CC BY
79
в своих возможностях. Это провоцирует усиление чувства вины и поддерживает высокий уровень тревоги. Ситуации фрустрации порождают необходимость в поддержке, совете значимых людей, в желании разделить ответственность за принятия решения, что уменьшает уровень эмоциональных проявлений.
В группе больных с соматоформными проявлениями отмечались значимые взаимосвязи между эмоциональной неустойчивостью, склонностью к чувству вины, робостью и повышенной озабоченностью (таблица 6). Эти проявлениями эмоциональной сферы пациентов не находит выхода вследствие сдержанности, отгороженности, что приводит к напряжению и сохранению соматических проявлений.
Таблица 6
Корреляционные взаимосвязи между показателями методик
Показатели Значение коэффициента корреляции
Эмоциональная неустойчивость / Сдержанность r=0,47; р<0,05
Эмоциональная неустойчивость / Склонность к чувству вины r=0,43; р<0,05
Эмоциональная неустойчивость / Напряженность r=0,46; р<0,05
Робость / Озабоченность r=0,70; р<0,001
Робость / Склонность к чувству вины) r=0,69; р<0,001
В соответствии с полученными результатами исследования можно предполагать, что структуры личности пациентов с депрессивными и тревожными синдромами имеют сходство по степени выраженности эмоциональных проявлений, большей склонностью к зависимости и внушаемости по сравнению с груп-
пой пациентов с соматоформными расстройствами. Как правило, данные синдромы в клинической картине невротических расстройств взаимосвязаны и в основе их патогенеза лежат сходные психологические характеристики личности. Однако имеются свойства, которые формируют специфику этих синдромов. Так, для личности пациентов с депрессивным синдромом определяющими свойствами являются: импульсивность, выраженная эмоциональная чувствительность. Личность пациентов с тревожным синдромом в большей степени характеризуется робостью, неуверенность в своих возможностях, опасениями перед возможными неудачами, проблемами. Повышенная зависимость в структуре личности пациентов с данными синдромами носит защитный, необходимый характер, позволяющий снизить выраженность эмоциональных проявлений и улучшить степень социальной адаптации. Соответственно, специфику психического инфантилизма у пациентов с депрессивным синдромом определяют следующие свойства: эмоциональная неустойчивость, трудности контроля эмоций и поведения, выраженная впечатлительность, повышеная зависимость и внушаемость. Определяющими свойствами психической незрелости пациентов с тревожным синдромом являются: робость, склонность к чувству вины, зависимость. Эмоциональная неустойчивость пациентов с соматоформными расстройствами не имеет ярко выраженных внешних проявлений за счет высокого самоконтроля и сильной зависимости поведения от культурных норм. В данном случае сдержанность не является хорошо развитым регулирующим механизмом личности, а наоборот, указывает на степень незрелости, т.к. в основе ее лежит робость, неуверенность в своих силах, повышенная конформность. Таким образом, специфику психического инфантилизма пациентов с соматоформными проявлениями составляют: повышенная эмоциональная неустойчивость, робость, конформность. Обнаружение свойств психического инфантилизма у пациентов в данных группах не только способствуют возникновению и поддержанию расстройств, но и существенно ухудшают их прогноз, степень социальной адаптации в целом.
Роль алекситимии в развитии пограничных психических расстройств на примере больных с желчекаменной болезнью
Э. И. МУХАМЕТШИНА, К. К. ЯХИН,
Казанский государственный медицинский университет
В последнее время в России наблюдается тенденция роста пограничных психических расстройств у больных соматического профиля. Она обусловливает необходимость разработки эффективных методов коррекции психологического статуса больных с соматическими заболеваниями. Как известно, у таких больных психопатологические нарушения встречаются довольно часто. По мере накопления клинических и экспериментальных данных возникла необходимость выделения психологических факторов и поведенческих особенностей, оказывающих влияние на развитие и прогрессирование соматических заболеваний. Среди них наименее изученной является такая личностная характеристика больного, как алекситимия. Алекситимия включает ряд специфических особенностей, основные среди которых — трудности в идентификации эмоций, обилие разнообразных телесных сенсаций, обедненная способность к фантазированию и образному представлению, необычайно конкретное мышление (Bagby R., 1986; Bagby R., 1990; Sif-neos P., 1986; Taylor G., 1984).
