CC BY
44
УДК: 616.72-007.24:617-089.5-085
xирургичEскоE лечение вольных с сочЕтднными костно-сосудистыми повреждениями нижних конечностей
э.ю. валиев, р.н. хакимов, а.д. исмаилов, б.р. каримов, з.р. сайдалиев, о.а.ганиев
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Травмы являются одной из трех основных причин смертности, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. При костно-сосудистых повреждениях мнения специалистов в отношении тактики лечения расходятся. Так, одни считают необходимым первым этапом выполнять восстановление сосуда, отдают предпочтение восстановлению целостности поврежденной кости. Иного мнения придерживаются специалисты, которые выполняют временное протезирование сосуда и приступают к восстановлению поврежденной кости (репозиция, иммобилизация, фиксация). При сочетанной костно-сосудистой травме сроки и последовательность хирургического вмешательства зависят от характера ведущего повреждения (с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота и забрюшинного пространства).
Ключевые слова: костно-сосудистая травма, хирургическое лечение.
SURGICAL TREATMENT OF COMBINED BONE-VASCULAR INJURIES OF THE LOWER EXTREMITIES
e.y. valiev, r.n. hakimov, a.d. ismailov, b.r. karimov, z.R. saydaliev, o.a. ganiev
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Traumas as well as cardiac and oncology diseases supposed to be one of the most common cause of mortality. In terms of bone-vascular injuries there are no worldwide accepted tactics of management. Several authors believe in primary vascular repair followed by bone fixation. However other surgeons support idea of using temporary vascular bypass in order to prevent ischemia with subsequent reconstruction of the bone (reposition, immobilization, fixation) and final vascular repair. In case of polytrauma surgical time and the type of surgical intervention depend on patients general condition with a great attention to damage control. the priority is give to brain trauma, chest, abdominal and retroperitoneal injuries.
Keywords: bone-vascular trauma, surgical treatment
Несмотря на постоянный травматизм, который сопровождал человечество на всем протяжении его истории, проблема лечения сочетанных повреждений конечностей никогда не привлекала столько внимания, как в последние десятилетия. Это связано с увеличением количества техногенных аварий, дорожно-транспортных происшествий (ДТП), кататравм и производственных травм, увеличением числа людей, занимающихся экстремальными видами отдыха и спорта, а также совершенствованием огнестрельного оружия, которое стало обладать большей кинетической энергией ранящих снарядов и используется как в условиях локальных военных конфликтов, так и в мирной жизни. Последний фактор обусловливает утяжеление огнестрельных ранений из-за вовлечения в процесс большего тканевого массива, то есть увеличилась вероятность сочетанного повреждения органов и тканей [1,3,5,8,22,34,40].
В настоящее время травмы, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, являются одной из трех основных причин смертности населения. Среди разнообразных вариантов сочетанных повреждений значительное место занимают костно-сосудистые (КС), которые сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46%) и ампутаций (до 25%), а также большим количеством летальных исходов (12-21%) [6,15,19,21,33,37].
Сложность диагностики и лечения этих травм заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождаются шоком, кровопотерей и ишемией конечности, нередко жировой эмболией. Именно тяжесть состояния пострадавшего становится причиной большого количества диагностических и тактических ошибок и послеоперационных осложнений [2,4,7,39,50].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной деятельности специалистов, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей разработки. Сохраняется высокая летальность пострадавших с КС повреждениями, большое количество ампутаций конечностей. Зачастую пациенты с сочетанными повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, требующие дальнейшей разработки и уточнений [9,10,20,38].
Шок, кровотечение, жировая эмболия и ишемия дистальных отделов конечности - основные факторы, определяющие тяжесть состояния пострадавших [2,11,12,17,45].
Частота поражения сосудов в структуре механических травм в мирное время колеблется от 0,2 до 1,3%, а в последние годы отмечается тенденция к росту сосудистых повреждений [45]. Особое место в локальных конфликтах в последние десятилетия занимают повреждения, которые составляют 3-5% от общего числа ранений [13,14,16].
