CC BY
15
УДК 616.33-002.4:616.12-005.4
РОЛЬ HELICOBACTER PYLORY В Ф0РМУВАНН1 ПАТ0Л0Г1ЧНИХ 3MIH В СЛИ30В1Й 0Б0Л0НЦ1 ШЛУНКА ПРИ ПЕПТИЧН1Й ВИРАЗЦ1 Д0 ТА П1СЛЯ ЕРАДИКАЦ1ЙН01 ТЕРАП11
Kocmpixoea Ю.А., Пустовойт Г.Л.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни "Украшська медична стоматолопчна академ1я", м. Полтава
Автори проводить анал1з лтературних джервл з проблеми namoAoziunux nponeie, що виника-ють nid diem хелжобактерног тфекцп в слизовш оболонщ шлунка nid час naHe^ami тфекцп та теля ерадикацтног терапп, а також приводить результати власних до^джень мopфoлoгiчнux змт слизовог оболонки шлунка у хворих з наявною хелжобактерною тфекщею та без виявленого тфжування до та теля проведеног терапп. Показано, що при нaявнoсmi хелжобактерног тфекцп, репаративт процеси в слизовш оболонщ е неадекватними, та так xвopi потребують при-значення додатковог корегуючог терапп.
Ключов1 слова: пептична виразка шлунка, Helicobacter pylory, ерадикац1я, апоптоз, слизова оболонка
Явище пептичноТ виразки (ПВ), як сусптьноТ призводить до експреси на ix поверхы Fas-проблеми, не втрачае актуальное^ протягом ба- рецептор^ (СВ95 молекул), через як1 ¡нщюеться гатьох poKiB. Важпивють цього питания обумов- запуск программ апоптозу [9, 11,14]. Ультрастру-
лена багатьма факторами: як розповсюдженютю ерозивно-виразкових роз'ятрень слизовоТ оболонки, так i частотою виникнення ускладнень ц-e'i патологи та оперативних втручань з цього приводу. Реаб1л1тац1йн1 заходи е недостатньо ефективними, що часто призводить до ранньоТ ¡нвалщизацихворих. За останы 10 poKiB, поняття про етюлопчы фактори, що призводять до виникнення ПВ, суттево змшились, зазнали також значних зм1н пщходи до д1агностики та лкуван-ня, але багато питань ще залишаються вщкри-тими. Досягнутий прогрес у лкуваны пац1ент1в безумовно пов'язаний з вщкриттям Helicobacter pylory (HP). Доведено, що HP може як не викпи-кати явних патолог1чних зм1н в слизов1й оболонц1 шлунка та дванадцятипалоТ кишки, так I призво-дити до формування хрон1чного гастриту типу В й виразковоТ хвороби [1, 3]. Окр1м того, HP вва-жасться вагомим ет1олог1чним чинником в про-цес1 формування раку шлунка [1,10]. Саме тому найб1льш перспективним напрямком в розум1нн1 можливих шлях1в розвитку взаемоди м1ж HP та макроорган1змом ми вважасмо дослщження зм1н, що виникають п1д впливом цеТ бактери.
При загоснн1 виразкових дефект1в, вщновлен-ня структури вщбуваеться завдяки посиленню прол1ферац||, колагеногенезу та ангюгенезу. Доведено, що HP бере участь у порушенн1 цих процес1в, стимулюючи апоптоз (у тому числ1 I ф1бробласт1в), зокрема, шляхом ¡ндукци аноТкозу кл1тин - втрати кл1тиною зв'язк1в з м1крооточен-ням [4, 5].
