CC BY
3
Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела
© Н. X. АМИРОВ. В. 10. ЛЛЬЕИЦКИЙ, 1997 УДК 6!4.3/.4:378.661
И. X. Амиров, В. /О. Альбицкий РОЛЬ ГИГИЕНИЧЕСКИХ КАФЕДР В СИСТЕМЕ ПОДГОТОВКИ САНИТАРНЫХ ВРАЧЕЙ1
Казанский государственный медицинский университет
События последних лет еще раз убедительно доказали, что нет более чуткого барометра социально-экономического состояния общества, чем уровень здоровья его членов.
В России сложилась кризисная, не свойственная мирному времени медико-демографическая ситуация |4|, которая характеризуется резким снижением рождаемости, высоким уровнем общей, младенческой и материнской смертности, значительной депопуляцией населения, беспрецедентным снижением средней продолжительности жизни и увеличением расхождений ее показателей у мужчин и женщин. Если к этому добавить заметное постарение населения с существенным преобладанием женщин в пожилых возрастных группах, дальнейшую хронизацию патологии, рост ряда инфекционных и вирусных заболеваний, особенно выраженный в отношении дифтерии, сифилиса, туберкулеза и дизентерии, то высказанное положение о кризисе в состоянии здоровья населения России не покажется преувеличением.
С другой стороны, произошло заметное ухудшение всех (социального, экологического, природного) компонентов окружающей среды, что, конечно, явилось главной причиной негативных процессов в состоянии здоровья населения. Из социальных факторов укажем лишь на беспрецедентное снижение жизненного уровня населения и крайне недостаточное финансирование служб здравоохранения и санэпиднадзора. Наиболее вопиющими константами состояния окружающей среды являются [6|: проживание (до 40% населения России) в условиях загрязненной атмосферы с повышением в несколько раз ПДК вредных веществ; рост удельного веса работающих в опасных и вредных условиях труда; увеличение числа пострадавших от профессиональных заболеваний и отравлений; ухудшение качественных и количественных характеристик питания (продуктов); стагнация централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения населения и т. д.
Готовы ли адекватно ответить на вызов времени (имеем в виду резкое ухудшение состояния здоровья населения и параметров окружающей среды) российские санитарные врачи? На наш взгляд, вряд ли. В этом, в частности, убеждают ответы (при микроисследованиях — микроопросах в течение ряда лет) наших выпусников на вопрос: востребованы ли полученные в университете знания в практической работе. Положительно отвечают лишь 20—30% респондентов. Таким образом, до 70% санитарных врачей указывают на невостребованность знаний, полученных во время учебы в медицинском вузе.
В чем же дело? Не находится ли наша санитарная служба, как васнецовский богатырь, на перепутье? Ответ, как всегда, поможет дать история.
Еще когда в 70—80-е годы прошлого века гигиена зарождалась как научная дисциплина, между ее основоположниками в России возникла жаркая дискуссия. Алексей Петрович Добро-славин утверждал: "Здравоохранение (так Доброславин называл гигиену. — Авт.)... вовсе не должно быть причисляемо к порядку медицинских знаний. Эта невольная связь с медициной едва ли приносит здравоохранению много пользы... Здра-воохранный (санитарный. — Авт.) персонал должен быть строго отделен от медицинского, и нет безусловной надобности для прочного гигиенического образования быть медиком" [2]. Федор Федорович Эрисман, наоборот, считал: "...отделение гигиены от ее исходной точки, от человеческого организма, уничтожение се органической связи с медициной было бы в моих глазах крайне опасной операцией, могущей иметь весьма печальные последствия для дальнейшего правильного раз-
Доложено на научной конференции, посвященной 65-ле-тию медико-профилактического факультета Казанского государственного медицинского университета.
вития гигиенического знания. Поэтому я считаю гигиену самостоятельной наукой, имеющей свои собственные, ей одной свойственные, задачи и цели, и нераздельно связанной с медициной" 110]. Казанские медики придерживались второй точки зрения. В частности, основатель первой кафедры гигиены в России Аркадий Иванович Якобий добился, чтобы экзамен по гигиене вошел в число обязательных при выпускных испытаниях на степень лекаря.
Победила, если так можно выразиться, точка зрения Ф. Ф. Эрисмана. И это было достижением отечественной врачебной мысли. Говоря словами классика российской медицины казанского терапевта Н. А. Виноградова, лечебная медицина и гигиена шли рука об руку к одной цели — к сохранению здоровья человека.