В структуре травматизма мирного времени на долю поражения магистральных сосудов приходится 2%, причем 51,1% из них составляют колото-резаные ранения; 35,5% - закрытые травмы сосудов; 13,9% - огнестрельные ранения [26].
Из множества предложенных шкал одной из самых информативных и простых для применения на практике является оценка тяжести состояния пострадавших APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), разработанная в 1981 г. W. Knaus и соавт., переработанная в 1985 г. в АРАСНЕ II и в 1989 г. в APACHE III.
При проведении сравнительной оценки различных шкал у больных травматологического профиля с критическими повреждениями R. Rutledge и соавт. доказали, что АРАСНЕ II является лучшей прогнозирующей системой у травматологических больных как на раннем, так и на позднем этапе травмы [5]. С одной стороны, диагностика КС ранений благодаря яркой клинической картине и характерным симптомам не представляет особых затруднений. Большинство хирургов, учитывая тяжесть состояния пострадавших при диагностике сочетанных повреждений, ограничиваются выявлением симптомов патологии. При наличии патологической подвижности, наружного кровотечения и ишемии воздерживаются от применения специальных методов исследования, приступая к оказанию неотложной помощи. Это не относится к рентгенологическим исследованиям костей, так как информация о характере перелома всегда необходима для выбора объема операции [18,23-25,27,36,52,54]. Лишь при отсутствии одного или двух основных симптомов прибегают к дополнительным методам исследования, таким как реовазография, допплерография, ангиография [1,2].
Вместе с тем клинический опыт показал, что распознавание ранений сосудов при костно-сосудистых повреждениях не является таким простым, как кажется, и ошибки при этом допускаются часто [4,6,19,30-32,48]. На фоне многообразия клинических симптомов при со-четанном повреждении костей, мягких тканей в данной анатомической области или при наличии сочетанной травмы другой локализации, проявления, преобладающие в общей клинической картине травмы, могут создавать высокую вероятность диагностической ошибки. В мирное время специалисты не проявляют должной настороженности в отношении возможного повреждения сосудов конечности. Несовершенство диагностики при острых КС-повреждениях конечностей подтверждает порочную лечебно-диагностическую тактику выжидания, получившую в литературе образное название «поза выжидательного размышления» [1,2,44].
Значение сведений о повреждении крупного сосуда нельзя недооценивать, хотя бы потому, что у 33% из числа раненых с поражениями магистральных артерий конечностей при поступлении в лечебное учреждение определялся периферический пульс [2,8,10,28,29,41,46].
Наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при костно-сосудистых травмах является наружное кровотечение, которое встречается в 61,6% случаев [7,15,22,32,35,42]. Интенсивность кровотечения при этом обусловлена не только повреждением крупных сосудов, но и разрушением костного мозга и мягких тканей на большом протяжении. Сочетание кровотечения с травматическим шоком при отсутствии своевременной помощи быстро приводит к нарушению функции жизненно важных органов и развитию полиорганной недостаточности [6,20,33,34,43,47,49]. В отличие от изо-
лированных ранений сосудов, сочетанные костно-сосу-дистые повреждения часто сопровождаются ишемией конечности, причем в более выраженной степени. Так, известны случаи развития декомпенсации кровообращения, требующие выполнения ампутации конечности [5,40,51,53]. О причинах и механизмах развития ишемии при сочетанных травмах имеются лишь единичные сообщения, хотя такие исследования важны для предупреждения развития ранних и поздних осложнений.
Немаловажное значение в развитии ишемии имеют инфекционные осложнения, возникающие в ране вследствие нарушения общего и местного иммунитета. Развитие гнойной (раневой) инфекции при сочетанных огнестрельных ранениях встречаются у 50% раненых. Наиболее частые из них - нагноение раны, остеомиелиты, аррозивное кровотечение [2,8,17,33,37,46].
