына талдау жасалды. Вегетативтiк статус бас ми баганасынын, бiрiншiлiк жаракатында 31 жагдайдан 5 жэне дислокациялык закуымдануда 136 жагдайдан 7 жагдайда дамыгандыгы аныкталды. Пайыздык катынаста бул сэйкесiнше 16,1 жэне 5,1% курады. Ягни бас ми баганасыньщ бiрiншiлiк жаракатында вегетативтiк статус дислокациялык закымдануга караганда 3 есе жиi дамыган (р<0,05). Аман калган наукастарда (75 адам) бас ми баганасы закымдануынын, сипатына вегетативтiк даму жишгшщ тэуелдшпне тiркегенде, бул патологиялык жагдай бас ми баганасынын,
бiрiншiлiк жаракатымен 41,7% наукаста (12 бакылау) жэне де дислокациялык сипатты закымдануымен 11,2% (63 бакылау) наукаста калыптаскандыгы аныкталды. Ягни аман калган наукастарда бiрiншiлiк баганалык закымдануда вегетативтiк статус 4 есе жш дамыгандыгын бiлдiредi (р<0,05). Вегетативтж жадайдагы барлык наукастардын неврологиялык статусында бассуйек-ми ЖYЙкелерi функциясынын бузылысы, кеш тоникалык реакциялармен жэне аяк-колдарда ерiктi козгалыстардыц болмауымен пирамида-
экстрапирамидалык тип бойынша булшык тонусынын, жогарылауы аныкталды. Бас миынын компьютерлж томографиясы ми тiндерi, ликвордан туратын кещстжтер мен бас CYЙектерiнiн ауыр жаракаттан кейiнгi eзгерiстердiн болуын аныктады. Бас миынын КТ жогары айыру кабiлетiмен жаракаттан кейiнгi тыртыкты-атрофиялык процестердщ, ликвордан туратын кещстжтер патологиясынын айкындылыгы мен таралуын аныктау, гидроцефалиянын айкындылыгы мен динамикасын, кeлемдi процестердщ - субдуральдi гидромалар мен созылмалы субдуральдi гематомалардын болуы мен сипатын багалауга MYмкiндiк бердi (1-сурет).
1 сурет - Ауыр БМЖ бастан кешiрген Х. есiмдi 19 жастагы наукастын, бас миынын КТ. Ауыр тыртыкты-атрофиялык езгерютер, перивентрикулярлы iсiнудiн типтiк белгiлерiмен тетравентрикулярлы гидроцефалия аныкталады
Будан баска, бас миынын КТ кемепмен ми затынын бассYЙегiнiн трепанациялык акауынан сыртка шыгу дэрежесiн багалауга болады. Бас миынын КТ мэлiметтерi бойынша, ба^йепнщ акауы 11 (91,7%) жагдайда аныкталды. Ауыр тыртыкты-атрофиялык процестер мен ликвордан туратын куыстардын патологиясы 100% жагдайда аныкталды. Бас миынын кайталамалы кысылуын туындаткан субдуральдi ликвор гидромасы 1/4 наукаста аныкталды. Сонымен катар, бас миынын КТ бас ми баганасындагы жаракаттан кешнп eзгерiстердi толыкканды сипаттауга MYMкiндiк бермедь
Бас миынын МРТ жогары дэрежелi айыру кабiлетiмен бас миы тiндерi мен ликвордан туратын кенiстiктердiн жаракаттан кешнп езгерютерш диагностикалауга MYMкiндiк бердь Осы топтагы наукастарды тексеруде МРТ непзп артьщшылыгы, бiздiн ойымызша бас миынын баганалык курылымын визуализациялаудын жогары нактылыгы болып табылады, eйткенi бас ми баганасындагы жаракаттан кейiнгi бузылыстар сананын узак уакыттык бузылысынын себебi болып табылады.
2 сурет - Ауыр бассуйек-ми жаракатын бастан еткерген наукастардыц бас миынын, МРТ:
а. - Ауыр жабыц бассуйек-ми жарацаты жэне бас ми баганасыныц бiрiншiлiк зацымдануымен 23 жастагы Г.атты
науцастыц басмиыныц МРТ. Зерттеу жарацаттан кешн 18 тэулкте коматозды жагдайдан шыццан соц, психикалыц функциялардыц цалпына келу фонында жyргiзiлдi. Томограммаларда бас ми баганасыныц атрофиясы
байцалмайды;
б. - Ауыр жабыц бассуйек-ми жарацаты жэне бас ми баганасыныц бiрiншiлiк зацымдануымен 19 жастагы Д.атты науцастыц бас миыныц МРТ. Зерттеу жарацаттан кешн 63 тэулЫте вегетативтк статус фонында жyргiзiлдi. Бас
ми баганасыныц айцын атрофиялыц взгерiстерi жагдайында вентрикуломегалия, улкен жартышарлардыц
атрофиялыц взгерiстерi аныцталады.
