CC BY
22
В AKUH НО ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика гепатита а отечественной вакциной «Геп-А-ин-ВАК» у подростков с отклонениями в состоянии здоровья
Н. Н. Зверева, М. А. Сайфуллин, О. В. Шамшева, М. А. Горбунов, В. А. Конев, О. Б. Ковалев
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИ+ИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОСКВА
Представлены результаты изучения иммуногенности и реактогенности вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-ВАК» у 44 подростков с отклонениями в состоянии здоровья в возрасте 15— 17 лет. Вакцину «Геп-А-ин-ВАК» вводили двукратно в дельтовидную мышцу по схеме 0 и 6 месяцев в возрастной дозировке (0,5 мл).
Наблюдения за привитыми вакциной «Геп-А-ин-ВАК» детьми показали, что она обладает слабой реактогенностью. В поствакцинальном периоде необычные реакции или осложнения отсутствовали. Какие-либо реакции отмечались в 4,5% случаев на первую и в 13% — на вторую инъекцию препарата в течение первых двух суток после вакцинации. Двукратное введение вакцины по схеме 0 и 6 месяцев в дозе 0,5 мл обеспечивает формирование специфического иммунного ответа у 90,9% привитых, при этом средние и высокие титры антител определяются в 78,2% случаев. Данная схема обеспечивает гарантированную защиту привитых.
Ключевые слова: вакцинация, вакцина «Геп-А-ин-ВАК», иммуногенность, реактогенность, гепатит А
Согласно рекомендациям ВОЗ, показанием к проведению плановой вакцинации против гепатита А (ГА) является показатель заболеваемости 10 и более на 100 тыс. населения в течение 10 лет.
Официальная статистика Рф, проводимая в 90-х годах XX столетия, свидетельствует о ежегодной регистрации от 129 до 284 тысяч случаев заболевания ГА, достигая на некоторых территориях, например, в Якутии и Тыве 1000 на 100 тыс. населения. При этом на долю детей в общей структуре заболеваемости ГА приходилось до 60%. У взрослых антитела к вирусу ГА обнаруживались в 70—80% и даже 100% случаев [1, 2].
В настоящее время в ряде республик, таких как Дагестан и Тыва, Карачаево-Черкесская, а также в Амурской, Ивановской, Тверской, Калиниградской областях, продолжает отмечаться рост заболеваемости ГА. Показатель заболеваемости в этих регионах колеблется от 50 до 247 на 100 тыс. населения [1].
В то же время, в целом по России заболеваемость ГА в последние годы обнаруживает выраженную тенденцию к снижению. Так, в 1997 году она составила 50, в 1999 году — 30,6, а в 2004 — 30,24 на 100 тыс. населения.
Очевидно, что падение заболеваемости отражает естественную периодичность, свойственную этой инфекции, и, поскольку, исходные составляющие эпидемического процесса (санитарно гигиенический уровень жизни, система водоснабжения, канализации и прочее) не претерпели существенного изменения, в ближайшие годы следует ожидать очередного эпидемического подъема, на что указывает увеличение числа се-ронегативных среди детей. Одновременно произошло смещение заболеваемости ГА на более старшие возрастные группы 15—19 и 20—29 лет, в которых дополнительно диагностируются и другие вирусные гепатиты.
Присоединение ГА на фоне других вирусных гепатитов не может не повлечь за собой более тяжелое его течение. Особенно это касается гепатита В, заболеваемость которым также наиболее высока среди подростков и лиц молодого возраста, что связано с заметной активацией полового пути передачи НВ-вируса и
все более широким применением вводимых психотропных препаратов [3].
По данным отечественных исследователей, наиболее тяжело ГА протекает у подростков и молодых людей на фоне хронического ГВ. При этом выделяют следующие особенности течения ГА: отсутствие улучшения состояния с появлением желтухи у 50% больных; преобладание среднетяжелых форм с высоким цитолизом; затяжная реконвалесценция у 53% больных; затяжное течение у 33% больных; формирование стойких остаточных явлений у 23% больных; функциональная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета и снижение активности фагоцитоза [4].
