CC BY
1268
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ*
В.А. Петрухин
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая возникает в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Эпидемиология
В Российской Федерации частота сахарного диабета типа 1 и 2 (СД1 и СД2) среди женщин репродуктивного возраста составляет около 0,9-2%. Приблизительно в 1% случаев всех беременностей встречается прегестационный диабет. Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты СД2 в популяции, и в нашей стране, по данным немногочисленных исследований, составляет 4,5-6,5%.
Коды по МКБ-10
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90)
Блоки Е10-Е14
Е10 Инсулинзависимый СД (в современной классификации - СД1)
Е11 Инсулиннезависимый СД (в современной классификации - СД2)
024.4 СД, развившийся во время беременности
КЛАССИФИКАЦИЯ
У беременных различают несколько видов нарушений углеводного обмена.
■ СД, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет):
• СД1;
• СД2;
• другие типы СД.
■ Гестационный диабет, или диабет беременных, в зависимости от применяемого метода лечения подразделяют на:
• компенсируемый диетотерапией;
• компенсируемый с помощью диеты и инсулиноте-рапии.
■ Манифестный СД, выявленный во время беременности.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
СД1 - аутоиммунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а также рядом других острых или хронических стрессорных факторов внешней среды, действующих на фоне определенной генетической предрасположенности. В ответ на изменение структуры антигенов р-клеток развивается аутоиммунный процесс. Он проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками и деструкции р-клеток. Разрушение 80-90% функционально способных р-клеток приводит к клинической манифестации СД1.
При СД2 определенные сочетания генов обусловливают предрасположенность к заболеванию, а его развитие и клинические проявления определяются различными факторами:
■ возрастом;
■ ожирением;
■ неправильным пищевым режимом;
■ гиподинамией;
■ стрессами.
Патогенетически СД2 представляет гетерогенную группу нарушений обмена веществ с развитием у большинства пациентов тканевой инсулинорезистентности, гиперинсулине-мии и гипергликемии.
ГСД - заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 1, 2). По своему патогенезу ГСД ближе всего к СД2.
Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У некоторых беременных повышенная инсулинорезистентность, а следовательно, и повышенная потребность в инсулине превышает функциональный резерв р-клеток поджелудочной железы,
*Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 507-522.
Таблица 2. Пороговые значения глюкозы в плазме венозной крови для диагностики гестационного сахарного диабета
Гестационный сахарный диабет при первичном обращении в перинатальный центр, ммоль/л Глюкоза в плазме венозной крови ммоль/л мг/дл
Натощак >5,1, но <7,0 >92, но <126
Гзстационный сахарный диабет при ПГТТ с 75 г глюкозы* Глюкоза в плазме венозной крови ммоль/л мг/дл
Таблица 1. Пороговые значения глюкозы в плазме венозной крови для диагностики манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета во время беременности
Манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет у беременных
Глюкоза венозной плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
ИЬЛ1С >6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии >11,1 ммоль/л (200 мг/дл)
Через 1 ч >10,0 >180
Через 2 ч >8,5 >153
Примечание: ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест; ГСД - гестационный сахарный диабет.
что и приводит к гипергликемии. Высокая частота ГСД при многоплодии может быть обусловлена практически удвоенными концентрациями, а следовательно, и двойным контрин-сулярным действием плацентарного лактогена, кортизола и других гормонов за счет функционирования нескольких плацент. В последние годы увеличивается частота ятроген-ных вариантов ГСД, обусловленных приемом больших доз глюкокортикоидов, обладающих выраженным контринсу-лярным действием (например, при бронхиальной астме, надпочечниковой недостаточности, аутоиммунной тромбо-цитопении, системной красной волчанке, гемолитической анемии), а также нарушений толерантности к глюкозе различной степени тяжести, связанных с широким применением р-адреномиметиков. Широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), достигающую 12,6%, некоторые исследователи наряду с многоплодием и традиционными факторами риска (возраст, ожирение, отягощенная по диабету наследственность, синдром поликистозных яичников), рассматривают как результат применения препаратов эстрогенов и агониста гонадотропного рилизинг-гормона трипто-релина (диферелина*).
