CC BY
264
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Родоразрешение при сахарном диабете: современные тренды
Папышева О.В.1, Девятова Е.А.2, 3, Старцева Н.М.1, Котайш Г.А.1, Аракелян Г.А.2
ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий "Дети из пробирки"», Москва
2
3
В статье представлен обзор российских и зарубежных исследований, опубликованных в международных базах данных MEDLINE и EMBASE в последние годы, по проблемам прогнозирования риска неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного при беременности, осложненной сахарным диабетом (СД). Рассмотрены современные алгоритмы выбора сроков и методов родоразрешения, особенности ведения родов и неонатального периода при различных типах СД.
Ключевые слова:
беременность, сахарный диабет, риск, родоразрешение, индукция родов, осложнения
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 83-91.
сЫ: 10.24411/2303-9698-2018-13009. Статья поступила в редакцию: 20.05.2018. Принята в печать: 20.07.2018.
Delivery in the cases of diabetes mellitus: modern trends
Papysheva O.V.1, Devyatova E.A.2,1 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, Moscow
Startseva N.M.1, Kotaysh G.A.1, 2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Arakelyan G.A.2 3 Clinic of Assisted Reproductive Technologies «IVF babies», Moscow
We offer the review of Russian and foreign data published in MEDLINE and EMBASE through past decade. The article isaimed atthe problems of risk prognosis of unfavorable maternal, fetal and newborns' outcomes in pregnancies complicated with diabetes mellitus (DM). The review covers modern algorithms of choosing of time and methods of delivery, peculiarities of management of labor and neonatal care in presence of different types of DM.
Keywords:
pregnancy, diabetes mellitus, risk,delivery, labor induction, complications
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 83-91.
doi: 10.24411/2303-9698-2018-13009. Received: 20.05.2018. Accepted: 20.07.2018.
Глобальная распространенность СД у взрослых (2079 лет), в соответствии с докладом, опубликованным International Diabetes Federation (IDF) в 2013 г., составила 8,3% (382 млн человек), причем мужчин на 14 млн больше, чем женщин (198 против 184 млн), большинство в возрасте от 40 до 59 лет. С учетом недиагностированных случаев число людей, страдающих СД, в целом, возможно,
превышает полмиллиарда [1]. Ожидается, что к 2035 г. этот показатель вырастет до 592 млн человек, а распространенность СД составит около 10%. Высокая распространенность СД (10,9%) отмечается в странах Ближнего Востока и Северной Африки, однако наибольшее число взрослых с диагнозом СД (138,2 млн) наблюдается в западной части Тихоокеанского региона. Имеется связь распространенности
СД с уровнем дохода на душу населения - заболевание отмечается в 80% стран с низким и средним уровнем дохода среди государств с высокой заболеваемостью СД [1].
СД типа 1 составляет до 80-90% в популяции детей и подростков [1]. По данным IDF, число детей в возрасте от 0 до 14 лет с диагнозом СД типа 1 в мире в 2013 г. составило 497 100, а число вновь выявленных случаев в год -78 900. Распространенность СД типа 1 в мире неизвестна, но в США у молодых людей в возрасте моложе 20 лет она составляла 1,93 на 1000 в 2009 г. (0,35-2,55 в разных этнических группах) с относительным ежегодным увеличением на 2,6-2,7% [1]. По некоторым оценкам, число случаев СД типа 1 в США в 2010 г. составило 3 млн.
Исследования, изучавшие влияние этнической принадлежности на исходы беременностей с прегестационным СД, установили, что женщин азиатской и афрокарибской рас с СД отличают худшие исходы родов по сравнению с женщинами с СД европеоидной расы. Данный факт, по-видимому, объясняется не только низким подушевым уровнем дохода в развивающихся странах, но и более низким уровнем образования и социальной обеспеченности [2]. У 21 млн женщин диагностирована гипергликемия во время беременности [1]. Таким образом, акушеры будут сталкиваться с беременными с СД в ежедневной практике все чаще и чаще.
В Великобритании СД осложняет около 5% родов, распределяясь следующим образом: 87,5% составляют беременные с гестационным СД (ГСД), 7,5% - СД типа 1 и 5% пациенток страдают диабетом типа 2, причем отмечается устойчивый тренд на увеличение доли беременных с СД всех типов. Так, в частности, рост числа беременных с ГСД связан с увеличением возраста перво- и повторнородящих и с ростом заболеваемости метаболическим синдромом (МС), что отражает общемировые тенденции [2, 3]. В Австралии распространенность ГСД возросла с 4,9% в 2006 г. до 8,0% в 2013 г., а в 2014 г. увеличилась еще на 16%. Из общего числа беременных с ГСД 92% составляют женщины моложе 40 лет и 27% беременных получают инсулинотерапию (ИТ) [4]. К факторам риска развития ГСД относят возраст и избыточную массу тела, случаи СД типа 2 у близких родственников и развитие ГСД в анамнезе. Известно, что данное осложнение гестации также ассоциировано с повышенным риском материнской [вследствие кесарева сечения (КС), преэклампсии (ПЭ), оперативных вагинальных родов] и перинатальной (вследствие респираторного дистресс-синдрома, неона-тальных метаболических нарушений) смертности и заболеваемости [4].
