CC BY
469
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.2:616-082]:006
СТАРОДУБОВ В.И.1, ЕФРЕМОВА ТА.2, КОРОБОВ Н.В.2, ЛОШАКОВ Л А.2
Стандарты медицинской помощи в системе здравоохранения Российской Федерации: состояние и перспективы
1ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России, 127254, Москва; 2ГБОУ ВПО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова", 119991, Москва
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи выполняют функцию обеспечения гарантий качественной медицинской помощи, являются основой для установления страхового обеспечения в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Обязательное соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи декларируется статьей 37 ФЗ-323 "Об основах охраны здоровья граждан", которая вступила в силу 1 января 2013 г. На основе порядков и стандартов медицинской помощи, а с 1 января 2015 г. и клинических рекомендаций (протоколов лечения) формируются критерии оценки качества медицинской помощи (ст. 64 ФЗ-323). В статье показан статус стандартов медицинской помощи в системе здравоохранения Российской Федерации, обсуждена практика реализации стандартов в медицинских учреждениях, рассмотрены возможные направления и перспективные инструменты для совершенствования стандартов, в частности их лекарственной компоненты. Анализ международного опыта свидетельствует о том, что в качестве инструмента для разработки и обновления клинических руководств и рекомендаций для целей возмещения расходов на здравоохранение, достижения баланса социальных интересов и экономических возможностей общества может быть использована методология оценки медицинских технологий (ОМТ). Результатом применения этой методологии для формирования списка лекарственных препаратов стандарта станет включение лекарственных препаратов с доказанной эффективностью и приемлемой безопасностью на основе анализа накопленного российского и международного опыта их применения, оценки социальной значимости технологии и экономического влияния на бюджет.
Ключевые слова: стандарт медицинской помощи; качество медицинской помощи; оценка медицинских технологий; информационная система.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59 (4): 4—9.
Starodubov V.I.1, Efremova T.A.2, Korobov N.V.2, Loshakov L.A.2
THE MEDICAL CARE STANDARDS IN HEALTH CARE SYSTEM OF RUSSIA: CONDITION AND PERSPECTIVES
1The central research institute for health organization and informatics of Ministry of Health of Russia, 127254, Moscow, Russia; 2The M.V. Lomonosov Moscow state university, 119991, Moscow, Russia
The orders of medical care provision and standards of medical care both implement the function of support of guarantees of quality of medical care. They are the foundation of establishment of insurance support according the basic program of mandatory medical insurance. The obligatory observance of orders and standards of medical care are declared by article 37 of the Federal Law FZ-323 "On fundamentals of population health care" taken effect in January 1 2013. The criteria of evaluation of medical care quality (article 64 of FZ-323) are formed on the basis of orders and of standards of medical care and also clinical recommendations (treatment protocols) taken effect in January 1 2015. The status of standards medical care in the health care system of the Russian Federation is demonstrated. The practice of implementation of standards in medical institutions is discussed. The possible directions and perspective tools for enhancing standards and their pharmaceutical component in particular. are considered. The analysis of international experience testifies that the methodology of evaluation of medical technologies can be applied as a tool of developing and updating clinical handbooks and recommendations with purpose to reimburse expenses of health care, to achieve balance of social interests and economical possibilities of society. The application of this methodology of making up list of pharmaceuticals of standard will result in inclusion of pharmaceuticals with proved effectiveness and acceptable safety on the basis of analysis of cumulated Russian and international experience of their implementation and evaluation of social significance of technology and economic impact on budget.
Key words: medical care; standard; quality of medical care; evaluation; medical technology; informational system.
Citation: Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii. 2015; 59 (4): 4—9. (In Russ.)
For correspondence: Tatyana Efremova, MD, PhD; e-mail: [email protected]
Received 17.11.14
Показателями эффективности работы системы здравоохранения государства вне зависимости от модели построения и источника финансирования признаются доступность и качество медицинской помощи, а также
затраты на ее оказание. Каждое государство стремится предоставить своим гражданам качественную медицинскую помощь при имеющихся ограниченных ресурсах, что достигается путем проведения различных регуля-
Для корреспонденции: Ефремова Татьяна Александровна, аспирант; e-mail: [email protected] 4
торных мероприятии, таких как введение механизмов дифференцированного возмещения, контроля назначении, независимой экспертизы средств медицинского применения.