Манифестный СД - гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, не соответствующая критериям ГСД. Выявленный во время беременности манифестный СД требует немедленного уточнения типа СД согласно существующему алгоритму.
В генезе развития осложнений беременности при СД основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к усилению спазма периферических сосудов, уже существующему у беременных. Развивающаяся на этом фоне гипоксия приводит к локальному повреждению эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени) и нарушению гемостаза. Активируется перекисное окисление липидов и фосфоли-пазы, и в результате этого образуются свободные токсичные радикалы с повреждением клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность обусловливает нарушение всех видов обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям кле-
точных мембран. Все это способствует нарастанию тяжести гипоксии и микроциркуляторых нарушений, которые обусловливают развитие осложнений беременности (преэкламсия, плацентарная недостаточность и т.д.).
Наиболее частые осложнения беременности при СД:
■ преэкламсия (60-70%);
■ фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (почти в 100%);
■ многоводие (до 70%);
■ преждевременные роды (25-60%);
■ диабетическая фетопатия (44-83%);
■ аномалии развития плода (до 9%).
Перинатальная смертность в 4-5 раз превышает популя-
ционные показатели. Группу высокого акушерского и перинатального риска среди пациенток с СД1 и СД2 составляют беременные с:
■ длительностью заболевания более 10 лет, особенно в сочетании с перинатальной смертностью в анамнезе;
■ диабетической нефропатией в стадии стойкой протеи-нурии, особенно в сочетании с дисфункцией яичников;
■ декомпенсированным течением СД до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям;
■ диабетической полиневропатией;
■ диабетической ретинопатией и присоединением инфекции мочевыводящих путей.
При беременности возможно прогрессирование микрососудистых осложнений СД вплоть до потери зрения и необходимости гемодиализа при развитии почечной недостаточности. Наиболее часто развиваются кетоацидоз и тяжелые гипогликемии (вплоть до комы).
У беременных с СД1 в I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Значительно увеличивается риск гипогликемии, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период плод не синтезирует собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани.
Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как
кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоаци-доза в ранние сроки беременности - необходимые условия для профилактики врожденных пороков развития плода.
Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (в основном плацентарного лактогена), обладающих кон-тринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает (примерно на 50-100%), отмечается склонность к ке-тоацидозу и гипергликемическим состояниям. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации СД гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии плода, что может стать причиной следующих осложнений:
■ диабетическая фетопатия;
■ респираторный дистресс-синдром новорожденных;
■ неонатальная гипогликемия.
Потребность в инсулине во II и в III триместре беременности может повышаться при применении:
■ р-адреномиметиков;
■ высоких доз глюкокортикоидов (дексаметазон, бета-метазон) для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.
В ряде случаев потребность в инсулине может повышаться при присоединении острой или обострении хронической инфекции (пиелонефрит, ОРВИ).
В последние недели беременности потребность в инсулине (на 20-30%) снижается, что может приводить к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности может свидетельствовать о прогрессирова-нии диабетической нефропатии, так как при этом состоянии замедляется почечная деградация инсулина, и его концентрация в крови повышается. Кроме того, тенденцию к гипо-гликемиям в этот период беременности можно объяснить:
■ повышенным потреблением глюкозы растущим плодом;
■ прогрессированием ФПН.
Повышение потребности в инсулине в поздние сроки беременности может наблюдаться также при:
■ развитии преэклампсии;
■ отеке подкожно-жирового слоя в результате снижения всасывания инсулина.
Клиническая картина
Клиническая картина СД1 и СД2 у беременных зависит от:
■ длительности заболевания;
■ степени компенсации;
■ наличия и степени выраженности поздних сосудистых осложнений СД:
• артериальной гипертензии;
• диабетической ретинопатии;
• диабетической нефропатии;
• диабетической автономной невропатии и др.
ГСД в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. ГСД может проявляться:
■ незначительной гипергликемией натощак;
■ постпрандиальной гипергликемией;
■ классической клинической картиной СД с высокими показателями гликемии и жалобами на:
• полиурию;
• жажду;
• повышение аппетита;
• кожный зуд и т.д.
