CC BY
132
2016, № 3
с.д. ГУСЕВ,
к.м.н., доцент кафедры медицинской информатики и инновационных технологий с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск, Россия, sdg@krasgmu.ru
н.с. ГУСЕВ,
Компания «IT Engineering Alliance», г. Красноярск, Россия, it.engineering.alliance@gmail.com Е.Н. БОЧАНОВА,
к.м.н., доцент кафедры фармакологии с курсами клинической фармакологии, фармацевтической технологии и курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск, Россия, bochanova@list.ru
информационное обеспечение оказания качественной медицинской помощи при использовании медицинских информационных систем
УДК 002:338.2
Гусев С.Д.., Гусев Н.С, Бочанова Е.Н. Информационное обеспечение оказания качественной медицинской помощи при использовании медицинских информационных систем (ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, студия ИТ-решений «Итака», г. Красноярск, Россия)
Аннотация. Медицинские информационные системы являются эффективным инструментом организации оказания качественной медицинской помощи за счет обеспечения медицинского работника своевременной и квалифицированной информационной поддержкой. Одним из механизмов такой поддержки являются электронные персональные медицинские записи, основанные на стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. Их использование позволяет организовать контроль лечебно-диагностического процесса в оперативном режиме, расширить и дополнить методы традиционной экспертизы качества медицинской помощи.
Ключевые слова: медицинские информационные системы, электронные персональные медицинские записи, качество оказания медицинской помощи.
UDC 002:338.2
Gusev S.D., Gusev N.S., Bochanova E.N. Information support for the provision of high-quality medical care by using medical information systems (Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Health Ministry of Russia, «IT Engineering Alliance» company, Krasnoyarsk, Russian Federation) Abstract. Medical information systems are an effective tool for organization of providing quality medical care by providing medical worker with timely and qualified information support. One of the mechanisms of such support is the electronic health records (EHR), the structure of which is based on the standards of medical care and clinical recommendations. The data accumulated in EHR, allow to organize the control process online, to enhance and to complement traditional methods of examination of quality of medical care.
Keywords: hospital informatics system, electronic health record, quality of medical care.
>
© С.Д. Гусев, Н.С Гусев, Е.Н. Бочанова, 2016 г.
и информационные
технологии
лЛъ
> введение
^^^^юбая современная медицинская информационная система предназначена, 4 I прежде всего, для обеспечения оказания качественной медицинской помощи (КМП).
Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [18]. Чаще всего к вопросу организации КМП подходят через экспертизу качества уже оказанной медицинской помощи [4, 5, 17], справедливо полагая, что такая ретроспективная оценка КМП позволяет выявить не только дефекты оказания медицинских услуг, но и разработать способы их предупреждения.
Анализ требований, предъявляемых к современным медицинским информационным системам медицинских организаций (МИС МО) [8], показывает, что в них четко определена необходимость наличия в МИС функциональных возможностей, направленных на информационное обеспечение всех перечисленных выше компонентов - характеристик КМП. Однако собственно вопросы организации и контроля качества оказания медицинской помощи в упомянутом документе не рассматриваются. При этом практически одновременно в качестве источника информации для оценки доступности и качества медицинской помощи Минздрав РФ указывает на традиционно используемые формы статистических документов [18].
В настоящей работе сделана попытка формулировки подходов к организации КМП в условиях использования МИС, основанных на электронных персональных медицинских записях (ЭПМЗ).
Роль МИС в организации оказания КМП и поддержке принятия врачебных решений неоднократно и достаточно подробно обсужда-
лась [7, 9, 10, 20, 21 и др.]. Именно МИС может и должна обеспечивать информационную поддержку работы врачей и организаторов здравоохранения и тем самым организовывать и управлять процессом оказания КМП.
Методические рекомендации МЗ РФ, определившие требования к МИС МО [8] в качестве первоочередной, выделили задачу информационной поддержки оказания медицинской помощи на уровне медицинской организации, включая ведение электронной медицинской карты пациента.
