CC BY
162
УДК Б1Б-053.31-002.3-022.Б-03Б.22
РОЛЬ ГОСПИТАЛЬНОГО ШТАММА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ФОРМИРОВАНИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ
В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Т.В. Клюкина,
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», Пермская краевая клиническая больница,
Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн
Сергевнин Виктор Иванович - e-mail: viktor-sergevnin@mail.ru
На примере вспышки гнойно-септических инфекций среди новорожденных в акушерском стационаре показано, что резистентность микроорганизмов к рабочим растворам дезинфицирующих средств не является обязательным признаком госпитального штамма. Установлена существенная роль рук медицинского персонала акушерского стационара в качестве фактора передачи госпитального штамма возбудителей гнойно-септических инфекций среди новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные, гнойно-септические инфекции, госпитальный штамм, руки медицинского персонала.
The purulent-septic infection episode among newborns in obstetric hospital has shown that resistance of microorganisms to disinfecting solutions is not a compulsory sign of hospital stock. There has been
stated a big role of medical personnel's hands of obstetric hospital as a factor of transmission of a hospital stock of causative agents of purulent-septic infections among newborns.
Key words: newborns, purulent-septic infections, hospital stock,
medical personnel's hands.
В литературе широко используется термин «госпиталь-н ый штамм» возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ). Считается, что госпитальный штамм (клон) отличается повышенной вирулентностью, устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам и способностью вызывать групповые внутрибольничные заболевания. Вместе с тем вопрос
о том, являются ли все указанные биологические свойства, в частности устойчивость к дезинфицирующим средствам (ДС), обязательным атрибутом госпитального штамма условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), остается открытым. С другой стороны, подчеркивается, что в распространении ГСИ, в частности, среди новорожденных в акушерских стационарах, значительную роль могут играть руки медицинского персонала. В качестве доказательства эпидемиологической значимости рук приводят данные о совпадении в ряде случаях вида и антибиотикофенотипа УПМ, изолированных с рук медицинских работников акушерского стационара и от новорожденных с признаками ГСИ [1, 2], а также о снижении заболеваемости ГСИ пациентов в результате улучшения гигиенической обработки рук медицинского персонала [3, 4]. Между тем роль рук медицинских работников акушерского стационара в распространении среди новорожденных госпитального штамма возбудителей ГСИ остается мало изученной.
Цель работы - изучение роли госпитального штамма и рук медицинского персонала в формировании неединичной заболеваемости ГСИ, обусловленной Klebsiella pneumoniae, среди новорожденных акушерского стационара.
Материалы и методы
Проведен эпидемиологический анализ неединичных случаев заболевания ГСИ, обусловленных K. pneumoniae, среди новорожденных перинатального центра. При изучении
медицинской документации у новорожденных констатировали ГСИ по наличию признаков, предусмотренных стандартными определениями случаев конъюнктивита и ГСИ кожи, разработанными специалистами CDC (Атланта, США, 1987), а также определением случая пневмонии, предложенным нами [5]. Изучена антибиотикочувствительность 26 штаммов K. рneumoniae, изолированных от новорожденных и из больничной среды, осуществлено молекулярногенетическое типирование 9 штаммов, определена чувствительность к ДС 22 штаммов.
Чувствительность K. pneumoniae к антибиотикам (ампициллин, амоксиклав, цефотаксим, цефепим, ципрофлокса-цин, цефоперазон/сульбактам, амикацин, имипенем) определяли в соответствии с методическими указаниями [6]. К одному и тому же антибиотикофенотипу относили штаммы микроорганизмов в случае совпадения размера зоны задержки их роста (в пределах ± 4 мм) ко всем использованным антибактериальным препаратам.
Генетическое типирование возбудителей осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с универсальным праймером М 13 (RAPD-ПЦР) [7], интерпретацию результатов проводили визуально в соответствии с рекомендациями И.А. Шагиняна [8].
Чувствительность микроорганизмов к ДС оценивали согласно методическим рекомендациям [9] на тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка). Параллельно изучали чувствительность к тем же препаратам тест-культур (E. coli № 1257 и S. aureus № 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия ДС. В качестве ДС использовали применявшиеся в изучаемом стационаре в течение последнего года Амиксидин (комбинация ЧАС и гуанидина), 3Д-септ (ЧАС), Экобриз-окси
(комбинация перекиси водорода и гуанидина) и Фрисепт-гамма (сочетание ЧАС, амина и гуанидина). Использовали предусмотренные инструкциями к препаратам концентрации ДС (0,01-0,4%) и экспозиции обработки (30-60 мин.). Для нейтрализации ДС применяли 3%-й твин-80 с 0,3%-м лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз. Общее количество опытов (исследованных тест-объектов) составило 1500. Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии после обработки тест-объекта роста бактерий или при росте не более 300 КОЕ/мл, что соответствует требуемой эффективности ДС (гибель не менее 99,99% микроорганизмов). В случае роста бактерий в количестве от
1 до 300 КОЕ/мл штамм относили к категории микроорганизмов с неполной чувствительностью (от 1 до 99 КОЕ/мл -неполное бактерицидное действие препарата, от 100 до 299 КОЕ/мл - суббактерицидное действие). Штамм считали устойчивым к ДС при росте 300 КОЕ/мл микроорганизмов и более. Рассчитывали долю штаммов, устойчивых к ДС, от общего количества изученных микроорганизмов.
