CC BY
26
УДК: 617.57-031.14:616.13-001.4-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
А.Б. ХАКИМОВ, Ш.М. МУМИНОВ, Б.П. ХАМИДОВ, Т.Р. МИНАЕВ, О.Н. НИЗОВ, Д.Д. АЛИМУХАМЕДОВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ, Х.Р. СУВАНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
Представлен опыт лечения 498 больных обоего пола в возрасте от 2 до 63 лет с сочетанными (костно-со-судистыми) повреждениями верхних конечностей на уровне плеча и предплечья с суб- и декомпенсацией кровообращения. Реконструктивные вмешательства выполнены 434 (87,2%) больным, благоприятное течение послеоперационного периода отмечено у 398 (91,7%) из них. Первичная ампутация по жизненным показаниям выполнена у 64 (12,8%) из-за наличия декомпенсированного шока, отсутствия условий для проведения реконструктивной операции (выраженное размозжение сегментов), наличия тяжелой сопутствующей травмы.
Ключевые слова: сочетанная травма, костно-сосудистые повреждения, повреждениями магистральных артерий конечностей.
RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED UPPER LIMB INJURIES WITH THE DAMAGES OF MAIN ARTERIES
A.B. HAKIMOV, SH.M. MUMINOV, B.P. HAMIDOV, T.R. MINAEV, O.N. NIZOV, D.D. ALIMUHAMEDOV, J.H. DAVLATOV, H.R. SUVANOV
Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
The article analyzed the experience of treating 498 patients of both sexes, aged from 2 to 63 years with combined (bone-vascular) damages of the upper limbs at the level of the arm and forearm with sub- and decompensation of blood circulation. Reconstructive interventions were performed in 87.2% of patients with the favorable course of the postoperative period in 91.7% of cases. Initial amputation was performed in 12.8% due to the presence of decompensated shock, lack of conditions for reconstructive surgery (expressed discharge of segments), the presence of severe trauma of other organs.
Key words: combined trauma, bone-vascular damage, damage of the main arteries of the limbs.
Проблема лечения сочетанных повреждений крупных сегментов верхних конечностей в настоящее время стоит достаточно остро. По данным различных авторов [1,3,5], сочетанные повреждения костей и сосудов по отношению ко всем повреждениям магистральных сосудов составляют в среднем 32,6%. Установлено также, что в 2% открытые переломы сопровождаются повреждениями магистральных сосудов [7,8]. При этом, если при прямом механизме воздействия ранящего предмета чаще отмечается ранение сосудов в виде полного или неполного перерыва непосредственно в зоне повреждения, то при повреждении сосудов отломками костей чаще имеет место травматический спазм или разрыв интимы, с последующим тромбозом [10,14].
Практически всегда открытые повреждения крупных сегментов конечностей сопровождаются травматическим и геморрагическим шоком, тяжесть которого зависит, прежде всего, как от механизма, так и от обширности повреждения [1,6,9,11,16]. Зачастую в подобной ситуации оперирующий хирург оказывается перед дилеммой: выполнение восстановительно-реконструктивной операции или проведение по жизненным показаниям
первичной ампутации сегмента с целью спасения жизни больного. Именно поэтому отношение ангиохирургов и травматологов к проведению реконструктивных операций на магистральных сосудах конечностей является достаточно осторожным, что вполне оправдано, так как риск развития осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах тем выше, чем обширнее повреждение мягких тканей и костей [4,13,15]. Кроме того, зачастую сам механизм травм конечностей делает невозможным проведение реконструктивных операций.
Крайне редко встречаются повреждения рубленого характера, то есть наиболее перспективные в плане реконструкции [12]. Чаще на практике приходится иметь дело с повреждениями тракционного и раздавленного характера, что значительно осложняет выполнение реконструктивных операций. Тем не менее, применение современных микрохирургических технологий (пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах, аутове-нозное протезирование) делает возможным сохранение сегмента, а использование корригирующих ортопедических методик позволяет в последующем восстановить его длину и функцию [2,8].