У працях багатьох досл1дник1в показано, що розвиток рецидив1в ПВ супроводжусться зни-женням к1лькост1 та функц1онально1 активност1 л1мфо1дних кл1тин. Одн1сю з причин ¡мунно!' не-достатност1 може бути посилення загибел1 1му-нокомпетентних кл1тин через механ1зм апоптозу. [4, 5, 8, 18]. Серед пац1снт1в з вираженими по-рушеннями в систем1 1мун1тету в 1,5 рази част1-ше зустр1чаються хвор1 з хрон1чним, часто реци-дивуючим та ускладненим переб1гом ПВ [14, 15, 16]. Експериментальними дослщженнями A.Lembo з сп1вавторами [19] встановлено, що ¡н-кубац1я мононуклеарних кл1тин людини з HP
ктурн! особливост1 1мунокомпетентних кл1тин св1дчать про два напрямки характеру Тх реакц|| в умовах хрон1чного виразкового процесу: про ак-тивац1ю (розширення м1жкл1тинних контакт1в м1ж л1мфоцитами та макрофагами, цитотоксичний ефект л1мфоцит1в, прол1ферац1я плазматичних кл1тин) та про дисфункц1ю (незавершений фагоцитоз в макрофагах, поява пулу незр1лих Т-л1мфоцит1в, утворення т1лець Русселя в плазматичних кл1тинах). 3 високою в1рог1дн1стю можна стверджувати, що одн1сю з основних причин посилення апоптозу л1мфоцит1в/моноцит1в у фазу загострення ПВ е активац1я в1льнорадикальних процес1в у м1сцях колон1заци НР, а також вираз-ний зеув циток1нового балансу в б1к прозапаль-них мед1атор1в (1Л-1р, фактор некрозу пухлини-а) на м1сцевому та системному р1внях [11, 17, 19]. 3 боку зм1неного погляду на роль системи оксиду азоту при хел1кобактер1оз1 ц1каво зазна-чити, що не зважаючи на виразний протим1кроб-ний вплив ц1с1 молекули [12, 13], в раз1 1нф1ку-вання НР 1нфекц1сю, не зважаючи на суттеве п1двищення активност1 ¡ндуцибельноТ оксидазно!' синтази, в слизов1й оболонц1 шлунка [15, 16], цей м1кроорган1зм за допомогою 1нг1б1тор1в ¡ндуцибельноТ синтази, арпнази та супероксиду, блокуе утворення оксиду азоту, таким чином за-хищаючись в1д ¡мунно!' вщповщк [13, 14]. Власне сам НР резистентний до дИ" оксиду азоту через наявысть в його стнц1 оксидази [17]. П1сля ера-дикацп НР, вм1ст ¡ндуцибельноТ синтази в слизо-в1й оболонц1 шлунка знижуеться, проте експрес1я ферменту лишасться високою в дтянках кишко-воТ метаплазм, яку вважають джерелом подаль-шоТ продукц1Т ¡ндуцибельноТ синтази нав1ть теля звтьнення макроорган1зму в1д ¡нфекцИ. [18, 20].
Доведено, що надлишкове утворення ¡ндуцибельноТ синтази при хелкобактерюз1, сприяе не т1льки ушкодженню еттел1альних кл1тин, мета-плаз1Т, канцерогенезу, але й апоптозу [б, 11], розвитку судинноТ дисфункц1Т в слизов1й оболо-нц1 шлунка [8].
П1д впливом надлишкового утворення ендо-генного оксиду азоту вщбуваеться стимуляця агрегац1Т тромбоцит^ в м1кросудинах, актив1за-
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
ц!я матриксних металопротешаз, що порушуе процеси орган!зац!Т слизовоТ оболонки, а також вщбувасться реакц!я оксиду азоту з киснем з утворенням токсичних сполук - пероксинитрит!в, як1 за своею токсичн!стю в дектька раз!в пере-вищують сам оксид азоту. Утворення пероксини-трит!в е суттевим елементом в процесах форму-вання !шем!чних та виразкових порушень в сли-зов!й оболонц! шлунка та дванадцятипапоТ кишки [12, 13, 15, 18].
