CC BY
15
Результаты иммунопрофилактики гепатита А в Вооруженных силах Российской Федерации. Опыт применения отечественной вакцины ГЕП-А-ин-ВАК в организованных коллективах военнослужащих
В.Г. Акимкин1, 2, С.И. Коротченко3, А.В. Алимов4, В.А. Шевцов5
1ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва 2ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздравсоцразвития России 3Минздравсоцразвития России, Москва
"Медицинская служба Центрального военного округа, г. Екатеринбург 5ФГБУ «ГНИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
С 2004 года заболеваемость гепатитом А военнослужащих по призыву сократилась более чем в 70 раз, что обусловлено прежде всего вакцинопрофилактикой. В статье дана характеристика поэтапной стратегии специфической профилактики ГА. Проведен сравнительный анализ иммунологической и эпидемиологической эффективности отечественной (ГЕП-А-ин-ВАК) и зарубежных вакцин. Показаны низкая реактогенность и достаточно высокая иммуногенность усовершенствованной вакцины Геп-А-ин-Вак. Ключевые слова: гепатит А, вакцинопрофилактика, иммунологическая и эпидемиологическая эффективность, ГЕП-А-ин-ВАК
Results of Hepatitis A Immunization in the Armed Forces of the Russian Federation. Experience of Domestic Vaccine HEP-A-in-VAC in Organized Groups of Troops
V.G. Akimkin12, S.I. Korotchenko3, A.V. Alimov4, V.A. Shevtsov5
1 Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia
3 Ministry of Health Care and Social Development of Russia, Moscow
4 Medical Service of the Central Military District, Yekaterinburg
5 State Scientific-Research Institute of Standardization and Control of Medical Biological Preparations behalf of L.A. Tarasevich of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia, Moscow
Abstract
Since 2004, the incidence of hepatitis A in conscripts was reduced more than 70 times, which is due primarily vaccination. Characteristics of phase-specific prevention strategies for Armed Forces. A comparative analysis of immunological and epidemio-logical effectiveness of the domestic (HEP-A-in-VAC) and foreign vaccines. Showed low reactogenicity and immunogenicity of an improved vaccine HEP-A-in-VAC.
Key words: hepatitis A, vaccination, immunological and epidemiological efficacy, HEP-A-in-VAC
На протяжении последних семи лет (2004 - 2010 гг.) в динамике заболеваемости гепатитом А (ГА) личного состава Вооруженных сил Российской Федерации (ВС) произошли значительные позитивные изменения. В частности, отмечено снижение уровня заболеваемости военнослужащих по призыву более чем в 70 раз, что обусловлено прежде всего успешной реализацией в ВС программы иммунопрофилактики.
Военнослужащие по призыву рассматриваются как индикаторная группа эпидемиологического благополучия войск неслучайно, так как именно в этой категории военнослужащих наиболее отчетливо проявляются все особенности, присущие организованным воинским коллективам. Следует отметить, что заболеваемость ГА военнослужащих по призыву в последние три года анализируемого периода впервые после начала афганской кампа-
нии (декабрь 1979 г.) была ниже, чем средняя по Российской Федерации, и составила в 2008, 2009 и 2010 годах соответственно 0,041, 0,037 и 0,055 на 1000 населения (средняя заболеваемость по РФ - 0,081, 0,073 и 0,063 на 1000 населения) (рис. 1) [4 - 6].
Различия могут быть еще более выраженными при сравнении армейских показателей с данными заболеваемости гражданского населения в возрастной группе 18 - 27 лет. Это обусловлено отмечаемой по всем федеральным округам России тенденцией смещения заболеваемости ГА на более старшие возрастные группы (20 - 29 лет) [2].
Взаимосвязь столь значимого снижения уровня заболеваемости военнослужащих ГА и проводимой в войсках иммунопрофилактики не вызывает сомнения, поскольку условия жизни и быта личного состава ВС в 2004 - 2010 годах не претерпели существенных изменений. Это прежде всего относится к организации водоснабжения как к ведущему фактору, оказывающему влияние на эпидемический процесс ГА. В указанный промежуток времени количество военных городков, где имелись проблемы с водоснабжением, оставалось стабильным. Более того, в 2008 - 2010 годах некоторые другие показатели, характеризующие условия жизни и быта личного состава, значимые для оценки риска заболевания ГА (санитарное состояние пищеблоков воинских частей, условия размещения и т.д.), даже ухудшились. Данная ситуация сложилась в связи с резким увеличением численности призы-
ваемых контингентов (в 1,8 - 2,5 раза) при прежних возможностях объектов жизнеобеспечения военнослужащих.