Источником информации для МИС МО, в первую очередь, являются медицинские записи, создаваемые в процессе оказания всех видов медицинской помощи и хранящиеся в виде электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ). Совокупность ЭПМЗ, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации, формируют электронную медицинскую карту (ЭМК) пациента [3, 11]. Кроме того, в МИС хранится большое количество данных, не являющихся ЭПМЗ, но тесно с ними связанных. Это прежде всего идентификационные и социально-демографические данные пациентов, накапливаемые в МИС с целью обеспечения возможности формирования всей необходимой государственной медико-статистической отчетности и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь [16]. Вместе с тем возможность формирования агрегированных данных и как результат получения необходимой аналитической отчетности в основном зависит от состава данных, накапливаемых в ЭПМЗ. Они же главным образом и определяют возможности МИС в части организации и контроля оказания КМП.
Организация оказания КМП в условиях использования МИС, на наш взгляд, должна включать не только и не столько ретроспективную экспертизу случаев оказания медицинской помощи, направленную на предупреждение последующего повторения выявленных
недостатков и ошибок [17], а в первую очередь должна быть направлена на информационную поддержку специалистов медицинской организации всех уровней с целью предупреждения, раннего обнаружения и оперативной коррекции дефектов оказания медицинской помощи. Можно выделить по крайней мере два уровня такой поддержки.
Для медицинских работников, непосредственно занятых в лечебно-диагностическом процессе (врачей, сотрудников диагностических служб, среднего медицинского персонала), информационная поддержка со стороны МИС, основанной на ЭПМЗ, заключается, прежде всего, в том, что каждая ЭПМЗ содержит в себе определенный набор данных, предлагаемых к заполнению (обязательных и не обязательных). Однако в отличие от предтечи ЭПМЗ - «бумажного» медицинского документа, допускающего произвольное заполнение полей и строк, электронные формы не только предъявляют пользователю необходимые для заполнения поля, но и предлагают варианты их заполнения, а также во многих случаях не допускают их пропуска. Тем самым, с одной стороны, врачу явным образом напоминается набор характеристик (показателей, признаков, симптомов), которые он обязан оценить (охарактеризовать, измерить) с целью формирования и обоснования своего заключения (диагноза). Этим предупреждается ситуация, когда врач забыл задать какой-либо вопрос, возможно принципиально важный для постановки правильного диагноза. С другой стороны, использование встроенных в МИС справочников обеспечивает описание исследуемых параметров с помощью ограниченного набора характеристик, понятных как другим специалистам1, так и другим МИС.
К сожалению, в отличие от правил накопления и хранения регистрационных (иденти-
2016, № 3
фикационных и социально-демографических) данных пациентов, формализованному описанию которых у нас в стране давно и успешно уделяется пристальное внимание [16], структура ЭПМЗ, содержащих собственно медицинские данные, практически не разработана. Так, например, в 185 стандартах медицинской помощи2 (СМП), утвержденных МЗ РФ, упоминается использование эхокардиографии -медицинской услуги, включенный тем же МЗ в номенклатуру медицинских услуг с кодом A04.10.002 [14]. Однако ни в одном документе МЗ не приводятся показатели, подлежащие изучению в ходе проведения этого исследования. Таким образом, структура ЭПМЗ «Эхо-кардиография» официально не определена.
Разработка детальной структуры многочисленных ЭПМЗ на основе единых подходов и требований в масштабе всей страны, без сомнения, является весьма трудноразрешимой задачей. Наш опыт создания МИС МО показывает, что объединенными усилиями программистов и врачей это вполне осуществимо. Конечно, при создании таких ЭПМЗ должны использоваться национальные и международные руководства и рекомендации в качестве медицинской составляющей и международный опыт создания МИС.