Низький вм!ст г!дрокарбонат!в, внаслщок при-гн!чення IX секреци п!д впливом надлишкового утворення оксиду азоту не лише демонструе яс-крав!сть дистрофчних процес!в, але й не забез-печус захисту, послаблюсться репарац!я слизовоТ оболонки. Ця обставина ускладнюсться також низьким вм!стом цикпнних нукпеотид!в, що свщчить про порушення регуляци под!лу та до-зр!вання кп!тин у процес! регенераци, а стан пе-рекисного окисления л!п!д!в у хворих з ПВ шлунка значно пщвищений пор!вняно з середньоста-тистичною нормою [16, 81, 20].
Виходячи з наведених вище даних, можна стверджувати, що попередня наявн!сть в слизо-в!й оболонц! НР повинна впливати на як!сть за-госння виразкового дефекту та частоту рецидива виразок.
Тому метою нашоТ роботи було дослщження морфолопчного стану слизовоТ оболонки шлунка хворих на виразкову хворобу п1сля ерадикаци НР в пороняны з хворими, у яких в процес! дослщження не було виявлено хел!кобактерноТ ¡н-фекци.
Нами було обстежено 20 хворих на виразкову хворобу шлунка. Хвор! з наявн!стю в анамнез! ускладнень захворювання (перфораци, пенет-рац!Т, стенозу, кровотеч!), як1 призвели до х!рур-пчного втручання з дослщження виключались. Детальн! дан! про кожного пац!снта вносили до спец!ально розробленого протоколу, який включав п!дрозд!ли паспортноТ та анамнестичноТ ¡н-формаци, скарг, загального кл!н!чного досл!-дження до та в процес! проведения л!кування, даних лабораторних та ¡нструментальних мето-д1в, г!столог!чну частину, що включала опису-вання м!кропрепарату, ступ!нь активност! запального процесу в СО гастродуоденальноТ зони, ступ!нь заселения СО гел!кобактером п1лор1 до та п!сля проведеного л!кування, патоморфолог!-чного висновку, схеми л!кування. П!сля проведеного л!кування хвор! були розподтен! на 2 групи, в залежност! в!д первинноТ наявност! хел!кобак-терноТ ¡нфекци в слизов!й оболонц! шлунка. Першу групу склали хвор!, у яких за даними бюпта-тного уреазного тесту, в слизовм оболонц! не було виявлено НР. Другу - з пом!рною !нф!кова-н!стю слизовоТ оболонки (++). Матер!ал для морфолопчних дослщжень був отриманий шляхом взяття б!оптат!в з дна та краТв виразкових дефект!в. 3 метою об'сктив!зац!Т даних проводи-
ли дослщження не менш, н!ж 10 пол! в зору м!к-роскопу з р!зними збтьшеннями об'сктиву (в1д 100х до 400х раз!в). з дослщженням як!сних характеристик кп!тинних \ стромальних елемент!в, товщини слизовоТ та п!дслизовоТ оболонок в мкм, визначення М1 еп!тел!альних кл!тин пери-ульцерозноТ зони шляхом пщрахунку кп!тин, що знаходились в стан! м!тотичного под!лу серед 1000 кп!тин даного шару в %о, ¡ндексу Керногана - вщношення товщини м'язового шару артерюли до и д!аметру [7]. При морфометри дотримува-лись правил та рекомендац!й Г. Г. Автандтова (1990) [2].
Середнм в1к хворих в обох трупах складав 42,9+15,3 рок!в. 3 обстежених хворих чолов!ки складали 48%. Середня тривал!сть анамнезу ПВ у пац!снт!в 3,3+1,3 роки. 3 20 хворих ПВ за даними проведеноТ ФЕГДС, в 100% випадках ло-кал!зувалась по мал!й кривизн!.
Серед хворих обох груп у результат! ендоско-п!чного дослщження були виявлен! виразков! дефекти СО шлунка, як1 в 64 % випадк!в не пе-ревищували 1,5 см в д!аметр! (рис.1).
