Побочные реакции при лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1

УДК 616.24 - 002.5:615.065

А.С. АЛМАГАМБЕТОВА

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова, Областной противотуберкулезный диспансер, Актобе

Актуальность. На сегодняшний день во фтизиатрии особое место занимает изучение проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) [1]. Эффективность работы Национальной программы борьбы с туберкулезом в Казахстане, основу которой составляет DOTS-стратегия, подтверждается снижением основных эпидемиологических показателей. Но в то же время, фтизиатров настораживает высокий уровень поли - и мультирезистентного туберкулеза, который обусловлен многими факторами. Имеется достаточная доказательная база, свидетельствующая о необходимости длительных курсов непрерывной контролируемой химиотерапии качественными резервными противотуберкулезными препаратами (ПТП) у больных с ТБ МЛУ в режиме DOTS-plus стратегии [2]. Наряду с этим во время длительного лечения препаратами второго ряда не только подавляется жизнедеятельность микобактерий туберкулеза (МБТ), но и неизбежно оказывается влияние на макроорганизм человека. Применение большого количества резервных препаратов, обладающих высокой токсичностью, нередко может вызывать побочные эффекты. Зачастую сложно определить, какой из препаратов явился причиной побочной реакции; взаимодействие различных препаратов также может вызывать отрицательные реакции. К тому же наличие сопутствующих заболеваний, погрешностей в диете или в режиме физических, психоэмоциональных нагрузок играют не последнюю роль в нарушении адаптационных систем макроорганизма, проявляющихся плохой переносимостью ПТП. Профилактика и своевременное устранение побочных реакций всегда является приоритетной задачей при лечении больных туберкулезом с множественной лекарственной устой чи востью, способствуя повы ш ен ию эффективности лечения данного заболевания.

Цель исследования. Целью нашего исследования явилось выявление побочных реакций у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ), получающих лечение в режиме стратегии DOTS-plus.

Материалы и методы исследования. В исследование были взяты 162 больных, получающих лечение в режиме DOTS-plus в легочно-терапевтическом отделении № 3 Областного противотуберкулёзного диспансера г. Актобе. Возраст их колебался от 18 до 47 лет, причем до 20 лет было 15 (9,3%) пациентов, 20-29 лет - 87 (53, 7%), 30-39 - 23 (14,2%), 40-47 - 37 (22,8%) больных. Среди исследуемых мужчин было 95 (58,6%), женщин - 67 (41,4%). Большинство больных составили городские жители -101 (62,3%) пациент, а сельских было 61 (37,7%). По социальному статусу безработные составили основную массу - 96 человек (59,3%); работающие - 35 (21,6%); инвалиды - 20 (12,3%); пенсионеры - 8 (4,9%) и студенты - 3 (1,9%). Клинические формы туберкулеза

легких у исследуемых были представлены, в основном, инфильтративной формой, которая отмечалась у 113 (69,8%) больных; у 38 (23,5%) - фиброзно-кавернозной; у 3 (1,9%) - очаговой; у 4 (2,5%) - диссеминированной; у 2 (1,2%) - туберкуломой; у 1 (0,6%) больного -кавернозной и у 1 (0,6%) пациента - казеозной пневмонией. В связи с наличием лекарственной устойчивости к ПТП больные получали лечение препаратами резервного ряда. Режимы химиотерапии соответствовали общепринятым схемам лечения в режиме DOTS - plus. Курс интенсивной фазы длился не менее 6 месяцев и определялся отрицательными результатами двух исследований (микроскопии мокроты и посевов). Мониторинг мокроты бактериоскопическими и бактериологическими методами проводился ежемесячно. Помимо конверсии мокроты динамика туберкулезного процесса оценивалась по рентгенологической картине, интервал контроля составлял 3 месяца.

Результаты исследования и их обсуждение. У всех исследуемых больных отмечался рост культур МБТ и подтвержденная устойчивость к ПТП первого ряда. Сочетание устойчивости к комбинации HRSE было выявлено в 119 (73,5%) случаях, HRS - в 39 (24,1%), HR