Подходы к первичной хирургической обработке различны. Часть хирургов считают радикальными мерами особо тщательное иссечение всех нежизнеспособных и подозрительных тканей, использование вакуум-аспирации. Другие специалисты применяют щадящую первичную хирургическую обработку ран, делая упор на адекватное дренирование, и предлагают этапную хирургическую обработку.
При ранениях периферических нервов почти все хирурги предпочитают воздерживаться от их восстановления в остром периоде. Оптимальными сроками вторичного шва, или пластики нервов являются первые 2-4 месяца после заживления раны.
Относительно выбора метода лечения при наличии ишемии поврежденной конечности мнения хирургов разноречивы. Некоторые из них главным считают фактор времени. По их мнению, что при ранениях сосудов предельно допустимой является ишемия конечности до 8-10 часов [41,49,53]. Другие специалисты при оценке тяжести ишемии большое значение придают клиническим данным, в частности утрате чувствительности; объему движений конечности, а мышечная контрактура рассматривается ими как следствие необратимых изменений в тканях. В связи с этим большинство хирургов при выборе показаний к восстановительным операциям рекомендуют с учетом состояния тканей в зоне ишемии использовать ультразвуковые методы исследования гемодинамики, показатели электровозбудимости мышц, рН-метрию мышц и др. [6,22,33,47].
Сочетанный характер травмы всегда требовал привлечения специалистов различного профиля. Стремление к оказанию помощи в полном объеме всем категориям пострадавших нередко приводило к неудовлетворительным результатам. С конца 80-х - начала 90-х годов наметилась тенденция к увеличению количества работ, посвященных вопросам специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в рамках различных концепций. Одним из основных направлений явилось определение объема, характера и сроков оказания специализированной помощи в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и прогнозируемого исхода [17].
В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных операций на сосудах одновременно с проведением противошоковых мероприятий. Все же следует помнить, что на фоне шока операция на магистральных сосудах может повлечь за собой тяжелые последствия, связанные с поступлением в общий кровоток продуктов ишемического повреждения тканей, поэтому для решения вопроса о реконструк-
Xирургическое лечение больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями нижних конечностей
тивном вмешательстве в этих случаях необходима строгая и объективная оценка степени ишемии конечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопросов о правильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга [4,8,17,33].
Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с повреждениями нервов, костей, внутренних органов и обширной травмой мягких тканей, в настоящее время уже не являются абсолютным показанием к ампутации конечности. В процессе первичной хирургической обработки ран при подобных травмах производятся и восстановительные операции на кровеносных сосудах. При сегментарных анатомических разрушениях и травматических отчленениях конечности сохранение ее жизнеспособности в равной мере зависит от адекватности как артериального, так и венозного кровотока [1,10,24].
Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются большой сложностью и вариабельностью клинических проявлений, возможностью более частого развития разнообразных осложнений. Гораздо чаще шок наблюдается при комбинированной травме, поэтому хирургическая тактика в каждом конкретном случае должна быть строго индивидуальной, что обусловлено особенностями травмы, состоянием пострадавшего и эффективностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предшествовать временная остановка кровотечения самыми простыми хирургическими приемами. Если попытки временной остановки кровотечения оказываются неэффективными, операция должна быть начата без промедления, а реанимационные мероприятия (прежде всего массивная гемотрансфузия) должны проводиться одновременно с операцией. Никто из пострадавших с продолжающимся кровотечением из крупного сосуда, которое невозможно остановить консервативными методами, не является слишком «тяжелым больным» для того, чтобы этим можно было оправдать промедление с хирургическим вмешательством [50].
По опыту Ю.В. Новикова, полученного из работы межобластной сосудистой бригады, можно сделать обоснованное заключение, что операцию, направленную на сохранение конечности при тяжелых повреждениях, целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного кровотока по временным шунтам. Последние должны быть достаточной длины, чтобы обеспечить беспрепятственное выполнение всех последующих этапов реконструктивной операции.