□ 0,5-1,0 см □ 1-1,5 см □ 1,5-2,0 см Рис. 1. Розподт хворих за розм1ром виразкового дефекту
При морфолопчному дослщженн! б!оптат!в до початку л!кування характеристики дна та краТв виразкових дефект!в обох груп хворих вщпов!-дали картин! хрон!чноТ виразки та не мали сут-тсво1 р!зниц!: в дн1 виразок спостер!гались наступи! шари: ексудату, ф!бринощного некрозу, грануляцмноТ тканини та шар рубцевоТ волокнисто! тканини; в!дм!чалось повне руйнування м'язовоТ оболонки. Поверхню дефекту вкривав тканинний детрит та ф!брин.
Були проведен! морфометричн! досл!дження товщини СО та пщслизовоТ оболонки ст!нки шлунка, М1 а також ¡ндексу Керногана у хворих обох груп спостереження. Результати морфоме-тричних дослщжень представлен! в табл. 2. Анал!з к!льк!сних морфометричних параметр!в показав, що при ПВ шлунка, як! супроводжують-ся хел!кобактер!озом, в!дзначасться ¡стотне сто-ншення слизово! оболонки. При цьому в!дм!ча-сться зб!льшення товщини пщелизового шару, в!рог!дно завдяки явищам ¡нфтьтраци останньо-го та зменшення М1 в пор!внянн! з групою хворих без наявност! хел!кобактерно1 !нфекц!|. В!дбува-сться зниження коеф!ц!снту Керногана до 0,24, що св!дчить про зниження кровонаповнення су-дин.
Таблиця 2
Морфометрична характеристика ст!нки шлунка
Показник, одиниц1 BHMipy Групи спостереження
Контрольна (n=10) Дослщна (n=10)
Товщина слизовоТ оболонки, мкм 563,34+9,07 528,62+5,08*
Товщина пщелизового шару, мкм 63,25+2,09 76,08+1,29*
М1тотичний ¡ндекс %о 4,1+0,32 2,2+0,1*
1ндекс Керногана 0,5+0,12 0,32+0,14*
Примака: *- р<0,05, в пор1внянж з групою хворих без наявносл
Вищезазначене свщчить про бтьш сприятли-вий для вщновлення стан слизовоТ оболонки шлунка у хворих з ПВ без наявност1 хелкобак-терноТ ¡нфекци, та пщтверджуе дат про патоло-пчний вплив цеТ бактерп на процеси обмЫу, кровопостачання та ¡мунного захисту сполучноТ тканини.
Пюля проведеного лкування загоення вираз-кового дефекту та формування рубця ендоскот-чно спостер1гали у 100% пац1ент1в обох груп спостереження.
При вивчент морфолопчноТ картини загоення виразкового дефекту, п1сля закнчення лкуван-ня, у 7-и хворих ll-i групи м1кроскоп1чно вщзна-чен1 набряк та розшарування грубоволокнистоТ сполучноТ тканини у рубцевм дтянц1, явища венозного стазу та екперозування ctIhok новоутво-рених мкросудин. Ц1 змЫи евщчили про неста-бты-мсть загоення виразок. Звертала увагу на-явысть у ф1бринозно-лейкоцитарному шар1 дна виразкового дефекту велико!' ктькост1 зруйнова-них лейкоцита, як1, в1ропдно, руйнуються вна-слщок процесу апоптозу внаслщок активного nepeöiry перекисного окисления л1пщв. Лейко-цити мютять у цитоплазм! протеол1тичы ферме-нти, при виход1 яких в оточуючу тканину вщбува-еться посилення розповсюдження патолопчного процесу. У зовтшнм еластичнм мембран! спо-стер1гались явища еластолЬу. Описат явища в ст1нках артерм, як правило, сприяють попршен-ню nepeöiry патолопчного процесу та зменшен-ню регенераторно!' здатност1 слизовоТ оболонки внаслщок зниження кровопостачання стЫки шлунка. 1ндекс Керногана в цм rpyni хворих nic-ля закнчення лкування екпав 0,22+0,07, що до-стов1рно нижче вщ цього показника до проведения ерадикаци . Bei описат вище морфолопч-Hi зм1ни характеризуют патолопчт процеси, як1 е вщдзеркаленням каскаду хЫчних реакцм, за-пущених хелкобактерною ¡нфекцею.
