CC BY
263
reviews
РОЛЬ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ), ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Багненко С. Ф., Разумный Н. В.
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России
Разумный Николай Владимирович 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8 Тел. (812) 346-34-37 E-mail n_razumnyi@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Целью данной статьи является изучение роли клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в обеспечении качества медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля. В ходе работы над статьей были изучены действующие нормативно-правовые акты, регламентирующие использование клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Проанализировано содержание клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля. Определены возможности применения клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи при обеспечении качества медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля.
Ключевые слова: гастроэнтерология; порядок оказания медицинской помощи; стандарт медицинской помощи; клинические протоколы; клинические рекомендации; качество медицинской помощи
SUMMARY
The purpose of this article is studying of a role of clinical recommendations (protocols), orders of rendering medical care and standards of medical care in ensuring quality of medical care to patients with gastroenterology diseases. During work on article the existing normative legal acts regulating use of clinical recommendations (protocols), orders of rendering medical care and standards of medical care were studied. Contents of clinical recommendations (protocols), orders of rendering medical care and standards of medical care are analysed by the patients with gastroenterology diseases. Possibilities of clinical recommendations (protocols), orders of rendering medical care and standards of medical care are defined when ensuring quality of medical care to patients with gastroenterology diseases.
ВВЕДЕНИЕ
Целью данной статьи является изучение роли клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в обеспечении качества медицинской помощи пациентам с гастроэнтерологическими заболеваниями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе работы над статьей были изучены действующие нормативно-правовые акты, регламентирующие использование клинических рекомендаций (протоколов) лечения больных, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Проанализировано содержание
клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи пациентам с гастроэнтерологическими заболеваниями.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Актуальность проблемы обеспечения качества медицинской помощи в Российской Федерации не вызывает сомнения, поскольку к началу 2013 года более четверти (28%) населения нашей страны не были удовлетворены оказанной им медицинской помощью [1]. В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Фв «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Основными составляющими качества медицинской помощи являются [2]:
— качество структуры;
— качество технологии (процесса);
— качество результата.
Обеспечение качества структуры предполагает анализ кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций и последующее приведение их в соответствие с установленными требованиями. Обеспечение качества технологии (процесса) предусматривает изучение технологий оказания медицинской помощи и приведение их в соответствие современному уровню развития технологий лечения пациентов в мире. Качество результата представляет собой критерий обеспечения предыдущих составляющих качества медицинской помощи и является определением состояния здоровья пациентов после лечения с последующим сравнением наблюдаемых результатов с соответствующими научно обоснованными показателями [3].
Обеспечение и оценка качества медицинской помощи может осуществляться с использованием различных инструментов, одними из которых являются:
— порядки оказания медицинской помощи;
— стандарты медицинской помощи;
— клинические рекомендации (протоколы).
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. При этом принятие порядков и стандартов медицинской помощи относится
к полномочиям Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно постановлению Правительства России от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации».
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
В рамках исполнения указанных нормы законодательства, а также в целях организации и оказания медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля были утверждены следующие нормативно-правовые акты:
— приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»;
— приказ Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1182н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями».
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» устанавливает правила оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» в медицинских организациях. Кроме того данный Порядок включает в себя приложения, регламентирующие правила организации деятельности, стандарт оснащения и рекомендуемые штатные нормативы следующих структурных подразделений медицинской организации:
— кабинет врача-гастроэнтеролога;
— гастроэнтерологический дневной стационар;
— гастроэнтерологическое отделение.
В свою очередь Порядок оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях хирургического профиля в медицинских организациях. Также он включает в себя приложения, определяющие организацию деятельности, стандарт оснащения и рекомендуемые штатные нормативы:
— амбулаторного хирургического кабинета (отделения) медицинской организации;
— стационарного хирургического отделения.
Таким образом, порядки оказания медицинской
помощи могут использоваться:
— для обеспечения и оценки соблюдения правильности организации лечения больных
гастроэнтерологического профиля, т. е. для обеспечения качества технологии (процесса) медицинской помощи;
— для обеспечения и оценки ресурсов медицинской организации (кадры, оснащение и др.), оказывающей медицинскую помощь больным гастроэнтерологического профиля, т. е. для обеспечения качества структуры медицинской помощи.
Следующим инструментом обеспечения качества медицинской помощи, на котором необходимо остановиться, являются стандарты медицинской помощи.