В Российской Федерации функцию реализации гарантий доступности и качества медицинской помощи призваны выполнять порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (ст. 10 Ф3-323). Порядки и стандарты являются основой для установления страхового обеспечения в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС), что гарантирует равные качество и объем оказываемой медицинской помощи на всей территории государства [1]. Введение стандартов медицинской помощи — ключевое звено региональных программ модернизации здравоохранения, на реализацию которых тратятся значительные ресурсы государства [2].
В настоящее время в Министерстве здравоохранения Российской Федерации ведется активная работа по составлению и утверждению стандартов оказания медицинской помощи по различным нозологиям [2]. Сосредоточение работ и консолидация внимания на стандартах медицинской помощи в настоящее время обусловлены вступлением в силу с 1 января 2013 г. ст. 37 Ф3-323 "Об основах охраны здоровья граждан", в которой декларируется обязательное соблюдение стандартов и порядков медицинской помощи "на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями" [3, 4]. На основе порядков и стандартов медицинской помощи, а с 1 января 2015 г. и клинических рекомендаций (протоколов лечения) формируются критерии оценки качества медицинской помощи (ст. 64 ФЗ-323) [3]. Порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения) призваны образовать единую систему, функция ко -торой — обеспечение процесса оказания медицинской помощи на возможно качественном уровне в рамках определенных финансовых ресурсов. Основные функции обозначенных документов отражены в таблице.
Цель настоящей работы — оценка статуса стандартов медицинской помощи в системе здравоохранения
Российской Федерации, обсуждение практики реализации стандартов в медицинских учреждениях, а также рассмотрение возможных направлений и перспективных инструментов для совершенствования стандартов медицинской помощи, в частности их лекарственной компоненты.
Стандарты медицинской помощи: status praesens
Стандарт медицинской помощи — это нормативный документ, который содержит перечень диагностических и лечебных процедур с указанием частоты и кратности их предоставления, а также список лекарственных препаратов с указанием частоты их применения, ориентировочных дневных и курсовых доз по отношению к усредненной модели пациента (пол, возраст, нозологическая форма, фаза, стадия течения заболевания). Стандарты медицинской помощи принимаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы ОМС и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС [4]. На основе стандартов медицинской помощи медицинские организации формируют заявки на приобретение лекарственных препаратов [4]. Таким образом, использование стандартов медицинской помощи создает условия для планирования и контроля объемов и качества оказываемой медицинской помощи и расчета необходимых затрат на фармакотерапию. Это накладывает определенные требования к характеристикам лекарственных препаратов, включаемых в стандарт медицинской помощи.
Следует учесть, что при формировании перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) к лекарственным препаратам предъявляются определенные требования [5]. В соответствии с этими требованиями лекарственные препараты должны отвечать современным научным доказательным данным о диагностике, профилактике и лечении отдельных заболеваний, т. е. иметь "преимущество по сравнению с другими лекарственными препаратами при лечении опреде-
Функции порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
Документ
Назначение и содержание
Пример
Порядки оказания медицинской помощи
Стандарты медицинской помощи
Клинические рекомендации (протоколы лечения)
Этапы оказания медицинской помощи, правила
организации деятельности медицинской организации, оснащение и штатные нормативы медицинской организации
Усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, компонентов крови, лечебного питания, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека
Алгоритм оказания медицинской помощи при определенных клинических состояниях
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология"
Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом
Стандарт скорой медицинской помощи детям при астме
Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка и поджелудочной железы
Стандарт первичной медико-санитарной медицинской помощи при хроническом синусите
Клинические рекомендации "Системная красная волчанка" (утверждены Общероссийской общественной организацией "Ассоциация ревматологов России")
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых (утверждены Российским респираторным обществом и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии)
ленного заболевания или состояния" [5]. Представляется целесообразным критерии включения лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП для медицинского применения распространить на лекарственные препараты, вносимые в стандарты медицинской помощи.
