CC BY
16
приложение 1
Цель работы. Изучить частоту и локализацию остеодеструкций у первичных больных ММ методом низкодозной КТ и оценить их изменение на фоне терапии.
Материалы и методы. В исследование включены 50 пациентов с впервые выявленной ММ. 23 женщины и 27 мужчин в возрасте 38— 85 лет (медиана 57,5 года). Поражение костной ткани исследовали методом низкодозной КТ. Выявленные в момент диагностики остеоде-струкции контролировали на фоне терапии стандартно дозовой КТ.
Результаты и обсуждение. У всех пациентов выявлен диффузный остеопороз костей. У 2 (4%) пациентов остеодеструкции не обнаружены. У 15 больных (30%) поражение костей было единственным критерием CRAB. Наиболее часто выявлялось поражение черепа (81,2%), несколько реже костей верхнего плечевого пояса и каркаса грудной клетки, костей таза (75%), грудного и поясничного (72,9%), шейного (68,7%) отделов позвоночника, конечностей (45,8%). В 85,4% случаев размеры очагов превышали 10 мм, при этом максимальные размеры достигали 45,6x24,9 мм. Более 10 очагов определялись у 32 пациентов (66,6%). У половины больных остеодеструкции содержали внутри-костные плазмоцитомы, при этом в 40% случаев выявлялось прерывание коркового слоя с выходом мягкотканного компонента за пределы кости. У 18 пациентов (36%) выявлены компрессионные переломы
тел позвонков и патологические переломы трубчатых и плоских костей. Наиболее часто переломы возникали в костях верхнего плечевого пояса и каркаса грудной клетки (88,8%), несколько реже в грудном (77,7%) и пояснично-крестцовом (72,2%) отделах позвоночника. В костях таза, конечностях, шейном отделе позвоночника патологические переломы выявлялись в 16,6, 11,1, 5,5% соответственно. На разных этапах терапии оценивали размеры очагов и плазмо-цитом, восстановление коркового слоя. После первой линии терапии у больных, достигших ОХЧО, восстановление коркового слоя отмечалось в 10/17 (58,8%), а уменьшение размеров плазмоцитом на 90% в 5/6 (83,3%) случаев. У больных, достигших ЧО, восстановление коркового слоя отмечалось у 6/17 (35,2%), а уменьшение размеров мягко-тканных компонентов на 50% выявлено лишь у 3/11 (27,3%) больных. После второй линии терапии восстановление коркового слоя кости отмечалось у 4/7 (57,2%) больных, достигших ПО, и у 7/9 (77,8%), достигших ОХЧО.
Заключение. Метод низкодозной КТ обладает высокой чувствительностью оценки остеодеструктивного процесса. Лишь в 4% случаев остеодеструкции отсутствовали. Мониторинг стандартно дозовой КТ позволил более чем у половины больных отметить восстановление коркового слоя кости и значительное уменьшение размеров плазмоцитов.
Данилина А. М., Костина И. Э., Грибанова Е. О., Рыжко В. В., Двирнык В. Н., Менделеева Л. П.
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
В ДЕБЮТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. За три последних десятилетия изучение и характеристика клеточных и внеклеточных компонентов костной матрицы привели к разработке биохимических маркеров, которые специфически отражают либо резорбцию костной ткани (активность остеокластов), либо формирование новой кости (активность остеобластов). Так как эти процессы связаны и сбалансированы, то все костные маркеры отражают текущую скорость метаболизма костной ткани. У больных с множественной миеломой (ММ) маркеры резорбции и формирования кости, как правило, возрастают, что указывает на общее повышение метаболизма костной ткани.
Цель работы. Изучить показатели костного метаболизма у первичных больных ММ в дебюте заболевания.
Материалы и методы. В исследование включены 50 пациентов с впервые выявленной ММ: 23 женщины и 27 мужчин в возрасте 38— 85 лет (медиана 57,5 года). Стадии заболевания определяли в соответствии с системами стадирования Durie—Salmon и ISS. Исследовались биохимические показатели минерального обмена (общий кальций, неорганический фосфор), маркеры костной резорбции (sRANKL, С-телопептиды распада коллагена I типа) и формирования новой кости (OPG, остеокальцин) методом иммуноферментного анализа, а также костный изофермент щелочной фосфатазы (КЩФ) хемилюминесцент-ным иммунным анализом с использованием парамагнитных частиц.