При вивчент морфолопчноТ картини зони виразкового дефекту у хворих першоТ групи ви-явилось, що мкроскотчно наявы в грубоволок-нистм сполучнм тканин1 судини замикаючого типу з ч1тко вираженими еластичними мембранами (зовтшньою та внутр1шньою). Вщ внутршньоТ еластичноТ мембрани у npocßiT судини вибухае сформована подушечка, за рахунок якоТ вщбу-ваеться регуляц1я кровооб1гу. 1ндекс Керногана збтьшуеться до 0,53+0,05, що евщчить про но-рмальний nepeöir репаративних процесс в данм rpyni пацент1в.
икобактерноТ ¡нфекцп.
Результати проведених нами дослщжень за-
евщчили наступне:
1. Патолопчний вплив хелкобактерноТ ¡н-фекци не припиняеться нав1ть за умов устшноТ ерадикацмноТ TepaniT.
2. Морфолопчно в pa3i припинення дм ¡н-фекцмного агента в шлунку cnocTepira-ються зм1ни, що характеризують недо-статню якють загоення виразкового дефекту: зниження судинного ¡ндексу та неспроможтсть судин забезпечити аде-кватне кровопостачання внаслщок якю-них 3MiH Тх ст1нок, руйнування лейкоци-TiB, недостатня зртють сполучноТ тканини.
3. 1снуе необхщтсть призначення 3aco6iB додаткового лкувального асортименту для покращення регенераторно!' здатно-CTi слизовоТ оболонки шлунка теля ерадикацмноТ TepaniT з урахуванням патофн зюлопчних та патоморфолопчних змн слизовоТ оболонки.
4. Необхщне бтьш повне та докладне ви-вчення зм1н, що вщбуваються в слизовм оболонц opraHiB гастродуоденальноТ зони тд впливом хелкобактерноТ ¡нфекцп для покращення розумння можливих па-тогенетичних ланок з метою своечасноТ та повноТ профтактичноТ, лкувальноТ та pea6iл1тац1 йноТ допомоги патентам.
Л1тература
1. Авраменко А.А., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. - Одесса: Фотосинтетика, 2004.— 326 с
2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 516с.
3. Аруин Л.И. Регенерация гастродуоденальных язв и Helicobacter pylori. Как язва становится хронической // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002. - № 1 - С. 113-114.
4. Виноградов Н.А. Выведение нитритов и нитратов из организма больных циррозом печени // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.— 2004.— № 2—3.— С. 24.
5. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 138.
6. Дынник Г.Н. Клиническая иммунология и алергология. -M.: МИА, 2003. - 604 с.
7. Есипова И.К., Баева Л.В., Левина О.И., Соболева А.Д. Нормальная гистологическая структура легких // Некоторые вопросы патологии легких. - Новосибирск. - 1962. -С. 39-61.
8. Клинические проявления и морфофункциональные изменения слизистой оболочки у детей с полипами верхних отделов пищеварительного тракта / Саралов C.H., Волков А.И., Потехин П.П. // Педиатрия.— 2002.— № 3.— С. 34—38.
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
15.
16.
17.
18.
19.
20.
kagi,Y. Koga et al. // J. Gastroenterol. Hepatol.— 2000.— Vol. 15, N 2.—P. 168—174.
Helicobacter pylori infection inhibits antral mucosal nitric oxide production in humans / C. von Bothmer, A. Edebo, H. Lonroth et al // Scand. J. Gastroenterol.— 2002.— Vol. 37, N 4.—P. 404—408.