Заболеваемость СД в популяции беременных на территории России варьирует от 1 до 20%, составляя в среднем около 7% [5]. Такой разброс заболеваемости объясняется различиями в способах его диагностики и частично обусловлен высокой распространенностью СД типа 2 в отдельных этнических группах [2]. Известно, что у 20-50% женщин, перенесших ГСД, он развивается и при последующих беременностях, а у 25-75% пациенток через 16-20 лет после родов развивается СД типа 2.
Некоторые предсуществующие у матери заболевания увеличивают вероятность осложнений, которые могут привести к необходимости родоразрешения путем КС. По-
скольку распространенность ожирения в мире постоянно растет и не имеет тенденции к снижению, предсказуемый результат заключается в том, что частота ГСД также будет неуклонно увеличиваться. Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с такими рисками, как, гипертензивные осложнения гестации и недонашивание [6]. Поскольку макро-сомию плода рассматривают как относительное показание к КС, этот фактор также может повышать частоту оперативного абдоминального родоразрешения.
Ассоциация СД и неблагоприятных перинатальных исходов - неопровержимый факт, доказанный многочисленными российскими и зарубежными научными исследованиями. Невынашивание, ПЭ, преждевременные роды, прогрессирование диабетической ретинопатии матери -наиболее частые осложнения у беременных с прегестаци-онным СД. Врожденные пороки развития, макросомия, родовой травматизм, перинатальная смертность и патологические состояния, ассоциированные с нарушением адаптации в неонатальном периоде, - частые осложнения, характерные для новорожденных от матерей с прегестационным СД [3]. Результаты последнего систематического обзора показали, что риск развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов определяется типом СД. Так, в сравнении с СД типа 1 исходы беременности у женщин с СД типа 2 были менее благоприятными (повышение показателя перинатальной и неонатальной смертности). Достижение целевых уровней гликемии, дотация фолатов, выявление и терапия сосудистых осложнений прегестаци-онного СД на этапе прегравидарной подготовки способны достоверно снизить частоту врожденных пороков развития, досрочного родоразрешения и перинатальную смертность. Поддержание целевых уровней гликемии в течение беременности при СД типа 1 и 2 также достоверно снижает риск мертворождения и перинатальной смертности [2].
Несмотря на появление эффективных инструментов диагностики и терапии СД, разработку и внедрение современных высокотехнологичных видов акушерской и нео-натальной специализированной помощи, общая частота осложнений гестации и заболеваемость новорожденных от матерей с ГСД все еще остаются на высоком уровне. Течение беременности при СД отличается развитием акушерских осложнений у большого числа пациенток. Так, по данным обзора H.A. Wahabi и соавт. (2012), относительный риск (ОР) экстренного КС составил 2,67 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,63-4,32; р<0,001], а планового (элективного) КС более чем 6-кратно (0Р=6,73; 95% ДИ 3,99-11,31; р<0,001) превышал таковой по сравнению с беременными без СД [2]. По результатам исследований российских ученых, ПЭ развивается у 25-65% пациенток с СД [5]. ОР преждевременных родов в сроке ранее 37 нед увеличивался вдвое (ОР=2,24; 95% ДИ 1,37-3,67; р=0,003). Средний срок на момент родоразрешения при наличии прегестационного СД достоверно меньше, чем в отсутствие СД: 38,67+2,295 против 37,28+2,812 нед (р<0,001) [2].
Безусловно, осложненное течение гестации при СД негативно сказывается на перинатальном и неонатальном прогнозе: показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4000 г и более в 1,5-3 раза превы-
шают таковые у новорожденных с массой тела менее 4 кг [5]. ОР мертворождения возрастает более чем вдвое (ОР=2,62; 95% ДИ 0,78-7,96), ОР развития макросомии увеличивается 3-кратно (ОР=2,71; 95% ДИ 1,41-5,21; р<0,001) [2]. Возрастает и частота осложнений родов: дистоция плечиков достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного -19, паралич Эрба - 7,8, тяжелая асфиксия - 5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического происхождения имеет место у 20% новорожденных [5]. ОР рождения с низкой оценкой по шкале Апгар у новорожденных от матерей с прегестационным СД выше более чем вдвое (ОР=2,61; 95% ДИ 0,89-7,05). У этих детей высока вероятность развития постнатальных метаболических расстройств (гиперинсулинизма и гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома) и неврологических нарушений [5].
