результаты лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с
сахарным диабетом
Г.К. Турдумамбетова - к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии Кыргызской государственной
медицинской академии им. И. Ахунбаева, Национальный центр фтизиатрии, Бишкек, Кыргызская республика.
Кан кесели менен айкалышкан епке туберкулезу биринчи табылган ооруган адамдарды
дарылоосунун натыйжасы
Г.К. Турдумамбетова
Кортунду: Макалада enKeHYH кургак учугунун кант диабети (негизги группа) оорусу менен айкалышкан 103 оорулуну жана патология менен айкалышпаган 85 оорулуну дарылоодогу жыйынтыгы жана натыйжасы кeрсeтYлгeн (контролдук группа). Изилдее контролдук группадагы оорулуларда клиникалык нормализациялоо (p>0,05), микробиологиялык (р<0,01), рентгенологиялык (р<0,001) кeрсeткYчтeр дары-лоонун фонунда негизги группадагы оорулууларга салыштырмалуу тез жYргeндYГYн кeрсeттY. Негизги группадагы 76,7% оорулуда жана контролдук группадагы 87,1% оорулуда дарылоонун жакшы натыйжасы болду.
Results and outcomes of treatment of patients with combination of new cases of pulmonary
tuberculosis and diabetes mellitus
Turdumambetova G.K.
Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrgyz Republic.
Abstract: Results and outcomes of treatment of 103 patients with combination of new cases of pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus (the main group) and 85 patients with new tuberculous cases without concomitant diseases (the control group) are presented in this article. Examinations detected, that in control group patients clinical and X-ray symptoms of tuberculosis, elimination of Mycobacterium tuberculosis disappeared faster, than in patients of main group (р<0,001). Favorable outcomes of treatment in patients of main group were in 76,7% of cases, in control group - 87,1% of cases.
Объективными предпосылками для изучения сочетанной патологии, ее лечения, являются как эпидемия туберкулеза, так и неуклонное возрастание численности больных с сахарным диабетом в мире и Кыргызстане. Пациенты с СД, особенно подвержены туберкулезной инфекции, что подтверждают материалы последних эпидемиологических исследований: заболеваемость ТБ у таких пациентов в 5 раз, а болезненность в 15 раз выше, чем у других [1, 2].
До настоящего времени доминировало представление о невозможности интенсивных методов химиотерапии. Но ограничение интенсивного этапа лечения двумя - тремя месяцами одновременного приема четырех противотуберкулезных препаратов при условии обязательного перехода на поддерживающую фазу двумя препаратами сделало вероятным хорошую переносимость и эффективность лечения по рекомендациям ВОЗ [3, 4].
Всем больным, как основной, так и контрольной исследуемых групп, в стационаре проведена химиотерапия по первой категории в соответствии с рекомендациями ВОЗ. На первом (интенсивном) этапе больные в течение 2-3 месяцев принимали одновременно изониазид, рифампи-
цин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. На протяжении второго этапа лечения, длившегося 4-6 месяцев, больные получали изониазид и рифампицин ежедневно или в интермиттиру-ющем режиме.
В основной группе на фоне лечения клинические симптомы заболевания к концу интенсивной фазы лечения, а также к концу полного курса лечения исчезли у 85 больных (86,7%).
К концу интенсивной фазы конверсия мазка мокроты среди бактериовыделителей через 2 месяца достигнута у 51 больного (65,4%), через 3 месяца - ещё у 15 (19,2%). Всего к концу интенсивной фазы прекращение бактериовыделения методом простой микроскопии мокроты было зарегистрировано у 66 больных (84,6%). К концу второго этапа лечения отрицательные мазки мокроты сохранялись только у 64 больных (82,1% от числа бактериовыделителей).
У 2 больных (1,9%) на момент начала лечения деструкция легочной ткани не определялась. Всего полости распада на рентгенограммах были выявлены у 101 больного. На фоне лечения закрытия полостей распада в легочной ткани к моменту завершения интенсивной
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ...