В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации телесных ощущений, сужение аффективного опыта, бедность фантазий и воображения (Эйдемиллер Э. Г., Макарова О. Ф., 2000). «Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным заболеванием, в то время как внутренние переживания, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в терминах раздражительности, скуки, усталости. Затруднение способности переживания чувств и телесных ощущений в сознании и языке (алекситимия) может вылиться в своеобразие протекания физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая условия, ведущие к развитию пограничных психических расстройств.
В настоящее время алекситимия рассматривается как один из главных факторов уязвимости к соматизации и соматическим болезням (Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогорова, 2003).
С учетом этого целью нашего исследования явилось изучение влияния алекситимических черт личности больных соматического профиля на примере желчекаменной болезни. Для изучения взаимосвязи уровня алекситимии с общебиологическими показателями (пол, возраст, клинические проявления холелитиаза) и течения желчекаменной болезни мы провели обследование 130 больных с диагнозом ЖКБ с помощью опросника по алекситимии TAS (G. Taylor, 1984). Также использовался клинико-психопатологический метод исследования, опросник по невротизации Яхина-Менделе-вича. Психологический статус изучали с помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности СМИЛ.
По данным опросника TAS пациенты были разделены на три группы: первая группа «алекситимичные» больные (74 балла и выше) — 64 человека, вторая группа относилась к зоне неопределенности (62-74 балла) — 21 человек и «неалекситимичные» пациенты (ниже 62 баллов) — 44 человека.
В группе больных с высоким уровнем алекситимии, по сравнению с пациентами с низким уровнем алекситимии преобладали мужчины (51% и 11%, p<0,05). Преобладание мужчин в алекси-тимичной группе подтверждается данными ряда исследователей (E. B. Blanchard, 1981). Из основных социально-демографических характеристик следует отметить, что среди больных в группе с высоким уровнем алекситимии, по сравнению с неалекситимичной группой, достоверно чаще встречаются больные со средним образованием (68% и 34%, p<0,05).
При изучении преморбидных личностных особенностей у алекситимичных больных по данным опросника СМИЛ пока-
І
зало преобладание у них таких черт как тревожность, склонность к депрессивным реакциям. Эмоциональная сфера этих пациентов отличалась слабой дифференцированностью, они обнаруживали неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния. Личностный профиль пациентов отличается чрезмерным прагматизмом, а также трудностями межличностных отношений. Эти лица, как правило, отличались неуверенностью в себе, нерешительностью, тенденцией к проверке проделанной работы, в то же время это люди ответственные, с зависимой позицией.
В группе алекситимичных больных достоверно чаще, по сравнению с неалекситимичными пациентами длительность хо-лелитиаза составляла более 5 лет (82% и 11%, р<0,05). Больные «алекситимичной» группы с трудом могли вербализовать свои жалобы, поскольку часто не осмысливали задаваемых вопросов, касающихся психической сферы. У этих больных преобладали жалобы соматического характера на боли в области эпигастрия, сопровождающиеся вегетативными и тревожными симптомами (потливость, склонность к тахикардии, головокружение, тошнота).
Пограничные психические расстройства были выявлены у 75 пациентов с ЖКБ, что составило 57%. В группе больных с пограничными психическими расстройствами, которых было 75 человек, по сравнению с пациентами без психических нарушений доля лиц с алекситимией составляла 52% и 16% (р<0,05). В процессе обследования было установлено, что уровень алекситимии выше 74 баллов у 21 мужчин и 18 женщин. Из основных социально-демографических характеристик следует отметить, что у больных в группе «алекситимии» достоверно чаще (р<0,05) преобладает пациенты возрасте от 50-59 лет (27 чел.), с средним образованием (23 чел.), тогда как в группе больных неалексититмичных достоверно чаще (р<0,05) преобладает больные в возрасте от 30-39 лет (21 чел.), с высшим образованием (20 чел.).