Способом решения проблемы на федеральном уровне является детализация существующих СМП и разработка на их основе, а также на основе протоколов ведения больных, шаблонов ЭПМЗ (в основном - с формализованными элементами), что позволит не только контролировать исполнение стандартов и протоколов, но и поможет врачу следовать его требованиям. Это большая и сложная работа, требующая активных и согласованных действий как со стороны разработчиков СМП, так и со стороны профессионального сообщества разработчиков МИС.
1 Именно на это был направлен гигантский труд, выполненный под руководством С.А. Гаспаряна [2].
2 По результатам запроса к юридической информационной системе «Консультант+» (март 2016 г.)
>
и информационные
технологии
Таблица 1
основные элементы информационной поддержки врача при использовании мис, основанной на ЭПмЗ
№ п/п
Элементы информационной поддержки
Достигаемый результат
1 Наличие в ЭПМЗ элементов (параметров), Предупреждение пропуска (не изучения) диагно-предлагаемых для заполнения стически значимых параметров
2 Наличие в ЭПМЗ элементов (параметров), Обеспечение заполнения элементов ЭПМЗ, необязательных для заполнения обходимых на последующих этапах диагностики
и лечения
3 Наличие элементов со списками предлага- Предупреждение ошибок ввода. Использование емых значений (встроенных справочников) стандартной терминологии. Компактное хранение
данных. Обеспечение возможности информационного обмена с другими МИС.
4 Структурированное хранение данных. Возможность сравнения и объединения данных
одного типа (анализ динамики значений показателей, сравнение показателей пациента со значениями «нормы»).
5 Встроенная система расчета индексных по- Сокращение временных затрат и предупреждение казателей (прогностических шкал) ошибок при расчете значений. Получение объективизированной оценки состояния больного.
6 Контроль доз назначаемых препаратов Предупреждение врачебных ошибок при назначе-
нии ЛС.
7 Контроль совместимости назначаемых ЛС Предупреждение назначения ЛС, несовместимых между собой. Предупреждение назначения ЛС одной лекарственной группы.
8 Проверка назначаемого препарата на допустимость применения Предупреждение назначения противопоказанных ЛС по возрасту, состоянию, сопутствующей патологии или с назначенными ранее
9 Предложение списка ЛС в соответствии с СМП Обеспечение соответствия проводимого лечения СМП.
10 Предложение видов обследований в соответствии со СМП Контроль выполнения необходимых исследований в соответствии со СМП. Уменьшение количества необоснованно назначаемых обследований
МИС МО, основанная на ЭПМЗ, позволяет (автоматически или по запросу) в соответствии с установленным диагнозом или СМП формировать списки требуемых к выполнению действий, например, формировать план лечения, прогнозировать риск выполнения оперативного вмешательства, напоминать о необходимости проведения повторных или предшествующих выписке исследований, сигнализировать о развитии осложнений и пр.
Тем самым решается важнейшая для всех МИС задача - реализация системы поддержки принятия решений [1, 10]. В настоящее время разработчики лишь немногих МИС занимаются решением этой проблемы. Таким образом, мы лишь в начале пути.
Необходимо отметить, что следует четко разделять внешнее представление ЭПМЗ (на уровне интерфейса пользователя) и ЭПМЗ как способ хранения структурированных ме-
2016, № 3
дицинских данных. Внешнее представление ЭПМЗ - экранные формы - могут (и во многих случаях должны) дополняться информацией, взятой из других ЭПМЗ, и помогающей врачу при заполнении данной ЭПМЗ (описании статуса, формулировки диагностического заключения и т.д.). В ряде случаев внешнее представление ЭПМЗ должно быть дополнено обязательными для заполнения элементами, не относящихся непосредственно к медицинским данным, но необходимыми для определения дальнейших действий медицинского персонала, работающего с пациентом. Например, при необходимости госпитализации указывается наименование МО, степень срочности (плановая, экстренная, неотложная) и т.д. Тем самым ликвидируется необходимость заполнения вторичных по отношению к ЭПМЗ бланков, журналов и, в конечном итоге, форм медицинской статистической отчетности.