94,1 94 88?9
Исчезновение Конверсия Закрытие
клинических мазка полостей
симптомов, мокроты, % распада, %
%
□ Основная группа □ Контрольная группа
рис. 1. сравнительные результаты лечения больных основной и контрольной групп
фазы лечения не наблюдалось. Однако при завершении всего курса лечения полости распада закрылись у 58 больных, что составило 57,4%. Положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения размеров каверн и полостей распада, а также рассасывания перифокальной инфильтрации, рассасывания и уплотнения очагов бронхогенной диссеминации к концу курса лечения отмечалась в 22 случаях (21,8%).
Контрольные рентгенологические снимки были без перемен - у 9 больных (8,9%). Отрицательная рентгенологическая динамика в виде увеличения размеров полостей распада и каверн, нарастания инфильтрации к концу курса химиотерапии регистрировалась у 12 человек (11,9%). Необходимо отметить, что у этих больных были тяжелые распространенные деструктивные формы туберкулеза, значительной эффективности контролируемой специфической терапии не отмечалось, вследствие чего нельзя было исключить у них наличие множественную лекарственную устойчивость. Как было указано выше, впоследствии множественная лекарственная стойчивость была подтверждена бактериологическим методом у 15 человек (14,6%) от общего числа больных.
Среди больных контрольной группы на фоне лечения клинические симптомы заболевания через 2-3 месяца лечения (к концу интенсивной фазы), а также к концу 6-го месяца лечения (к концу всего курса лечения) исчезли в 80 случаях (94,1%).
Конверсия мазка мокроты среди 67 больных с положительными результатами бактериоскопии мокроты до начала лечения (78,8% от общей численности пациентов контрольной группы) через 2 месяца лечения наступила у 56 человек (83,6%), через 3 месяца - ещё у 7 человек (10,4%). Таким образом, всего к концу интенсивной фазы лечения прекращение бактериовыделения методом простой микроскопии мокроты было зарегистрировано у 63 больных (94,0%). К концу второго этапа лечения отрицательные мазки мокроты сохранялись только у 4 больных (6,0% от числа бактериовыделителей). Мы видим, что результаты лечения у больных контрольной группы оказались лучше, и процент прекращения бактериовыделения был выше, чем у больных с сочетанием туберкулезного процесса с СД (р<0,05).
Закрытие полостей распада к концу интенсивной фазы лечения отмечалось у 18 (22,2%) больных контрольной группы, к концу лечения - у 72 больных (88,9%).
Интересно, что как у больных основной группы, так и контрольной группы, на протяжении курса лечения не было ни одного случая каких-либо серьезных побочных реакций химиотерапии, требующих коррекции схемы лечения либо отмены противотуберкулезных препаратов.
Сравнительные результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены на рис. 1.
Вылечен, % Лечение I ley дач а Ум ер, % Перерыв завершено, % лечения, % лечения, %
□ Основная группа □ Контрольная группа
рис. 2. сравнительный анализ исходов лечения больных основной и
контрольной групп
Как видно на рис. 1, у больных контрольной группы нормализация клинических (р>0,05), микробиологических (р<0,01), рентгенологических (р<0,001) показателей на фоне лечения происходила более быстрыми темпами, чем у больных основной группы, страдающих туберкулезом в сочетании с СД.
Благоприятные исходы лечения наблюдались у 80 больных (77,7%): из них «вылечен» - у 79 пациента (76,7%), «лечение завершено» - у 1 пациента (1,0%). Неблагоприятные исходы лечения
- у 23 больных (22,3%): из них «неудача лечения» (обнаруживалось бактериовыделение методом простой микроскопии на пятом месяце лечения и позже) - у 14 пациентов (13,6%), умерли 7 пациентов (6,8%). Двое больных (1,9%) прервали лечение на поддерживающей фазе.