Однако со временем основной акцент в практической работе санитарных врачей стал делаться на функцию контроля за факторами среды, их соответствием гигиеническим нормативным и санитарным правилам. А они, эти нормативы и правила, по вполне объективным, понятным причинам увеличивались в геометрической прогрессии, и санитарный врач по существу превратился из медика в санитарного инспектора. Противоречие между медицинским образованием санитарного врача и контрольной сущностью его работы еще более обострилось в связи с реформой санитарного дела в стране.
Напомним, в Положении о Госсанэпиднадзоре от 1973 г. основной задачей санитарно-эпидемиологической службы считался надзор и контроль за соблюдением санитарных норм и правил. Эту сферу деятельности в прошлом веке метко называли "медицинской полицией", т. с. обозначали как полицейскую функцию Однако в 1991 г. в Законе "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и в разработанном на его основе Положении о санитарно-эпидемиологиче-ской службе России полицейская функция санитарного врача отошла на второй план, а основные направления его работы были обозначены так: оценка и прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды обитания; выявление причин и условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений; разработка обязательных для исполнения предложений по обеспечению санитарного благополучия населения. Однако переход на новую идеологию (новую стратегию) осуществляется крайне медленно. Большинство центров санэпиднадзора так и не изменило сущности своей работы — она как и прежде осталась 'полицейской".
Что же следует из вышеизложенного? Какие меры в перестройке учебного процесса, с одной стороны, и практической деятельности санитарных врачей, с другой, должны быть приняты?
Прежде всего нужно определиться с контрольной (полицейской, инспекторской) функцией санэпидслужбы. Она должна осуществляться, на наш взгляд, не врачами, а, назовем их условно, санитарными инспекторами, специально подготовленными, может быть (и даже, наверное), на медико-про-филактичсском факультете медицинского вуза; конечно, по особой программе, скажем, в течение 4 лет. Другими словами, врач в не очень свежем халате на рынке, в не очень уютном кабинетике ресторана, а также врач, заглядывающий в горшки и кастрюли в детском дошкольном учреждении, должен выглядеть как нонсенс, как, если хотите, архаизм.
Но каким тогда должен быть современный (или ближайшего будущего) санитарный врач? Позволим себе привести длинную цитату из статьи И. С. Дронова и О. Л. Максимова, которые, на наш взгляд, достаточно точно определили основные параметры его деятельности. "... В действиях специалиста санэпидслужбы должно проявиться своеобразное "гигиеническое" мышление, аналогичное "клиническому": здесь "больным" будут население региона, популяция, коллектив, "сим-
птомами болезни" — негативные изменения статистических показателей состояния здоровья, постановкой диагноза станут поиск и подтверждение причин санитарно-эпидемиологиче-ского неблагополучия, а лечением — разработанная система мер по устранению причин неблагополучной ситуации и предупреждению ее повторного возникновения. Иными словами, если раньше основной акцент в практической работе делался на функцию контроля за факторами среды, их соответствие гигиеническим нормативам и санитарным правилам, то теперь, не исключая этой функции из своих обязанностей, врач должен ориентироваться на будущий конечный и объективный результат работы — уровень здоровья населения" [3].
В ракурсе сказанного рассмотрим основные учебные задачи профильных гигиенических кафедр.
По существу санитарный врач (а, может быть, памятуя о российских дореволюционных традициях, с одной стороны, и приближаясь к европейским стандартам, с другой, следует называть его "врач общественной медицины"?) должен в совершенстве владеть методологией мониторинга (не только в смысле слежения, но и анализа, моделирования, прогноза) за факторами окружающей среды и показателями здоровья населения. Обучить этому студента медико-профилактического факультета и есть стратегическая (главная, основная) задача гигиенических кафедр.
Из вышесказанного видно, что как никогда возрастает роль пропедевтического обучения на кафедрах общей и социальной гигиены. На последней красной нитью через весь курс должны проходить темы, посвященные методам анализа показателей здоровья населения и их связи с факторами среды обитания. Давно уже пришло время обучать студентов методическим подходам к составлению программ многофакторного анализа показателей здоровья и прежде всего заболеваемости населения, демонстрировать эти программы на ЭВМ, а не ограничиваться преподаванием рутинных методов санитарной статистики.
Что касается кафедры коммунальной гигиены, то там, думается, должны решаться две приоритетные задачи обучения. Во-первых, она должна стать центром по ознакомлению студентов с современными проблемами медицинской экологии (или экологии человека — дефиниция еще не устоялась), а, во-вторых, обучать интегральным методам оценки многокомпонентных факторов окружающей среды и их воздействия на организм человека (7, 9]. И, конечно, следует избегать рутинной одномерной системы оценки степени опасности того или иного фактора. Иначе говоря, угрозометрический подход к изучению влияния внешних факторов на здоровье населения должен подняться с одномерного на многомерный уровень.