У беременных с СД в 50-60% наблюдений выявляют артериальную гипертензию, которая может быть обусловлена как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (пре-эклампсия).
Диагностика
Диагностика прегестационного СД не вызывает трудностей, так как пациентка знает о своем заболевании.
Для диагностики ГСД и манифестного СД проводят скрининг всех беременных.
Скрининг осуществляют в 2 фазы.
Первая фаза. При первом обращении беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, эндокринологу, терапевту, врачу общей практики) на сроке до 24 нед в обязательном порядке определяют один из следующих показателей (см. табл. 1):
■ Концентрация глюкозы натощак в плазме венозной крови (после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч); можно провести при первом биохимическом анализе крови.
■ Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National GLycohemogLobin Standartization Program (NGSP).
■ Содержание глюкозы в плазме венозной крови в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден повышением концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак или HbA1c при использовании стандартизированных тестов.
При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного результата исследования, при котором выявляют повышенное содержание глюкозы или HbA1c. Если этот результат исследования соответствует критериям манифестного СД (см. табл. 1), больную немедленно передают под наблюдение эндокринолога для уточнения типа СД в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Если уровень HbA1c <6,5% или случайно определенная концентрация глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л, определяют содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак: при результате >5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л на любом сроке беременности устанавливают диагноз ГСД (см. табл. 2).
Вторая фаза. Всем беременным, у которых не выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями назначают пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Противопоказания к ПГТТ:
■ манифестный СД или ГСД, выявленный на первой фазе обследования;
■ индивидуальная непереносимость глюкозы;
■ заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.).
Временные противопоказания к ПГТТ:
■ ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота);
■ необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не назначают до момента расширения двигательного режима);
■ острое воспалительное или инфекционное заболевание.
Оптимальным временем для проведения ПГТТ считают срок 24-26 нед. Однако в исключительных случаях тест может быть назначен вплоть до 32-й недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).
Исследуют только содержание глюкозы в плазме венозной крови. Использование проб цельной капиллярной крови нецелесообразно.
По результатам ПГТТ для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового (см. табл. 2). При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не нужна; при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не требуется.
Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 ч в ходе ПГТТ <10,0 ммоль/л, а через 2 ч >7,8 и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), для беременных это будет вариантом нормы.
Правила проведения перорального глюкозотолерант-ного теста. Тест выполняют на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещают. В процессе теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещено. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, р-адреноблокаторы, р-адреномиметики), по возможности следует принимать после окончания теста.
Определение глюкозы венозной плазмы выполняют только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для осуществления теста запрещено.
Забор крови производят в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты:
■ фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор енолазы для предотвращения спонтанного гликолиза;
■ этилендиаминтетрауксусную кислоту ^ТА) или цитрат натрия в качестве антикоагулянта.
Этапы выполнения ПГТТ
■ Первый этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, нагрузка глюкозой не нужна, и тест прекращают. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжают и доводят до конца.
■ Второй этап. При продолжении исследования пациентка должна в течение 5 мин выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40 °С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считают временем начала теста.
■ Третий этап. Пробы крови для определения уровня глюкозы в плазме венозной крови берут через 1 и 2 ч после начала теста. При получении результатов, указывающих на ГСД, после 2-го забора крови тест прекращают.
Измерение массы беременной в динамике При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы ее тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки массы. Если масса тела беременной в течение 3 нед превышает предельный (соответствующий 32-му пер-центилю) уровень индивидуальной кривой, риск для здоровья плода и новорожденного увеличивается в 10 раз. Лабораторная диагностика
■ Содержание общего холестерина и липидов в плазме крови контролируют 1 раз в месяц. Их повышение на 50% и более от нормальных значений свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.
■ Определение содержания белка в суточной моче:
• I триместр - 1 раз в 3 нед;
• II триместр - 1 раз в 2 нед;
• III триместр - 1 раз в нед.
■ Содержание креатинина в крови - не реже 1 раза в месяц.
■ Проба Реберга - не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи - 1 раз в 2 нед. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи по Нечипоренко - при подозрении на мочевую инфекцию.