По мере увеличения срока, прошедшего от момента ранения до оказания специализированной помощи, прогноз ухудшается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома «включения ишемизирован-ной конечности в кровоток», особенно при сочетанных повреждениях магистральных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет нарушения тканевого метаболизма и способствует накоплению токсических продуктов обмена в конечности с последующим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции конечности [15,18,38].
Одним из многочисленных способов восстановления непрерывности кровотока является протезирование сосуда аутотрансплантатами. Подобная хирургическая тактика обусловлена тем, что, например, при огнестрельных
ранениях всегда имеется обширная зона повреждения, первичная инфицированность раны с большой вероятностью нагноения, а наличие огнестрельных переломов требует дополнительного вмешательства как во время, так и после операции. В связи с этим, а также наличием большого диастаза между концами сосудов, возможности применения сосудистого шва при огнестрельных ранениях значительно ограничены [19,23,37,49].
Дискутабельным и окончательно не решенным вопросом при КС-повреждениях остается выбор метода фиксации костных отломков, последовательность и очередность выполнения костного и сосудистого этапов операции. Считается, что при переломе костей целесообразно выполнять остеосинтез до восстановления магистрального кровотока, так как прочное скрепление костных фрагментов облегчает выполнение последующих этапов восстановительных операций. С другой стороны, при травме, например, современными ранящими снарядами, фактор времени в восстановлении магистрального кровотока конечности имеет важное значение в ее сохранности. Поэтому первоначальное восстановление магистрального кровотока с помощью временного шунта большинство авторов считает обязательным протоколом операции у такой категории больных.
Открытые методы репозиции и интрамедуллярный способ остеосинтеза хорошо себя зарекомендовали при изолированных переломах трубчатых костей. По таким же показаниям были использованы с успехом другие методы фиксации отломков различными другими конструкциями (пластины, шурупы, скобы и др.) [1,2]. Следует отметить, что при наличии сосудистых повреждений открытые методы местной фиксации переломов связаны с реальной угрозой развития ряда тяжелых осложнений, обусловленных наличием инородных тел. Особенно это касается огнестрельных и минно-взрыв-ных ранений, при которых первично инфицированные раны более склонны к нагноению. Самым опасным в этом отношении является инфицирование области перелома, остеомиелит с аррозией и кровотечением из линии прилегающего сосудистого анастомоза.
До второй половины 70-х гг. XX века консервативное лечение оставалось преобладающим методом лечения переломов длинных костей при сочетанных травмах. При этом скелетное вытяжение как самостоятельный метод применялся у 29,0% пострадавших, вместе с гипсовой повязкой - у 25,4%, иммобилизация гипсовой повязкой - у 20,6%. Остеосинтез выполнялся лишь у 25,0% пострадавших, причем почти в половине случаев показанием к нему служили открытые переломы [7,8,22,33].
Научная дискуссия, состоявшаяся в 1975 году на 3-м Всесоюзном съезде травматологов и ортопедов и продолженная в научной литературе во второй половине 70-х - начале 80-х гг., привела к тому, что активная тактика в отношении переломов длинных костей при тяжелой сочетанной травме стала считаться общепризнанной. Этому способствовали исследования, доказавшие снижение летальности при выполнении оперативных вмешательств по поводу переломов в ранние сроки [32,44,54]. Раннее применение остеосинтеза позволило почти в три раза сократить длительность искусственной вентиляции легких, вдвое - сроки лечения в отделении интенсивной терапии и общий срок стационарного лечения [2]. Применение стабильного, в большинстве случаев внеочагового остеосинтеза, выполняемого в большинстве случаев в первые двое суток после травмы, привело к снижению летальности с 12,2 до 7,5%, общего
количества осложнений - с 67,0 до 25,7%, инвалидности - с 17,0 до 16,3%, частоты местных осложнений - на 9,6% по сравнению с показателями, полученными при использовании ранее консервативных методов лечения [1,9,10,33]. Сопоставимые показатели снижения летальности на 1,3-12,2%, количества осложнений на 27,7%, местных осложнений на 13,6-17,0% были получены и другими исследователями [9,10,33].
