CC BY
6
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
® КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 614.2:616-02:614.71-084(470.54)
Б. И. Никонов, С. В. Кузьмин, О. Л. Малых
РОЛЬ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СОХРАНЕНИИ И УКРЕПЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
Управление Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области, ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора
Положение о социально-гигиеническом мониторинге (СГМ), принятое постановлением Правительства РФ, от 2 февраля 2006 г. № 60 определяет его как "государственную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания человека". Приоритетными задачами являются разработка методов оценки многофакторного комплексного и сочетан-ного воздействия факторов среды обитания, усовершенствование методов эпидемиологического анализа и оценки инфекционной и неинфекционной заболеваемости, методических подходов и критериев оценки риска.
Система СГМ начала создаваться в Свердловской области в конце 80-х годов прошлого столетия, в настоящее время представляет собой стройную систему. В системе СГМ разработаны и реализуются технологии и стандарты деятельности, обеспечивающие единые требования к ведению Госсанэпиднадзора, сбору и анализу информации для принятия решений, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Научное сопровождение осуществляют Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Роспотребнадзора и Уральский региональный центр экологической эпидемиологии.
На современном этапе развития СГМ особое внимание уделяют повышению качества информации, углубленному эпидемиологическому анализу и принимаемым мерам по управлению санэпидоб-становкой и совершенствованию деятельности Госсанэпиднадзора. Для того, чтобы в реальных условиях направить управляющие действия сразу на все вредные факторы, необходимо обосновать систему приоритетов управления здоровьем населения.
Важнейшими задачами остаются межведомственное взаимодействие и координация деятельности по СГМ. С этой целью на уровне области подписаны соглашения с ведомствами по взаимообмену информацией. В результате нашей деятельности разработаны более ВО инструктивно-методических и нормативно-правовых документов, базы данных и программное обеспечение, направленные на определение зависимости состояния здоровья от факторов среды обитания, оптимизацию структуры, функций и объемов лабораторных исследований по приоритетным загрязняющим веществам, основ-
ным источникам и путям поступления их в организм человека.
На основе интегральных оценок и моделирования, факторно-типологического анализа устанавливают территории риска и группы факторов, влияющих на формирование здоровья населения. Все это позволяет установить приоритетные факторы риска и компоненты среды обитания, загрязнение которых определяет наиболее значимые риски для здоровья населения, приоритетные заболевания, и сформировать группы риска среди населения.
По данным СГМ, 78% населения (более 3,3 млн человек) подвержено риску от воздействия санитарно-гигиенических и 45% (около 1,9 млн человек) — социально-экономических факторов. Среди социально-экономических факторов, воздействующих на здоровье населения, наибольшую долю составляют факторы риска, обусловленные социальным неблагополучием, социальной напряженностью на территории, уровнем оказания медицинской помощи, и индивидуальные факторы риска, связанные с образом жизни, поведением.
Проведено ранжирование территорий области (рис. 1) на основе интегральных показателей, характеризующих санитарно-гигиеническую обстановку.
Среди санитарно-гигиенических факторов формирования здоровья населения ведущее место занимает комплексная химическая нагрузка. Основной вклад в поступление экотоксикантов в организм вносят продукты питания, почва, вода, атмосферный воздух и пыль. Второе место по степени влияния на здоровье населения занимают факторы риска, связанные с биологической нагрузкой, которая формируется за счет некачественной питьевой воды, продуктов питания, а также почвенного загрязнения. Далее факторы риска, связанные с шумовой и радиационной нагрузкой, а также другими физическими факторами (вибрация, микроклимат, освещенность, электромагнитные поля).
Негативное влияние на здоровье оказывает химическое загрязнение питьевой воды, атмосферного воздуха, почвы и продуктов питания. Поданным многосредовой оценки риска, ведущий стабильный вклад в формирование внутренней дозы экотоксикантов в организм вносит почвенно-пылевой фактор, особенно у детей.