С начала 90-х годов прошлого века в Российской Федерации проведена большая работа по стандартизации в здравоохранении. Достигнут определенный прогресс, но тем не менее остаются некоторые нерешенные вопросы [6—8]. Так, "в обращении" одновременно находятся стандарты, имеющие разную юридическую силу: стандарты медицинской помощи, принятые до 2012 г., не утвержденные Минюстом, и относительно новые стандарты 2012—2014 гг., утвержденные Минюстом. Процесс и методика составления стандартов закрыты для общественности и работников здравоохранения. Принципы работы со стандартами, т. е. их реальное применение, не полностью определены действующими нормативными документами. Содержание стандартов критикуется профессиональным врачебным сообществом [9—11]. Такая ситуация создает проблемы как медицинского, так и организационного характера.
Организационные проблемы, связанные с
применением стандартов медицинской помощи
Стандарты медицинской помощи, как и другие нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, подлежат обязательному утверждению в Министерстве юстиции Российской Федерации и официальной публикации [12, 13].
Разработанные в 2012—2014 гг. стандарты скорой медицинской помощи были утверждены Минюстом России, однако опубликованы с нарушением установленных сроков [8]. Ранее принятые стандарты медицинской помощи отменены не были, при этом все они не были утверждены в Минюсте. Например, стандарты медицинской помощи больным бронхиальной астмой, регламентирующие оказание амбулаторной и стационарной помощи (приказы Минздравсоцразвития России № 600 от 17.09.2007 и № 459 от 02.07.2007 соответственно), не были зарегистрированы в Минюсте России и не были опубликованы в установленном порядке, поэтому юридически они не являются легитимными, т. е. "не влекут правовых последствий как не вступившие в силу и не могут служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний" [12]. Аналогичных им стандартов медицинской помощи больным бронхиальной астмой позднее разработано не было. В 2012 г. были обновлены стандарты скорой медицинской помощи при бронхиальной астме (приказы Минздрава России № 1086н (взрослые) и № 1119н (дети) от 20.12.2012) и астматическом статусе (взрослые, приказ Минздрава России № 1087н от 20.12.2012). Несмотря на то что эти стандарты были зарегистрированы в Минюсте России, их публикация была отложена, и, следовательно, юридически они также являются уязвимыми.
Такая неоднозначность статуса стандартов может создавать и уже создает проблемы юридического характера, связанные с рассмотрением исков по поводу качества и объема медицинской помощи. Показательным примером является решение Верховного суда № АКПИ14-152 от 09.04.2014 о признании недействующим приказа Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 № 582 "Об утверждении стандарта медицинской помо-
щи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом" по причине издания приказа с нарушением правил введения его в действие: указанный стандарт не был зарегистрирован в Минюсте России и опубликован должным образом [6]. Причиной обращения гражданина в Верховный суд стал отказ районного суда в удовлетворении исковых требований к городским учреждениям здравоохранения и региональному Минздраву "о возложении обязанности проводить лечение в установленном порядке и компенсации морального вреда": по мнению гражданина, выделяемое ему количество тест-полосок к глюкометру является недостаточным [6]. Районный суд, ссылаясь на указанный приказ, утверждающий стандарт медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом, отказал в удовлетворении исковых требований [6]. Однако Верховный суд, как отмечалось выше, признал приказ недействующим. Министерство здравоохранения Российской Федерации не согласилось с решением Верховного суда и подало апелляционную жалобу. Аргументами Министерства о признании решения Верховного суда "незаконным и необоснованным" стало то, что рассматриваемый приказ, по его мнению, не является нормативно-правовым актом. Решением Апелляционной коллегии Верховного суда апелляционная жалоба Министерства здравоохранения не была удовлетворена [7]. Этот пример подтверждает необходимость придания стандартам медицинской помощи четкого определенного статуса.
Проблемы медицинского характера, связанные с применением стандартов
Существующие стандарты медицинской помощи охватывают далеко не все нозологические группы и подгруппы заболеваний, рассчитаны на "усредненного" пациента и применимы к ограниченному числу "моделей пациентов", что не всегда позволяет создать условия для планирования и оказания медицинской помощи достаточного качества.
В частности, для пациентов детского возраста стандарты по многим нозологиям отсутствуют или часто объединены в единый стандарт оказания медицинской помощи для взрослых и детей. Такая ситуация снижает доступность качественного лечения в первую очередь для детей, ограничивает врачей в выборе стратегии лечения и фармакотерапии.