МРТ мэлiметтерi бойынша барлык бакылауларда бас ми баганасында атрофиялык езгерютердщ мшдетт турде болуымен бас миынын эртYрлi белiмдерiндегi атрофиялык сипатагы езгерютер бакыланды. 2-суретте eKi наукастыц МР томограммасы керсетквд -бiр жагдайда (2-сурет, а) зерттеу комадан шыкканнан кешн сана децгешнщ калпына келу жагдайында наукаста ЖYргiзiлгeн, баскасында - бас миынын МРТ перманентт вeгeтативтiк статустагы наукаска жасалган. EKi зерттелушшщ МРТ-суретшщ непзп айырмашылыгы бас ми баганасында атрофия белпсшщ болуы жэне болмауында болып табылады. Динамикада ЭЭГ-зерттеу патологиялык процеске мидыц баганалык TYзiлiмдeрiнiц косылуын керсететш темен амплитудалы,
генерализацияланган, баяу толкынды жэне дезорганизацияланган полиморфты биоэлeктрлiк белсендшкт аныктады.
АСШП тiркeу 9 жагдайда ЖYргiзiлдi. 6 (66,7%) жагдайда жауаптыц барлык бес айкын идентификациялык компонент тiркeлдi. Калган 3 (33,4%) жагдайда АСШП-жауаптыц формасы бiр немесе бiрнeшe компоненттердщ болмауы салдарынан толымсыз болды. Баганалык шакырылган потенциалдардыц сакталган компонен^мен закымданушылар тобында барлык жагдайда толкындардыц латeнттi кезецдершщ жэне шыкаралык интервалдардыц узаруы аныкталды, бул бас ми баганасыныц еткiзушi функциясыныц бузылуы туралы куэландырады. ЛАЭС ЖYргiзу кeзiндe 5 тексершушшерде кездi ашу, карашыктыц жецш кецею^ козгалу белсендшпшц пайда болуы, ЖYЙeлi артериялык кысымныц бiршама жогарылауымен керiнeтiн ояну реакциясы байкалды. Стимуляция сеансын ЖYргiзгeннeн кeйiн аяк-колдарда алдында жогары болган тонустыц темeндeуi аныкталды.
Nihon шкаласы бойынша психикалык функциялардыц 8,9 жэне 10 балга дешн (бастапкы 2
жэне 3 баллда) калпына келуi 3 наукаста аныкталды. 3 наукаста бастапкы 3, 2 жэне 1 баллда, 5 жэне 6 балга дешн калпына келуi констатацияланды. Барлык алты наукаста, стимуляцияга дейiн ЭЭГ мэлiметтерi бас ми баганасыныц ауыр закымдануы туралы куэландырган. Электростимуляция курсын ЖYргiзу кезшде наукастарда активация реакциясы секiлдi багаланган биопотенциалдардыц кайта курылысы аныкталды. Активация реакциясы ритмшц жиiлеуi фонында тербел^ амплитудасыныц жогарылауымен кeрiнiс бергендiгi кызык. Стимуляцияга дейiн АСШП тiркеу шыцдар мен шыцаралык кашыктыктардыц латенттiлiгiнiц узаруын кeрсеттi. ЛАЭС бiрiншi сеанстарын ЖYргiзгеннен кейiн шыцаралык кашыктыктар мен шыц латенттiгiнiц бастапкыдан 5-62% га кыскаргандыгы, 3 жэне 5 шыц амплитудасыныц 3278% га жогарылагандыгы байкалды. Бакылау зерттеуш ЖYргiзгенде, электростимуляция курсын аяктаганнан кейiн электростимуляция барысында кол жетюзген нэтижелер сакталды. Стимуляциядан кешн допплерографиялык кeрсеткiштердiц eзгерiстерi бастапкыда киындаган перфузиясы бар 3 наукаста гана байкалды (бассYЙек iшiлiк гипертензияныц салдарынан). бзгермеген перифериялык кедергiнiц фонында канагымыныц систолалык жылдамдыгыныц бастапкы
кeрсеткiштен 19-53% жэне канагымыныц орташа жылдамдыгыныц 21-60% га жогарылагандыгы аныкталды. Перфузияныц канагаттанарлык кeрсеткiшiмен калган 3 бакылауда канагымыныц айкын eзгерiстерi аныкталмады. Осылайша, жаракаттан кешнп вегетативтж статустыц дамуы ауыр ба^йек-ми жаракатын бастан eткерген 7,2% наукаста жэне 16% аман калган наукаста байкалады. Баганалык курылымдардыц бiрiншiлiк жаракаттык закымдануларында вегетативтiк статус дислокациялык