Достигнутые успехи во многом были обусловлены использованием методов внеочагового остеосинтеза, которые в наибольшей степени отвечают требованиям, связанным с необходимостью выполнять оперативное вмешательство в сжатые сроки и с минимальной трав-матичностью. В связи с этим внеочаговый остеосинтез признается методом выбора при множественных и со-четанных травмах, сопровождающихся тяжелым и крайне тяжелым состоянием пострадавших [12,17,20,32].
Зачастую КС-травма конечностей выступает в качестве составляющей политрамы, возникшей в результате техногенной аварии или применения боевого оружия. Даже в изолированном виде КС-повреждение конечности приводит к тяжелому и крайне тяжелому состоянию пострадавшего, поэтому вполне оправдано отнести эту травму к категории тяжелой сочетанной (ТСТ). Основные принципы ведения пострадавших с ТСТ должны включать в первую очередь реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, которые проводятся параллельно с диагностическими мероприятиями. Операции на черепе, органах грудной клетки, брюшной полости нужно проводить в экстренном порядке для спасения жизни. Однако однозначного толкования тактики лечения сочетанных КС-травм конечностей, времени его выполнения, характера вмешательства до сих пор нет [1,2].
выводы
1. Травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. При костно-сосуди-стых повреждениях мнения в отношении тактики лечения разноречивы: одни авторы считают необходимым первым этапом выполнять восстановление сосуда, другие ратуют за восстановление целостности поврежденной кости. Иного мнения придерживаются специалисты, которые выполняют временное протезирование сосуда и приступают к восстановлению поврежденной кости (репозиция, иммобилизация, фиксация).
2. При сочетанной КС-травме сроки и последовательность хирургического вмешательства зависят от характера ведущего повреждения с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота, забрюшинного пространства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А. Политравма. Неотложная помощь при транспортировке. Новосибирск. 2008:268.
2. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). М. 2004: 174.
3. Багненко С.Ф. Профилактика и лечение осложненных сочетанных травм. Пособие для врачей. СПб. 2003: 105.
4. Баубеков М.Б. Ангиотравматологическая служба при оказании помощи пострадавшим с сочетан-
ной травмой конечностей: состояние и перспективы развития. Вестн. экстр. медицины. 2010; 2: 8.
5. Белевитин А.Б., Шанин В.Ю., Цыган В.Н. Ишемиче-ски-реперфузионное повреждение клеток, тканей и всего организма. Клин. патофизиол. 2007; 1-2: 3-11.
6. Богомолов М.С., Седов В.М. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти. СПб. ООО «Эль-би». 2003: 236.
7. Бондаренко A.B., Пелеганчук В.А., Герасимова O.A. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Травматол. и ортопед. 2004; 3: 49-52.
8. Бондаренко А.В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе. Вестн. травматол. и ортопед. 2005; 4: 81-84.
9. Боровский И.Э. Временное протезирование артерий в остром периоде шокогенной травмы с повреждениями сосудов конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2003: 177.
10. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Розанов В.Е. Оказание специализированной медицинской помощи при тяжелой механической сочетанной травме. Вестн. хир. 2001. 160 (1): 43-47.
11. Волосевич Е.Е. Насонов Я.А., Крюкова Л.И. и др. Тактика оказания скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме на догоспитальном и госпитальном этапах. Скорая мед. помощь. 2001; 3: 13-15.
12. Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации. Хирургия. 2003; 6: 22-27.