Кроме того, включение отдельных лекарственных препаратов в стандарты медицинской помощи не всегда достаточно обосновано с позиций доказательной медицины. В качестве "живого" примера можно привести результаты анализа содержания стандартов медицинской помощи учреждения здравоохранения — "карт мониторинга реализации стандартов" в одном из детских стационарных учреждений Москвы. Нами было установлено, что в карту мониторинга реализации стандарта не был включен ипратропия бромид — лекарственный препарат, рекомендованный стандартом (Стандарт медицинской помощи больным астмой при оказании специализированной помощи, приказ Минздравсоцразвития России № 459 от 02.07.2007) [14]. Такое решение специалистов учреждения следует признать обоснованным с позиций доказательной медицины — ингаляционные м-холиноблокаторы не рекомендуются в качестве монотерапевтического средства у детей ввиду меньшей эффективности по сравнению с препаратами Р2-агонистов и комбинированных препаратов м-холиноблокаторов с Р2-агонистами [15, 16].
Другим примером может быть стандарт специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (фаза обострения, стационарные условия оказания помощи; приказ Минздрава России № 638н от 07.11.2012), в ко -тором предусмотрено назначение масла семян тыквы обыкновенной с частотой 0,8 (в 80%). В соответствии с инструкцией по применению препарата детский возраст до 12 лет и обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются противопоказаниями к назначению масла семян тыквы [17]. Противопоказаны пациентам детского возраста включенные в стандарт комбинированные препараты, содержащие кларитроми-цин, тинидазол и кларитромицин, амоксициллин, оме-празол [18, 19].
Стандарты активно обсуждаются профессиональным медицинским сообществом. В контексте поставленной задачи наиболее важными являются следующие положения:
— несоответствие включенных медицинских технологий реальной клинической практике [9, 10];
— несоответствие частоты назначения отдельных медицинских технологий частоте назначения в реальной
клинической практике [9, 10].
Стандарты медицинской помощи: progressus
В настоящее время совершенствование списка лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи, может развиваться в нескольких направлениях.
Одним из возможных направлений является разработка методики и процедуры формирования и обновления списка включенных в стандарт лекарственных препаратов, основанных на объективности и прозрачности процесса, исключении возможных конфликтов интересов, вовлечении всех заинтересованных сторон (врачей, руководителей здравоохранения, представителей страховых компаний). Методология оценки медицинских технологий (ОМТ), включающая использование принципов доказательной медицины, клинико-эко-номического анализа, оценки социальной значимости технологий, является общепризнанным мировым инструментом для решения этой задачи. Представляется полезным накопленный значительный международный опыт в разработке и обновлении клинических руководств и рекомендаций для целей возмещения расходов на здравоохранение (аналогичных по функциям стандартам медицинской помощи) на основе методологии ОМТ [20]. Использование технологий ОМТ для создания списка лекарственных препаратов стандарта медицинской помощи позволяет прежде всего отобрать препараты с доказанной эффективностью и приемлемой безопасностью.
Реализация принципов и методологии ОМТ в Российской Федерации требует использования современных информационных технологий и создания информационной системы ОМТ (ИС ОМТ), включающей такие подходы к оценке медицинских технологий, как принципы доказательной медицины, фармаконадзора, оценки польза — риск и экономической приемлемости [21]. Лечащему врачу использование такой ИС ОМТ открывает возможность оперативнее осуществлять выбор лекарственной терапии с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, тяжести, фазы течения заболевания. Применение такого подхода к выбору фармакотерапии может стать шагом к реализации концепции персонализированной медицины. Представляется
актуальной разработка соответствующего, единого для всех пользователей, программного и информационного обеспечения системы гармонизированных между собой порядков, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
В настоящее время имеется ряд документов, регулирующих отдельные процедуры разработки стандартов медицинской помощи. Так, функции по принятию стандартов медицинской помощи по п. 5.2.18 постановления Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации" вменены Минздраву России. Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке стандартов медицинской помощи (по п. 2 ст. 76 ФЗ-323). При этом нет документов, регламентирующих разработку единой методики формирования списка лекарственных препаратов стандарта, порядка утверждения этой методики, требования к разработчикам как методики, так и самих стандартов.