Согласно статье 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анато-мо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
За последнее время на официальном сайте Минздрава России опубликованы несколько новых стандартов медицинской помощи пациентам по профилю «гастроэнтерология»:
— стандарт от 20 февраля 2013 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении»;
— стандарт от 30 января 2013 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите В»;
— стандарт от 29 января 2013 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)»;
— стандарт от 29 января 2013 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки»;
— стандарт от 29 января 2013 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»;
— стандарт от 29 января 2013 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни».
Следует обратить внимание, что врачи «не должны лечить по стандартам медицинской помощи», этот тезис отражен в статье 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. Здесь и далее по тексту указанной статьи стандарты медицинской помощи не упоминаются. Стандарт является медико-экономическим документом, цель введения которого состоит в расчете стоимости оказания медицинской помощи и планировании затрат на лечение пациентов [4].
Учитывая данные обстоятельства, стандарты медицинской помощи могут применяться для планирования ресурсов системы здравоохранения, обеспечивая, таким образом, качество структуры медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля.
Клинические рекомендации (протоколы) представляют собой документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определенных заболеваний.
Создание клинических рекомендаций (протоколов) обусловлено необходимостью решению следующих задач:
— установление единых требований и подходов к оказанию медицинской помощи, основанных на современных достижениях мировой медицины;
— повышение качества медицинской помощи;
— защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;
— проведение оценки качества оказания медицинской помощи пациентам;
— повышение квалификации медицинских работников;
— информирование медицинских работников о современных методах лечения;
— планирование медицинской помощи.
За последнее время были предприняты шаги к началу разработки клинических рекомендаций (протоколов). Так, сначала была создана нормативная база, обеспечивающая возможность разработки клинических рекомендаций (протоколов). Согласно статье 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Таким образом, особенностью клинических рекомендаций (протоколов) является то, что они создаются и утверждаются профессиональным медицинским сообществом. Другой
Л г
Л ш >
0 и
ш ш о
iUJ
важной особенностью, на которую нужно обратить внимание, является то, что разработка клинических рекомендаций (протоколов) должна основываться на принципах доказательной медицины.
Следующим шагом к разработке клинических рекомендаций (протоколов) стало решение Коллегии Минздрава России, состоявшейся 30 ноября 2012 года, в соответствии с которым главным внештатным специалистам Минздрава России было поручено подготовить предложения по перечню нозологических форм, на которые должны формироваться национальные клинические рекомендации (протоколы), а также план написания или обновления уже существующих национальных клинических рекомендаций (протоколов) и персональный состав рабочих групп по их составлению. Затем 15 марта 2013 года состоялось совещание министра здравоохранения Российской Федерации В. И. Скворцовой с главными внештатными специалистами Минздрава России по вопросу разработки клинических рекомендаций (протоколов) лечения пациентов. В ходе данного совещания министр отметила, что клинические рекомендации должны стать платформой для развития соответствующих направлений в медицинской отрасли, при этом чрезвычайно важно, чтобы документы разрабатывались и принимались с самым широким привлечением профессионального сообщества. Министр также отметила, что в нашей стране пока не в полной мере обеспечивается единое качество медицинской помощи для всех граждан, но работа по устранению имеющихся «разрывов» в качестве уже началась: утверждены порядки и стандарты оказания медицинской помощи. Однако в связи с тем, что стандарты медицинской помощи — это документы медико-экономического характера, по ним не лечат пациентов, поэтому значимость клинических рекомендаций существенно повышается. В ходе совещания участники сошлись во мнении, что клинические рекомендации должны быть информативны, сжаты и современны. Каждый из этих документов должен стать квинтэссенцией всех имеющихся знаний о соответствующей нозологии, ее диагностике и лечении [5].
Примерная структура клинических протоколов, изложенная в методическом руководстве по подготовке клинических рекомендаций профессиональных медицинских сообществ, включает в себя следующие компоненты:
— Методологию (кем и как разрабатывался клинический протокол).
— Определения.
— Нозологические формы с кодами по МКБ-10.
— Профилактику.
— Скрининг.
— Классификации.
— Диагностику.
— Лечение.
— Предупреждения о том, что не нужно делать.
— Дальнейшее ведение пациента.
— Прогноз.
По профилю «гастроэнтерология» Российской гастроэнтерологической ассоциацией под руководством академика РАМН В. Т. Ивашкина несколько лет назад были выпущены клинические рекомендации по гастроэнтерологии. Кроме того, на официальном сайте данной ассоциации сообщается, что в 2013 - 2014 годах Российская гастроэнтерологическая ассоциация планирует подготовить Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению основных гастроэнтерологических заболеваний и синдромов. В настоящее время утвержден перечень тем клинических рекомендаций. Список авторских коллективов находится сейчас в стадии обсуждения [6].