Главного врача, его заместителей, заведующих отделениями и врачей-экспертов МИС должна обеспечивать набором формальных индикаторов, позволяющих как в оперативном режиме, так ретроспективно оценивать КМП как по каждому конкретному случаю оказания медицинской помощи, так и подразделениям и МО в целом3.
Основываясь на логике лечебно-диагностического процесса, а также на критериях КМП, определенных в [19], следует ориентироваться на такие показатели, как своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
В качестве критериев, способных обеспечить автоматический отбор случаев оказания медицинской помощи, основанных на ее результативности, можно использовать показания для проведения целевой экспертизы ка-
Пример такого подхода приведен в [7].
чества медицинской помощи, определенные в приказе ФФОМС № 230 [17]. Это: летальный исход, факт повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поли-клинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток -при повторном вызове скорой медицинской помощи), удлиненный или укороченный срок лечения (более чем на 50 процентов от установленного СМП). Оперативный отбор таких случаев, их своевременный анализ является важнейшим инструментом организации работы любой медицинской организации. При этом реализация механизма такого отбора с позиции использования возможностей МИС не представляет каких-либо трудностей, т.к. необходимые для отбора данные должны присутствовать даже в МИС минимальной функциональности [8].
В Приказе МЗ РФ № 422ан [13] определены критерии оценки КМП, являющиеся, по сути, правилами ведения пациентов и оформления медицинской документации при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Несмотря на то, в данном документе применение МИС МО не предусмотрено, мы попытались на его основе сформулировать некоторый список критериев оценки КМП, основанный именно на использование МИС (таблицы 2 и 3).
Важным вопросом, требующим отдельного разговора, является программная оценка результатов лечения, его эффективности. В настоящее время возможность такой оценки лишь прорабатывается [7, 9, 18]. Трудность заключается в том, что, например, в системе ОМС четко определены лишь поводы к экспертизе КМП (п. 25 [17]), а сама методология оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата никак не формализована.
>
3
и информационные
технологии
Таблица 2
некоторые формальные индикаторы кмП, оказываемой в амбулаторных условиях
№ п/п Критерии КМП (по [13] с дополнениями) Реализация критерия КМП в МИС МО, использующей ЭПМЗ
Оформление результатов первичного осмотра, Наличие ЭПМЗ «Первичный осмотр» включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте
Проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации
Разница между временем регистрации обращения пациента и временем, зафиксированном в ЭПМЗ «Первичный осмотр» с диагнозом, свидетельствующим о наличии у пациента соответствующего состояния (заболевания)
Установление предварительного диагноза леча- Наличие в ЭПМЗ «Первичный осмотр» за-щим врачом в ходе первичного приема пациента полненного поля «предварительный диагноз»
Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания
Разница между датами двух ЭПМЗ «Первичный осмотр» с одинаковыми значениями в поле «Предварительный диагноз» (в одной и той же МИС МО) менее 30-ти дней4
Формирование плана обследования пациента Наличие ЭПМЗ «Назначение обследова-при первичном осмотре с учетом предваритель- ний», соответствующей предварительному ного диагноза диагнозу, указанному в ЭПМЗ «Первичный
осмотр») и по времени непосредственно следующей за ЭПМЗ «Первичный осмотр»
Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента
Наличие ЭПМЗ «Назначение лечения», соответствующей предварительному диагнозу (указанному в ЭПМЗ «Первичный осмотр») и по времени непосредственно следующей за ЭПМЗ «Первичный осмотр»
Включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения)
Наличие в ЭПМЗ «Назначение обследований» и «Назначение лечения», соответствующих предварительному диагнозу (указанному в ЭПМЗ «Первичный осмотр») полей с названиями соответствующих лекарственных препаратов5.
Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний
Наличие в МИС системы поддержки принятия решений, контролирующей соответствие назначаемых препаратов и их доз возрасту, полу, состоянию пациента и наличию у него сопутствующих заболеваний на основе анализа данных из ранее заполненных ЭПМЗ.