- в 3 (1,9%), SE - в 1 (0,6%). Среди исследуемых на основании ранее проведенного лечения были выявлены следующие типы пациентов: из 1 категории (новые случаи) - было 41 человек (25,3%), из 2 категории (рецидивы) - 60 (37,03%), неудачи лечения - 13 (8,02%), лечение после перерыва - 11 (6,8%), другие - 27 (16,7%), переведенных больных - 10 (6,2%). Одной из причин рецидивов и неудач предыдущего лечения является социальная дезадаптация больных туберкулезом, которая играет немаловажную роль в нарушении адаптационных систем организма [3]. Среди наших пациентов встречались больные, страдающие хроническим алкоголизмом - в 11,7 % случаев (19 больных); наркоманы - в 5,6 % (9 человек); прибывшие из мест лишения свободы - 19 больных, что составило 11,7% и лица без определенного места жительства - 8 человек (12,9%). В 43 (26,5%) случаях течение туберкулезного процесса сопровождалось следующими осложнениями: кровохарканье и легочные кровотечения -у 17 (39,5%) пациентов; легочно-сердечная недостаточность - у 7 (1 6,3%); дыхательная недостаточность - у 6 (13,9%); плеврит - у 9 (20,9%); спонтанный пневмоторакс - у 2 (4,6%); эмпиема плевры

- у 2 (4,6%) больных. Среди факторов, влияющих на переносимость лекарственных препаратов, следует отметить наличие сопутствующей патологии у больных туберкулезом [1,3]. У 109 (67,3%) исследуемых были выявлены различные соматические заболевания. В их числе: заболевания желудочно-кишечного тракта - 48 (44,03%) случаев; сахарный диабет - у 8 (7,3%) больных; хронические гепатиты и холециститы - у 34 человек (31,2%); заболевания мочевыводящих путей - у 19 (17,4%) больных. По нашим данным,

104

Батыс Цазацстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.

СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

бактериовыделение методом посева и наличие полостей распада было отмечено у всех больных (100%). Однако бактериовыделение в мокроте скопическими методами было отмеченоу 93 пациентов, что составило 57,4% случаев. При анализе показателей эффективности лечения конверсия мазка мокроты бактериоскопическим методом наступила к концу интенсивной фазы лечения препаратами резервного ряда в 69,9 % случаев, т.е. у 65 пациентов. При этом следует заметить, что через 1 месяц лечения конверсия мокроты наступила у 25 (26,9%) больных, через 2 месяца - у 12 (12,9%), 3 месяца - у 6 (6,5%), 4 месяца - у 7 (7,5%), 5 месяцев - у 6 (6,5%), 6 месяцев - у 9 (9,7%) больных. Из вышеизложенного следует, что прекращение бактериовыделения у большинства - 37 (56,9%) больных, получавших препараты резервного ряда, произошло через 2 месяца от начала химиотерапии. Среди остальных 28 бактериовыделителей конверсия мазка мокроты к концу продленной интенсивной фазы (8-9 месяцев) наступила у 26 (92,9%) больных. Два отрицательных результата анализа мокроты методом посева в конце 6 месяцев интенсивной фазы были получены у 119 больных, что составило 73,4% случаев. При этом на сроки прекращения бактериовыделения основное влияние оказывала распространенность туберкулезного процесса. Закрытие полостей распада в конце интенсивной фазы (6 месяцев) лечения было достигнуто у 38,7 % больных, получавших резервные препараты. По результатам эффективности лечения в группе исследуемых 1 (0,6%) больной умер, а 1 (0,6%) пациент, в связи с отсутствием конверсии мокроты и выявлением широкой лекарственной устойчивости к резервным препаратам, переведен на лечение ПТП третьего ряда. Результаты нашего исследования показали наличие побочных реакций на препараты резервного ряда у 61 (37,7%) больного. В основном имели место побочные эффекты преимущественно токсического и токсико-аллергического характера. Среди них особо следует отметить: желудочно-кишечные расстройства - у 21 больного (34,4%); артралгии и артриты - у 13 (21,3%); аллергические дерматиты - у 11 (18,03%) пациентов; нарушения со стороны ЦНС (психоневрологические расстройства) - у 9 (14,8%); токсические гепатиты - у 7 (11,5%) человек. Из ПТП резервного ряда наиболее часто в 29,5% случаев (у 18 больных) лекарственная непереносимость отмечалась к препарату ПАСК и его аналогу PASsodium. Побочные реакции к данному препарату проявлялись в виде расстройств со стороны ЖКТ, в частности, тошноты, рвоты а также чувством жжения и дискомфорта в эпигастральной области, болевым синдромом, нарушением стула. Выраженные боли в суставах и ограниченность движений в них наблюдались у 10 (16,4%) больных при приеме пиразинамида, а у 3 пациентов (4,9%) при сочетании данного препарата с фторхинолонами побочное действие настолько усиливалось, что способствовало полной отмене пиразинамида. Аллергические дерматиты - в виде кожных высыпаний и зуда - отмечались у 7 больных (11,5%) на инъекционные препараты (из группы аминогликозидов - капреомицин и амикацин), у 2 (3,3%) пациентов на фторхинолоны (офлоксацин и левофлоксацин), а также на их сочетание - у 2 (3,3%) больных. Следует заметить, что все эти больные имели сопутствующую патологию со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Психоневрологические