Результаты и обсуждение. У пациентов с III стадией заболевания более 10 очагов остеодеструкций встречались в 90,3 и 73,5% случаев соответственно. У 15 (30%) пациентов с гиперкальциемией коли-
чество очагов превышало 10. Гиперфосфатемия встречалась у 77,8% пациентов с распространенным остреодеструктивным процессом и в 42,8% случаев была связана с наличием почечной недостаточности. При изучении маркеров резорбции костной ткани в дебюте заболевания было выявлено повышение концентрации С-концевых те-лопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Serum ß-Cross Laps) у 28 (56%) больных. Средние значения Serum ß-Cross Laps были выше у пациентов с III, чем с I и II стадиями заболевания: 1,69 vs 0,87 нг/мл (p=0,0023) по Durie—Salmon и 1,58 vs 0,95 нг/ мл (p=0,027) по ISS. Повышение концентрации Serum ß-Cross Laps в 82,2% было у пациентов с распространенным остеодеструктивным процессом и наличием патологических переломов. При анализе маркеров формирования костной ткани снижение концентрации остео-
кальцина обнаружено у 17 (34%), OPG у 15 (30%), КЩФ у 2 (4%)
пациентов. Снижение концентрации маркеров формирования костной ткани было связано с III стадией заболевания: 70,6% пациентов со снижением концентрации остекальцина; 60% (по Durie—Salmon) и 53,3% (по ISS) со снижением концентрации OPG; и повышением концентрации ß-2-микроглобулина (у 94,1 и 93,3% пациентов). Таким образом, была показана связь нарушения метаболизма костной ткани и распространенного остеодеструктивного процесса.
Заключение. Изучение костного ремоделирования помогает косвенно оценить качество костной ткани, дает перспективы улучшения ранней диагностики поражения костей при ММ и подборе противо-миеломной терапии и назначение бисфосфонатов.
Двирнык В. Н., Матохина К. А., Захарько Е. И., Наумова И. Н., Лукина Е. А., Гилязитдинова Е. А., Меликян А. Л.
РОЛЬ МЕТОДА ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛЮОРИМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ РЕДКИХ СЛУЧАЕВ СИСТЕМНЫХ МАСТОЦИТОЗОВ,
АССОЦИИРОВАННЫХ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ НЕОПЛАЗИЯМИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Системный мастоцитоз, ассоциированный с гематологическими неоплазиями (СМ-АГЗ) — редкий вариант системного мастоцитоза, характеризующийся инфильтрацией органов и тканей опухолевыми мастоцитами и другими опухолевыми гемопоэтически-ми клетками немастоцитарной природы. Чаще всего СМ ассоциирован с миелопролиферативными неоплазиями (МПЗ). Иммунофено-типический анализ (ИФТ) методом проточной цитофлюориметрии (ПЦ) позволяет наряду с бластными клетками (БК) охарактеризовать популяцию клональных мастоцитов. Это особенно ценно, когда в образце костного мозга (КМ) присутствует минорная популяция
тех или иных опухолевых клеток. Аберрантная экспрессия тучными клетками (ТК) CD25 и/или CD2 является малым диагностическим критерием системного мастоцитоза. Кроме этого, аберрантная экспрессия ряда других маркеров, например CD30, CD123, или отсутствие экспрессии рецептора трансферрина CD71 может также указывать на опухолевый фенотип тучных клеток. Количество ТК от всех CD45+ клеток >2% свидетельствует об агрессивном варианте СМ.
Цель работы. Представить редкие случаи ИФТ диагностики СМ-АГЗ.