13. Давлатов Б.Н., Мамаджанов Х.Х. Организации этап-ности оказания медицинской помощи при множественных и сочетанных травмах. Вестн. экстр. медицины. 2009; 2: 10.
14.Дагаев С.Ш. Особенности оказания хирургической помощи при ранениях с повреждением кровеносных сосудов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 1999:135.
15. Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г. Техника хирургических операций на сосудах. СПб. 1996: 140.
16. Евтихеев Л.К., Васютков В.Я., Силаев В.н. Травма магистральных кровеносных сосудов мирного времени. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Тез. докл. науч. конф. Красногорск. 2002: 68-69.
17. Ермолов A.C., Леменев В.А., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях крупного мегаполиса. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Тез. докл. науч. конф. Красногорск. 2002: 49-55.
18. Зайнутдин Н. Травматические костно-сосудистые повреждения конечностей. Хирургия. 2011; 1: 7275.
19. Исаев Г.Л. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М. 2005: 25.
Хирургическое лечение больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями нижних конечностей
20. Каримов Э.А. Хирургическое лечение травм сосудов: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1992: 365.
21. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. М. 1999: 24.
22. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент. 2003: 32.
23. Кохан И.П. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Воен.-мед. журн. 2003; 2: 75-77.
24. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Исаев Г.А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей. Ангиол. и сосуд. хирургия. 2005; 11 (3): 108-114.
25. Милюков В.Е., Кисленко А.М. Оценка объема и степени острой кровопотери как проблема современной хирургии. Анналы. хир. 2008; 5: 5-8.
26. Порсахонов Р.Г., Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов конечностей. Вестн. экстр. медицины. 2010; 2: 42.
27. Пронских А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск. 2001: 42.
28. Сапин М.Р., Милюков В.Е., Полунин А.Е. Проблема оценки жизнеспособности мягких тканей в профилактике послеоперационных осложнений при травматических повреждениях конечностей. Анналы хир. 2009; №1: 16-19.
29. Соколов В.А. Сочетанная травма. Вестн. травма-тол. и ортопед 1998; 2: 54-65.
30. Усмонов Б.С., Исмаилов Ж.Т., Дадабоев Х.Р. Хирургическая тактика при травмах сосудов конечностей. Вестн. экстр. медицины. 2010; 2: 46.
31. Усмонов Б.С., Исмаилов ж.Т. Хирургическая помощь при ранениях магистральных вен нижних конечностей. Вестн. экстр. медицины. 2010; 2: 47.
32. Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Минаев Т.Р. и др. Наш опыт хирургического лечения множественных с сочетанных травм верхней конечности. Скорая мед. помощь. 2010; 1: 62-65.
33. Юлдашев А.А. Сложные травмы крупных сегментов конечностей с нарушением кровообрашения: хирургическме и патофизиологические аспекты: Дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент. 2015: 229.
34. Юнусов М.Ю., Минаев Т.Р., Самарцев В.И. и др. Микрохирургическая реплантация крупных сегментов конечностей. Опыт 85 операций. Клин. хирургия. 1997; 7: 40-43.
35.Якубов Д.К. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Ташкент. 1999: 18.
36. Aitken R.J., Matley P.J. Lower limb vein trauma: A Longterm clinical and physiological assessment. Brit J. Surg. 1989; 76 (6): 585-8.
1. 37.Akirian S., Nan T., Weninger P. et al. Hand injury in polytrauma. Wien Med Wochenschr. 2005; 155 (9-1o): 227-32.
37. Bach O., Friedel R., Donicke T. et al. Microvascular complications following replantations and revascularizations. Ann Plast Surg. 2003; 50 (2): 1138.
38. Blaisdell F.W. The pathophysiologic of skeletal musle ischemia and repervusion syndrome: a reviw. Cardiovasc Surg. 2002; 10 (6): 620-30.