Из этого следует, что необходимы разработка и принятие соответствующих нормативно-правовых документов, которые позволят регулировать процессы формирования перечней лекарственных препаратов в стандартах медицинской помощи при их составлении и обновлении.
Вторым возможным направлением совершенствования списка лекарственных препаратов стандарта медицинской помощи следует назвать изменение структуры построения стандарта. В связи с отсутствием утвержденного нормативного документа по составлению стандартов медицинской помощи их структуру нельзя назвать полностью единообразной: в стандартах, утвержденных в 2012—2014 гг., лекарственные препараты расположены в алфавитном порядке по АТХ -классификации, в утвержденных ранее — по частоте назначения. Например, в стандарте, регламентирующем оказание медицинской помощи при пневмонии в условиях стационара (приказ Минздравсоцразвития России № 411 от 08.06.2007), лекарственные препараты распределены на группы, которые расположены в порядке уменьшения частоты назначения. В аналогичных стандартах от 2012 г. (приказы Минздрава России № 1658н от 29.12.2012 и № 741н от 09.11.2012) препараты расположены в алфавитном порядке по АТХ-классификации. Представляется более целесообразным располагать лекарственные препараты, включенные в стандарт медицинской помощи, в порядке уменьшения степени значимости применения при конкретной нозологии, а также по назначению с целью проведения этиотроп-ной, патогенетической, симптоматической терапии. Возможно ограничение включения лекарственных препаратов по степени важности, а именно исключение из стандартов препаратов с низкой частотой назначения. Лекарственные препараты с частотой назначения менее 0,05 (менее чем в 5% случаев) следует рассматривать как редкие, требующие решения врачебной комиссии. Отметим, что, согласно ФЗ-323, при наличии показаний по решению врачебной комиссии пациенту могут быть назначены лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, не включенные в стандарт. Например, стандарт медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести (приказ Минздрава России № 741н от 09.11.2012) включает препараты с частотой назначения от 0,5 (в 50%) до 0,001 (в 0,1%), что представляется чрезмерным.
Распределение включенных в стандарт лекарственных препаратов по степени значимости и одновременное сокращение их перечня за счет исключения редко назначаемых препаратов сделают стандарт более понятным и удобным для использования работниками здравоохранения, легко формализуемым при введении в практику медицинского учреждения.
Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова в своей статье "Пути решения кадровой проблемы в здравоохранении" обращает внимание на то, что "врачи никогда не должны лечить по стандартам потому, что стандарты — медико-экономический документ, они не для врачей" [22]. В стандарт должны быть включены препараты с доказанной эффективностью и приемлемой безопасностью, что решает двуединую задачу, а именно: рациональное расходование ограниченных бюджетных средств и оказание качественной лекарственной помощи пациентам.
Заключение
Стандарты медицинской помощи являются важным звеном в реализации гарантий доступности и качества медицинской помощи, составляют основу для установления страхового обеспечения в соответствии с базовой программой ОМС наряду с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, а также являются базой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Создание и реализация стандартов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения — это значительный шаг в направлении повышения эффективности, безопасности и доступности лечения.
С начала 90-х годов ХХ века в Российской Федерации проведена большая работа по стандартизации в здравоохранении. Хотя достигнут существенный прогресс, остаются некоторые нерешенные вопросы. К ним относится, например, отсутствие утвержденных в установленном порядке документов, регламентирующих разработку единой методики формирования списка лекарственных препаратов стандарта, порядка утверждения этой методики, требования к разработчикам стандартов. Для полноценного функционирования системы стандартов медицинской помощи представляются актуальными разработка и утверждение методики и процедур составления стандартов, основанных на независимой экспертизе доказательности данных об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения медицинских технологий, унификация и изменение структуры построения стандартов.
Для эффективного использования стандартов в практическом здравоохранении необходимо иметь соответствующее информационное сопровождение в виде удобных для пользователей баз данных, обеспечивающих полную реализацию возможностей, заложенных как в стандартах, так и в связанных со стандартами порядках оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения).
Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (Грант 13-07-00940).
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Available from: http://www. consultant.ru Accessed 16 August 2014).
2. Отчет Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об итогах работы Министерства здравоохранения
Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год". Available from: http://www.rosminzdrav.ru (accessed 16 August 2014).
3. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Available from: http://www. consultant.ru (accessed 16 August 2014).