■ Гормональный профиль фетоплацентарного комплекса:
• II триместр - 1 раз в месяц;
• III триместр - 1 раз в 2 нед.
■ Показатели функции щитовидной железы:
• уровень ТТГ;
• содержание свободного Т4;
• уровень антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови;
• УЗИ щитовидной железы в 8-12 нед беременности.
■ Гемостазиограмма: учитывая высокий риск развития микроциркуляторных нарушений у беременных с СД, полное коагулологическое исследование необходимо проводить 1 раз в месяц.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковые исследования
Ультразвуковое исследования (УЗИ) начинают с момента установления беременности. Они обязательны в общепринятые сроки генетических скринингов, а также не реже 1 раза в месяц. Начиная с 20-22-й недели показано исследование кровотока:
■ в сосудах плода (пуповина, аорта плода, среднемозго-вая артерия);
■ в маточно-плацентарных сосудах (спиральные и маточные артерии).
Кроме того, назначают трехмерную энергетическую доп-плерометрию (по показаниям).
С этих же сроков беременности с целью установления ранних признаков макросомии и диабетической фетопатии необходима перцентильная оценка:
■ фетометрических показателей;
■ коэффициентов пропорциональности плода;
■ кроме того, выявление висцеральных признаков диабетической фетопатии:
• буккальный коэффициент;
• утолщение шейной складки и подкожной клетчатки;
• гепато-, сплено- и кардиомегалия.
Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода
Осуществляют согласно общепринятым нормативам. Начиная с 37-й недели беременности, учитывая высокий риск антенатальной гибели плода, контроль целесообразно осуществлять 2 раза в сутки.
Суточное мониторирование артериального
давления
Частота артериальной гипертензии у беременных с различными типами СД колеблется от 55 до 60%, в связи с этим для ее своевременной диагностики и лечения всем беременным с СД целесообразно проводить суточное мониторирование артериального давления (АД).
Исследование целесообразно провести:
■ при первичном обследовании;
■ на 18-24-й неделе гестации;
■ повторно в 32-34 нед (при отсутствии изменений).
При назначении гипотензивной терапии исследование
необходимо повторить через 7-10 дней после начала терапии для оценки эффекта от лечения. Показанием к проведению суточного мониторирования АД в другие сроки являются эпизоды повышения АД при казуальных измерениях, отеки и появление или нарастание протеинурии. Суточное мониторирование АД возможно как в стационаре, так и ам-булаторно. При среднесуточных показателях систолического АД не более 126 мм рт.ст., диастолического АД 79 мм рт.ст. беременные не нуждаются в систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях назначается гипотензивная терапия.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Исследование назначают при наличии:
■ автономной диабетической невропатии;
■ артериальной гипертензии;
■ нарушений сердечного ритма.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с преэклампсией проводят на основании прегеста-ционного анамнеза (протеинурия/микроальбуминурия, артериальная гипертензия и отеки до беременности) и времени развития преэклампсии (до или после 20 нед гестации). При присоединении преэклампсии показана консультация окулиста с целью выявления изменений на глазном дне, невролога для исключения отека головного мозга. При ЭхоКГ для пре-экламсии характерны гипокинетический тип кровообращения и высокое общее периферическое сопротивление сосудов.
Лечение
Для своевременного выявления осложнений гестации, профилактики острых осложнений и/или нарастания тяжести поздних осложнений СД необходимо тщательное динамическое наблюдение за беременными.
Врачебное наблюдение
Осмотр акушером-гинекологом 1 раз в 2 нед в первой половине беременности и 1 раз в неделю - во второй половине.
Наблюдение эндокринологом не менее 1 раза в 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще.
Основа благоприятного течения беременности, родов и удовлетворительного состояния новорожденного - максимальная компенсация СД.
Успешное лечение СД невозможно без активного, грамотного самоконтроля в домашних условиях, поэтому все пациентки, ранее обученные в школах для больных СД1 и СД2, нуждаются в повторном обучении в I триместре беременности, а беременные с ГСД и манифестным СД - при установлении диагноза.