Не следует сбрасывать со счетов и такой фактор, как расширение географии дислокации ВС, в том числе на эндемичных по ГА территориях (Южная Осетия, Абхазия, районы учений в странах, входящих в Организацию договора о коллективной безопасности и Шанхайскую организацию сотрудничества, дальние походы кораблей ВМФ).
Помимо вышеуказанных факторов существенно увеличивает риск распространения ГА среди личного состава ВС ряд негативных общероссийских тенденций [7]:
• снижение уровня коллективного иммунитета;
• высокая миграция населения, как в пределах России, так и между странами;
• частое возникновение в разных регионах РФ вспышек ГА, преимущественно водного характера, с большим числом пострадавших;
• неудовлетворительное состояние водопроводных и канализационных сетей, сказывающееся прежде всего на качестве водоснабжения;
• крайне выраженная неравномерность (моза-ичность) заболеваемости ГА на территории Российской Федерации (например, в 2009 г. заболеваемость в Рязанской области составила 38,6 на 100 тыс. населения, в Орловской области - 0,97 и т.д.);
• низкий уровень охвата вакцинацией против ГА населения (в 2009 г. - от десятков тысяч приви-
Рисунок 1.
Многолетняя динамика заболеваемости ГА военнослужащих и в целом населения РФ
тых до полного отсутствия прививок в 13 субъектах Федерации).
Таким образом, проблема ГА для Вооруженных сил в современных условиях не утратила своей остроты и решение ее в сложившейся обстановке представляется возможным только за счет иммунопрофилактики.
Выдающийся отечественный вирусолог В.М. Жданов в 80-х годах прошлого века писал: «Ситуация с гепатитом А напоминает ситуацию с полиомиелитом середины 50-х годов. Активная массовая иммунизация против полиомиелита позволила в короткие сроки снизить заболеваемость этой инфекцией до спорадических случаев. Для того чтобы достигнуть такого результата санитарно-гигиеническими мерами, потребовались бы десятилетия. Аналогично и при гепатите А» [3]. Актуальность этих слов в отношении ситуации в ВС не вызывает сомнения.
Широкое применение вакцин для профилактики ГА в ВС прошло ряд этапов, содержание которых, в частности, определялось финансовыми возможностями для их реализации, рынком разрешенных к применению вакцин, особенностями санитарно-эпидемиологической обстановки.
Первый этап охватывал период второй чеченской кампании, с 1999 по 2003 год. Его субъективными предпосылками стали появление на отечественном рынке достаточного количества коммерческих препаратов и позитивные сдвиги в финансировании ВС. Вакцины использовались в значительной степени по эпидемическим показаниям. Прививали контактных в эпидемических очагах и военнослужащих воинских частей, дислоцированных на эндемичных по ГА территориях (Республика Таджикистан, Северо-Кавказский регион). Результатом данного этапа стало снижение (в десятки раз, до спорадического уровня) заболеваемости ГА военнослужащих указанных контин-гентов войск.
В последующем (2004 - 2007 гг.) происходило постепенное увеличение объема и расширение спектра применяемых вакцин, включая плановую вакцинацию военнослужащих групп риска на других территориях (Приволжский, Уральский, Дальневосточный регионы), что привело к снижению заболеваемости в десятки раз.
Этап 2008 - 2010 годов обусловлен введением с 1 января 2008 года в ВС РФ нового Календаря профилактических прививок, в рамках которого предусмотрено закрепление полученных результатов за счет плановой вакцинации помимо групп риска и других категорий личного состава (военнослужащие по контракту частей постоянной готовности). Достигнутое в настоящее время санитарно-эпидемиологическое благополучие в ВС - результат последовательной реализации всех указанных этапов иммунопрофилактики.
Таким образом, на сегодняшний день вакцинация против ГА лежит в основе комплекса мероприятий, направленных на профилактику заболеваемости этой тяжелой инфекцией, и не имеет альтернативы.
Для иммунизации военнослужащих в разное время применялись следующие зарегистрированные в Российской Федерации вакцины: Аваксим (Франция), ГЕП-А-ин-ВАК (Россия), Хаврикс 1440 (Бельгия). В течение всего периода применения среди военнослужащих вакцин для профилактики ГА проводилась динамическая оценка их иммунологической и эпидемиологической эффективности. Результаты оценки послужили основанием для преимущественного выбора вакцин как для иммунизации по эпидемическим показаниям, так и для плановой вакцинации (табл. 1) [1].
Критериями оценки вакцин являлись скорость иммунного ответа, напряженность формируемого специфического иммунитета, его продолжительность, а также эпидемиологическая эффективность. Результаты многолетних наблюдений свидетельствуют, что наилучшими показателями обладает вакцина Аваксим, обеспечивающая формирование высокого уровня поствакцинального иммунитета не менее чем у 90% привитых через 14 суток после введения одной дозы, с продолжительностью сохранения протективных концентраций антител до 3 - 5 лет и абсолютной эпидемиологической эффективностью (коэффициент эффективности - 100%).