Результаты и их обсуждение
В течение 2010 г. и пяти месяцев 2011 г. от новорожденных
перинатального центра было выделено 20 штаммов K. pneumonia. Кроме того, 6 штаммов было изолировано в смывах с объектов больничной среды. Анализ медицинской документации с использованием стандартных определений случаев ГСИ позволил установить, что у всех 20 детей, выделивших K. рпеитота, имелись признаки ГСИ: у 9 чел. отмечались симптомы пневмонии, у 7 - ГСИ кожи, у 4 - конъюнктивита. Из общего количества новорожденных 14 заболели в двух палатах интенсивной терапии (ПИТ) из трех имеющихся (9 чел. пневмонией, 4 чел. - ГСИ кожи, 1 чел. - конъюнктивитом). Новорожденные были переведены в ПИТ сразу же после рождения по причине недоношенности и наличия перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза. У 6 детей клинические признаки появились в двух общих детских палатах из трех функционирующих (3 случая ГСИ кожи и 3 случая конъюнктивита). Единственным связующим звеном между ПИТ и детскими палатами был медицинский персонал. Обслуживание новорожденных в ПИТ и общих детских палатах осуществлялось одними и теми же врачами-неонатологами. Кроме того, в ряде случаев медицинские сестры, закрепленные за ПИТ, привлекались к работе в детских палатах.
ТАБЛИЦА 1.
Антибиотикочувствительность штаммов K. рneumoniaе
Все 26 штаммов K. рпеитота оказались резистентными к ампициллину, амоксиклаву, цефотаксиму, цефепиму и ципрофлоксацину, обладали промежуточной устойчивостью к цефоперазону/сульбактаму и амикацину, чувствительны лишь к имипенему (таблица 1). При этом различия в зоне задержки роста разных штаммов клебсиеллы в отношении антибиотиков не превышала 4 мм, т. е. все штаммы относились к одному антибиотикофенотипу. В результате генетического типирования 9 штаммов K. рпеитота, выделенных от больных (4 штамма) и из внешней среды (5 штаммов) в разные периоды времени (6 штаммов в феврале, 3
- в ноябре 2010 г.), было установлено, что все микроорганизмы имели идентичные электрофоретические профили и являлись единым клоном.
Музейные тест-культуры E. coli (штамм 1257) и S. aureus (штамм 906) были чувствительны ко всем ДС. В то же время у клинических изолятов, несмотря на идентичность гено- и антибитикофенотипов, чувствительность к ДС была неодинаковой (таблица 2). К ЗД-септу 20,0% штаммов K. рпеитота оказались устойчивыми (на клеенке) и столько же отличались неполной чувствительностью (суббактерицидное действие ДС). Амиксидин и Фрисепт-гамма в отношении клеб-сиелл оказывали неполное бактерицидное действие в 4,5 и 4,5% случаев и суббактерицидное действие в 9,1 и 4,5% случаев соответственно. Экобриз-окси лишь в 4,5% случаев проявлял суббактерицидное действие. Таким образом, в большинстве случаев штаммы K. рпеитота оказались чувствительными к рабочим растворам дезинфектантов.
ТАБЛИЦА 2.
Оценка чувствительности K. рneumoniaе к дезинфектантам в показателях на 100 исследованных штаммов
Дезинфектант Кол-во изученных штаммов Кол-во устойчивых штаммов Кол-во штаммов с неполной чувствительностью в т. ч.