Установление клинического диагноза на основании Разница между датой регистрации обраще-данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, ния пациента и датой оформления ЭПМЗ инструментальных и иных методов исследования, «Повторный прием» с заполненным полем
4 Причина для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по [17].
5 Поля не могут быть обязательными для заполнения, т.к. лекарственные препараты, включенные в СМП, могут быть противопоказаны к применению конкретному пациенту.
Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации)
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
Результаты лечения (исход заболевания)
2016, № 3
Продлолжение таблицы 2
результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) с соответствующей записью в амбулаторной карте в течение 10 дней с момента обращения Проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлини-ческим отделением медицинской организации
Внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме
Отказ от госпитализации6
«Клинический диагноз»
Наличие ЭПМЗ «Консилиум врачей»
Наличие ЭПМЗ «Направление на госпитализацию» при указании в ЭПМЗ «Первичный прием» или «Повторный прием» диагноза, требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях
Наличие в ЭПМЗ «Направление на госпитализацию» отметки «Отказ от госпитализации» (при указании в ЭПМЗ «Первичный прием» или «Повторный прием» диагноза, требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях)
Наличие ЭПМЗ «Решение врачебной комиссии» при сопоставлении с данными из ЭПМЗ «Назначение лечения» по условиям:
а) одновременное назначение пяти и более лекарственных препаратов в течение одних суток или свыше десяти наименований в течение одного месяца
б) назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии
и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента Наличие ЭПМЗ «Экспертиза временной нетрудоспособности» в случаях, предусмотренных ст. 59 323-ФЗ [19] Выявление и анализ случаев оказания медицинской помощи с неблагоприятными исходами (по [12])
6 В соответствии с п. 206 [15] страховая медицинская организация должна проанализировать причины отказа и при необходимости обеспечить организацию госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.
>
и информационные
технологии
Таблица 3
некоторые формальные индикаторы кмП, оказываемой в условиях стационара
№ п/п Критерии КМП (по [13] с дополнениями) Реализация критерия КМП в МИС МО, использующей ЭПМЗ
1 Длительность ожидания госпитализации7. Разница между датой/временем направления на госпитализацию (по ЭПМЗ «Направление на госпитализацию») и датой/временем госпитализации (по ЭПМЗ «Решение о госпитализации»
2 Длительность ожидания первичного осмотра в приемном отделении Разница между временем поступления в приемное отделение (регистрацией пациента в МИС МО) и временем заполнения/ подписания ЭПМЗ «Первичный осмотр»
3 Длительность ожидания дополни- Разница между датой/временем заполнения/подписания двух тельных консультативных осмотров ЭПМЗ «Врачебный осмотр» в приемном отделении
в приемном отделении (в зависимости от состояния: безотлагательно или не позднее 2-х часов с момента поступления по [13])
4 Длительность установления пред- Разница между временем поступления в приемное отделение варительного диагноза в при- (регистрацией пациента в МИС МО) и временем заполнения/ емном отделении (не позднее 2-х подписания ЭПМЗ с заполненным полем «Предварительный часов по [13]) диагноз».
5 Длительность принятия решения Разница между временем поступления (регистрации пациента о госпитализации в МИС МО) в приемное отделение и временем заполнения/
подписания ЭПМЗ с заполненным полем «Решение о госпитализации» (варианты: «госпитализация в ... отделение», «отказ в госпитализации - направление на амбулаторное лечение», «направление в другое МО - ...»
