CC BY
102
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014
Е. А. РЯПОЛОВА Л. В. АЛЕКСЕЕНКО С. Б. ШОХИНА Н. А. КОНДРАТЬЕВА В. Т. СТОРОЖУК
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1,
г. Омск
АСПЕКТЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ________________________________________
В статье рассмотрены отдельные аспекты контроля качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля за последние два года в отделениях стационаров Медицинских организаций (МО) Омской области. Целенаправленный контроль качества оказания медицинской помощи хирургическим больным и выявление наиболее часто встречающихся дефектов и нарушений позволил своевременно проанализировать их администрации МО, устранить причины дефектов, а также обоснованно принять меры по улучшению качества оказания медицинской помощи. Устранение большинства дефектов и нарушений по сбору информации и лечению не требовало серьезных, прямых материальных и временных затрат, но находилось в зависимости от профессиональной подготовленности врачей в вопросах экстренной и плановой хирургии, а также от заведующих отделениями, непосредственно участвующих в курации больных и осуществляющих постоянный внутренний контроль качества первого уровня. Ключевые слова: контроль качества, медицинская помощь, хирургические больные, стационар, медицинские организации.
УДК 617:614.21(571.13):005.6
%
Введение. «...На самом деле пациенту всё равно, где лечиться — в частной ли клинике или государственной. Важно, чтобы его вылечили. А чтобы это гарантированно произошло, важно, чтобы интересы пациентов кто-то защищал. У нас этим занимается, во-первых, президент (именно на его адрес направляют письма обиженные пациенты), во-вторых, прокурор. Понятно, что ни в том, ни в другом случае отслеживать ход лечения некому. Следить за тем, чтобы пациенту оказывали правильное лечение, должны другие службы, в качестве которых во всем мире выступают страховые компании, которые имеют штат профессиональных экспертов.» (Л. А. Бо-керия, президент Лиги здоровья нации, кардиохирург с мировым именем, который почти 20 лет руководит Центром сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева) [1].
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятие качества медицинской помощи определено как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской
помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [2].
Федеральным законом от 29.11.2010 № З26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» определено понятие экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) [3].
Анализ нового законодательства в сфере здравоохранения показывает, что приоритет интересов пациентов при оказании медицинской помощи ведет к возрастанию ответственности медицинских организаций и медицинских работников за качество предоставляемых медицинских услуг и за нарушение установленных нормативными документами прав пациентов [4 — 9].
Цель исследования. Рассмотреть отдельные аспекты контроля качества оказания медицинской
помощи больным хирургического профиля в отделениях стационаров Медицинских организаций Омской области и выявить наиболее часто встречающиеся дефекты, нарушения оказания помощи.
Задачи.
1. Проанализировать результаты контроля качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля в отделениях стационаров Медицинских организаций Омской области и выявить наиболее часто встречающиеся дефекты, нарушения оказания помощи.
2. Разработать рекомендации по снижению и недопущению дефектов и нарушений в качестве оказания медицинской помощи больным хирургического профиля в отделениях стационаров Медицинских организаций Омской области.
Материалы и методы. ЭКМП проведена в 32 центральных районных больницах и 12 Медицинских организациях г. Омска, имеющих в своём составе хирургические отделения для оказания круглосуточной медицинской помощи. Рассматривая аспекты контроля качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля в отделениях стационаров Медицинских организаций Омской области анализу были подвергнуты 19 399 медицинских карт стационарного больного. Больные поступали на лечение в период с 2012 по 2013 год, отбор их карт проводился методом случайной выборки. В 2012 г. семь врачей-экспертов хирургов провели 8 411 ЭКМП (по 1201 экспертизе на одного эксперта в год). В 2013 г. двенадцать врачей-экспертов хирургов провели 10 988 ЭКПМ (по 915 экспертиз на одного эксперта в год). Средний возраст пациентов составил 55,05 + 2,86 лет. Длительность нахождения больных в хирургическом стационаре составила в среднем 5—13 койко-дней, минимум — один, максимум — 47. Полномочия по организации и проведению ЭКМП в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) делегированы территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховым медицинским организациям. Определены требования, предъявляемые к специалистам, обладающим правом проводить ЭКМП. Согласно этим требованиям, ЭКМП может осуществлять эксперт качества медицинской помощи. Это врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и состоящий в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи. С принятием нового законодательства в сфере ОМС на территории Омской области в декабре 2011 года сформирован Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее — Реестр). В соответствии с приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230 Реестр размещен на официальном сайте ТФОМС Омской области в сети «Интернет» (www.omsomsk.ru) и обновляется по мере необходимости.
ЭКМП проводится в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения. Конечная цель контроля в системе ОМС — это реализация прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях в соответствии с Территориальной программой ОМС, договором на
оказание и оплату медицинской помощи, действующими порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Объектом контроля является медицинская помощь, а точнее — организация и оказание медицинской помощи. Статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Результаты и обсуждение. Опыт проведения экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой стационарным больным хирургического профиля в отделениях стационаров МО г. Омска и Омской области позволил выделить часто повторяющиеся дефекты и нарушения, большинство из которых не зависели от материально-технической оснащенности лечебного учреждения.