Следует отметить также, что при проведении реконструктивных операций на верхней конечности главной целью в конечном итоге является не просто ее сохранение как таковой, а восстановление ее функции, т.е. чувствительности и движений в предплечье, кисти и пальцах [2,14].
Не вызывает сомнения, что восстановительные операции при сочетанных костно-сосудистых повреждениях конечностей, ввиду их специфики, должны выполняться совместными бригадами травматологов и ангиохирур-гов в специализированных центрах, где имеются условия для проведения любого вида остеосинтеза, а также для проведения реконструктивных операций на сосудах и нервах с применением микрохирургической техники.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2001 по 2018 год в РНЦЭМП было пролечено 498 больных с сочетанными (костно-сосудисты-ми) повреждениями верхних конечностей. Лиц мужского пола было 414 (83,2%), женщин - 84 (16,8%). У всех пациентов имели место повреждения магистральных сосудов с той или иной степенью нарушения кровообращения сегментов конечностей.
Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение по возрасту (п=498)
При этом в 245 (49,2%) случаях повреждения локализовались на уровне плеча, в 208 (41,8%) - на уровне предплечья, а в 45 (9%) случаях повреждения были как на уровне плеча, так и предплечья. Кроме того, в 11 (2,2%) случаях имело место сочетание сложных повреждений конечностей с черепно-мозговыми травмами и повреждением внутренних органов.
Сроки доставки больных в нашу клинику после получения травмы представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сроки доставки больных в клинику (п=498)
Следует отметить, что 115 (23,1%) больным, доставленным с места происшествия самотеком, первая медицинская помощь на месте не была оказана; все они были
доставлены без транспортной иммобилизации конечностей, с продолжающимся активным кровотечением, в состоянии травматического и геморрагического шока. Распределение больных по степени шока представлено в табл. 3.
Таблица 3. Степень выраженности шока
Степень шока Количество больных (%)
I 129 (25,9%)
II 78 (15,7%)
III 41 (8,2%)
Нет шока 250 (50,2%)
Всего 498 (100%)
Всем больным проводилось обследование по общепринятой схеме.
При оценке общего состояния больного обращалось внимание на наличие шока, алкогольного или наркотического опьянения.
Определение степени нарушения кровообращения сегмента проводилось визуально, по основным клиническим критериям (цвет конечности, окраска, местная температура, капиллярные пробы), а также с помощью пульсоксиметрии. При проведении пульсоксиметрии определялись насыщение крови кислородом и амплитуда пульсовой кривой.
Данные рентгенографии позволяли определить характер и степень повреждения костей. Целью данного исследования было определить характер костных повреждений (перелом, вывих, наличие осколков) и определить способ выполнение остеосинтеза.
При закрытых травмах в случае подозрения на повреждение сосудов выполняли ультразвуковое ЦДС.
Для уточнения характера повреждения сосудов, когда возникали затруднения в диагностике и имелся запас времени, была выполнена рентгеноконтрастная арте-риография.
Основные методы исследования, примененные у больных с сочетанными костно-сосудистыми травмами верхних конечностей, представлены в табл. 4.
Таблица 4. Основные методы обследования
Методы исследования Количество больных (%)
Пульсоксиметрия 498 (100)
R-графия 498 (100)
ЦДС 127 (25,5)
Артериография 8 (1,6)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основным показанием к проведению восстановительных операций при открытых сочетанных травмах являлась возможность проведения реконструктивной операции на магистральных сосудах, а при наличии сопутствующих костных повреждений - одномоментного
Возраст Число больных, абс (%)
1-15 лет 99 (19,9)
16-60 лет 356 (71,4)
61 год и старше 43 (8,7)
Срок доставки Количество больных (%)
В течение 1 часа 163 (32,7)
До 2 часов 140 (28,1)
До 3 часов 49 (9,8)
От 3 до 6 часов 42 (8,4)
От 6 до 24 часов 51 (10,2)
Свыше 24 часов 53 (10,6)
выполнения надежного остеосинтеза, закрытия послеоперационной раны местными тканями или с применением того или иного вида кожной пластики. При этом обращалось внимание на состояние поврежденных мышц с целью определения их жизнеспособности и возможности восстановления их без угрозы последующего развития гнойно-некротических осложнений.