Материалы и методы. аспираты КМ 2-х пациентов СМ-АГЗ исследовались методом многоцветной ПЦ (BD FACS Canto II).
| гематология и трансфузиология | russian journal of hematology and transfusiology (gematologiya i transfusiologiya) | 2020; том 65; №1 |
Результаты и обсуждение. 1-й случай: женщина 69 лет. При цитологии аспирата КМ определялись 23,6% БК, 0,8% ТК. При ИФТ аспирата КМ выявлены 2 популяции опухолевых клеток: бластные клетки (28,4%): CD45+CD34+CD117+HLADR+CD38+CD11c+CD13+C D15+CD33+ CD64+CD105+MPO+Lysozyme+CD4+CD123+ (БК миело-идной дифференцировки) тучные клетки (2,9%): CD45+CD117bright+ CD203c+CD22+CD25bright+CD30+CD123+ HLA-DRlow+CD71- (кло-нальные ТК с аберрантной экспрессией СD25, СD30, CD123, HLA-DR, отсутствием экспрессии CD71) Количество ТК и их ИФТ соответствовали агрессивному варианту СМ. Диагноз: СМ-АГЗ (острый миело-идный лейкоз). 2-й случай: женщина 35 лет. При цитологии аспирата КМ определялись 6% БК, 41,6% ТК, 2% базофильных гранулоцитов. При ИФТ аспирата КМ выявлены 3 популяции опухолевых клеток: бластные клетки (3%): CD45low+CD34+CD117+HLA-DR+CD13+CD33+ (БК миелоидной дифференцировки) тучные клетки (11%): C34-CD66b-
CD117bright+CD203c+CD13+CD33+CD22+CD4+CD123+CD25bright+C D2+HLADR+ (клональные ТК c аберрантной экспрессией CD25, CD2, CD123, HLA-DR) базофилы (11%): CD203c+CD123+CD13+CD33+CD1 17(low)+CD25-CD11b+CD22-CD34-CD66b- Количество и ИФТ ТК соответствовали агрессивному варианту СМ. При молекулярном исследовании выявлена мутация KIT D816V. Диагноз: СМ (тучноклеточный лейкоз, алейкемический вариант)-АГЗ (МПЗ).
Заключение. В случаях диагностики СМ-АГЗ проточная цито-флюориметрия предоставляет возможность исследования минорной популяции опухолевых клеток, как мастоцитарной, так и бластной. Метод позволяет охарактеризовать различные аберрантные имму-нофенотипы клональных ТК и дифференцировать их с реактивными мастоцитами. Данные иммунофенотипа опухолевых клеток, полученные при диагностике заболевания, могут быть использованы в дальнейшем для оценки эффективности специфической терапии.
Двирнык В. Н., Матохина К. А., Захарько Е. И., Наумова И. Н., Обухова Т. Н., Кохно А. В., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н.
ЗНАЧЕНИЕ ХАРАКТЕРНЫХ ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКИХ АБЕРРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ С Т(8;21)
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) с t(8;21) — заболевание из группы ОМЛ с устойчивыми генетическими аномалиями, может диагностироваться при количестве бластных клеток менее 20%. Данный вариант лейкоза имеет характерные морфологические и иммунофенотипические (ИФТ) особенности, обнаружение которых может быть полезным при диагностике ОМЛ с t(8;21) особенно в случаях, когда бластоз менее 20%. Выявление одновременной аберрантной экспрессии на бластных клетках таких маркеров, как CD19 и CD56 (при наличии экспрессии CD34), является высокоспецифичным маркером данного варианта ОМЛ.
Цель работы. Представить результаты морфологического и ИФТ исследования пациентов ОМЛ с t(8;21).
Материалы и методы. Исследуемые материалы: костный мозг (КМ) 21 пациента ОМЛ с t(8;21), диагностированных в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России за период времени 2016—2019 гг. Всем больным проводилось морфологическое исследование аспирата костного мозга и ИФТ диагностика методом многоцветной проточной цитофлюориметрии (на приборе BD FACS Canto II). Стандартное ка-риотипирование выполнено 20 больным, 1 — только FISH.