Беременной необходимо:
■ уметь самостоятельно измерять уровень гликемии и менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов;
■ иметь навыки профилактики и лечения гипогликеми-ческих и кетоацидотических состояний;
■ обязательно соблюдать диету и программы физических нагрузок с учетом схемы инсулинотерапии;
■ вести дневник самоконтроля и фиксировать в нем:
• дозы вводимого инсулина;
• уровни гликемии по данным глюкометра;
• количество эпизодов гипогликемии;
• уровень АД;
• наличие белка и ацетона в моче;
• динамику массы тела.
Контроль гликемии во время беременности осуществляют ежедневно 5-8 раз в сутки:
■ до еды;
■ после еды через 1 и 2 ч;
■ перед сном;
■ дополнительно в 3 ч ночи (при необходимости).
При лабильном течении СД или при трудностях в оценке степени компенсации ГСД целесообразно постоянное суточное мониторирование глюкозы (continuous glucose monitoring system - CGMS), по результатам которого назначают или корректируют инсулинотерапию.
Критерии идеальной компенсации СД во время беременности следующие.
■ Уровень глюкозы плазмы крови:
• натощак/перед едой/перед сном - до 5,1 ммоль/л;
• через 1 ч после еды - до 7,0 ммоль/л;
■ НЬА1с <6,0% (определяют каждый триместр или чаще).
Пациентка также должна осуществлять самоконтроль ке-
тонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11-12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови может свидетельствовать о так называемом голодном ацетоне или о нарушении азотовыдели-тельной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии (++ или +++) необходима госпитализация беременной в стационар.
Показания к искусственному прерыванию беременности при СД (приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 № 736):
■ тяжелая нефропатия с:
• клиренсом креатинина <90 мл/мин;
• креатинином сыворотки крови >120 мкмоль/л;
• суточной протеинурией >3,0 г/л;
• артериальной гипертензией;
■ прогрессирующая пролиферативная ретинопатия;
■ трансплантированная почка.
Показания к консультации других специалистов
Осмотр осуществляется:
■ терапевтом 1 раз в триместр беременности;
■ офтальмологом - 1 раз в триместр и после родов,
обязателен осмотр глазного дна с мидриазом;
■ неврологом - 2 раза за время беременности.
Лечение гестационного сахарного диабета
Лечение ГСД начинают с подбора индивидуальной диеты
в сочетании с дозированными физическими нагрузками, которые могут быть назначены врачом - акушером-гинекологом.
Диетические мероприятия должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода. Поступление энергии необходимо покрывать за счет:
■ нерафинированных углеводов (35-40%);
■ жиров (35-40%);
■ белков (20-25%).
Рекомендуемая суточная калорийность пищи для женщин при:
■ нормальном индексе массы тела (ИМТ) (1824,99 кг/м2) - 30 ккал/кг;
■ избыточной массе тела (превосходящей идеальную на
20-50%, ИМТ 25-29,99 кг/м2) - 25 ккал/кг;
■ ожирении (масса тела, превосходящая идеальную на
50% и более, ИМТ >30) - 12-15 ккал/кг.
Из питания исключают продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов, прием которых вследствие быстрого всасывания в кишечнике приводит к значительному повышению уровня глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки, так как балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).
Диета при ГСД рассчитана на частые и небольшие приемы пищи:
■ завтрак;
■ легкий перекус;
■ обед;
■ полдник;
■ ужин;
■ легкий перекус перед сном.
Такая диета направлена на предупреждение гипергликемии после еды и голодного кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном уровне глюкозы в крови и отсутствии глюкозурии может свидетельствовать о недостаточном поступлении в организм беременной энергетических ресурсов в виде углеводов и об активизации ли-полиза. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.
Прибавка массы тела за беременность при ГСД в среднем должна составлять не более 10-12 кг, а у пациенток с ожирением - не более 7-8 кг.
Беременным с ГСД показаны дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.
Адекватный контроль СД возможен только при наличии у беременной средств самоконтроля (тест-полосок) и портативного глюкометра. Постоянное суточное мони-торирование глюкозы (CGMS) позволяет более тщательно подбирать диету и своевременно решать вопрос о начале инсулинотерапии.