Реконструктивные вмешательства на различных анатомических структурах были выполнены 434 (87,2%) больным, первичная ампутация выполнена 64 (12,8%) -шок тяжелой степени (Ш-^ ст.), отсутствие условий для проведения реконструктивной операции (выраженное размозжение сегментов), наличие тяжелой сопутствующей травмы.
Остеосинтез в различных модификациях также был выполнен у 434 (87,2%) пациентов. При этом остеосинтез спицами был выполнен у 365 (84,1%), интрамедул-лярным штифтом - у 41 (9,4%), аппаратом Илизарова - у 16 (3,7%) и стержневыми аппаратами - у 12 (2,8%).
Различные реконструктивные операции на сосудах выполнены у 406 (93,5%) больных из 434. У оставшихся 28 (6,5%), при повреждении только одной из двух артерий на предплечье, с учетом полной компенсации кровообращения в конечности, выполнено лигирова-ние сосудов, после которого нарушений кровообращения дистальных сегментов конечностей не возникло. Перевязка магистральной артерии конечности была вынужденной мерой ввиду значительного размозжения мягких тканей в перисосудистой зоне, высокого риска инфицирования раны и возможного возникновения ар-розивного кровотечения.
При анастомозах «конец в конец» или же аутовеноз-ном протезировании использовался циркулярный шов, причем исключительно узловой - у детей и подростков на всех уровнях повреждения, а у взрослых - при уровне травмы - с-н/3 предплечья и дистальнее. В остальных случаях (взрослые, с уровнем поражения сосудов в/з предплечья и выше) применялся шов непрерывный. При краевом ранении сосуда целостность его восстанавливалась, также в зависимости от возраста больного, накладыванием бокового узлового или непрерывного шва (табл. 5).
Классический сосудистый шов Карреля (с применением трех опорных лигатур для сближения концов и растягивания просвета сосуда) в настоящее время используется редко, так как современные двойные сосудистые
клипсы-апроксиматоры обеспечивают гораздо более щадящее манипулирование сосудом в области анастомоза.
Кроме того, в дополнение к восстановлению артериального кровотока поврежденного сегмента конечности, у 24 (5,5%) пациентов с полной травматической ампутацией сегмента конечности при выполнении реплантации восстанавливались также и вены (в соотношении восстановленных вена/артерия 2:1 или 1,5:1) и другие анатомические структуры (нервные стволы, сухожилия, мышцы, остеосинтез костей).
Из всех случаев восстановления конечности благоприятное течение послеоперационного периода отмечено в 398 (91,7%) случаях. Осложнения различного характера в послеоперационном периоде отмечены в 36 (8,3%) случаях.
Перечень ближайших осложнений после всех восстановительных операций, как с сосудистым компонентом, так и без него, представлен в табл. 6.
10 (2,3% от общего количества) пациентам, которым были выполнены повторные оперативные вмешательства на артериях (тромбэктомия (4), реанастомоз (6)), во всех случаях отмечалось дальнейшее гладкое послеоперационное течение.
Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что, несмотря на значительные успехи сосудистой и микрохирургии, проблема лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений верхних конечностей не теряет своей актуальности. Далеко не всегда, по целому ряду причин, удается сохранить поврежденный сегмент. Но, тем не менее, полученные результаты показывают, что процент благоприятных исходов достаточно высок, что полностью коррелирует с данными других ведущих клиник, публикации которых есть в мировой литературе.