Как видно из представленного рисунка 1 в группе «алексити-мичных» больных с психическими нарушениями, по сравнению с неалекситимичной группой больных с психическими нарушениями наблюдается некоторое усложнение и видоизменение пограничных психических расстройств.
Рисунок 1
Удельный вес и структура пограничных психических расстройств у алекситимичных и неалекситимичных пациентов в группе с психическими нарушениями (в %)
Клиническая картина этого фактора представлена главным образом вегетативными проявлениями депрессии, что сближает его с хорошо известным понятием скрытой или маскированной депрессии (А. С. Тиганов, 1985; А. Б. Смулевич, 2000).
Третий фактор представлен высокой факторной нагрузкой по шкале истерического типа реагирования, что означает вовлечение в процесс психической адаптации конверсионной симптоматики, что может быть обусловлено преморбидными особенностями личности пациентов.
Таблица 1. Факторный анализ структуры ППР у алекситимичных больных в группе с психическими нарушениями
Шкалы опросника 1 фактор, 25 % 2 фактор, 21% 3 фактор, 21%
Тревога 0,74* 0,18 0,08
Невротическая депрессия -0,04 0,82* 0,31
Астения 0,78* 0,18 -0,06
Истерический тип реагирования 0,07 0,06 0,90*
Обсессивно-фобические нарушения 0,57 -0,04 -0,35
Вегетативные нарушения 0,05 0,72* -0,47
Уровень невротизации был оценен с помощью опросника не-вротизации Яхина-Менделевича. Так у алексититмичных больных по сравнению с неалекситимичными наблюдается снижение ДК (меньше — 1,28) по шкалам тревоги (51% и 22%, р<0,05), невротической депрессии (48% и 27% р<0,05), и вегетативных нарушений (50% и 39%, р<0,05).
Алекситимичные пациенты с высоким уровнем тревоги демонстрировали более низкую готовность в выполнении врачебных рекомендаций и предписаний, чем неалекситимичные.
Здесь же следует указать на положительную корреляцию показателей алекситимии в «алекситимичной» группе с данными опросника Яхина-Менделевича по шкалам: тревоги (г=0,81, р<0,05), невротической депрессии (г=0,74, р<0,05) и вегетативных нарушений (г=0,58, р<0,05).
Результаты факторного анализа данных опросника Яхина-Менделевича у больных с высоким уровнем алекситимии в группе с психическими нарушениями приведены в таблице 1. Первый фактор охарактеризован как фактор гиперстенической астении, клинически это проявляется хорошо известным симптомоком-плексом как «усталость, не ищущая покоя» (А. В. Снежневский, 1983).
Второй фактор включает в себя высокие факторные нагрузки по шкалам невротической депрессии и вегетативных нарушений.
Примечание: * — значимые факторные нагрузки.
Анализ клинической картины показал, что у алекситимич-ных больных, по сравнению с неалекситимичными отмечалась большая продолжительность заболевания более 5 лет (82% и 11%, р<0,05), тогда как в группе неалекситимичных больных преобладали пациенты (р<0,05) с длительностью заболевания от 1-5 лет. Исходя из того, что длительность заболевания является значимым фактором, мы оценили влияние показателя частоты обострений холелитиаза. Оказалось, что в группе «алекситимичных» больных преобладает частота обострений 3 и более раз в год (р<0,05), тогда как в группе «неалекситимичных» больных частота обострений 1-2 раза в год (р<0,05), госпитализация в группе алекистимичных больных происходила в более поздние сроки по сравнению с не-алекситимичными пациентами. В течение всего периода заболевания у алекситимичных больных выявлена тенденция к более частым обострениям заболевания по сравнению с неалекситимичными пациентами (79% и 28%, р<0,05).
В силу трудностей вербализации эмоций и различения телесных ощущений и эмоциональных состояний пациенты с алекситимией часто переживают психологический дискомфорт и, как правило, предъявляют жалобы только соматического характера.