Присоединение ГА у больных с хронической HBV-ин-фекцией приводит к развитию тяжелой формы заболевания, включая фульминантную печеночную недостаточность. Во время Шанхайской эпидемии ГА присоединение заболевания у лиц, имеющих маркеры HBV-инфекции, приводило к повышению показателя смертности в 6 раз, по сравнению с группой серонегативных [5].
Другие исследователи не исключают триггерную роль вируса ГА в развитии аутоиммунного гепатита 1-го типа, что может быть связано с дефектами Т-клеток супрессоров-индукторов, регулирующих иммунный ответ [6].
В связи с вышеизложенным, особое значение приобретает специфическая иммунопрофилактика ГА, включающая в себя использование иммуноглобулина (ИГ) и вакцин. Однако применение ИГ при ГА, как с профилактической целью, так и в условиях начавшейся эпидемии рассматривается различными авторами неоднозначно. Причиной тому послужило: недостаточная эпидемиологическая эффективность ИГ; нестандартность ИГ (от серии к серии уровень антител против ГА может варьировать в 5—10 раз); срок защитного действия до 3—6 месяцев, что связано с распадом антител в организме; длительный минимальный интервал между повторными введениями ИГ; невозможность использования в течение жизни более 4 раз; риск заражения гемоконтактными инфекциями [7—9].
Таким образом, единственно эффективным методом борьбы с ГА является вакцинопрофилактика. Пла-
■ Н. Н. Зверева и лр. Профилактика ГА отечественной вакциной «Геп-А-ин-ВАК» + полростков с отклонениями в состоянии злоровья
новая вакцинация против ГА детей с 2-х лет жизни включена в календарь прививок Израиля, Италии, Испании. В США вакцинируются дети того же возраста в 11 штатах, где регистрируется заболеваемость 20 и более на 100 тыс. населения. В настоящее время планируется проведение иммунизации против ГА и в штатах с уровнем заболеваемости 10 на 100 тыс. населения и более.
Несмотря на то, что в России показатель заболеваемости ГА в несколько раз превышает стандарты ВОЗ, вакцинация против ГА проводится по эпидпоказаниям. Согласно приказу № 229 от 27.06.2001 г. вакцинации против ГА подлежат:
— дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА;
— медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
— работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания;
— работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей;
— лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы и страны;
— лица, контактные по ГА.
Согласно рекомендациям ВОЗ необходимо также прививать против ГА лиц с нарушениями свертываемости крови, находящихся в медицинских учреждениях с проживанием, пациентов (детей) и персонал дневных стационаров, пациентов с хроническими заболеваниями печени.
Первый прототип вакцины против гепатита А был разработан в 1978 году (Н111етап Р.). В настоящее время предложено несколько вариантов инактивирован-ной вакцины.
В нашей стране прошла испытание и разрешена к применению отечественная вакцина против гепатита А культуральная инактивированная концентрированная, очищенная адсорбированная жидкая «ГЕП-А-ин-ВАК» (ГНЦ ВБ «Вектор», Новосибирск). Вакцина представляет собой смесь инактивированных очищенных вирио-нов гепатита А, адсорбированных на гидроксиде алюминия.
В вакцине использован штамм вируса ЛБА-86 (вариант штамма РАУ-15 (американский), выращенный на перевиваемой культуре клеток 46—47 почек зеленых мартышек. В одной дозе вакцины (0,5 мл) содержится более 50 ИфА единиц антигена вируса гепатита А.
Вакцина применяется у детей с 3 до 17 лет включительно в дозе 0,5 мл, у взрослых — в дозе 1,0 мл. Вакцина «Геп-А-ин-ВАК» прошла аттестацию в ГИСК им. Л. А. Тарасевича по всем параметрам качества.
Клинические исследования вакцины среди взрослых и детей показали ее специфическую безопасность, умеренную реактогенность и выраженную иммунологическую и профилактическую эффективность [10, 11].
Реализация программы массовой иммунизации против ГА подразумевает и вакцинацию лиц с нарушенным состоянием здоровья. Однако работ, посвященных данной теме, мы не нашли.