расстройства - в виде головных болей, эмоциональной лабильности, нарушения сна, судорожного синдрома -были обусловлены приемом циклосерина и имели место у 7 (77,8%) больных туберкулезом, а 2 (22,2%) больных указывали на наличие аналогичных жалоб на фторхинолоны. Токсические гепатиты с явными клиническими признаками, подтверждающиеся повышением трансаминаз и прямого билирубина в сыворотке крови, встречались в 11,5% случаях, в основном, на тиамиды (протионамид). Необходимо отметить, что по тяжести течения побочные реакции в подавляющем большинстве были легкой степени (68,9%), тогда как средняя степень тяжести встречалась в 27,8% случаев, а тяжелая - всего лишь в 3,3% случаев. Во всех случаях лекарственная непереносимость была обратимой и применялась лишь временная отмена ПТП. Полная отмена же ПТП была у 1 больного (1,6%), которая не могла не сказаться на эффективности лечения, что и соответствует литературным данным [4]. Своевременная коррегирующая терапия побочных реакций привела к их устранению и продолжению химиотерапии. По окончании интенсивной фазы химиотерапии больные продолжили лечение в режиме DOTS - plus в амбулаторных условиях.

Выводы: Таким образом, результаты нашего исследования показали, что:

1) Побочные действия на резервные противотуберкулезные препараты имели место у 37,7% больных, причем, в 67,3% случаев наблюдались у лиц с сопутствующими заболеваниями.

2) Побочные эффекты преимущественно носили токсический и токсико-аллергический характер, и в большинстве (34,4%) случаев представлены желудочно-кишечными расстройствами.

3) По степени тяжести побочные реакции были легкой (68,9%) и средней степени тяжести (27,8%), обратимыми, требующие временной отмены резервных препаратов.

4) Из ПТП резервного ряда наиболее часто (в 29,5% случаев) лекарственная непереносимость отмечалась к препарату ПАСК и его производным.

5) Несмотря на непереносимость резервных препаратов, эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в виде конверсии мокроты достигнута в 69,9% случаев.

6) Создание оптимистического микроклимата в отделении и окружении больного, ежедневный прием по показаниям патогенетических и симптоматических препаратов способствует профилактике побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Список литературы:

1. В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких, М., 2001, 24 с.

2. Ш.Ш. Исмаилов, М.М. Аденов, Э.А. Берикова и др. // Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан.- Алматы, 2009.-108с.

3. Е.И. Скачкова. Причины, факторы и группы риска формирования лекарственной устойчивости икобакмтерий туберкулеза: Автореф.кан.мед.наук. - М., 2003. - 18 с.

4. Г.Т. Хаудамова Показания, противопоказания и побочные действия противотуберкулезных препаратов резервного ряда у больных с мультирезистентным туберкулезом при рецидивах и неудачах лечения.

Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.

Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1

ТYЙIН SUMMARY

А.С. АЛМАГАМБЕТОВА

кеп Д9Р1Т6З1МД1Л1п бар е кпе туберкулез1мен

АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУ КЕЗ1НДЕГ1 ЖАГЫМСЫЗ РЕАКЦИЯЛАР

Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университету Облыстыщ туберкулезге ^арсы диспансер, А^тебе