Согласно ряду наблюдений, алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетается с депрессией. Авторы соответствующих работ полагают, что для алекситимичных индивидов прием пищи выступает в роли своего рода внутреннего регулятора чувства напряжения. По данным лабораторных методов исследования у больных алекстимичной группы наблюдалась гиперхолестеринемия (23%) и избыточная масса тела (31%), в связи с чем, алекситимия может рассматриваться как один из факторов риска развития этого заболевания. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
1. Высокий уровень алекситимии встречается у 52% больных ЖКБ с пограничными психическими расстройствами.
2. В группе пациентов с высоким уровнем алекситимии, по сравнению с группой пациентов с низким уровнем алекситимии достоверно чаще встречаются тревожные (51% и 22%, р<0,05), депрессивные (48% и 27% р<0,05), и вегетативные (50% и 39%, р<0,05) расстройства.
3. В группе пациентов с высоким уровнем алекситимии, по сравнению с группой пациентов с низким уровнем алекситимии достоверно чаще встречаются пациенты с большей длительностью заболевания (82% и 11%, р<0,05) и большей частотой обострения холелитиаза (79% и 28%, р<0,05).
4. Уровень алекситимии оказался связан с клиническими показателями, то есть психологические особенности личности влияют на течение соматических расстройств, что следует учитывать при коррекции заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. (Руководство для врачей). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. — 576 с.
2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина. — 2000. — 469 с.
3. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Пер. с англ. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.
4. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах. Метод. пособие. / Исурина Г. Л. и др. Спб.: Издат-во психоневрол. инстит. им. Бехтерева В. М., 1994. — 17 с.
5. Березин Ф. Б., Безносюк Е. В., Соколова Е. Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. // Рос. мед. журн. — 1998. — №
2. — 43-49 с.
6. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) у больных соматической патологией. Дисс .д.м.н. — М. — 2001. — 298 с.
7. Смулевич А. Б. Депрессия в общемедицинской практике. — М. — 2000. — 160 с.
8. Снежневский А. В Руководство по психиатрии. - М. - 1983. - Т. 2. - 544 с.
9. Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (мет. рук-во). — М. — 1990. — 74 с.
10. Taylor G. Опросник по алекситимии «TAS-26». — 1984.
11. Яхин К. К., Менделевич Д. М. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Метод. рекомен.). — Казань, 1978. — 23 с.
Когнитивные расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем
Ю. П. СИВОЛАП, И. В. ДАМУЛИН, В. А. САВЧЕНКОВ, М. В. ЯНУШКЕВИЧ, А. А. ИВАНОВ, С. В. МЕНДЕЛЕВИЧ. Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Систематическое злоупотребление алкоголем во всех случаях приводит к развитию поражения нервной системы, проявляющееся широким спектром неврологических и психических расстройств, в том числе когнитивными нарушениями [1, 2]. Грубая необратимая когнитивная дисфункция определяет психический облик больных и служит главной причиной стойкой утраты трудоспособности при корсаковском психозе и алкогольной деменции.
Тяжелые неврологические расстройства с выраженными когнитивными нарушениями выявляются и при некоторых из выделяемых Н. Г. Шумским (1999) редких форм алкогольной энцефалопатии [4]:
— энцефалопатия с картиной бери-бери;
— алкогольная пеллагра;
— алкогольная мозжечковая атрофия;
— болезнь Маркиафавы-Биньями;
— центральный миелинолиз моста.
Развитие острых алкогольных психозов, алкогольной энцефалопатии и, следовательно, когнитивной дисфункции принято связывать со следующими основными патогенетическими факторами [2, 5-7]:
— алиментарный (обусловленный нарушениями питания) дефицит тиамина (витамина В1), других витаминов, а также электролитов и белков (алиментарный фактор);
— снижение содержания ГАМК в ткани мозга (ГАМКергиче-ский фактор);
— патологически повышенная активность глутамата с развитием экситотоксических эффектов и повреждением мозговой ткани (глутаматергический фактор).
К числу второстепенных факторов металкогольного поражения мозга относятся поражение печени и снижение ее функции, прямое токсическое влияние алкоголя и его метаболитов, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.