39. Dammers R., Wehrens X.H., Egbrink M.G. et al. Microcirculatory effects of experimental acute limp ischemia-repervusion. Brit J. Surg. 2001; 6: 816-42.
40. Deguara J., Ali T., Modarai B., Burnand K.G. Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular. 2005; 13 (2): 84-91.
41. Edrees W.K., Lau L.L., Joung J.S. et al. The effect of lower limb ischemia-reperfuzion on intestinal permeability and systemic inflammantory response. Europ J Vasc Endovasc Surg. 2003; (4): 330-5.
42. Fitzal F., De Lano F.A., Joung C. et al. Early capillary no-reflow during low-flow reperfusions after hind limb ischemia in the rat. Ann Plast Surg. 2002; (2): 170-80.
43. Khan V.l., Khan N., Abbasi S.A. et al. Evaluation of emergency revascularisation in vascular trauma. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2005; 17 (2): 40-3.
44. McCabe S.J. Patient participation in the decision for replantation. Hand Clin. 2001; 17 (3): 343-50.
45. Meyer J.P. Improvements in the management of civilian vascular trauma. Surg Ann. 1989; 21: 1-25.
46. Rinker B., Vasconez H.C., Mentzer R.M. Replantation: past, present, and future. Jr Chir Main. 2004; 23 (2): 114-7.
47. Ruch B.F., Sori A.I., Murphy T.F., Endotoxemia and basteremia during hemorrhagic shock. Ann Surg. 2008; 210 (3): 549-54.
48. Rufledge R., Fakhry S., Rutherford E. et al. Comparison of APACHE-II, Trauma Score, and Injury Severity Score as predictors of outcome in critically injured trauma patients. Amer J. Surg. 1993; 166: 244-7.
49. Thomas B.P., Katsarma E., Tsai T.M. Replantation of total degloving of the hand: case report. Hand Clin. 2003; 19 (2): 259-72.
50. Waydhas C., Seekamp A., Sturm J.A. The trauma surgeon's role in intensive care. Chirurg. 2006; 77 (8): 682-6.
51. Wang J.N., Wang S.Y., Wang Z.J. et al. An unusual solution after bilateral lower extemity amputation. Acta Chir Plast 2005; 47 (4): 115-8.
52. Wilhelmi B.J., Lee W.P., Pagensteert G.I. et al. Replantation in the mutilated hand. Hand Clin (United States). 2003; 19 (1): 89-120.
53. Yuan F., Yu G.R., Chang S.M. et al. Replantation. Plast Reconst Surg. 2001; 107 (3): 823-41.
ОЁ; суяк-крн томир ЦУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА хирургик ДАВОЛАШ
Э.Ю. ВАЛИЕВ, Р.Н. ХАКИМОВ, А.Д. ИСМАИЛОВ, Б.Р. КАРИМОВ, З.Р. САЙДАЛИЕВ, О.А.ГАНИЕВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Хрзирги даврда шикастланишлар улимга олиб келувчи уч асосий сабаб, яъни юрак-кон томир ва онколо-гик касалликлар каторида туради. Суяк-кон томир шикастланишларида даво тактикасини амалга ошириш-да якдил фикрга эришилмаган, айрим муаллифлар биринчи навбатда кон томир жарохатини тиклаш зарур деб хисоблашса, бошка гурух мутахассислар биринчи боскичда суякни тиклаш зарурлигига ургу беришади, яъни ;он томирни ва;тинча шунтлар билан тиклаб, кейин суяк синишини тиклаш (репозиция, иммобилизация, фиксация) зарурлигини уктиришади. Суяк-кон томир кушма шикастланишларида хирургик ама-лиётлар кетма-кетлиги мавжуд шикастланишларнинг доминантлик даражасини (бош мия, кукрак кафаси, Корин бушлиги ва корин парда орти аъзолари жарохатлари) эътиборга олиб амалга оширилади.
Калит сузлар: Суяк-цон томир жарощтлар, хирургик даво.