Критерии компенсации ГСД - уровень глюкозы в плазме цельной капиллярной крови:
■ натощак - до 5,1 ммоль/л;
■ через 1 ч после еды - до 7,0 ммоль/л.
Если уровень гликемии натощак или после еды на фоне строгого соблюдения диеты в течение 1-2 нед хотя бы дважды превышает указанные показатели, пациентке показана инсулинотерапия, назначение и контроль которой осуществляет эндокринолог. В исследовании Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO, 2009 г.) показано, что частота макросомии при интенсивном лечении ГСД снизилась с 21 до 10%, а частота преэклампсии - с 48 до 12%.
Дополнительные показания к назначению инсулина при ГСД:
■ выявленная при УЗИ макросомия плода и/или признаки диабетической фетопатии;
■ впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД и исключении других его причин многоводия.
Пероральные сахароснижающие препараты при лечении ГСД противопоказаны.
Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина выбирают в зависимости от данных самоконтроля гликемии.
Сроки и частота госпитализации беременной с СД в стационар зависят от степени компенсации СД и наличия акушерских осложнений.
■ Первая госпитализация (стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками).
• Беременные с СД1 и СД2 в I триместре беременности:
• коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений;
• выявление сосудистых осложнений СД (ретино-, нефро- и полиневропатии);
• обнаружение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;
• решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
• обучение в школе для больных СД;
• пациентки с СД2, получающие пероральную саха-роснижающую терапию - подбор инсулинотерапии при констатации беременности.
■ Вторая госпитализация (стационар акушерского
профиля) - в 19-20 нед гестации:
• коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД;
• контроль динамики поздних осложнений СД;
• углубленное исследование функции фетоплацен-тарного комплекса;
• выявление и профилактика акушерских осложнений;
• решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.
■ Третья госпитализация - для больных СД1 и СД2 -
в 35-36 нед беременности, для ГСД - в 36-37 нед:
• пренатальная подготовка матери и плода;
• родоразрешение.
При выявлении осложнений гестации или декомпенсации СД госпитализация показана на любом сроке беременности.
При выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии госпитализация необязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.
Профилактика и лечение акушерских осложнений (ФПН, угроза прерывания беременности, преэклампсия и др.) осуществляются по общепринятым в акушерстве схемам.
Применение глюкокортикоидов и р-адреномиметиков у беременных с СД не противопоказано, но требует коррекции дозы инсулина в сторону повышения. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониториро-вания АД. Применяют:
■ р-адреноблокаторы (преимущественно селективные);
■ препараты центрального действия (метилдопа);
■ блокаторы медленных кальциевых каналов.
Сроки и методы родоразрешения определяют индивидуально, исходя из состояния плода и тяжести акушерских осложнений. Для СД1 и СД2 с тяжелыми поздними осложнениями оптимальным сроком родоразрешения считают 37-38 нед, так как пролонгирование беременности до 39 нед и более повышает частоту макросомии плода и оперативного родоразрешения. Досрочное родоразреше-ние показано при:
■ значимом ухудшении состояния плода;
■ нарастании тяжести:
• преэклампсии;
• ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне);
• нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности).
Не считают показанием к досрочному родоразрешению:
■ декомпенсацию сахарного диабета;
■ диабетическую фетопатию;
■ макросомию.
После 36-й недели беременности с целью контроля внутриутробного состояния плода необходимы:
■ ежедневный подсчет количества шевелений плода (за 1 ч утром и вечером);
■ КТГ (после 37 нед целесообразна 2 раза в сутки);
■ исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно).
При риске преждевременных родов необходимо назначать глюкокортикоиды с целью профилактики дистресс-синдрома новорожденного.
При СД без тяжелых микро- и макрососудистых осложнений (таких как хроническая почечная недостаточность) возможны любые методы подготовки организма беременных к родам:
■ механические;
■ антипрогестероновые препараты;
■ простагландины.
Любой тип СД не считают показанием к кесареву сечению.