У больных контрольной группы благоприятные исходы лечения наблюдались в 78 случаях (91,8%): «вылечен» - у 74 больных (87,1%), «лечение завершено» - у 4 больных (4,7%); неблагоприятные исходы - в 7 случаях (8,2%): «неудача лечения»
- у 4 больных (4,7%), прервали лечение на поддерживающей фазе 3 больных (3,5%).
Сравнительный анализ исходов лечения больных обеих групп представлен на рис. 2.
Как видно на рис. 2, удельный вес благоприятных исходов оказался значительно выше у больных контрольной группы по сравнению с больными основной группы, страдающих сочетанной патологией (р<0,01).
Изучены отдаленные результаты лечения больных исследуемой группы в течение 2-7 лет. Стойкое излечение без признаков обострения или рецидива туберкулезного процесса наблюдалось 71 пациентов (69,1%). Рецидивы туберкулезного процесса за
период наблюдения были отмечены у 16 больных, что составило 15,5%. Умерли 13 больных (12,5%). Нет данных об отдаленных исходах заболевания у 3 больных (2,9%).
Представляет интерес тот факт, что рецидивы туберкулезного процесса у больных мужского пола имели место в 2 раза чаще (10,7% и 4,8% соответственно), а смертельный исход заболевания в 4,5 раз чаще, чем у больных женского пола (8,7% и 3,9% соответственно) (р<0,05). Вероятно, такая значительная разница объясняется социальными факторами.
Процент рецидивов туберкулезного процесса и смертельных исходов оказался высоким по следующим причинам: 4 больных (3,9%) имели асоциальный тип поведения, в остальных случаях (25 случаев - 24,3%) нельзя было исключить наличие МЛУ. Следовательно, разработка и внедрение в практику экспресс-методов выявления туберкулеза с МЛУ у больных сочетанной патологией в настоящее время в нашей республике представляет актуальную проблему, которая требует дальнейшего изучения.
Отдаленные результаты лечения у больных контрольной группы оказались следующими: стойкое излечение наступило у 74 человек (87,1%), умерло 5 человек (5,9%), рецидивы туберкулезного процесса развились у 2 (2,4%), нет данных - у 4 (4,6%). Какой-либо зависимости частоты рецидивов туберкулезного процесса и смертельных от пола у больных контрольной группы выявлено не было.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных обеих групп представлен на рис. 3. На рис. 3 видно, что отдаленные результаты лечения у больных основной группы также оказа-
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ..
Рис. 3. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных основной и контрольной групп
лись хуже по сравнению с контрольной группой: удельный вес рецидивов туберкулезного процесса в основной группе был почти в 6,5 раз больше (р<0,001), смертельных исходов - примерно в 2 раза больше (р>0,05).
Таким образом, мы видим, что нормализация клинических, микробиологических, рентгенологических показателей у больных основной группы происходила медленнее, чем у больных контрольной группы. Исходы лечения и результаты отдаленного наблюдения за больными с впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с СД, также оказались хуже, чем у больных, страдающих впервые выявленным туберкулезом легких без каких-либо сопутствующих заболеваний. Следовательно, налицо отяго-
щающее влияние СД на течение туберкулезного процесса.
Литература:
1. Туберкулез и внутренние болезни. Под редакцией А.С. Свистуновой, Н.Е. Чернеховской. - Москва, 2005. - С. 243-249.
2. Алишеров А.Ш. Десятилетний опыт внедрения стратегии DOTS в Кыргызской республике //Центрально-Азиатский Медицинский журнал. Бишкек, 2005; 11 (Прил. 5):6-9.
3. Эпидемиологические особенности сочетания сахарного диабета и туберкулеза легких /И.А. Мамаев, А.М. Муса-ева, С.А. Абусуев и др. // Проблемы туберкулеза. - 2008. - № 5. - С. 23-29.
4. Терещенко И.В. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом //Клиническая медицина. 2002; 12: 11-18.