с неполным бактерицидным действием ДС jbl бий сд с
абс. на 100±m абс. на 100±m абс. на 100±m абс. на 100±m
Амиксидин (ЧАС в комбинации с амином и гуанидином) 22 0 0 2 9,1 ±6,1 1 4,5 ±4,4 1 4,5 ±4,4
Фрисепт-гамма (ЧАС в комбинации с амином и гуанидином) 22 0 0 3 13,6 ±7,3 2 9,1 ±6,1 1 4,5 ±4,4
Экобриз-окси (кислородсодержащий) 22 0 0 1 4,5 ±4,4 0 0 1 4,5 ±4,4
ЗД-септ (ЧАС) 5 1 20 ±17,9 1 20 ±17,9 0 0 1 20 ±17,9
В смывах с внешней среды акушерского стационара K. pneumonia была обнаружена на таких объектах, как кувез, емкость для дезинфицирующих растворов, локтевой дозатор, пеленальный стол. Кроме того, K. pneumoniae была изолирована с рук медсестры ПИТ. Анамнестически было установлено, что в день взятия смывов с рук медсестры она перед началом работы провела гигиеническую обработку рук с использованием кожного антисептика Экобриз, затем одела латексные нестерильные перчатки и длительное время обслуживала новорожденных ПИТ, не меняя перчатки, а лишь периодически их обрабатывая антисептиком. При этом осуществляла такие процедуры, как забор крови, смену пеленок и памперсов новорожденных, кормление детей в
Антибиотики Кол-во штаммов (n=22) Зона задержки роста
резистент- ных с промежуточной устойчивостью чувстви- тельных клебсиеллы, мм
Ампициллин 26 0 0 6-10
Амоксициллин/ клавуланат 26 0 0 6-10
Цефотаксим 26 0 0 6-8
Цефепим 26 0 0 6-10
Ципрофлоксацин 0 26 0 6-9
Цефоперазон/ сульбактам 0 26 0 18-20
Амикацин 0 26 0 15-16
Имипенем 0 0 26 22-26
кувезах. Смыв был отобран через 2 часа 15 минут от начала работы с кожи руки после снятия перчаток.
Идентичность антибиотико- и генотипа штаммов K. рпеитотае, выделенных от новорожденных, из больничной среды и с рук персонала перинатального центра на фоне эпидемической ситуации по заболеваемости ГСИ, подтверждает связь между заболевшими и безусловно указывает на то, что циркулирующий штамм (клон) возбудителя был госпитальным. При этом устойчивость госпитального штамма к рабочим растворам ДС была выявлена лишь в ряде случаев. Следовательно, резистентность возбудителей внутрибольничных ГСИ к ДС не является безусловным признаком госпитального штамма, а совпадение профиля устойчивости микроорганизмов к обеззараживающим препаратам
- обязательным признаком наличия эпидемиологической связи между заболевшими. Не одномоментное возникновение разных клинических форм ГСИ среди новорожденных разных подразделений перинатального центра (общие детские палаты, ПИТ), объединенных лишь обслуживающим персоналом, в сочетании с фактом выделения с рук медицинской сестры и предметов больничной среды того же, что и от новорожденных, гено- и антибиотикотипа K. рпеитотае, указывает на участие рук медицинского персонала и объектов внешней среды акушерского стационара в распространении госпитального штамма возбудителей ГСИ.
Выводы
1. Резистентность возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам не является безусловным признаком госпитального штамма, а совпадение профиля устойчивости микроорганизмов к обеззараживающим препаратам -
обязательным признаком наличия эпидемиологической связи между заболевшими.
2. В распространении госпитального штамма возбудителей ГСИ среди новорожденных акушерского стационара существенную роль играют руки медицинского персонала.
и
ЛИТЕРАТУРА
1. Голубкова А.А., Богушевич Ю.А. Руки как фактор сгоББ-контаминации при нозокомиальных инфекциях в ОРИТ. Стерилизация и госпитальные инфекции. 2009. № 13 (3). С. 29-32.
2.Маркович Н.И., Сергевнин В.И., Сармометов Е.В. и др. Вспышка синегнойной инфекции среди новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эпидемиол. и вакцинопроф. 2010. № 3. С. 5-10.
3.Афиногенов Г.Е. , Афиногенова А.Г. Современные подходы к гигиене рук медицинского персонала. Клин. микробиол. и антимикр. химиотер. 2004. Т. 6. № 1. С. 65-70.
4. Любимова А.В. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации новорожденных. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2011.
5.Гусманова П.С., Сергевнин В.И., Р.В.Хохряков Р.В. и др. Стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных. Вест. урал. мед. акад. науки. 2010. № 2. С. 43-45.
6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Метод. указ. МУК 4.2. 1890-04.
7. Соломенный А.П., Максимов А.Ю., Мочалова Т.И. ПЦР-генотипирование госпитальных изолятов Ааг^оЬас^ег. Журн. микробиол. 2004. № 6. С. 26-30.
8. Шагинян И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерап. 2000. Т. 2. № 3. С. 82-95.
9. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Воробьева О.Н.и др. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты). Патент на изобретение 2378363 Российская Федерация. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА - №2008123115; заявл. 10.06.2008; зарег. 10.01.2010.