В России ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому КС. Считается, что родоразрешение этой категории пациенток целесообразно проводить не позднее 38-39 нед гестации: «...акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому КС при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить.» [5]. Некоторые российские исследователи справедливо отмечают, что в данных рекомендациях нет четких критериев проведения индукции родов при СД, потому в ряде случаев прямое следование протоколу может и не привести к желаемым результатам [7]. Результаты некоторых зарубежных исследований [8] показали, что наименьший риск осложнений родоразрешения отмечался в тех случаях, когда родоразрешение происходило до 39-й недели гестации. Минимальная вероятность развития интранатальных осложнений наблюдалась при родах на 38-й неделе гестации, примесь мекония в околоплодных водах определяли чаще всего после 37-й недели, риск хо-риоамнионита был наиболее низким при родах на 38-й, а респираторный дистресс-синдром плода развивался на 39-й неделе гестации наиболее редко. Случаи макро-сомии нередко отмечали на 37-й неделе гестации, а затем их частота повышалась с каждой неделей и достигала максимума к 41-й неделе. Авторы резюмировали, что 39-40-я неделя гестации - оптимальный срок для родоразрешения при ГСД [9]. Согласно рекомендациям специалистов Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG), индукция родов до 39-й недели гестации у беременных с ГСД целесообразна при наличии определенных показаний (гипер-тензивные осложнения, разрыв околоплодных оболочек, ухудшение состояния плода, неэффективный контроль гликемии, значительно повышающий риск мертворождения) [10]. Несмотря на актуальность проблемы поиска стратегии родоразрешения беременных с СД, на сегодняшний день в России все еще не определены четкие критерии отбора для преиндукции родов и отсутствует стандартизованный алгоритм выбора срока и способа родоразрешения у пациенток с СД.
Большое число научных исследований проведено в последнее десятилетие для оценки неблагоприятных исходов при беременности на фоне СД. Однако до сих пор остается неясным, могут ли клинические факторы, известные до родов, помочь спрогнозировать, у каких именно женщин разовьются тяжелые осложнения при родоразрешении. Роды при наличии макросомии могут осложняться травмой матери и/или новорожденного. Известно, что определение массы ребенка до рождения не носит точный характер. Клинические методы оценки основаны на пальпации и измерении высоты дна матки. Результаты обеих методик значительно варьируют. Ультразвуковое исследование также недостоверно [11]. Женщины с предположительно крупным для своего срока плодом или плодом с подозрением на макро-сомию находятся в группе риска оперативного влагалищного родоразрешения/родоразрешения путем КС.
Результаты исследования H.A. Wahabi и соавт. (2012) показали, что пациенток с предсуществующим СД (СД типа 1 и 2; n=116) отличали более старший возраст и наличие большего количества потерь беременности в анамнезе по сравнению с женщинами, не страдавшими СД до беременности (n=2472) [2]. Мультифакторный анализ исходов 4080 родов, проведенный A. PaLatnik и соавт. (2016), показал, что такие факторы, как возраст матери, паритет, индекс массы тела, хориоамнионит и предполагаемая масса плода более 4 кг в качестве показания для оперативных вагинальных родов (вакуум-экстракция плода) - независимые предикторы дистоции плечиков, осложнившей второй период родов у 162 (4,0%) женщин. Площадь под ROC-кривой при этом составила 0,73 (95% ДИ 0,69-0,77), что указывает на достаточно ограниченную возможность прогнозирования дис-тоции плечиков до выполнения оперативного влагалищного родоразрешения [12].
Одно из основных противоречий в тактике ведения беременных с ГСД связано с оптимальным сроком родоразрешения. Стратегия программированных родов на 38-39-й неделе беременности имеет потенциальные преимущества в связи со снижением частоты осложнений, связанных с макросомией. В ряде случаев клиницисты могут выбрать тактику индукции родов при доношенной беременности для снижения риска мертворождения. Однако данная стратегия может быть связана и с определенными рисками [9]. Наиболее разумный шаг для снижения риска травматизма новорожденного - элективная индукция родов до достижения плодом слишком больших размеров. Такой подход, с одной стороны, может снизить риск травматизма, но также может привести к более длительным родам и повышенному риску КС ввиду развития аномалий родовой деятельности или ухудшения состояния плода. Данные о преимуществах и рисках плановой индукции родов при ГСД недостаточны. Этот вопрос рассмотрен в небольшом числе исследований, имевших ряд ограничений: малый размер выборки, отсутствие соответствующей контрольной группы и учета возможных искажающих факторов (например, возможных систематических ошибок). Существенная гетерогенность этих исследований не позволяет завершить количественный синтез данных или сделать однозначные выводы о сроках и методах родоразрешения у женщин с ГСД. Опубликован
лишь 1 метаанализ М. BouLvain и соавт. (2016), включавший 4 исследования (n=1190), результаты которого показали, что по сравнению с выжидательной тактикой не наблюдалось явного влияния стимуляции родов при подозрении на макросомию на риск КС: относительный риск (ОР) события составил 0,91 (95% ДИ 0,76-1,09; средняя степень надежности доказательств); ОР дистоции плечиков составил 0,60 (95% ДИ 0,37-0,98; средняя степень надежности доказательств); ОР перелома ключицы составил 0,20 (95% ДИ 0,05-0,79; высокая степень надежности доказательств). Также не выявлено достоверных различий между группами (выжидательная тактика и группа индуцированных родов) касательно травм плечевого сплетения (низкая степень надежности доказательств). Не выявлено и убедительных доказательств каких-либо различий между группами в отношении неонатальной асфиксии; низкая оценка по шкале Апгар (<7 баллов) на 5-й минуте (ОР=1,51; 95% ДИ 0,25-9,02; n=858; низкая степень надежности доказательств) или низкий уровень pH артериальной пуповинной крови (0Р=1,01; 95% ДИ 0,46-2,22; 818 младенцев, средняя степень надежности доказательств) [11]. Результаты завершившегося в Канаде в 2012-2014 гг. популяционного исследования (реестр Better Outcomes Registry&Network, Онтарио, n=281 480), показали, что элективная индукция родов в сроке 38+0 до 38+6 нед при беременности с низким риском и при беременности с крупным для срока гестации плодом не увеличивает частоту КС и может снижать частоту дистоции плечиков (ОР и 95% ДИ были скорректированы для возраста матери, количества родов, лечения инсулином и индекса массы тела во время беременности). По сравнению с группой выжидательной тактики женщин с ГСД из группы элективной индукции родов в сроке 38+0 до 38+6 нед и 39+0 до 39+6 нед отличали более низкие показатели частоты КС (n=8392): скорректированный ОР события составил 0,73 (95% ДИ 0,52-0,90), более высокие коэффициенты госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (скорректированный ОР=1,36; 95% ДИ 1,09-1,69), разница в остальных показателях исходов для матерей и их новорожденных отсутствовала. Данные благоприятные исходы дают косвенное логическое обоснование практики плановой индукции родов у женщин с ГСД [9].