Результаты анализа дефектов и нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи представлены на рис. 1.
По частоте встречаемости лидировали дефекты, нарушения перечня 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению ЭКМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объема, характер и условия предоставления медицинской помощи)» [5]. Доля подобных нарушений составила 50 % от общего числа выявляемых дефектов и нарушений. Качество проработки анамнезов, необходимая и достаточная детализация симптомов и логичность диагностических выводов первичного осмотра отражало уровень знаний врача хирурга о клинических проявлениях хирургических заболеваний и не зависело напрямую от времени, затраченного на сбор и написание анамнезов. К распространенным дефектам написания заключительного клинического диагноза следует отнести разные, неполные записи диагноза титульного листа и диагноза «последней страницы», «хроническое» отсутствие данных о полноте клинического диагноза, а также оформление диагноза не по нозологическому принципу, подмена нозологии синдромами или симптомами.
На втором месте по частоте встречаемости (30 %) находился дефект, кодируемый как 3.2. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи» [5].
Пример: в протоколе операции написано, что взята желчь на бактериологический посев, результатов данного исследования в медицинской карте нет. В другом случае при остром гангренозном кальку-лезном холецистите — не брались посевы из дренажной трубки и послеоперационной раны, в связи с чем не определена чувствительность отделяемого трубки и раны к антибиотикам.
Также встречались нарушения ведения медицинской карты стационарного хирургического больного — недостаточное отражение в эпикризах проведенных и перспективных диагностических, лечебных мероприятий, динамики заболевания и состояния больного, эффекта диагностических и лечебных мероприятий, лабораторно-инструментального
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014
Ш Код 4.2 Н Код 3.2 □ Код 4.3 □ Прочие
Рис. 1. Структура дефектов и нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи (в %)
обследования. Неполное, необъективное, непрофессиональное описание протоколов операций, в частности визуальных изменений, технических сложностей, погрешностей и осложнений в ходе оперативного вмешательства. Вышеперечисленные дефекты и нарушения сбора информации входят в противоречие с рекомендациями, отраженными в Национальном руководстве по клинической хирургии [10], с действующими стандартами хирургической помощи. Им чаще присваивается код 3.2.1 — действия, «.не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица...», поскольку аргументированно доказать, основываясь только на данных медицинской карты стационарного хирургического больного, факт ухудшения состояния здоровья или риск прогрессирования имеющегося заболевания у застрахованного лица (код 3.2.3) редко представляется возможным.
Дефекты обоснования диагноза являются прямым следствием недостаточного или некорректного сбора информации. В качестве примера можно привести часто встречающиеся неприемлемые варианты обоснования диагноза: «болен много лет, диагноз известен давно и сомнений не вызывает»; или «диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза и данных лабораторно-инструментального обследования».
На третьем месте (10 %) находились нарушения перечня по коду 4.3. — «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства; письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях» [5].
Следует отметить, что за два года было рассмотрено 16 ЭКМП по жалобам на качество медицинской помощи хирургического профиля (что составило 10 % от общего числа ЭКМП хирургического профиля).
Среди прочих (10 %) выявлены нарушения по кодам 3.6 (нарушение преемственности в лечении); 3.7 (необоснованная госпитализация); 3.8 (непрофильная госпитализация); 3.12 (необоснованное назначение лекарственной терапии) [5].
В этой связи следует отметить, что врач-хирург в обязательном порядке должен документально подтверждать качество выполненной работы. Ошибки в первичной медицинской документации, как правило, расцениваются не в пользу врача-хирурга и МО. Подобные промахи в случае судебного разбирательства могут послужить одним из аргументов для вынесения решений в пользу пациентов.
Судебная практика защиты прав граждан на территории Омской области с участием системы ОМС с 1997 года показывает, что на протяжении 15 лет основной причиной обращения граждан в судебные инстанции являлась неудовлетворенность качеством медицинской помощи. По этой причине составлено 82 % всех исковых заявлений, поданных гражданами в связи с получением медицинской помощи в рамках ОМС.
В настоящее время продолжается обсуждение законопроекта «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Законом будут определены максимальные размеры компенсационных выплат в зависимости от тяжести нанесенного ущерба. Критерием определения степени тяжести станет группа инвалидности, приобретенная в результате причиненного вреда. Максимальные выплаты предусмотрены в случае смерти пациента в результате некачественного оказания медицинской помощи. Выплаты в этих случаях получат родственники покойного. Во всех случаях ущерб будет выплачиваться страховыми компаниями, заключившими соответствующий договор с МО.
Следует отметить, что анализ нового законодательства в сфере здравоохранения показывает, что приоритет интересов больных хирургического профиля при оказании медицинской помощи ведет к возрастанию ответственности МО и врачей хирургов за качество предоставляемых медицинских услуг и за нарушение установленных нормативными документами прав больных.