закымданулардагыга караганда статистикалык
сенiмдi 3 есе жш дамиды. Барлы; жагдайларда вегетативтiк статус неврологиялы; тексеруде, компьютерлж нейровизуализация жэне
функционалды диагностиканын, диагностикалы; эдiстерiн ЖYргiзгенде аны;талатын, курылымдык;-морфологиялы; жэне функционалды-неврологиялы; сипаттагы ауыр жара;аттан кейiнгi eзгерiстер фонында ЖYPДi. Бiздiн, зерттеуiмiздiн, мэлiметтерi ЖYргiзiлген МР томографиялар уза; уа;ытты; жара;аттан кешнп сананын, бузылысымен нау;астардыц бас ми тшдершде спецификалы; eзгерiстердi аны;тайтындыгы туралы
куэландырады. Жара;аттан кейiнгi вегетативтiк статустын, МРТ-синдромы бас ми тшшщ, онын, ;абы;шаларыныц, ликвордан туратын кендстжтердщ
ауыр жара;аттан кейiнгi eзгерiстерiмен жэне де бас ми баганасында атрофиялы; езгер^тердщ мiндеттi болуымен сипатталады.
Функционалды нейрохирургиялы; емнщ усынылып отырган эдiстемесi, бiздiн, кез;арасымыз бойынша, уза; уа;ытты; жара;аттан кейiнгi сананын, бузылысымен нау;астарды емдеудщ перспективалы эдэс болып табылады, бул туралы зерттелушi нау;астардан алынган клиникалы; жэне электрофизиологиялы; зерттеулердщ он нэтижелерi куэландырады. Ликвор ар;ылы
электростимуляцияда бас миы активациясынын MYмкiн болган механизмi ми баганасынын, ретикулярлы формациясына электрлiк то;тын емдiк стимуляциялаушы эсерi болып табылады.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Джаспер Г.Г. Современное представление о восходящем активирующем действии ретикулярной системы // Международный симпозиум. - Детройд: 1962. - С. 48-52.
2 Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик. Очаги размозжения головного мозга. - 1996. - 238 с.
3 Мухтаров Р. И. Диагностика и тактика хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с гиспертензионно-дислокационным синдромом: дисс. ... канд. мед. Наук - СПб., 1999. - 52 с.
4 Плам Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. - М.: Медицина, 1986. - 286 с.
5 Уорд А. А. Эфферентные функции ретикулярной формации.международный симпозиум. - Детройд: 1962. - 103 с.
6 Richter D. How is t he respiratory rhythm generated? // A. model. - 1986. - №1. - Р. 109-112.
7 Tsubokawa T, Yamamoto T, Katayama Y, et al. Deep brain stimulation in a persistent vegetative state: follow-up result and criteria for selection of candidates // Brain Injury. - 1990. - Vol 4. - No 4. - Р. 315-327.
РАИМКУЛОВА К.Б., ЖАНАИДАРОВ Ж. С., СУЛЕИМАНКУЛОВ Н.А., КУЛЬМУХАМЕТОВ А.С.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра нейрохирургии
НЕКОТОРЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Резюме: В статье рассматриваются вопросы клинико-диагностические и лечебные аспекты вегетативного статуса травматической этиологии.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, вегетативный статус
K.B. RAIMKULOVA, ZH.S. ZHANAYDAROV, N.A. SULEIMANKULOV, A.S. KULMUKHAMETOV
S.D.Asfendiyarov Kazakh national medical university Department of Neurosurgery
SOME REGULARITIES OF FORMATION, CLINICAL DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ASPECTS OF AUTONOMIC STATUS
TRAUMATIC ETIOLOGY
Resume. This article discusses the clinical, diagnostic and therapeutic aspects of the vegetative status of traumatic etiology. Keywords: traumatic brain injury, vegetative status