На сегодняшний день опубликован лишь 1 систематический обзор, включавший анализ рисков при инсулино-зависимом СД (n=200). Оценены исходы программированных родов в 38+6 нед беременности в сравнении с выжидательной тактикой до 41+6 нед. Риск КС статистически между группами не различался (ОР=0,81; 95% ДИ 0,52-1,26). Риск макросомии был ниже в группе индукции родов (ОР=0,56; 95% ДИ 0,32-0,98); в группе выжидательной тактики были зарегистрированы 3 случая дистоции плечиков; ни о какой другой перинатальной заболеваемости не сообщалось [11].
Последствия выбора тактики индукции родов при недоношенной беременности, осложненной СД, неоднозначны, а результаты научных исследований немногочисленны. Т. Dumont и соавт. (2016) в своем ретроспективном ко-гортном исследовании (n=1008) оценивали исходы преждевременных индуцированных родов у беременных с СД при одноплодной беременности и сравнивали состояние ново-
рожденных, которые родились в течение 72 ч после амни-отомии, с младенцами, родившимися в сроке >39+0 нед. У женщин, родоразрешенных путем программированных родов, с меньшей частотой отмечался хороший контроль уровня гликемии (54 против 84%; р<0,001) и более высокий индекс массы тела. Риск родоразрешения путем КС в данной группе был выше даже после корректировки по индексу массы тела до беременности, отсутствию родов в анамнезе, типу СД, контролю гликемии и предшествующему КС (57 против 40%; р<0,001; ОР=1,89; 95% ДИ 1,20-2,96; р=0,006). У детей из основной группы были более высокие показатели макросомии (20 против 9%; р<0,001), госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (18 против 10%; р<0,001), респираторного дистресс-синдрома (2,5 против 0,4%; р=0,002), гипогликемии (18 против 10%; р=0,001) и гипербилирубинемии (5,5 против 1,8%; р=0,002). После корректировки по контролю гликемии матери ОР гипербилирубинемии составил 2,6 (95% ДИ 1,1-6,1; р=0,03), а ОР совокупной неонатальной заболеваемости оставался значительным - 1,6 (95% ДИ 1,0-2,6, р<0,05) [13].
Таким образом, на основании данных научных исследований до сих пор достаточно сложно однозначно ответить на вопрос о сроках и методах родоразрешения при СД, преимуществах индукции родов перед выжидательной тактикой и последствиях выбора определенной тактики с учетом персонифицированного подхода к каждой беременной с СД. В то же время профессиональными сообществами (ACOG, NICE и др.) достигнут консенсус в целом и сформированы четкие рекомендации по основным вопросам ведения беременности и общим позициям по срокам и методам родораз-решения пациенток с СД [3, 10, 14, 15].
Стратегия родоразрешения
Несомненно, что неэффективный контроль гликемии ассоциирован с развитием таких значимых осложнений, как врожденные пороки развития, ПЭ, многоводие, преждевременные роды, макросомия, дистоция плечиков, задержка роста и антенатальная гибель плода. Индукция родов рекомендована для предотвращения мертворождения без значительного увеличения риска неонатальной заболеваемости. Однако решение о проведении программированных родов следует принимать только на индивидуальной основе с учетом ряда клинических факторов [10]:
■ наличие прегестационного СД (типа 1 и 2);
■ степень компенсации основного заболевания и качество контроля гликемии;
■ срок гестации;
■ предполагаемая масса плода (по данным УЗИ и клиническим данным) <4500 г;
■ характер роста плода (в частности асимметрия отношения окружности живота к длине бедренной кости);
■ отягощенный акушерский анамнез (например, данные о мертворождении);
■ паритет;
■ зрелость шейки матки (по шкале Бишоп);
■ наличие сопутствующих заболеваний (хроническая артериальная гипертензия, васкулопатия, ожирение);
■ поздний возраст матери;
■ мнение беременной о потенциальных рисках и преимуществах родоактивации.