В соответствии с перечисленными патогенетическими факторами, лечение острых алкогольных расстройств (в том числе синдрома отмены алкоголя), предупреждение развития алкогольной энцефалопатии и стойкого когнитивного дефицита проводится с применением следующих лекарственных препаратов [1, 2]:
— тиамин (витамин В1) и другие витамины;
— ионы калия и магния (в составе растворов для внутривенной капельной инфузии);
— ГАМК-ергические средства (производные бензодиазепина, барбитураты, клометиазол, карбамазепин).
Стойкий когнитивный дефицит, развившийся в структуре корсаковского психоза и других форм тяжелой энцефалопатии, представляет показания для назначения мемантина (акатинола), а также ингибиторов холинэстеразы.
Отдельные клинические наблюдения показывают, что своевременное введения мемантина в лечебные схемы позволяет добиться практически полной редукции острых форм корсаков-ского психоза и с восстановлением когнитивных функций [3].
Наряду с перечисленными выше нечастыми, тяжелыми и, как правило, необратимыми формами металкогольного поражения мозга у лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются значительно более распространенные, но при этом относительно доброкачественные и нередко обратимые проявления когнитивной дисфункции. В порядке убывания частоты и нарастания тяжести этих нарушений можно выделить их следующие разновидности.
1. Легкое снижение общей интеллектуальной продуктивности у лиц с относительно доброкачественными формами алкоголизма и металкогольного поражения ЦНС.
2. Стойкие когнитивные расстройства средней тяжести у лиц с выраженными признаками алкогольной энцефалопатии, не достигающей степени деменции.
3. Выраженные, но при этом обратимые когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем постпсихотическом периоде алкогольного делирия.
Комплексная (неврологическая, психопатологическая, нейроп-сихологическая и патопсихологическая) оценка перечисленных форм когнитивных расстройств, обусловленных металкогольным поражением ЦНС, составляет одну из задач предпринятого нами клинического исследования.
В ходе исследования ожидается подтверждение правомерности следующих предварительных гипотез.
1. Симптомы когнитивной дисфункции различной степени тяжести (в том числе стертые и субклинические проявления) возникают у всех лиц, страдающих алкоголизмом в период активного злоупотребления алкоголем и в постабстинентный период.
2. Когнитивные нарушения ассоциированы с некоторыми видами эмоциональных расстройств.
3. Когнитивный дефицит, наряду с психологическими и органическими факторами, лежит в основе алкогольной анозогнозии и изменений личности по алкогольному типу.
4. Отдельные формы когнитивной дисфункции в постпси-хотическом периоде алкогольного делирия обладают гомологическим сходством с острыми доброкачественными вариантами корсаковской болезни.
5. Применение мемантина при относительно доброкачественных формах когнитивных нарушений, обусловленных злоупотреблением алкоголем, способно приводить к их редукции и предотвращать развитие стойкого когнитивного дефицита.
Помимо проверки правомерности перечисленных предварительных гипотез, в ходе исследования планируется уточнение роли поражения мозжечка и лобной дисфункции в развитии когнитивных и эмоциональных расстройств у больных алкоголизмом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при алкоголизме. Русский медицинский журнал. — 2005; 13 (12): 785-788.
2. Сиволап Ю. П. Алкогольная болезнь мозга (к вопросу систематики металкогольных психозов). Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 2006; 106 (5): 4-9.
3. Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Янушкевич М. В., Яковчук А. М. Клиническое наблюдение благоприятного исхода энцефалопатии Вернике. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. — 2006; 2: 28-29.
4. Шумский Н. Г. Алкогольные (металкогольные) психозы. — В кн.: Руководство по психиатрии (под ред. А. С. Тиганова). — В 2 томах. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2. — С. 304-338.
5. Thomson A. D., Cook C. C. H., Touquet R., Henry J. A. The royal college of physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke's encephalopathy in the accident and emergency department. Alcohol-Alcohol. — 2002; 37 (6): 513-521.
6. Victor M., Adams R. D., Collins G. H. The Wernicke-Korsakoff syndrome and related neurological disorders due to alcoholism and malnutrition. — 2d ed. — Philadelphia: F. A. Davis, 1989. — 217 p.
7. Vittadini G., Buonocore M., Colli G., et al. Alcoholic polineuropathy: a clinical and epidemiological study. Alcohol-Alcohol. — 2001; 36 (5): 393-400.