Выводы.
1. Систематический анализ результатов контроля качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля в отделениях стационаров МО Омской области за последние два года показал, что устранение большинства дефектов и нарушений по сбору информации и лечению не требовало дополнительных прямых материальных и временных затрат, но находилось в зависимости от профессиональной подготовленности врачей в вопросах экстренной и плановой хирургии, а также заведующих отделениями, непосредственно участвовавших в курации больных и осуществлявших постоянный контроль качества первого уровня.
2. Целенаправленный контроль качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля в отделениях стационаров Медицинских организаций Омской области и выявление наиболее часто встречающихся дефектов, нарушений позволил быстро поднять уровень качества и устранить причины дефектов, а также обоснованно рекомендовать и своевременно направить врачей-хирургов на последипломную дополнительную профессиональную учебу по усовершенствованию квалификации.
Библиографический список
1. Юдина, Л. Здорово живешь (Зачем удлинять жизнь? Лучше трудиться над её качеством!) / Л. Юдина // Аргументы и факты. — 2013. — 25 сентября. — № 39. — С. 3.
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федер. закон от 21.11. 2011 № 323-ФЗ // Российская газета. — 2011. — 23 ноября. — № 263.
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : Федер. закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ // Российская газета. — 2010. — 03 декабря. — № 274.
4. Ляпин, В. А. Правовая регламентация защиты прав пациентов в сфере здравоохранения : моногр. / В. А. Ляпин, Е. А. Чепко, М. Г. Тиванов ; под ред. В. П. Ревина. — Омск, 2012. - 146 с.
5. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС : приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 // Российская газета. — 2011. — 02 февраля. — № 20.
6. Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет : приказ ФФОМС от 13.12. 2011 № 230 // Российская газета. — 2012. — 17 февраля. — № 35.
7. О защите прав потребителей : Закон РФ от 07.02. 1992 № 2300-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. — 1992. — № 15. — Ст. 766.
8. О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей : постановление пленума Верховного суда РФ от 28.06. 2012 № 17 // Российская газета. — 2012. — 11 июля. — № 156.
9. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14.11. 2002 № 138-ФЗ // Российская газета. — 2002. — 20 ноября. — № 220.
10. Клиническая хирургия : национальное руководство / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. В 3 т. — М. : ГЭОТАР — Медиа, 2008. —Т. 1. — 864 с. Т. 2. — 832 с. Т. 3. — 1008 с.
РЯПОЛОВА Елена Александровна, заместитель начальника управления организации и развития обяза-
тельного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ТФОМС Омской области); ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования Омской государственной медицинской академии. АЛЕКСЕЕНКО Лариса Викторовна, начальник отдела защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования ТФОМС Омской области.
ШОХИНА Светлана Бронюсовна, главный специалист-эксперт отдела защиты прав в системе обязательного медицинского страхования ТФОМС Омской области.
КОНДРАТЬЕВА Наталья Александровна, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1». СТОРОЖУК Валерий Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор (Россия), эксперт качества медицинской помощи, врач-специалист по специальности «хирургия» Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи ТФОМС Омской области, преподаватель БОУ ОО ЦПК РЗ.
Адрес для переписки: v.storojuk@list.ru
Статья поступила в редакцию 20.02.2014 г.
© Е. А. Ряполова, Л. В. Алексеенко, С. Б. Шохина,
Н. А. Кондратьева, В. Т. Сторожук
УДК 615.1:338.242 М. В. ШВИН
Омская государственная медицинская академия
О НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ СОВРЕМЕННОГО РЫНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ______________________________
Статья посвящена особенностям обращения лекарственных препаратов на современном фармацевтическом рынке и деятельности фармацевтических компаний на нем. В статье выделяются объект рынка и его субъекты, основы регулирования и законодательства. Определяются черты рынка, характерные для монопольного и конкурентного рынка, формулируется проблема идентификации вида современного рынка лекарственных препаратов.
Ключевые слова: рынок обращения лекарственных препаратов, инновационные и синонимичные лекарственные препараты, государственное регулирование.
Согласно рыночной концепции, рынком является всеобщая форма взаимосвязи субъектов экономической деятельности, посредствам которой реализуются переливы товаров, рабочей силы, капиталов в различных точках экономического пространства. В свою очередь, субъектами фармацевтического рынка являются компании-производители фармацевтических препаратов и реализующие производственно-коммерческое предпринимательство.
К деятельности компаний-производителей лекарственных препаратов предъявляются требования,
представляющие систему мер по последовательному подтверждению качества конечного продукта.
Во-первых, надлежащая практика доклинических исследований (Good laboratory practice).
Во-вторых, надлежащая клиническая практика, то есть практика клинических исследований с участием человека (Good clinical practice).
В-третьих, надлежащая практика фармацевтического производства (Good manufactory practice).
В-четвертых, надлежащая практика оптовой торговли (Good distribution practice).
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