Степень контроля гликемии и выраженность макро-сомии - 2 принципиальных вопроса, на которые следует ответить перед выбором срока и метода родоразрешения. Ультразвуковая оценка предполагаемой массы плода может быть ошибочной, но профилактики заболеваемости и снижения частоты родовой травмы можно достичь благодаря соблюдению рекомендаций по родоразрешению путем КС беременных с предполагаемой массой плода >4500 г. Кроме того, следует принимать во внимание, что у женщин с хорошим контролем гликемии роды не должны происходить на сроке ранее 39 нед, если беременность не осложнена другими факторами (например, ПЭ) [10].
Следует планировать программированные роды в сроке 38+6 нед, если в сроке 38+0 нед не удается поддерживать оптимальный уровень гликемии, отмечается много-/мало-водие, имеется нарушение темпов роста плода. При массе плода 4000 г и менее влагалищное родоразрешение не влечет за собой существенного увеличения риска травматизма новорожденного, однако необходимо принимать во внимание тот факт, что оценка массы плода по данным со-нографии связана с 95% вероятностью ошибки более чем на 20% (в большую или меньшую сторону) от заявленной предполагаемой массы плода [15].
Стремление ускорить родоразрешение в сроке <39 нед у пациенток, основное заболевание которых хорошо контролируется посредством диеты или диеты и лекарственной терапии, увеличивает риск КС в случаях индукции родов при незрелой шейке матки и риск неонатальной заболеваемости [10]. Ожидание начала спонтанной родовой деятельности оправдано в случаях хорошего контроля гликемии, нормальной динамики роста плода, отсутствия многоводия и прочих осложнений беременности. Однако даже в этих случаях ожидание спонтанных родов не должно затягиваться свыше срока 40+6 нед.
Национальный институт здоровья Великобритании (National Institute for HeaLt hand Care Excellence - NICE) рекомендует осматривать женщин с СД в плановом порядке в соответствии с графиком визитов к врачу по антенатальному наблюдению (на сроке 25, 31 и 34 нед). В рамках консультирования в сроке 36+0 нед необходимо выработать дальнейшую тактику ведения, обсудить с беременной предполагаемую модель родоразрешения в зависимости от полученных клинических данных (динамика роста плода и объем околоплодных вод, еженедельная оценка состояния плода в сроках 36-39 нед), осветив также вопросы о возможных сроках и способах родоразрешения, методах обезболивания и анестезии, изменении режима инсулинотерапии в родах и послеродовом периоде, особенностях наблюдения за состоянием новорожденного в раннем неонатальном периоде, необходимости грудного вскармливания. При отсутствии сопутствующих осложнений по достижении срока 37+0 до 38+6 нед при СД типа 1 и 2 рекомендовано плановое родо-разрешение путем программированных родов или КС (по показаниям). При неосложненном течении ГСД рекомендовано родоразрешение не позднее 40 нед гестации [3].
При развитии осложнений гестации (артериальная гипер-тензия/ПЭ) на фоне СД необходимо досрочное родоразрешение. В таких случаях СД не следует рассматривать как противопоказание к назначению антенатальных стероидов для созревания легких плода [3]. Если имеется существенная вероятность, что родоразрешение произойдет ранее 37+0 нед, следует назначить бетаметазон 6 мг внутримышечно двукратно в течение 24 ч (суммарная доза 12 мг) [10]. Женщинам с инсулинозависимым СД, получающим глюкокортикоиды для созревания легких плода, корректируют инсулинотерапию в соответствии с согласованным протоколом [3]. СД также не является противопоказанием к проведению токолиза при угрожающих преждевременных родах, однако р-адреномиометики при наличии СД для токолиза не применяют. СД не следует рассматривать и как противопоказание к попыткам вагинальных родов после предшествующего КС [3].
Интранатальный контроль гликемии при ГСД и наличии прегестационного СД [15] должен проводиться, чтобы свести к минимуму риск гипогликемии новорожденных (см. таблицу). В первом периоде родов пациентка должна получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения высоких энергетических потребностей (уровень доказательности D). Наблюдение следует осуществлять совместно с лечащим врачом-эндокринологом.
Принятие решения о выборе срока и способа родоразрешения в условиях относительной компенсации основного заболевания - длительный процесс, основанный на всесторонней оценке возможных рисков. В большинстве случаев женщинам с оптимальными уровнями гликемии, получающим медикаментозную терапию, не требуется родоразрешение ранее 39 нед беременности. Сама по себе медикаментозная терапия не является показанием для досрочного родоразрешения в этих случаях. Нет убедительных доказательств того, что у женщин с ГСД и нормально развивающимся плодом показания к индукции родов отличаются от таковых у женщин без ГСД. Существует мало качественных доказательств, касающихся выбора тактики ведения между индукцией родов в срок, выжидательной тактикой или плановым КС.