Целью нашего исследования явилось изучение им-муногенности и реактогенности вакцины против гепа-
тита А «Геп-А-ин-ВАК» у подростков с отклонениями в состоянии здоровья.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 44 се-ронегативных в отношении анти-НАУ студента медицинского училища в возрасте 15—17 лет. Из них практически здоровыми были 7 человек (16%). У остальных студентов были выявлены различные хронические заболевания. Среди основных диагнозов отмечались ВСД, миопия, гиперметропия, кольпит, дисменорея, ожирение 1 степени, сколиоз. Наиболее часто отмечалось нарушение зрения (у 25) и патология опорно-двигательного аппарата (19), а также вегето-сосудистая дистония (9), заболевания мочеполовой системы (8), заболевания ЛОР-органов (7), патология эндокринной системы (3), сопутствующая неврологическая патология (2). Более, чем у половины студентов (64,9%) была выявлена сочетанная патология.
Вакцину «Геп-А-ин-ВАК» вводили двукратно в дельтовидную мышцу по схеме 0 и 6 месяцев в возрастной дозировке (0,5 мл).
Серологический контроль проводился через 1 и 6 месяцев после первой и через 1 месяц после второй вакцинации методом ИфА (зав. лаб. — доцент В. А. Конев). Использовались тест-системы «Вектогеп А-антитела» ЗАО «Вектор-БиАльгам» (г. Новосибирск). Полученные сыворотки шифровали и дешифровали после завершения серологических исследований. Титры антител 1 : 10 и выше считали протективными. При этом за низкий уровень антител принимали 1 : 10, средний — 1 : 50, высокий 1 : 250 и выше. При оценке реактоген-ности вакцины учитывались частота и степень проявления местных и общих реакций после каждого введения препарата.
Результаты и их обсуждение
Как следует из материалов исследования в поствакцинальном периоде необычные реакции или осложнения отсутствовали.
Наблюдения за привитыми вакциной «Геп-А-ин-ВАК» детьми показали, что она обладает слабой реакто-генностью. Какие-либо реакции отмечались в 4,5% случаев на первую и в 13% — на вторую инъекцию препарата в течение первых двух суток после вакцинации. Анализ данных показал, что на введение первой дозы вакцины только два подростка пожаловались на болезненность в месте инъекции, общих реакций не было ни у кого. После введения второй дозы вакцины у 5 человек наблюдались местные реакции в виде уплотнения до 1 см, а также болезненность и чувство онемения в месте инъекции. Жалобы на недомогание, головную боль, слабость в первый день после вакцинации отмечались у одного подростка. Все реакции проходили самостоятельно и не требовали назначения лечения. Аналогичные данные получены рядом исследователей, зарегистрировавших слабо выраженные температурные реакции на вакцину «Геп-А-ин-ВАК» у здоровых детей и взрослых в 4,0 и 9,8% случаев соответственно [10, 11].
Следовательно, вакцина «Геп-А-ин-ВАК» безопасна и обладает слабой реактогенностью. При этом побочные
■ Н. Н. Зверева и лр. Профилактика ГА отечественной вакциной «Геп-А-ин-ВАК» v полростков с отклонениями в состоянии злоровья
Таблица 1. Показатели специфического иммунного ответа на вакцину «Геп-А-ин-ВАК» у подростков с нарушенным здоровьем (% серо-конверсии и титры антител)
Сроки забора крови Количество сывороток (абс.) Серонегативные Серопозитивные Титры антител
1/10 1/50 1/250 и выше
1 мес. после V1 44 43,2% (19) 56,8% (25) 31,8% (14) 20,4% (9) 4,6% (2)
6 мес. после V1 44 34,1% (15) 65,9% (29) 56,7% (25) 4,6% (2) 4,6% (2)
1 мес. после V2 44 9,1% (4) 90,9% (40) 22,7% (10) 45,5% (20) 22,7% (10)
реакции у детей с хроническими соматическими заболеваниями возникают не чаще, чем у здоровых лиц.
Показатели специфического иммунного ответа представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, через 1 месяц после первой вакцинации «Геп-А-ин-ВАК» специфические антитела к вирусу ГА были обнаружены у 25 из 44 детей, что составило 56,8%. В 43,2% (19 детей) случаев ан-ти-НАУ выявлены не были.