Результаты и обсуждение. Аберрантная экспрессия только CD19+ обнаружена у 6(28,6%) пациентов, только CD56+ у 3(14,3%) пациентов. Одновременная аберрантная экспрессия CD19+CD56+ выявлена у 12 (57,1%) пациентов. У одной пациентки определялся им-мунофенотип: CD19(low)+CD79(low)+CD10(low)+, проводилась диф -
ференциальная диагностика острого лейкоза со смешанным фенотипом. 6 (28,6%) пациентов на момент диагностики заболевания имели <20% (6,8—17,6%) бластных клеток в костном мозге и/или периферической крови. Биологический материал поступал в лабораторию со следующими направительными диагнозами: миелодиспластический синдром с избытком бластов (МДС ИБ) — 4 больных, миелодиспла-стический синдром/миелопролиферативное заболевание — 2 больных. Морфологическая картина аспирата костного мозга у этих больных предполагала ОМЛ с ^8;21). При проведении иммунофе-нотипического иследования на бластных клетках у 3-х больных выявлена характерная аберрантная экспрессия СD19+CD56+, только CD19+ — у 2-х больных, только CD56+ — у 1 больного, что так же позволило предположить ОМЛ с ^8;21). Цитогенетическое исследование методом стандартного кариотипирования подтвердило диагноз у 5 больных. Особый интерес представляла одна больная с количеством бластных клеток в КМ 6,8% и одновременной аберрантной экспрессией на опухолевой популяции CD34+CD19+CD56+. При стандартном кариотипировании определялся нормальный кариотип, однако при FISH-исследовании была выявлена ^8;21), что подтвердило предположение о данном варианте ОМЛ.
Заключение. Обнаружение морфологических особенностей, характерных иммунофенотипических аберраций на бластных клетках позволяет предположить наличие ОМЛ с 1:(8;21), что особенно ценно при дифференциальной диагностике с заболеваниями из группы МДС, МД С/МПЗ.
Денисова Е. Н., Галстян Г. М., Пурло Н. В., Спирин М. В., Тишкова Д. Э.
ВЫБОР СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК ПРИ ПЕРВИЧНО ВЫЯВЛЕННОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Почечное повреждение (ПП) в дебюте заболевания выявляется у 20—30% больных множественной миеломой (ММ). При ответе на химиотерапевтическое (ХТ) лечение возможно обратное развитие ПП, однако у части больных остается потребность в постоянной заместительной почечной терапии (ЗПТ). Важным вопросом является обеспечение оптимального сосудистого доступа. На выбор влияет наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН), амилоидо-за сосудистой стенки, потребность в проведении противоопухолевой ХТ, неясность прогноза длительности ЗПТ.
Цель работы. Разработать тактику обеспечения сосудистого доступа для проведения ЗПТ у больных ММ.
Материалы и методы. В исследование включен 31 пациент ММ (17 жен. и 14 муж.) с диализ-зависимым ПП за период с 2011 по 2019 г. Возраст больных составил 63 ± 8,5 года. Артериовенозная фистула (АВФ) сформирована 9 больным до выявления ММ в связи с диализ-зависимым ПП, 14 — после начала лечения ММ, 4 — между курсами ХТ перед началом проведения ЗПТ и 10 — после начала
ЗПТ. Имплантация ЦВК в качестве первичного сосудистого доступа произведена 18 больным: 12 — краткосрочные (Certofix duo 12 Fr, BBraun) и 6 — долговременные (Hemosplit, Bard Access system). 7 пациентам ЦВК установлены в связи с тромбозом АВФ. Оценка «почечного ответа» проводилась по истечении 4 мес от начала проведения ХТ с использованием шкалы RIFLE и классификации KDIGO. Всем больным проводилась эхокардиография. Оценка уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) — при ХСН.
Результаты и обсуждение. Рецидивирующие кровотечения из места установки краткосрочного ЦВК наблюдались в 6 случаях, долговременного — в 2. Неадекватная функция краткосрочного ЦВК в 10 случаях требовала замены. Инфицирование краткосрочных ЦВК диагностировано в 4 случаях. Тромбирование АВФ возникло у 7 больных при проведении ХТ по причине гиперкоагуляции, гиповолемии, артериальной гипотонии. 5 больным имплантирован краткосрочный ЦВК, 2 — была повторно сформирована АВФ. Долговременному ЦВК отдавалось предпочтение при наличии ХСН