Helicobacter pylori lipopolysaccharide_provoked injury to rat gastroduodenal microvasculature involves inducible nitric oxide synthase / J. Kiss, D. Lamarque, A.P. Moran et al // Eur. J.Pharmacol.— 2001.— Vol. 420, N 2—3.— P. 175—179. Iguchi M., Shiotani A., Nishioka S. Helicobacter pylori infection reduces intraluminal nitric oxide // Scand. J. Gastroen-terol.— 2000.— Vol. 35, N 7.— P. 694—698. Inducible nitric oxide synthase expression before and after eradication of Helicobacter pylori in different form of gastritis /D. Antos, G. Enders, G. Rieder et al. // FEMS Immunol. Med.Microbiol.— 2001.— Vol. 30, N 2.— P. 127—131. Lembo A., Caradonna L., Magrone T. Helicobacter pylori factors associated with disease development // Curr. Drug Targets Immune Endocor. Metabol. Disord. - 2001. - Vol.1.
- № 3. - P. 199-208.
Moayyedi P., Soo S., Deeks J. Systematic review: Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther.
- 2003. - Vol.17. - № 10. - P. 1215-1227.
9. Максимов B.A., Каратаев С.Д., Шелемов E.E. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных язвенной болезнью с различной длительностью заболевания и их динамика при применении озонотерапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 1 - С. 143.
10. Останин А.А., Пальцев А.И., Лебедев А.Г., Никонов С.Д., Васильченков А.В., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Черных Е.Р. Характеристика апоптоза и функциональной активности лимфоцитов у больных язвенной болезнью // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 129-133.
11. Передерий В.Г., Ткач С.М., Кожевников A.H., Кляритская И.Л., Передерий О.В. Апоптоз и заболевания желудочно-кишечного тракта // Сучасна гастроентеролопя. -2001. - № 1. - С.7.
12. Cytotoxicity associated with induction of nitric oxide synthase in rat duodenal epithelial cells in vivo by lipopolysac-charide of Helicobacter pylori:inhibition by superoxide dismu-tase /D. Lamarque, A.P. Moran, Z. Szepes et al. // Br. J. Pharmacol.—2000.— Vol. 130, No 7.— P. 1531—1538.
13. Helicobacter pylori arginase inhibits nitric oxide production by eukaryotic cells: a strategy for bacterial survival / A.P. Gobert, D.J. McGee, M. Akhtar et al // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.— 2001.— Vol. 98, N 24.— P. 13844—13849.
14. Helicobacter pylori induces apoptosis in gastric epithelial cells through inducible nitric oxide / S. Watanabe, A. Ta-
Реферат
РОЛЬ HELICOBACTER PYLORY В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА ДО И ПОСЛЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ Кострикова Ю.А. ПустовойтА.Л.
Ключевые слова: пептическая язва желудка, Helicobakter pylory, эрадикация, апоптоз, слизистая оболочка
Авторы проводят анализ литературных источников по проблеме патологических проявлений, возникающих в результате действия хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка во время наличия инфекции и после эрадикационной терапии, а также приводят результаты собственных исследований морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных с наличием хеликобактерной инфекции в сравнении с больными без инфицирования до и после проведенного лечения. Показано, что при наличие хеликобактерной инфекции, процессы репарации в слизистой оболочке являются не адекватными и не способны обеспечить стойкую ремиссию, в результате чего эта группа больных нуждается в проведении дополнительной терапии.
Summary
THE ROLE OF HELICOBACTER PYLORY IN THE DEVELOPMENT OF PATHOLOGICAL CHANGES IN MUCOUS COAT OF STOMACH UNDER PEPTIC GASTRIC ULCER BEFORE AND AFTER THE ERADICATION THERAPY. Kostrikova Ju.A., Pustovoit A.L.
Key words: helicobacter pylory, peptic gastric ulcer, mucous coat of stomach, eradication therapy.
Authors have analyzed literary sources on the problem of pathological changes due to the activity of helicobacter pylory in the mucous coat of stomach under the presence of the infection and after eradication therapy. They represents the findings of their own studies devoting to the morphological changes of mucous coat of stomach in patients with helicobacter pylory in comparison with non-infected patients before and after treatment. It has been shown that under the presence of helicobacter pylory the reparative processes in the mucous coat of stomach were not adequate and were unable to bring a patient into remission therefore this group of the patients required the additional therapy.