Туберкулезбен кеп дэрiтезiмдiлiкпен ауыратын нау^астардагы жагымсыз реакцияларды зерттеп бгпу ма^сатымен А^тебе ^аласы ТКД №3 екпелк-терапия белiмiнде ДОТС плюс режимшде 162 емдеушi нау^ас зерттеуге алынды. Бiздiн зерттеу нэтежелерi 61 (37,7%) нау^ас^а резерв ^атарындагы препараттарга жагымсыз реакциялары бар екенiн керсеттi. Бул реакциялар басым жагдайда токсикалы^ жэне токсико-аллергиялы^ сипатта, оный асыра кепшттнде ну^астардын iлеспе аурулары (67,3%) кездестк Олардын iшiнде ей кеп таралымы болып: ас^азанчшек бузылулары-34,4%, артралгия мен артриттер-21,3%, аллергиялы^ дерматиттер-18,03% жэне психоневрологиялы^ бузылыстар-14,8% бай^алады. Жагымсыз реакциялар ауырльщ дэрежесiне ^арай жент (68,9%) жэне орташа ауырлыщ дэрежеде (27,8%) ^айтымды, резервтегi препараттарды уа^ытша то^татуды талап ететш болды. Препараттарды кетеру нашарлыгына ^арамастан, кеп дэрiтезiмдiлiк туберкулезбен ауыратын нау^астарды емдеу тиiмдiлiгi жа^сы-69,9%, ^ар^ынды фазанын сонына ^а^ырыщ жагындысынын конверсиясы 69,9% жеттi. Соган сэйкес, нау^асты кепшiлiгiнде-37 (56,9%) химиотерапиянын басталуынан ею ай еткенде бактерия белу тыйылды. Сол мерзiмде нау^астардын 38,7%-да ыдырау ^уыстарынын жабылганы бай^алады.

Негiзгi сездер: екпе туберкулезi, кеп дэрiтезiмдiлiк, препарататтарга жагымсыз эсерлерi.

A.S. ALMAGAMBETOVA

SIDE REACTIONS TO THE THERAPY OF PATIENTS WITH LUNG TUBERCULOSIS WITH MULTIPLE DRUG RESISTANCE

West Kazakhstan State Medical University

named after Marat Ospanov, Regional antituberculosis dispensary, Aktobe

In order to study side reactions in patients with tuberculosis with drug resistance (TB MDR) 162 patients receiving treatment in the regimen (condition) of DOTS-plus were taken for the investigation at the pulmonary-therapeutic department №3 of the Regional antituberculous dispensary of Aktobe city. The results of our investigation showed the presence of side reactions to the preparations of reserve line in 61 (37,7%) patients. They were mostly of toxic and toxic - allergic character met mainly in the patients with accompanying diseases (67,3%). Among them gastrointestinal disturbances were the most wildly spread in 34,4% of cases, arthralgia and arthritis in 21,3% of patients, allergic dermatitis-in 18,03% and psycho-neurologic disturbances in 14,8% of patients. According to the degree of severity side reactions were mild (68,9%) and of mean degree (27,8%), reversible needing temporary withdrawal of reserve preparations. In spite of poor tolerance of the preparations rather good efficiency of the treatment of patients with tuberculosis with multiple drug resistance and sputum conversion by the end of intensive phase was achieved in 69,9% of cases. Moreover the cessation of bacterioexcretion was noted in most of the patients-37 (56,9%) in 2 months from the beginning of chemotherapy. The closure of the cavity disintegration to the analogous term was achieved in 37,8% of patients.

Key words: lung tuberculosis, drug resistance, poor effect for the preparations.

УДК 616. 716. 8: 616. 8

А.А. ТАГАНИЯЗОВА, А.Д. КИТАРОВ, Н.З. ЖАЛИНОВ, С.А. ИЗТЛЕУОВ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе

Актуальность. Известно, что острый эндотоксикоз, являющийся типовым структурно-функциональным ответом организма на острую токсическую агрессию, рассматривается как один из наиболее важных критериев, определяющих тяжесть и исход вирусно-бактериальных инфекций [1,2].

В свете современных научных учений, в патогенезе острых гнойно-воспалительных заболеваний (ОГВЗ) челюстно-лицевой локализации немаловажную роль играет «ранняя интоксикация» ЦНС, обусловленная анатомической близостью черепно-лицевых структур и общностью сосудистых систем этих зон [3,4]. Нередко в случаях прогрессирующего нарастания интоксикации ЦНС смерть больного наступает на ранних сроках

заболевания, еще до развития общих осложнений [3].

Негативное влияние инфекционно-воспалительного процесса в ЧЛО на ЦНС проявляется развитием «синдрома взаимного отягощения» [4,5,6], что усугубляет течение основной патологии и прежде всего вторичного повреждения центральных механизмов регуляции общих адаптационных реакций, которые обеспечивают процессы саногенеза. Характер этих реакций определяется распространенностью и локализацией инфекции в ЧЛО.

Комплексная оценка стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем адаптации, компенсации при заболеваниях и повреждениях головного мозга различного генеза, как правило, позволяет

106

Батыс Казахстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.