ВЫВОДЫ
Больные с сочетанными повреждениями костей и сосудов конечностей составляют в среднем 32,6%, по отношению ко всем повреждениям магистральных сосудов.
Механизм травмы тракционного или же раздавливающего характера в большинстве случаев значительно усложняет выполнение восстановительных операций, и здесь нередко стоит выбор между выполнением реконструкции или же первичной ампутации сегмента конечности по жизненным показаниям.
Вид реконструкции Число больных, абс. (%)
Анастомоз «конец в конец» с использованием циркулярного узлового шва 257 (59,2)
Анастомоз «конец в конец» с использованием циркулярного непрерывного шва 72 (16,6)
Восстановление краевого повреждения сосуда с использованием бокового узлового или непрерывного шва 27 (6,2)
Аутовенозное протезирование 21 (4,8)
Артериолиз 29 (6,7)
Таблица 5. Виды реконструктивных оперативных вмешательств на артериях (п=406)
Таблица 6. Структура послеоперационных осложнений
Вид осложнения Число осложнений % от общего количества больных (n=434) % от числа осложнений (n=36)
Тромбоз артериального анастомоза 10 2,3 27,8
Краевые некрозы кожи, вторичное заживление 8 1,8 22,2
Вторичный неврит 6 1,4 16,7
Нагноение ран, обширные некрозы кожи и мягких тканей, ампутация сегмента S 1,2 13,9
Венозный тромбоз (пролеченный консервативно) 2 0,5 5,6
Ишемический некроз сегмента 2 0,5 5,6
Аррозивное кровотечение 2 0,5 5,6
Контрактура Фолькмана 1 0,2 2,8
Основным показанием к проведению восстановительных операций при открытых сочетанных травмах являлась возможность одномоментного проведения реконструктивной операции на магистральных сосудах с выполнением надежного остеосинтеза.
Реконструктивные вмешательства, включающие различные виды остеосинтеза, восстановление структур (мышц, сухожилий, нервов) и операции на сосудах, были выполнены у 434 (87,2%) больных; из них с благоприятным послеоперационным исходом - в 398 (91,7%)
случаях. Первичная ампутация по жизненным показаниям выполнена 64 (12,8%) больным ввиду отсутствия условий для проведения реконструктивной операции (выраженное размозжения сегментов), наличия деком-пенсированного шока и тяжелой сопутствующей травмы.
Осложнения различного характера в послеоперационном периоде после восстановительных вмешательств отмечены в 36 (8,3% от общего количества) случаях, из которых в 7 (1,61% от общего количества) закончились вторичной ампутацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В., Агаларян А.А. Научно-организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмами при доминирующих повреждениях внутренних органов. Политравма 2012;3:5-10.
2. Афанасьев Л.М., Исаев Е.А. Реплантация верхней конечности на уровне хирургической шейки плеча. Политравма 2010;1:53-57.
3. Баубеков М.Б. Ангиотравматологическая служба при оказании помощи пострадавшим с сочетан-ной травмой конечностей: состояние и перспективы развития. Вестн экстр мед 2010;2:8-12.
4. Давлатов Б.Н., Мамаджанов Х.Х. Организация этап-
ности оказания медицинской помощи при множественных и сочетанных травмах. Вестн экстр мед 2009;2:10-15.
5. Зайнутдин Н. Травматические костно-сосудистые повреждения конечностей. Хир 2011;1:72-75.
6. Захидова С.Х., Давранова З.Д., Агзамов М.К., Караба-
ев Х.К. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами. Вестн экстр мед 2010;2:13-15.
7. Каримов Э.А. Хирургическое лечение травм сосудов: Автореф. дис. ... док-ра мед. наук. Ташкент 1992;38.
8. Костырной А.В., Потапенков М.А., Аргунова А.Э., Чорнобрывый В.И. Выбор тактики хирургического вмешательства при травматическом повреждении сосудов. Вестн науки и образования 2017;25(1):95-97.