Может быть, как никогда раньше, среди гигиенических дисциплин возросло значение курса гигиены детей и подростков. Это вытекает из простого постулата: выход из кризисной ситуации в состоянии здоровья нации лежит через оздоровление детского населения. Представляется, что наиболее важными, узловыми пунктами в программе обучения на этой кафедре должны стать:
— овладение широким спектром методических подходов к комплексной оценке состояния здоровья детского населения и его различных контингентов. и прежде всего групп высокого социального риска: студенты должны знать основы системы социально-гигиенического мониторинга за здоровьем детей и подростков [8];
— умение оценить психическое здоровье детей и подростков, ибо в настоящее время отмечается небывалый рост числа детей, страдающих нервно-психическими заболеваниями, имеющих различные формы социальной дезадаптации, деви-антного поведения [5); нельзя забывать, что именно с уровнем психического здоровья детского населения тесно связано рас-
пространение подросткового алкоголизма и наркомании — одной из самых страшных угроз будущему России;
— освещение проблем психогигиены подросткового секса, ибо следует помнить, что происходит небывалое "омоложение" аборта и его криминализация в подростковом возрасте, а, с другой стороны, растет контингент юных матерей |1].
На кафедре гигиены труда и профессиональных заболеваний ключевое место должно занять изучение человека в процессе трудовой деятельности. Его здоровье должно рассматриваться как результат сложного взаимодействия и интегрального влияния не только профессиональных, но и медико-биологических, демографических, социально-экономических, экономических и других факторов. Специалисты в области медицины труда должны знать и уметь использовать для характеристики здоровья широкий комплекс показателей: функциональных, клинических, социально-гигиенических и т. д.
Наконец, в курсе гигиены питания следует обращать особое внимание на изучение качества питания или. если так можно выразиться, пищевого статуса различных групп населения с региональной дифференциацией. Нам приятно сознавать. что казанским гигиенистам принадлежит приоритет в подобном подходе. Достаточно вспомнить работу Иринарха По-лихронисвича Скворцова "О голодном хлебе" (1374 г.). Такой подход особенно актуален для эндемичных районов, экологически неблагоприятных регионов и отдельных контингентов населения (прежле всего, говоря словами Ф. Достоевского, для "бедных людей", для "униженных и оскорбленных").
И еще об одном. Принятие Закона РФ "О санитарно-эпи-дсмиологичсском благополучии населения" ввело санэпид-службу в систему права. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы наши выпускники овладели навыками правового мышления и поведения и, следовательно, в учебном процессе, как никогда раньше, необходимо широко освещать правовые вопросы и проблемы медицинской биоэтики.
В заключение подчеркнем, что мы должны суметь в ближайшие годы наладить на медико-профилактических факультетах выпуск таких специалистов, которые бы своей деятельностью обеспечивали гармонию между здоровьем человека и средой его обитания. Именно в этом видится стратегическая роль гигиенических кафедр в системе подготовки санитарных врачей.
Литература
1. Баранов Л. А., Альбицкии В. 10.. Яруллин А. X., Максимов /О. Г. Репродуктивно-дсмографичсскис показатели. — Казань, 1994.
2. Доброславин А. П. Гигиена. Курс общественного здравоохранения. - СПб., 1882. - Ч. I.-C. 23, 29.
3. Дронов И. С, Максимов О. Л. Ц Гиг. и сан. — 1993. — № 7. - С. 72-73.
4. Комаров 10. М. Приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения и вклад НПО "Мсдсоцэкономинформ" в их научное обоснование и инновационные решения. Актовая речь. - М„ 1995.
5. Кучма В. Р., Баль Л. В., Брязгупов И. П.. Платонова А. Г. / / Гиг. и сан. - 1994. - № 5. - С. 47-49.
6. О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации. Ежегодные доклады. — M., 1991 — 1994.
7. Сидоренко Г. И.. Куше нов Е. Н. // Гиг. и сан. — 1994. — № 8. - С. 33-36.
8. Сухарев А. Г., Шелонипа O.A., Рябова Л. В.. Каневская Л. Я. // Ежсмесяч. информ. бюл. Госкомсанэпиднадзора РФ. - 1993. - № 9. - С. 10-15.
9. Ткачев П. Г. // Гиг. и сан. — 1995. — № 4. — С. 54-56.
10. Эрисман Ф. Ф. Курс гигиены. - М.. 1887. — T. I. — С. 14.
Поступила 06.06.96