4. Письмо Минздрава России от 30 апреля 2013 г. № 13-2/10/23113 "О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи". Available from: http://www.rosminzdrav.ru (accessed 15 December 2014).
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 августа 2014 г. № 871 "Об утверждении правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи". Available from: http://www.rg.ru/2014/09/01/lekarstva-site-dok.html (accessed 15 December 2014).
6. Решение Верховного Суда РФ от 09.04.2014 N АКПИ14-152 "О признании недействующим приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.09.2007 № 582 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом"". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 11 October 2014).
7. Определение Верховного Суда РФ от 31.07.2014 N АПЛ14-302 "Об оставлении без изменения решения Верховного Суда Российской Федерации от 09.04.2014, которым был признан недействующим Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.09.2007 № 582 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом"". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 11 October 2014).
8. Тарычев В.В. Легитимность стандартов оказания скорой медицинской помощи. Медицинское право. 2014; 1: 49—50.
9. Фуфаев Е.Н. Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации. 2008; 4: 28—30.
10. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю. Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практики утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008; 2: 13—8.
11. Лактионова Л.В. Опыт внедрения порядков и стандартов оказания медицинской помощи на примере федерального научно клинического центра. Главный врач: Хозяйство и право. 2012; 4: 7—14.
12. Указ Президента РФ от 23.05.1996 № 763 (ред. от 02.02.2013) " О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти". Available from: http://www. consultant.ru (accessed 16 August 2014).
13. Постановление Правительства РФ от 13 августа 1997 г № 1009 " Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 16 August 2014).
14. Коробов Н.В., Лошаков Л.А., Ефремова Т.А., Холохон В.В. О практике реализации стандартной медицинской помощи. Фармацевтическая промышленность. 2014; 3: 26—9.
15. McDonald N., Bara A., McKean M.C. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 3: ID: CD003535.
16. Teoh L., Cates C.J., Hurwitz M., Acworth J.P., van Asperen P., Chang A.B. Anticholinergic therapy for acute asthma in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 4: ID: CD003797.
17. Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов, содержащих тыквы обыкновенной семян масло (масло для приема внутрь, РУ № Р N002321/03; капсулы Р N002321/01-2003. Государственный реестр лекарствен-
ных средств. Available from: http://www.grls.rosminzdrav.ru (accessed 11 October 2014).
18. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата, содержащего кларитромицин, омепразол, тинидазол (РУ № П N012233/01). Государственный реестр лекарственных средств. Available from: http://www.grls. rosminzdrav.ru (accessed 11 October 2014).
19. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата, содержащего кларитромицин, амоксициллин, омепразол (РУ № ЛС-002173). Государственный реестр лекарственных средств. Available from: grls.rosminzdrav.ru (accessed 11 October 2014).
20. Оценка медицинских технологий. Международный опыт / Под ред. В.И. Стародубова, И.Н. Каграманяна. М.; 2012.
21. Коробов Н.В., Котов Н.М., Лебедев Г.С., Лошаков Л.А., Яворский А.Н. Построение информационной системы оценки медицинских технологий. Информационно-измерительные и управляющие системы. 2013; 11(10): 51—5.
22. Скворцова В.И. Пути решения кадровой проблемы в здравоохранении. Hi-Med. Высокие технологии в медицине. 2012; 11: 3—7.