9. Максудов Б.М., Давлатов Б.Н., Набиев Ф.О. и др. Опыт оказания специализированной помощи при тяжелой сочетанной травме. Вестн экстр мед 2010;2:17.
10. Порсахонов Р.Г., Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов конечностей. Вестн экстр мед 2010;2:42-46.
11. Соколов В.А., Диденко О.А., Бялик Е.И. и др. Тактика и техника лечения травматических отрывов крупных сегментов конечностей у пострадавших с политравмой. Вестн травматол ортопед 2010; 2:3-8.
12. Усманов Б.С., Исмаилов Ж.Т., Дадабоев Х.Р. Хирургическая тактика при травмах сосудов конечностей. Вестн экстр мед 2010;2:46-50.
13. Файзуллаева М.Ф. Повреждение сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей. Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе 2012;12.
14. Хаджибаев А.М., Юлдашев А.А., Убайдуллаев Б.С., Машарипов Ф.А и др. Наш опыт лечения со-четанных травм конечностей. Вестн экстр мед 2017;2:10-15.
15. Feliciano D.V., Moore F.A., Moore E.E., West M.A., Davis J.W., et al. Evaluation and management of peripheral vascular injury part 1. Western Trauma Association/ critical decisions in trauma. J Trauma 2011;70:1551-1556.
16. Stannard A., Brown K.V., Tai N., Benson C. Outcome after vascular trauma in a deployed military trauma system. Brit J Surg 2011;98(2):228-234.
ЦУЛЛАРНИНГ ЦУШМА ЖАРОХДТЛАРИДА МАГИСТРАЛ АРТЕРИЯЛАР ШИКАСТЛАНИШИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ
А.Б. ХАКИМОВ, Ш.М. МУМИНОВ, Б.П. ХАМИДОВ, Т.Р. МИНАЕВ, О.Н. НИЗОВ, Д.Д. АЛИМУХАМЕДОВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ, Х.Р. СУВАНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, Тошкент, Узбекистон
Макколада 2 ёшдан 63 ёшгача булган беморларда кулларнинг елка ва билак сохаларидаги кушма (суяк ва к;он-томир) жарохатланишларида сегментда кон айланиши суб- ва декомпенсация босккичидаги 498 беморнинг даволаш тажрибаси тахлил килинган. 434 (87,2%) беморда реконструктив операциялар бажарилган, шу-лардан 398 (91,7%) холатларда операциядан кейинги даврнинг кониккарли кечиши кайд килинган. Х,аётий курсатма билан бирламчи ампутация декомпенсацияланган шок, реконструктив операция утказишга ша-роит йуклиги (сегментларнинг кучли эзилиши) ва огир йулдош шикастланишлар мавжудлиги сабабли 64 (12,8%) беморда бажарилган.
Калит сузлар: кушма жарощт, суяк ва цон-томир жарощтланишлари, кул магистрал артерияларининг жарощтланишлари.
Сведения об авторах:
Хакимов Анвар Баходирович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: anvar_angio81@mail.ru, Тел.: +99890-9891757.
Муминов Шухрат Манапович - д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: mshm22@mail.ru, Тел.: +99891-1344514.
Хамидов Бахтияр Пулатович - к.м.н., врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. Тел.: +998935196280.
Минаев Тимур Рафаэльевич - к.м.н., врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Minaev.timur@lenta.ru, Тел.: +99893-5950290.
Низов Олег Николаевич - к.м.н., врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Oleg nic 62@mail.ru, Тел.: +99890-8051611.
Алимухамедов Джахонгир Джамолович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Djahongir 999999@mail.ru. Тел.: +9989109816495.
Давлатов Жохонгир Хамидович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: javdav@qmail.com, Тел.: +99890 995-74-08.
Суванов Хусниддин Рустамович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Suvonov^^gmailxom, Тел.: +99894 377-20-58.