В то же время достоверно установлено, что гипергликемия у матери связана с риском чрезмерного роста плода, а макро-сомия повышает риск родовых травм, в том числе дистоции плечиков и повреждений плечевого сплетения, так же как и оперативное влагалищное родоразрешение. Если предполагаемая масса плода составляет <4000 г, предпочтительно вагинальное родоразрешение. При массе плода 4000-4500 г выбор должен осуществляться индивидуально с учетом роста матери и особенностей ее акушерского анамнеза. Рентген-пельвиометрия не рекомендована [4].
Для поддержки обоснованного принятия решения необходимо не только информировать каждую женщину о влиянии СД на роды, но и вносить в медицинскую документацию всю информацию касательно обсуждения плана родоразрешения. Необходимо периодически пересматривать план и обновлять его в соответствии с клинической ситуацией. Необходимо в отдельных случаях привлекать консилиум врачей разного профиля к обсуждению плана родоразре-шения (в том числе анестезиолога, если это необходимо),
Особенности ведения программированных родов при сахарном диабете
Показатель СД типа 1 СД типа 2 Гестационный сахарный диабет
Общий режим Продолжать по обычной схеме Продолжать по обычной Последнее введение инсулина
инсулинотерапии до начала родовой деятельности схеме до начала родовой длительного действия (если
деятельности или не назначался ранее) проводят
позднее полуночи в день накануне ночью
предстоящей индукции
родов
Метформин Нет • Можно продолжать до начала родовой деятельности.
• Если родовая деятельность не началась до обеденного
времени, следует рассмотреть возможность легкого приема
пищи и прием метформина (если назначался ранее)
Режим питания • Можно предложить легкий завтрак и ввести дозу инсулина короткого действия, а также уменьшенную
в утро родоактивации дозу (например, наполовину) инсулина длительного действия (если пациентка получала его ранее).
и до начала родовой • Если родовая деятельность не началась до обеденного времени, следует рассмотреть возможность
деятельности легкого приема пищи и введения инсулина короткого действия
Целевые значения
5,5-7,0 4,0-7,0
гликемии, ммоль/л
Мониторинг гликемии 1. Продолжать до начала родовой 1. Продолжать до начала 1. Продолжать до начала родовой
в родах и ее деятельности. родовой деятельности. деятельности.
коррекция 2. После начала родовой 2. После начала 2. После начала родовой
деятельности - ежечасный контроль родовой деятельности - деятельности у женщин,
(глюкометр/лабораторный). ежечасный контроль получающих инсулин/
3. После начала родовой (глюкометр/ метформин, следует оценивать
деятельности начать инфузию лабораторный). уровень гликемии как минимум
5% раствора глюкозы с постоянной 3. Если уровень в течение 2 ч.
скоростью 100 мл/ч. гликемии > 8 ммоль/л 3. Если достигнут стойкий
4. После начала родовой деятельности в течение 2 ч, а период контроль гликемии с помощью
наладить инфузию инсулина в изгнания плода еще диеты, контроль гликемии
соответствии с рекомендациями не начался, следует можно проводить каждые 2-4 ч
по его инфузионному введению. начать вводить раствор после начала родовой
5. Если уровень гликемии > 8 ммоль/л инсулина/глюкозы деятельности при условии,
в течение 2 ч, а период изгнания что исходный уровень гликемии
плода еще не начался, следует начать составляет 4-7 ммоль/л.
вводить раствор инсулина/глюкозы. 4. Если уровень гликемии
6. Избегать затяжных родов > 8 ммоль/л в течение 2 ч,
и перегрузки жидкостью а период изгнания плода
еще не начался, следует начать
вводить раствор инсулина/
глюкозы
Необходимость Существует (для введения раствора инсулина/глюкозы и раствора окситоцина)
дополнительного
венозного доступа
Родостимуляция По показаниям окситоцин следует вводить в 0,9% растворе натрия хлорида
Мониторинг Кардиотокография в непрерывном режиме
состояния плода
Риск дистоции Значимый Незначимый Значимый
плечиков
Неонатальная Присутствие неонатолога.
помощь Ребенка следует накормить в течение первого часа жизни.
Результаты первого измерения уровня гликемии должны быть получены через 1 ч после рождения.
При выявлении гипогликемии - перевод в палату новорожденных для дальнейшего мониторинга;
могут возникнуть и другие патологические состояния перинатального периода (полицитемия, желтуха,
гипокальциемия, респираторный дистресс-синдром)
вносить четкие рекомендации по тактике ведения родов в историю болезни, важно также своевременно проконсультировать пациентку по поводу применения медикаментозной терапии (если она рекомендована) при наступлении родовой деятельности [4].
Важной задачей должно быть использование мер, направленных на здоровье матери и ее новорожденного в долгосрочной перспективе. Необходимо также проводить послеродовый скрининг уровня гликемии матери и беседу, направленную на снижение риска рецидива ГСД и развития СД в отсроченном периоде [10].