6 Повторная госпитализация Разница между датами двух ЭПМЗ «Решение о госпитализации» с одинаковыми диагнозами (в одной и той же МИС МО) менее 90 дней8
7 Длительность нахождения в приемном отделении Разница между временем поступления в приемное отделение (регистрацией пациента в МИС МО) и временем поступления в профильное отделение
8 Длительность транспортировки в лечебное отделение Разница между временем заполнения/подписания ЭПМЗ с решением о госпитализации и временем поступления в лечебное отделение
9 Длительность ожидания первич- Разница между временем поступления в лечебное отделение ного врачебного осмотра в ле- и временем заполнения/подписания ЭПМЗ «Первичный врачеб-чебном отделении (не позднее 3-х ный осмотр»
часов по [13])
10 Оперативность забора биологи- Разница между временем назначения лабораторного иссле-ческого материала для лабора- дования и временем регистрации биологического материала торного исследования в лабораторной подсистеме МИС9
7 В соответствии с п. 209 [15] «Страховая медицинская организация обеспечивает мониторинг сопровождения застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию, а также контроль за своевременностью госпитализации».
8 Причина для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по [17].
9 Индикаторы качества лабораторных услуг подробно рассмотрены в [6].
Медицинские информационные системы www.idmz.ru _
2016, № 3 ^
Продлолжение таблицы 3
Длительность выполнения клинико- Разница между временем регистрации биологического мате-лабораторных исследований риала в лабораторной подсистеме МИС и временем внесения
(подтверждения) результатов лабораторных исследований Оперативность выполнения иссле- Разница между временем назначения исследования и временем дований (функциональных, лучевых его выполнения (заполнения соответствующей ЭПМЗ) и пр.)
13 Длительность постановки клиниче- Разница между временем поступления в лечебное отделения и вре-ского диагноза менем заполнения (подписания) ЭПМЗ, содержащей клинический
диагноз, МКБ, МЭС (КЭС), вид ВМП (в течение 24-х часов для экстренных пациентов, 72-х часов в других случаях по [13])
14 Длительность предоперационного Разница между датой (временем) заполнения ЭПМЗ, содержа-периода щей решение о необходимости оперативного лечения и датой
(временем) начала операции, указанной в ЭПМЗ «протокол операции»
15 Проведение обязательных предо- Проверка наличия в МИС соответствующих ЭПМЗ перационных осмотров и исследований
16 Планирование операции, прове- Наличие в одной или нескольких ЭПМЗ данных, являющихся дение которой противопоказано противопоказанием к проведению операции10
17 Проведение осмотров заведую- Проверка наличия в МИС соответствующих ЭПМЗ (в течение 48 щим отделением часов с момента поступления пациента в профильное отделение,
далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю по [13])
18 Оформление обязательных Проверка наличия в МИС соответствующих ЭПМЗ этапных и выписных медицинских
документов
19 Перевод пациента в другое про- Наличие ЭПМЗ с решением о переводе, подписанным заведую-фильное отделение щими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент)
20 Перевод пациента в другую МО Наличие ЭПМЗ с решением о переводе, подписанным врачеб-
ной комиссией МО, из которой переводится пациент, содержащей информацию о согласовании перевода с руководителем МО, в которую переводится пациент
21 Повторное поступление пациента Наличие двух и более ЭПМЗ, свидетельствующих о поступлении в реанимационное отделение пациента в реанимационное отделение
22 Повторные операции Наличие двух и более ЭПМЗ - протоколов операций, не преду-
смотренных СМП
23 Обоснованность назначения Назначение диагностических исследований, не входящих в СМП. диагностических исследований Отсутствие в ЭПМЗ данных, свидетельствующих о целесообразности назначения диагностических исследований
24 Адекватность лекарственной терапии А. Не назначение ЛС, входящих в СМП с частотой применения 1,0 Б. Назначение ЛС, не входящих в СМП (по основному и сопутствующим заболеваниям)
25 Длительность пребывания в стационаре Сравнение фактического и планового (по МЭС или КЭС) значений койко-дней
26 Соответствие объема оказанной медицинской помощи СМП Сравнения набора ЭПМЗ со СМП
27 Результаты лечения Выявление и анализ случаев оказания медицинской помощи
(исход заболевания) с неблагоприятными исходами (по [12])
Пример разработки таких подходов имеется в [1].