Показания к кесареву сечению у беременных с СД:
■ предполагаемая масса плода >4000 г;
■ тазовое предлежание плода;
■ признаки внутриутробного страдания плода;
■ наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД(например, свежих кровоизлияний на глазном дне).
При выраженных признаках диабетической фетопатии (при предполагаемой массе плода >3600 г) во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить.
Предпочтительным методом родоразрешения при СД считают программированные роды через естественные родовые пути. Обязательное условие при этом - постоянный мониторный контроль состояния плода.
Ведение родов у беременных с сахарным диабетом
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде назначают по общепринятым стандартам.
Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6-8 ч от начала регулярной родовой деятельности.
Для предотвращения родовой травмы у плода в результате затрудненного выведения плечиков головку следует выводить между потугами, после эпизиотомии.
Методом выбора анестезии при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения является длительная эпиду-ральная анестезия.
При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу, ей необходимо ввести инсулин короткого действия с учетом уровня гликемии. Продленный инсулин либо не вводят, либо вводят его половинную дозу. В дальнейшем каждые 4-6 ч необходим
контроль гликемии (по портативному глюкометру или в лаборатории) с введением инсулина короткого действия для снижения повышенной гликемии. При необходимости устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы так, чтобы уровень глюкозы находился в пределах 3,9-6,9 ммоль/л. Гликемия >7,0 ммоль/л требует назначения внутривенного введения короткого инсулина 2-4 ЕД ежечасно (инфузома-том или болюсно), до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет 3,9-6,9 ммоль/л.
Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, иногда отсутствует совсем. Максимально низкий уровень гликемии приходится на первые три дня после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляется при переходе на обычный режим питания. К 7-10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.
Во время родоразрешения (самопроизвольные или оперативные роды) беременных с ГСД следует избегать применения инфузий растворов, содержащих глюкозу*. Исключение составляют ситуации, когда беременная с ГСД перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия, что может привести к развитию клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии. Гликемию в родах при ГСД (в лаборатории или по портативному глюкометру) контролируют только у беременных, которые получали инсулинотерапию. При впервые выявленном во время беременности манифестном СД контроль гликемии и инсулинотерапию в родах показан согласно протоколам ведения беременных с СД1 или СД2.
Послеродовой период и послеродовое наблюдение
Противопоказаний к естественному вскармливанию при СД1 и СД2 практически нет. Исключением могут быть женщины с тяжелыми осложнениями СД (например, с прогрес-сированием диабетической нефропатии, что требует назначения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко). Для прекращения лактации не противопоказаны дофаминомиметики по общепринятой схеме.
При СД2 во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию (при недостижении целевых уровней гликемии на фоне диеты), поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации пациентки нуждаются в консультации эндокринолога для подбора пероральной сахаросни-жающей и симптоматической терапии, а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Следующую беременность необходимо планировать.
При СД1 и СД2 следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск гипогликемий), необходимости контроля НЬА1с, мониторинга сосудистых осложнений, уровня АД, массы тела. Необходимо подобрать метод контрацепции сроком на 1,5-2 года.
После родов у всех пациенток с ГСД отменяют инсулинотерапию. В течение первых 3 сут после родов необходимо обязательно измерять уровень глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
После родов у подавляющего большинства пациенток с ГСД углеводный обмен нормализуется. При сохранении гипергликемии и/или потребности в инсулине можно думать о манифестном СД. Приблизительно у 25-50% женщин, перенесших ГСД, со временем развивается настоящий сахарный диабет (в 50% случаев СД типа 2). Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога.
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля состояния углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Во время последующих беременностей у женщин с ГСД в анамнезе характерен высокий риск повторного возникновения заболевания (при неустраненных факторах риска, таких как ожирение и гиперандрогения). Важной проблемой для пациенток, перенесших ГСД, считают последствия родового и материнского травматизма, гинекологические и урогинеколо-гические проблемы (пролапс гениталий, недержание мочи).
Профилактика
Профилактика развития СД1 и СД2 в до сих пор остается нерешенной проблемой современной медицины.