Наблюдение и уход за новорожденными от матерей, страдающих сахарным диабетом
Уход за новорожденным от матери с СД, особенно в первые часы жизни, существенно влияет на прогноз течения неонатального периода и периода младенчества. Не вызывает сомнений, что при консультировании беременной по вопросу выбора учреждения для оказания акушерской помощи необходимо рекомендовать женщинам с СД рожать в больницах, где специализированная реанимационная помощь новорожденным доступна 24 ч в сутки [3]. Известно, что риск гипогликемии новорожденных коррелирует с качеством контроля гликемии больше, чем с типом СД; кроме того, риск развития у новорожденного гипогликемии повышается при назначении инсулина во время родов [4].
При отсутствии клинических осложнений или патологических клинических признаков, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии или специализированного ухода, младенцы, рожденные женщинами с СД, должны оставаться со своими матерями. Необходимо проводить профилактику гипотермии с первой минуты после рождения и поддерживать температуру тела новорожденного в пределах 36,5-37,2 °С, для чего обязателен ранний контакт «кожа к коже» после обсушивания кожи ребенка сразу же после рождения. Женщины с СД должны начать кормить своих младенцев как можно скорее после рождения (в течение 30 мин), а затем с частыми интервалами (каждые 2-3 ч) до тех пор, пока уровень гликемии в плазме капиллярной крови не будет поддерживаться на минимальном уровне - 2,0 ммоль/л. Уровень гликемии необходимо оценивать, используя методику, сертифицированную для использования у новорожденных (стационарный электрохимический глюкометр или лабораторный анализ).
Обязательно проводят оценку уровня гликемии через 1-2-4 ч после рождения, оценивают лабораторные показатели для выявления полицитемии, гипербилирубинемии, гипокаль-циемии и гипомагниемии при наличии соответствующих клинических признаков. В случае выявления шума при аускультации сердца, клинической картины кардиомиопатии или врожденного порока сердца необходимо выполнить эхокардиографию.
Гипогликемия в сочетании с патологическими клиническими признаками, респираторные дистресс-признаки сердечной недостаточности в результате врожденных пороков сердца или признаки кардиомиопатии, неонатальной энцефалопатии, полицитемии и, вероятно, необходимость
частичного обменного переливания крови, внутривенной инфузионной терапии, кормления через зонд (если соответствующий уход недоступен в послеродовой палате), желтуха, требующая интенсивной фототерапии и мониторинга били-рубинемии, недоношенность - во всех вышеперечисленных клинических ситуациях новорожденный нуждается в госпитализации в отделение новорожденных. Не рекомендуется переводить младенцев, рожденных женщинами с СД, в палаты совместного пребывания до тех пор, пока им не исполнится как минимум 24 ч [3].
Во всех родильных отделениях должна быть письменная инструкция в отношении профилактики, выявления и лечения гипогликемии у новорожденных от матерей с СД. Если уровень глюкозы в плазме капиллярной крови <2,0 ммоль/л в двух последовательных образцах, несмотря на максимальную поддержку вскармливания, присутствуют патологические клинические признаки или если пероральное кормление младенца неэффективно, необходимо как можно скорее перейти к дополнительным мероприятиям, таким как кормление через зонд или внутривенное введение декстрозы.
Заключение
Плановое родоразрешение беременных с СД (индукция родов или КС) направлено на снижение риска макросомии и других осложнений. Прегестационный СД связан с повышенным риском родоразрешения путем КС, макросомии, мертворождения, преждевременных родов и низкой оценки по шкале Апгар на 5-й минуте после рождения. До 39 нед при отсутствии осложнений рекомендована выжидательная тактика. По сравнению с родоразрешением после 39 нед преждевременные роды связаны с более высокими рисками для матери и новорожденного.
Плановое оперативное родоразрешение путем КС приводит к снижению риска материнского травматизма. Вагинальное родоразрешение приводит к снижению риска материнской смертности, длительной госпитализации, гистерэктомии в связи с послеродовым кровотечением. Программированные роды на 38-й или 39-й неделе у женщин с СД связаны с меньшим риском родоразрешения путем КС, но они могут увеличивать риск госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных, если индукцию проводят на сроке <39 нед гестации.
Индукция родов при подозрении на макросомию плода, по всей видимости, не влияет негативно на риск травмы плечевого сплетения и приводит к снижению риска дистоции плечиков и травматизма новорожденного. Поскольку индукция родов, по-видимому, существенно не повышает частоту оперативного родоразрешения, она будет оставаться востребованной в акушерской практике. В то же время нет достаточного числа крупных контролируемых исследований, необходимы дальнейший сбор и анализ данных по вопросам индукции родов в срок или почти в срок при подозрении на макросомию плода. Антенатальная оценка массы плода часто не является точной. В таких исследованиях следует делать акцент на повышении точности диагностики макросомии и уточнении оптимального срока гестации для проведения индукции родов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Папышева Ольга Виуленовна - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: viulen@mail.ru
Девятова Екатерина Александровна - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий "Дети из пробирки"», Москва E-mail: katepillar@mail.ru
Старцева Надежда Михайловна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии беременных ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: n.startseva@yahoo.com
Котайш Галина Александровна - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: suslatin1@mail.ru
Аракелян Гаянэ Альбертовна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: gayanka92@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: the epidemic of the century // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6, N 6. P. 850-867. doi: 10.4239/ wjd.v6.i6.850.