Специалистами Министерства обороны Российской Федерации постоянно осуществлялся мониторинг эффективности зарегистрированных в России вакцин для профилактики гепатита А и в 2008 году повторно в инициативном порядке была изучена иммунологическая эффективность
Таблица 1.
Иммунологическая эффективность однократного введения вакцин импортного производства для профилактики вирусного гепатита А у военнослужащих (серонегативных)
Вакцина Сроки обследования после однократного введения вакцины
через 14 суток через 30 суток
серопротекция (> 22 мМЕ/мл), % СГТА, мМЕ/мл серопротекция (> 22 мме/мл), % СГТА, мМЕ/мл
Аваксим (Франция) 95,7 357,4 99,3 925,2
Хаврикс 1440 (Бельгия) 36,8 55,4 87,5 126,8
отечественной вакцины ГЕП-А-ин-ВАК (серия № 90) с целью проведения ее сравнительной с вакцинами импортного производства оценки. В результате исследований установлено, что иммунологическая эффективность изученной в 2008 году серии вакцины оказалась недостаточной для рекомендации ее к широкому использованию в войсках, учитывая специфику выполняемых ими задач на эндемичных по ГА территориях (протективные концентрации специфических антител имели менее 50% иммунизированных через 30 суток после введения одной дозы препарата) (табл. 2).
Вместе с тем в последние годы в Российской Федерации проведена значительная работа по улучшению качества вакцины ГЕП-А-ин-ВАК. В 2009 году предприятие-производитель ЗАО «Вектор-БиАльгам» сообщило об усовершенствовании технологии производства вакцины, в результате которого существенно улучшилось качество препарата (это стало возможным благодаря модернизации производственного процесса накопления и очистки вирусного антигена). В частности:
• уменьшилось количество клеточной ДНК -с 200 до 100 пг/мл и ниже;
• снизилась концентрация общего белка - со 125 до 9 мкг/мл и ниже;
• количество антигена увеличено до 320 -340 ИФА-единиц в дозе для взрослых и до 160 - 180 - в дозе для детей.
В 2009 году отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК впервые поступила для иммунизации военнослужащих. В 2009 - 2010 годах специалистами Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минобороны России повторно была проведена оценка антигенной активности этой вакцины (серия № 99). Изучение иммунологической эффективности препарата осуществлялось в одном из воинских коллективов учебного типа. После предварительного серологического скрининга прививали однократно сероне-гативных военнослужащих. Иммунологическую эффективность устанавливали в серологических исследованиях крови привитых с использовани-
ем иммуноферментного анализа (ИФА) на 14-е, 30-е сутки и через 6 месяцев (183 дня) после вакцинации. Для определения уровня антител к ГА использовали тест-систему для постановки ИФА Monolisa Total-HAV PLUS производства фирмы BioRad (США) и спектрофотометр MRX фирмы Dynex Technologies. Методом ИФА выявляли суммарные антитела к вирусу ГА. При исследовании сывороток крови, по рекомендации ГИСК им. Л.А. Тарасевича и в соответствии с инструкцией по использованию тест-системы, протективной концентрацией считали наличие специфических антител в сыворотке крови в количестве не менее 22 мМЕ/мл.
В результате исследования, проведенного в 2009 - 2010 годах, установлено, что через 14 суток после однократной иммунизации вакциной ГЕП-А-ин-ВАК сероконверсия отмечена у 66,7% привитых, из них у 37,8% - в серопротективной концентрации антител, через 30 суток - у 97,8 и 87,8% соответственно. Среднее геометрическое титров антител (СГТА) у иммунизированных через 14 суток достигло 48,8 мМЕ/мл, через 30 суток -159,4 мМЕ/мл, что свидетельствует о напряженном коллективном иммунитете к гепатиту А даже после введения одной дозы вакцины. Поствакцинальные осложнения и общие реакции после введения вакцины не зарегистрированы. Местные поствакцинальные реакции (болезненность и гиперемия в месте укола) отмечены у 1,4% привитых, с исчезновением через одни-двое суток.
Учитывая, что массовая вакцинопрофилактика ГА в организованных коллективах военнослужащих не предполагает предварительного серологического скрининга, мы проанализировали иммунологический эффект введения одной дозы вакцины ГЕП-А-ин-ВАК ранее не болевшим и не вакцинированным против ГА военнослужащим. Результаты обследования привитых позволили установить, что удельный вес сероконверсий с уровнем концентрации специфических антител > 22 мМЕ/мл через 14 суток составил 61,5%, СГТА - 97,1 мМЕ/мл, а через 30 суток - 87,5% и 224,3 мМЕ/мл соответственно, что существенно выше, чем у вакцинированных серонегативных лиц (см. табл. 2). Данный
Таблица 2.