Результаты этого этапа подтверждают необходимость дальнейшего углубленного исследования связи конкретных нарушений здоровья населения с действием конкретных загрязнителей среды. Особенно значимым при этом является выбор приори-
Рис. 1. Ранжирование территорий Свердловской области по состоянию санитарно-гигиенической обстановки.
тетных загрязнителей именно для территорий с низким уровнем популяционного здоровья, так как плохое здоровье населения, с одной стороны, является следствием ряда причин, среди которых загрязнение среды, как известно, играет важную роль, а с другой — делает такое население более чувствительным к вредному действию этого загрязнения.
С помощью современных технологий, эпидемиологического анализа и оценки риска расшифровываются неблагоприятные эффекты влияния конкретных факторов среды обитания, в том числе при воздействии на уровнях, не превышающих установленные гигиенические нормативы для отдельных сред. Приобретен опыт использования методологии оценки риска в условиях России, и на его основе разработаны методические рекомендации "Методология оценки риска загрязнения среды обитания для здоровья населения", утвержденные заместителем главного государственного врача России 03.09.99 [1]. Осуществляется ведение эпидемиологического мониторинга социально-значимых заболеваний, таких как острые отравления, травматизм (детский), злокачественные новообразования и врожденные пороки развития, инфекционные заболевания с расследованием их причин и установлением факторов риска.
Наш собственный опыт и знания значительно расширились в связи с реализацией компонента "Экологическая эпидемиология" проекта управле-
ния окружающей средой в России, который финансировался Правительством РФ за счет целевого кредита Всемирного банка реконструкции и развития. Иностранные консультанты из Гарвардской школы общественного здоровья и Лондонской школы гигиены и тропической медицины, участвовавшие в этой работе (Spengler J. W., Ozkaynak H., Fletcher Т., Pattenden S., Leonardi G., Jaakkola J., Keane S., Wilcock K., Cunningham К. и др.), внесли важный вклад в выполнение конкретных эко-лого-эпидемиологических исследований и проектов по оценке риска.
В последние годы проведено большое количество эколого-эпидемиологических исследований и работ с использованием методологии оценки риска [2, 3]. Реализуют эпидемиологические исследования по установлению влияния загрязнения среды обитания на состояние здоровья беременных и новорожденных, детей 1-го года жизни, респираторную патологию детского населения и др. В области проводят так называемую гигиеническую диагностику экологической обусловленности заболеваний на популяционном уровне, пока только на 13 территориях. С 1997 г. развиваются и внедряются технологии интенсивного мониторинга загрязнения атмосферного воздуха пылевыми частицами размером РМ|0 и РМ2 5 и персональной экспозиции населения к загрязняющим веществам (мониторинг полученных доз).
Разработаны и применяются технологии изучения структуры питания населения с оценкой химической нагрузки, получаемой с продуктами. С использованием геоинформационных технологий создают электронные карты городов и формируют топографические слои по результатам мониторинга загрязнения среды обитания и показателям здоровья населения, отрабатывают алгоритмы анализа, выбора и установления зон и групп наибольшего экологического риска.
После этапа популяционной диагностики реализуют индивидуальную диагностику случаев заболеваний, в том числе экологически обусловленных. Важнейшее значение придают внедрению системы биомониторинга. Такой биомониторинг содержания металлов, органических соединений в биосредах в настоящее время проводят с применением единой и тщательно выверенной методики сбора, хранения, транспортировки и химического анализа проб биоматериала.
Для эффективного управления здоровьем в рамках СГМ необходимо учитывать не только роль техногенных загрязнителей среды обитания в качестве факторов риска развития экологически обусловленных нарушений (хроническая респираторная патология, задержка психологического развития, рак), но и вклад индивидуальных, семейных и социально-бытовых факторов риска, который, как показано нашими исследованиями, оказался существенным в формировании здоровья беременных, новорожденных, злокачественных новообразований, врожденных пороков развития и т. д.