2. Wahabi H. A., Esmaeil S.A., Fayed A., Al-Shaikh Gh. et al. Preexisting diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes // BMC Res. Notes. 2012. Vol. 5. Article ID 496. http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/496. (date of access March 31, 2018)
3. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline 2015. URL: nice.org.uk/guidance/ ng3.
4. Queensland Clinical Guideline: Gestational diabetes mellitus 2015. URL: www.health.qld.gov.au/qcg. (date of access April 30, 2018)
5. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. и др. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. 2012. № 4. С. 4-10.
6. Mylonas I., Friese K. The indications for and risks of elective cesarean section // Dtsch. Arztebl. Int. 2015. Vol. 112. P. 489-495. doi: 10.3238/arztebl.2015.0489.
7. Беттихер О.А., Зазерская И.Е., Попова П.В., Кустаров В.Н. Исходы индуцированных родов у пациенток с гестационным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2. С. 158-163. doi: 10.14341/ DM2004130-33.
8. Kalra Bh., Gupta Y., Kalra S. Timing of delivery in gestational diabetes mellitus: need for person-centered, shared decision-making //
REFERENCES
1. Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: the epidemic of the century. World J Diabetes. 2015; 6 (6): 850-67. doi: 10.4239/wjd. v6.i6.850.
2. Wahabi H. A., Esmaeil S.A., Fayed A., Al-Shaikh Gh., et al. Preexisting diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes. BMC Res Notes. 2012; 5: 496. http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/496. (date of access March 31, 2018)
Diabetes Ther. 2016. Vol. 7. P. 169-174. doi 10.1007/s13300-016-0162-2.
9. Melamed N., Ray J.G., Geary M. et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. P. 364.e1-e8.
10. Brown H.L. ACOG Guidelines at a glance: gestational diabetes mellitus // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 122. P. 406-416.
11. Boulvain M., Irion O., Dowswell T., Thornton J.G. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 5. CD000938. doi: 10.1002/14651858.CD000938.pub2.
12. Palatnik A., Grobman W.A., Hellendag M.G. et al. Predictors of shoulder dystocia at the time of operative vaginal delivery // The 36th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. Atlanta, GA, 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.06.001. (date of access March 20, 2018)
13. Dumont T., Feghali M., Caritis S. et al. Neonatal outcomes after amniocentesis and early delivery in women with diabetes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Suppl. P. 438.
14. Executive Summary Diabetes and Pregnancy // Can. J. Diabetes. 2013. Vol. 37. P. S343-S346.
15. South Australian Perinatal Practice Guidelines Diabetes mellitus and gestational diabetes South Australian Perinatal Practice Guidelines Workgroup. URL: cywhs.perinatalprotocol@health.sa.gov.au. (date of access March 25, 2018).
3. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline 2015. URL: nice.org.uk/guidance/ ng3.
4. Queensland Clinical Guideline: Gestational diabetes mellitus 2015. URL: www.hea1th.q1d.gov.au/qcg. (date of access April 30, 2018)
5. Dedov 1.1., Krasnopol'skiy V.I., Sukhikh G.T. Russian National Consensus Statement on gestational diabetes: diagnostics, treatment and
postnatal care Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2012; (4): 4-10. (in Russian)
6. Mylonas I., Friese K. The indications for and risks of elective cesarean section. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 489-95. doi: 10.3238/ arztebl.2015.0489.
7. Bettikher O.A., Zazerskaya I.E., Popova P.V., Kustarov V.N. A comparison of the clinical outcomes of induced and spontaneous labour in patients with gestational diabetes Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2016; 19 (2): 158-63. doi: 10.14341/DM2004130-33. (in Russian)
8. Kalra Bh., Gupta Y., Kalra S. Timing of delivery in gestational diabetes mellitus: need for person-centered, shared decision-making. Diabetes Ther. 2016; 7: 169-74. doi 10.1007/s13300-016-0162-2.
9. Melamed N., Ray J.G., Geary M., et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214: 364.e1-8.
10. Brown H.L. ACOG Guidelines at a glance: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2013; 122: 406-16.
11. Boulvain M., Irion O., Dowswell T., Thornton J.G. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000938. doi: 10.1002/14651858.CD000938.pub2.
12. Palatnik A., Grobman W.A., Hellendag M.G., et al. Predictors of shoulder dystocia at the time of operative vaginal delivery. In: The 36th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. Atlanta, GA, 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.06.001. (date of access March 20, 2018)
13. Dumont T., Feghali M., Caritis S., et al. Neonatal outcomes after amniocentesis and early delivery in women with diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2016 (suppl): 438.
14. Executive Summary Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes. 2013; 37: S343-6.
15. South Australian Perinatal Practice Guidelines Diabetes mellitus and gestational diabetes South Australian Perinatal Practice Guidelines Workgroup. URL: cywhs.perinata[protoco[@hea[th.sa.gov.au. (date of access March 25, 2018).