Концентрация специфических антител к вирусу гепатита А через 14 и 30 суток после однократного введения вакцины ГЕП-А-ин-ВАК (разные серии) в 2008 и 2009 годах
Серия вакцины Сроки обследования после однократного введения вакцины
через 14 суток через 30 суток
кол-во исслед. сывороток общий уровень сероконверсий, % удельный вес серо-протекции (> 22 МЕ/мл), % СГТА, мМЕ/мл кол-во исслед. сывороток общий уровень серокон- версий, % удельный вес серопротек- ции (> 22 мме/мл), % СГТА, мМЕ/мл
С90, 2008 г. 138 24,6 11,6 52,2 138 74,6 48,6 53,2
С99, 2009 г. 52 66,7 37,8 48,8 56 97,8 87,8 159,4
факт может свидетельствовать об определенном бустер-эффекте у тех, кто уже имел специфические антитела к ГА на момент вакцинации. Анализ полученных данных показал, что такая категория военнослужащих (возраст 18 - 20 лет) может составлять 20 - 25% в общей структуре коллектива [1].
Для оценки продолжительности сохранения иммунных сдвигов по аналогичным методикам исследована кровь лиц опытной группы (серонега-тивные) через 6 месяцев после однократной вакцинации препаратом серии С99. При обследовании 124 человек общий уровень сероконверсий составил 85,5% (106 чел.), удельный вес серопро-текции - 69,4% (86 чел.), СГТА - 64,5 мМЕ/мл. Таким образом, однократная иммунизация вакциной ГЕП-А-ин-ВАК последних серий выпуска обеспечивает надежную иммунную защиту до 70% привитых через 6 месяцев после вакцинации.
В соответствии с реализацией полного цикла иммунизации через 6 месяцев после первой прививки вводилась вторая доза вакцины ГЕП-А-ин-ВАК серии С99. Через 3 месяца провели изучение сывороток крови, забранных от 49 привитых дважды. Был выявлен 100%-ный уровень сероконверсии и серопротекции. Концентрация специфических антител была весьма высокой -1537,2 мМЕ/мл. Содержание специфических антител к вирусу ГА во всех сыворотках превысило 40 мМЕ/мл.
Полученные нами в 2009 - 2011 годах данные свидетельствуют о существенном улучшении качества серий отечественной вакцины ГЕП-А-ин-ВАК, произведенных в 2009 году, по сравнению с сериями 2000 - 2008 годов. Усовершенствованная отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК обеспечи-
вает высокий уровень иммунологической защиты вакцинированных после однократного и двукратного введения препарата в короткие сроки и по своим характеристикам соответствует отдельным зарубежным аналогам, что позволяет рекомендовать ее как средство для плановой вакцинации военнослужащих и защиты гражданского населения страны от ГА.
Выводы
1. Проблема гепатита А для Вооруженных сил по-прежнему высокоактуальна, что связано с сохранением условий для его широкого распространения среди личного состава.
2. Иммунопрофилактика является решающим фактором обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава ВС по гепатиту А и не имеет на сегодняшний день альтернативы.
3. Результаты многолетней работы по иммунопрофилактике ГА среди личного состава ВС свидетельствуют о высокой эпидемиологической эффективности данного профилактического направления, реализация которого привела к снижению заболеваемости военнослужащих ГА более чем в 70 раз за последние семь лет.
4. Усовершенствованная отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК обеспечивает высокий уровень иммунологической защиты вакцинированных после однократного и двукратного введения препарата и по своим характеристикам соответствует отдельным зарубежным аналогам, что позволяет рекомендовать ее как средство для широкой плановой вакцинации военнослужащих и населения против ГА. Ш
Литература
1. Акимкин В.Г., Огарков П.И., Коротченко С.И. и др. Иммунопрофилактика гепатита А в организованных коллективах военнослужащих // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010. № 3. С. 75 - 80.
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации-2009. Справочник / Под ред. Г.Г. Онищенко, А.Б. Жебруна. - СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2009. С. 13.
3. Вирусные гепатиты - Viral hepatitis: нерешенные вопросы проблем вирусных гепатитов: Сборник научных трудов / Под ред. В.М. Жданова, Е.С. Кетиладзе. - М.: Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского, 1984. - 237 с.
4. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. - 467 с.
О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. -456 с.
Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь - декабрь 2010 года / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека // www. rospotrebnadzor.ru.
Шахгильдян И.В. Современные эпидемиологические особенности гепатита А, обосновывающие целесообразность проведения универсальной массовой вакцинации. Опыт и перспективы ее реализации в России. Доклад на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А». Москва, 8 июня 2010 г.
5