Решение проблем обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения области в современных условиях требует внедрения более эффективных и доступных механизмов управления средой обитания и здоровьем населения. Модель управления санитарно-эпидемиологиче-ской обстановкой базируется на результатах анализа и установлении приоритетов, представленных в ежегодных государственных докладах "О санитарно-эпидемиологической обстановке", которые издаются с 1992 г., сборниках "Региональные особенности санитарно-эпидемиологической обстановки в области", санитарно-эпидемиологических паспортах территорий, которые направляют главам муниципальных образований и используют при составлении планов социально-экономического развития территорий к бюджетном планировании.
В Свердловской области управление санитарно-эпидемиологической обстановкой осуществляют путем проведения государственного надзора, разработки и реализации целевых программ, гигиенического обучения и воспитания населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей. В результате удалось достичь гигиенической эффективности, т. е. улучшения показателей, характеризующих санэпидобстановку. Примером является положительная динамика на протяжении последних лет по показателям, характеризующим среду обитания (за исключением почвы) по условиям производственной среды и среды в детских образовательных учреждениях, которые лучше, чем в среднем по Уральскому федеральному округу и Российской Федерации.
Обоснование приоритетных направлений и эффективность планируемых мероприятий с помощью методологии оценки риска и эпидемиологи-
120-1 100-80-60-40-20
0
2004 г. 2005 г.
^ Затраты ^ Предотвращенный ущерб
Рис. 2. Предотвращенный экономический ущерб (в млн руб.) в связи с дополнительными случаями заболеваний у детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях в Свердловской области.
ческих исследований позволили нам за последние
5 лет увеличить объем средств на реализацию профилактических программ в области, в том числе в расчете на 1 жителя, по данным 2005 г. эта сумма составила 984,1 руб. на 1 жителя области против 718,6 руб. (в среднем за 5 лет).
В качестве примера социальной эффективности в области создана и реализуется система реабилитации населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях, и ежегодно проводятся мероприятия по диагностике, лечению экологически обусловленных заболеваний у детей, таких как аллергодерматозы, бронхообструкции. Реализация программных мероприятий позволила наряду со снижением токсической нагрузки существенно снизить уровни содержания токсичных металлов в биосредах и улучшить состояние здоровья. Дети стали реже болеть, удлинились периоды ремиссии хронических заболеваний. Предотвращенный экономический ущерб в связи с затратами на лечение дополнительных случаев заболеваний у детей составил 102 млн (рис. 2) и эффект от реализации комплекса мероприятий по реабилитации составил 1:2,9, при реализации только биопрофилактических мер — 1:13 и стационарного этапа — 1:5.
В настоящее время в области разрабатывают и апробируют один из наиболее эффективных и действенных механизмов управления риском для экологически обусловленного здоровья населения и привлечения дополнительных (сверх обеспечения государственных гарантий) средств на охрану здоровья, в первую очередь в случае передачи и компенсации последствий риска, — обеспечение страховой защиты населения. Предусматривается, что цель страховой защиты населения будет достигнута путем использования инструментов добровольного медицинского коллективного страхования и страхования гражданской ответственности в связи с непредвиденным нанесением ущерба здоровью населения и среде обитания человека. В рамках обеспечения страховой защиты будет создана система формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей, реализации потенциала здоровья для ведения активной производственной, социальной и личной жизни, направленная на снижение преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации.
Внедрение новых методов аналитической эпидемиологии неинфекционных заболеваний, оцен-
ка риска и установление приоритетов с созданием единого информационно-аналитического пространства создают научные основы для планирования мер управления экологически обусловленным здоровьем населения, определения стратегических направлений и текущих задач санитарного надзора, совершенствования мониторинга окружающей среды и здоровья, повышения эффективности предупредительного санитарного надзора.