Профилактика акушерских и перинатальных осложнений при СД1 и СД2:
■ адекватная предгравидарная подготовка;
■ тщательное наблюдение в специализированных акушерских центрах «СД и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары.
Предгравидарная подготовка пациенток с СД1 и СД2.
■ Информирование о риске для матери и плода, связанном с беременностью, наступившей на фоне СД.
■ Обучение пациенток в школах для больных СД по структурированной программе, идеальная компенсация диабета за 3-4 мес до зачатия:
• гликемия плазмы натощак/перед едой -до 6,1 ммоль/л;
• глюкоза плазмы через 2 ч после еды -до 7,8 ммоль/л;
• НЬА1с <6,0%.
■ Использование препаратов рекомбинантного человеческого инсулина или разрешенных при беременности биоподобных аналогов инсулина (категория В). При лабильном течении СД целесообразен перевод пациентки на помповую инсулинотерапию.
■ Пациентки с СД2 на стадии планирования беременности должны быть переведены с пероральных ги-погликемических препаратов на инсулинотерапию. Прием пероральных гипогликемических препаратов (или сенситайзеров) в I триместре беременности не является абсолютным показанием к прерыванию беременности, однако требует обязательной консультации генетика.
■ Консультация акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика (по показаниям). Выявление и лечение сосудистых
осложнений СД, подбор гипотензивной терапии (с учетом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Контроль АД, которое не должно превышать 130/80 мм рт.ст. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полиневропатии, различных форм автономной диабетической невропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, уроге-нитальной), синдрома диабетической стопы. Автономные формы диабетической невропатии, особенно кардиоваскулярной, среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной СД1 свидетельствует о тяжелом течении и плохой компенсации СД и служит основанием для решения вопроса о целесообразности планирования и вынашивания беременности.
■ Исследование глазного дна с расширенным зрачком для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной коагуляции сетчатки, которая при выявлении показаний должна быть выполнена до беременности. Наличие у женщины диабетической катаракты, а также операций экстракции хрусталика не считают при отсутствии других тяжелых осложнений СД противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности.
■ Генетическое консультирование обязательно при:
• перинатальных потерях в предыдущие беременности;
• рождении детей с аномалиями развития;
• привычном невынашивании, а также СД1 у обоих супругов.
■ Выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
■ Назначение фолиевой кислоты (500 мкг/сут), препаратов йода (калия йодид 150-200 мкг/сут) за 2-3 мес до планируемого зачатия.
■ Обследование на инфекции, передаваемые половым путем, мочевую инфекцию, санация выявленных оча-
гов инфекции (бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т.д.).
■ Прекращение курения.
■ Определение уровня ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови у пациенток с СД1 и СД2 (повышенный риск заболеваний щитовидной железы).
После получения результатов обследования консультативно определяют противопоказания к планированию и вынашиванию беременности. До надлежащего обследования и подготовки к беременности следует применять эффективный метод контрацепции.
Планирование беременности при СД1 нежелательно при:
■ уровне гликированного гемоглобина >7%;
■ тяжелой нефропатии с:
• уровнем креатинина сыворотки крови >120 мкмоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации <60 мл в минуту/1,73 м2;
• суточной протеинурией >3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
■ пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки;
■ наличии острых и обострении хронических инфекци-онно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.).
Профилактика ГСД на предгравидарном этапе - коррекция устранимых факторов риска его развития:
■ ожирения;
■ гиперандрогении;
■ артериальной гипертензии.
Профилактика осложнений ГСД для матери и плода:
■ раннее выявление, активное лечение (расширение показаний к инсулинотерапии) этого заболевания;
■ обучение пациентки:
• самоконтролю гликемии с помощью портативных глюкометров;
• навыкам инсулинотерапии.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Петрухин Василий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, Москва Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюде-ние // Клинические рекомендации (протокол лечения) Минздрава России от 17 дека-бря 2013 г. № 15-4/10/ 2-9478.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помо-щи больным сахарным диабетом. 6-й вып. М., 2013. 120 с.
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. 2010. Vol. 335, N 3. P. 676-682.
4. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and manage-ment of diabetes mellitus. Washington, DC : National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), 2011. 104 p.