Из числа серопозитивных сывороток в 31,8% случаев титры антител были 1 : 10, в 20,4% случаев — 1 : 50, в 4,6% — 1 : 250 и более.
Через 6 месяцев после вакцинации (до второго введения вакцины) показатель сероконверсии вырос и составил 65,9%. Аналогичные результаты получены Икоевым В. Н. и соавт. [11], Горбуновым А. М. и со-авт. [10], показавших нарастание титров антител у здоровых детей и взрослых в отдаленные сроки (через 2—6 месяцев) после однократного введения вакцины «Геп-А-ин-ВАК».
Анализ наших данных показал, что через полгода после однократной инъекции вакцины специфические антитела выработались еще у 8 из 19 серонегативных студентов. Однако эти титры были низкие. С другой стороны, у 10 детей, имевших средний уровень антител 1 : 50 и выше в дальнейшем произошло снижение титров антител до низких значений (1 : 10). Таким образом, доля лиц с низким титром антител через 6 месяцев после первой вакцинации составила 56,7%, со средним — 4,6%.
Доля лиц с высоким титром антител (1 : 250 и выше) через 1 и б месяцев после вакцинации практически не изменилась и составила также 4,6%.
Полученные данные демонстрируют необходимость проведения двукратной вакцинации, что обеспечивает более гарантированную защиту привитых. Особенно это важно при вакцинации детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями.
Через месяц после введения второй дозы вакцины, то есть законченного курса вакцинации, сероконвер-сия составила 90,9% (40 человек).
Четверо подростков с хроническими заболеваниями не выработали антитела на двукратную вакцинацию против гепатита А. При этом трое учащихся с диагнозами вегето-сосудистая дистония, дисфункция яичников и сколиоз оставались серонегативными в процессе всего курса вакцинации. Кроме того, у 15-летнего подростка, страдающего хроническим тонзиллитом и гиперметро-пией, с защитным титром 1 : 50 после первой вакцинации, было отмечено падение уровня антител ниже за-
щитного и отсутствие бустерэффекта на вторую вакцинацию.
Среди серопозитивных студентов отмечено значительное повышение доли лиц со средним и высоким уровнем антител, общее число которых составило 78,2%. При этом только у 22,7% учащихся титры антител оказались на уровне низких значений.
Выводы
1. Вакцина «Геп-А-ин-ВАК» является безопасной и ареактогенной, в том числе и у подростков, страдающих различными соматическими заболеваниями. Реакции слабой силы наблюдаются в 4,5% случаев на первую и в 13% — на вторую вакцинацию.
2. Двукратное введение вакцины по схеме 0 и 6 месяцев в дозе 0,5 мл обеспечивает формирование специфического иммунного ответа у 90,9% привитых, при этом средние и высокие титры антител определяются в 78,2% случаев. Данная схема обеспечивает гарантированную защиту привитых, что особенно важно при вакцинации детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями.
Литература:
1. Онищенко Г. Г. Постановление о состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению от 16.12.2004. — № 10.
2. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД., 1999. — С. 84—85.
3. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ Рф, 2003. — С. 145—147.
4. Бондаренко А. Л. Вирусные гепатиты у подростков. — Киров, 2002. — С. 184—213.
5. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с нем. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 29—31.
6. Михайлов М. И. Современное состояние проблемы гепатита А // Гепатит info. — 2002. — № 11. — С. 6—8.
7. Горбунов М. А. Эпидемиологические основы иммуноглобу-линопрофилактики гепатита А: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 1988. — С. 43.
8. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с нем. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 424.
9. Приказ № 229 от 27.06.2001. «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
10. Изучение отечественной культуральной концентрированной инактивированной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-ВАК» / М. А. Горбунов и др. // Вопросы вирусологии. — 1996. — № 5. — С. 219—221.
11. Характеристика реактогенных и иммуногенных свойств детского варианта отечественной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-ВАК» / В. Н. Икоев и др. // Вопросы вирусологии — 1999. — № 3. — С. 133—136.