В рамках СГМ используют прогностические оценки экономической эффективности с применением методологии затраты—эффективность, основанной на расчете затрат на сокращение риска для здоровья населения. В качестве примера для Крас-ноуральска Свердловской области выполнены обоснование экономической эффективности и ранжирование приоритетных мероприятий по охране окружающей среды и здоровья населения. Показано, что на период реализации технических мероприятий наибольшую эффективность имеют медико-профилактические и санитарно-гигиенические. Реализация обоснованных наиболее эффективных мероприятий на протяжении 5 лет показала свою эффективность в виде снижения токсической свинцовой нагрузки для детского населения и соответственно снижения затрат и предотвращенного ущерба в соотношении 1:8.
Таким образом, необходимо дальнейшее развитие системы СГМ, нацеленной прежде всего на совершенствование надзора за санитарно-эпидемио-
логической обстановкой и развитие механизмов управления рисками (экологическими, социально-экономическими, индивидуальными и иными).
Литература
1. Методология оценки риска загрязнения среды обитания для здоровья населения: Метод, рекомендации для Свердловской области, утв. Заместителем Главного государственного врача России 03.09.99 г. - М., 1999.
2. Оценка риска и экологическая эпидемиология: Сборник инструктивно-метод. документов / Кузьмин С. В., Привалова Л. И., Кацнельсон Б. А., Гур-вич В. Б. — Екатеринбург, 2000.
3. Оценка риска как инструмент социально-гигиени-ческого мониторинга / Кацнельсон Б. А., Привалова Л. И., Кузьмин С. В. и др. — Екатеринбург, 2001.
Поступила 07.12.06
Summary. The paper summarizes the results of implementation of the sociohygienic monitoring system in the Sverdlovsk Region, the stages of the populational and individual diagnosis, by using a risk-assessing methodology and current environmental and epidemiological studies. Sociohygienic monitoring allowed the priorities to be determined in health maintenance and promotion in the population of this region. The accumulated experience illustrated by some examples that have been earlier published in detail supports the need for a relationship of the above guidelines within the sociohygienic monitoring system, for the development of mechanisms responsible for risk management and further improvement of surveillance of the sanitary and epidemiological situation.
Дискуссии
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 614.8:504.61
Б. А. Кацнельсон, С. В. Кузьмин, В. Б. Гурвич
КОНЦЕПЦИЯ "ПРИЕМЛЕМОГО" РИСКА - КЛЮЧЕВОЙ ДИСКУССИОННЫЙ ВОПРОС ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий, Екатеринбург, Территориальное управление Роспотребнадзора по Свердловской области
Проблема "приемлемого", или "допустимого", риска' неизбежно возникает во всех сферах частной и общественной инициативы и государственной деятельности, которые связаны с определенной вероятностью неблагоприятных последствий, т. е. с риском, и в которых желательно, оценив степень такого риска не только интуитивно, но и на основании более или менее оправданных расчетов, принять решение: отказаться от рассматриваемой инициативы или деятельности вообще или как-то откорректировать их, или же просто пренебречь риском, признав его незначительным. Поэтому вполне
'В различных документах и публикациях употребляется тот или другой термин, но фактически в одном и том же смысле, и поэтому в данном контексте они рассматриваются нами как синонимы.
Прим. редакции. На самом деле понятия приемлемого и допустимого риска различаются. Допустимый риск — это всегда верхняя граница приемлемого риска.
естественно, что с внедрением в отечественную практику международной методологии оценки рисков для здоровья населения, связанных с воздействием на него неблагоприятных факторов среды обитания, производственной среды, трудового процесса и т. п., вопрос об установлении "приемлемых" уровней риска не мог не возникнуть, несмотря на то что он был обойден в официальном документе, легализовавшем такое внедрение (постановление главного государственного санитарного врача РФ и главного государственного инспектора РФ по охране природы от 10.11.97)2.
С нашей точки зрения, применение в России указанной методологии своевременно и имеет важное положительное значение, поскольку на ее основе могут решаться и, действительно, решаются
2Прим. редакции. Понятия о допустимом риске вошли в федеральный закон "О техническом регулировании", см. также руководство Р 2.1.10.1920—04.