>
и информационные
технологии
тзз
• Л>1> я
заключение
Современные МИС являются эффективным инструментом организации оказания качественной медицинской помощи за счет обеспечения медицинского работника своевременной и квалифицированной информационной поддержкой. Одним из механизмов такой поддержки являются ЭПМЗ, структура которых основывается на стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях.
Организация оказания качественной медицинской помощи в условиях использования современных МИС должна перенести акцент с оценки достигнутого результата (экспертизы истории болезни) на экспертную оценку процесса оказания медицинской помощи.
Данные, накапливаемые в ЭПМЗ, позволяют организовать контроль процесса в оперативном режиме. Причем главным потребителем сигнальной информации, свидетельствующей о нарушении процесса, о возможности возникновения или наличии проблемы должен быть медицинский работник, непосредственно работающий с пациентом.
Экспертиза качества на основе достигнутого результата решает, на наш взгляд, в основном стратегические задачи организации оказания медицинской помощи. МИС же позволяет получать оперативную информацию, детализировать процесс и тем самым расширить и дополнить методы традиционной экспертизы качества медицинской помощи.
литература
1. Воронина И.А., Воронов В.Г. Опыт программного выявления прогностических синдромов в нейрохирургии // Врач и информационные технологии. 2014. № 4. С. 62-70.
2. Гаспарян С.А., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И., Зарубина Т.В. Структурированный справочник симптомов для формирования формализованных историй болезни. М. Форсикон. 2008. 180 с.
3. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди Н.Е. Электронная медицинская карта и принципы ее организации. // Врач и информационные технологии.
2013. № 2. С. 35-58.
4. Илейко В.Р. Методика оценки медицинской документации при посмертной судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе // Первомайский В.Б., Илейко В.Р. Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. Киев: КИТ, 2006. С. 273-284.
5. Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Гуринов П.В. и др. Экспертиза в сфере обязательного медицинского страхования (опыт Санкт-Петербурга). // Вестник Росздравнадзора. 2013. № 3. С. 68-73.
6. Клименкова О.А., Эмануэль А.В. Индикаторы качества: условия для бенчмаркинга лабораторных услуг. // Вестник Росздравнадзора. 2014. № 1. С. 14-22.
7. Кузьминов О.М., Сотникова Е.В., Локинская И.В. Модель организации и обработки клинической информации для экспертизы качества лечебно-диагностического процесса. // Врач и информационные технологии.
2014. № 2. С. 57-66.
2016, № 3
8.
10.
11. 12,
13.
14.
15.
16.
17,
18
19, 20
21
Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО). Утверждены министром здравоохранения РФ В.И. Скворцовой 01 февраля 2016 г. (письмо Минздрава РФ № 18-0/10/2-603 от 05.02.2016).
Назаренко Г.И., Замиро Т.Н., Михеев А.Е. и др. Система контроля качества и эффективности оказания медицинской помощи пациенту медицинского центра Банка России // Врач и информационные технологии. 2007. № 4. С. 35-38.
Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б., Жуйков М.Ю. и др. Система автоматизации клинических руководств и аудита лечения. // Врач и информационные технологии. 2014. № 2.Стр. 23-32.
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения» (дата введения - 1 января 2008 года) Отраслевой стандарт 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие положения». Приложение № 2 «Исходы заболеваний». Приказ Минздрава РФ от 7.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи».
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (ред. от 06.08.2015).
Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Рекомендации по оценке эффективности деятельности медицинских организаций на основе критериев доступности и качества медицинской помощи. (Письмо Минздрава РФ от 29 января 2016 г. № 13-0/10/1-386).
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Шульман Е.И., Глазатов М.В., Пшеничников Д.Ю. и др. Клиническая информационная система ДОКА+: решения, свойства, возможности и результаты применения. // Врач и информационные технологии. 2007. № 1. С. 12-19.
Шульман Е.И., Рот Г.З. Цель и задачи внедрения клинической информационной системы нового поколения. // Врач и информационные технологии. 2004. № 12. С. 39-43.