Кроме Российской гастроэнтерологической ассоциации разработка клинических рекомендаций (протоколов) также осуществлялась Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга, участниками которой были сформированы протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости:
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— острый аппендицит;
— острые желудочно-кишечные кровотечения;
— ущемленные грыжи;
— острая кишечная непроходимость;
— перфоративная язва.
Совершенствование технологий оказания медицинской помощи диктует необходимость переработки уже разработанных клинических рекомендаций (протоколов) лечения больных. Одной из важнейших организационных технологий оказания медицинской помощи, внедрение которой обуславливает необходимость пересмотра клинических рекомендаций (протоколов), в частности по гастроэнтерологии, является оказание скорой медицинской помощи в отделении экстренной медицинской помощи стационара (emergency department).
Опыт работы зарубежных стран по организации отделений экстренной медицинской помощи (emergency department) в составе крупных многопрофильных стационаров экстренной медицинской помощи показал свою высокую эффективность. В указанных отделениях внедрены современные технологии организации и оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе, предусматривающие медицинскую сортировку пациентов по тяжести состояния, их раннее синдромальное лечение, начинающееся параллельно с диагностикой вне зависимости от тяжести состояния, госпитализация пациентов в стационар для оказания специализированной медицинской помощи только с подтвержденным нозологическим диагнозом. [7]
В Российской Федерации организация отделений экстренной медицинской помощи была закреплена решением Коллегии Минздравсоцразвития России «О состоянии и перспективах совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации» от 05.03.2010, в соответствии с которым
был утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. № 586н «О внесении изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179», регламентирующий организацию деятельности госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи в отделениях экстренной медицинской помощи стационаров. Следует отметить, что согласно статье 35 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях.
В настоящее время отделения экстренной медицинской помощи созданы в некоторых стационарах Санкт-Петербурга, Краснодарского края, Республики Татарстан, Чувашской Республики.
Формирование отделения экстренной медицинской помощи в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе позволило:
— снизить поток пациентов, направляемых на койки круглосуточного пребывания в стационаре, за счет больных, в том числе с гастроэнтерологическими заболеваниями, не имеющих показаний к госпитализации, которые после оказания скорой медицинской помощи в отделении экстренной медицинской помощи направляются на амбулаторное лечение;
— перенаправить поток пациентов, в том числе с гастроэнтерологическими заболеваниями, не нуждающихся в лечении на специализированных стационарных койках, в отделение динамического
наблюдения и краткосрочного пребывания, тем самым разгрузив специализированные койки от непрофильных больных.
Принимая во внимание данные обстоятельства, Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга были пересмотрены протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с учетом оказания медицинской помощи в отделении экстренной медицинской помощи стационара.
Таким образом, клинические рекомендации (протоколы) являются важным инструментом, позволяющим обеспечить соблюдение медицинских технологий лечения больных гастроэнтерологического профиля, тем самым обеспечивая качество технологии (процесса) оказания медицинской помощи.
Необходимо подчеркнуть, что разработка и утверждение клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи являются необходимыми условиями обеспечения качества медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля. При этом следует отметить, что разработка порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи должна осуществляться на основе принятых клинических рекомендаций (протоколов), чтобы содержание клинических рекомендаций (протоколов), порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи соответствовало друг другу.
Л i
Л tu >
Q ш
m ш О
ЛИТЕРАТУРА
1. Официальный сайт Минздрава России www.rosminzdrav.ru/ health/med-service/213
2. Donabedian, A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? / A. Donabedian // Am. J. Public Health. — 1981. — Vol. 71. — P. 409 - 412.
3. Стожаров, В. В. Система обеспечения структурного качества медицинской помощи: дис.... докт. мед. наук. — СПб., 2005. — 492 с.
4. Парламентские слушания «Законодательное регулирование обеспечения порядков, стандартов и контроля качества медицинской помощи». Выступление статс-секретаря — заместителя министра
здравоохранения С. Ф. Вельмяйкина. Официальный сайт Минздрава России http://www.rosminzdrav.ru/health/modernization/49
5. Официальный сайт Минздрава России www.rosminzdrav.ru/ health/med-service/226
6. Официальный сайт Российской Гастроэнтерологической Ассоциации www.gastro.ru/userfiles/conferentions/conf/Mono_2013/ 2013.01.22_spisok. doc
7. Стожаров, В. В. Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи: учебное пособие / В. В. Стожаров, Р. Р. Алимов, И. М. Барсукова и др. — СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова. — 2012. — 56 с.
L.Л