REFERENCES
1. Federal Law of the Russian Federation of November 29, 2010 № 326-FZ "On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 16 August 2014). (in Russian)
2. Report of the Ministry of Health of the Russian Federation "The Results of Work of the Ministry of Health of the Russian Federation in 2013 and Tasks for 2014". Available from: http://www. rosminzdrav.ru (accessed 16 August 2014). (in Russian)
3. Federal Law of the Russian Federation of November 21, 2011 № 323-FZ "On the Basis of Health Protection in the Russian Federation". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 16 August 2014). (in Russian)
4. Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of April 30, 2013 № 13-2/10/2-3113 "On the Application of the Standards and Orders of Health Care". Available from: http:// www.rosminzdrav.ru (accessed 15 December 2014). (in Russian)
5. Resolution of the Government of the Russian Federation Dated August 28, 2014 № 871 "On Approval of Rules of Formation of Lists of Drugs for Medical Use and a Minimum Range of Medicines Required for Medical Care". Available from: http://www. rg.ru/2014/09/01/lekarstva-site-dok.html (accessed 15 December 2014). (in Russian)
6. The Supreme Court Decision № AKPI14-152 from 04.09.2014 on the Recognition of Invalid Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 11.09.2007 № 582 "On Approval of the Standard of Care for Patients with Insulin-dependent Diabetes Mellitus" Available from: http://www. consultant.ru (accessed 11 October 2014). (in Russian)
7. The Supreme Court Determination № APL14-302 from 31.07.2014 on Upheld the Decision of the Supreme Court of the Russian Federation Dated 04.09.2014, Which was Declared Invalid Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 11.09.2007 № 582 "On Approval Standard of Care for Patients with Insulin-dependent Diabetes Mellitus". Available from: http: //www. consultant.ru (accessed 11 October 2014). (in Russian)
8. Tarychev V.V. Legitimacy of standards for emergency medical assistance. Meditsinskoe Pravo. 2014; 1: 49—50. (in Russian)
9. Fufaev E.N. Assessment of the quality of care based on standards of care. Zdravookhraneniye RossiyskoyFederatsii. 2008; 4: 28— 30. (in Russian)
10. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V., Fufaev E.N., Afanas'yeva E.Yu. Some problems of mismatch between actual clinical practice approved standards identified with the help of information systems. Problemy standartizatsii v zdravookhrane-nii. 2008; 2: 13—8. (in Russian)
11. Laktionova L.V. Experience of implementing orders and standards of care to the example of the federal science and clinical center. Glavnyy vrach: Khozyalystvo i pravo. 2012; 4: 7—14. (in Russian)
12. Presidential Decree of 23.05.1996 № 763 (eds. from 02.02.2013) "On the Order of Publication and Entry into Force of Acts of the President of the Russian Federation, the Government of the Russian Federation and Normative Legal Acts of Federal Executive Bodies". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 16 August 2014) (in Russian).
13. Government Decree of 13 August 1997 № 1009 "On Approval of the Rules of the Preparation of Normative Legal Acts of Federal Executive Bodies and their State Registration". Available from: http://www.consultant.ru (accessed 16 August 2014). (in Russian)
14. Korobov N.V., Loshakov L.A., Efremova T.A., Kholokhon V.V. On the practice of implementing the standard of care. Farmat-sevticheskaya promyshlennost'. 2014; 3: 26—9. (in Russian)
15. McDonald N., Bara A., McKean M.C. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 3: ID: CD003535.
16. Teoh L., Cates C.J., Hurwitz M., Acworth J.P., van Asperen P., Chang A.B. Anticholinergic therapy for acute asthma in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 4: ID: CD003797.
17. Instructions for Medical Use of Drugs Containing Cucurbita pepo seed Oil (Oil for Oral Administration, RU № P N002321/03; Capsules RU № N002321/01-2003). State Register of Medicines. Available from: http://www.grls.rosminzdrav.ru (accessed 11 October 2014). (in Russian)
18. Instruction for Use of Medicinal Products Containing Clarithromycin, Omeprazole, Tinidazole (RU № P N012233/01). State Register of Medicines. Available from: http://www.grls.rosminz-drav.ru (accessed 11 October 2014). (in Russian)
19. Instruction for the Medicinal Preparation Containing Clarithromycin, Amoxicillin, Omeprazole (RU № LS-002173). State Register of Medicines. Available from: http://www.grls.rosminzdrav. ru (accessed 11 October 2014). (in Russian)
20. Health Technology Assessment. International Experience. [Ot-senka meditsinskikh tekhnologiy. Mezhdunarodnyy opyt] / Eds V.I. Starodubov, I.N. Kagramanyan. Moscow; 2012. (in Russian)
21. Korobov N.V., Kotov N.M., Lebedev G.S., Loshakov L.A., Yavorskiy A.N. Developing information system of health technology assessment. Informatsionno-izmeritelnye i upravlyaush-chie sistemy. 2013; 11(10): 51—5. (in Russian)
22. Skvortsova V.I. The ways to solve the human resource problem in healthcare. Hi-Med. Vysokiye tekhnologii v meditsine. 2012; 11: 3—7.
Поступила 17.11.14
