CC BY
27
профессиональных работников сельского хозяйства, занятых обработкой масличных культур химическими средствами защиты растений. С этой целью проведены натурные исследования в агропромышленном секторе на посевах подсолнечника и кукурузы. Наземная и авиационная обработка растений проводилась рабочим раствором фунгицидов из расчета 300 и 50 л/га, соответственно, при максимальной норме химических веществ от 0,75 до 1,0 л/га. После обработки посевов сельскохозяйственных растений определили остаточные количества д.в. в отобранных пробах воздуха рабочей зоны, смывах с кожи, нашивках на спецодежде рабо тающих. Рассчитали коэффициенты и индексы опасности, исходя из экспозиционных и допустимых ингаляционных и перкутанных доз д.в. Установили, что штанговое опрыскивание и авиационная обработка посевов масличных культур исследуемыми препаратами в максимальных нормах расхода от 0,75 до 1,0 л/га не сопровождаются опасным загрязнением воздуха рабочей зоны и кожных покровов работающих. Приведенные условия обработки масличных культур не представляют опасности для объектов окружающей среды, а также для населения в случае возможного сноса химических веществ за пределы санитарно-защитной зоны. Индексы опасности вредного комплексного и комбинированного влияния д.в. исследуемых препаратов ниже за 1; условия труда сельскохозяйственных работников допустимые. Ведущую роль в формировании профессионального риска играет ингаляционное поступление д.в. Коэффициент защитного действия спецодежды составляет 28,0-226,2. Применение исследуемых препаратов на посевах масличных культур не представляет опасности для рабо тающих при соблюдении установленных гигиенических регламентов.
Ключевые слова: фунгициды, коэффициент опасности, индекс опасности, профессиональный риск.
Стаття надшшла 27.04.2017 р.
treating oil crops with chemical crop protection agents. The field study in the agricultural sector on dropping of sunflower and maize was held. Ground and aerial treatment of cropper was carried out with a fungicides working solution - 300 and 50 l/ha respectively in their maximum of consumption rates from 0,75 to 1,0 l/ha. After the treatment of agricultural crops dropping it was determined the residual amounts of a.s. in selected air samples of the working area, swabs from the skin, stripes on protective clothes of workers. It was calculated hazard coefficients and hazard indexes, based on the exposure and permissible inhalation and dermal doses of a.s. It was established that boom spraying and aerial treatment of dropping of oil crops by investigational preparations in their maximum of consumption rates from 0,75 to 1,0 l/ha are not accompanied by a hazard contamination of air of the working area and skin of workers. These conditions of oil crops treatment are not dangerous for the environment and for the population in the event of a possible drift of chemical substances outside the sanitary protection zone. Hazard indexes of harmful complex and combined influence of investigational preparations a.s. are below 1; the working conditions of agricultural workers are permissible. The leading role in the formation of occupational risk plays an inhalation intake of a.s. Protective action coefficient of protective clothing is 28,0-226,2. The use of investigational drugs on dropping of oil crops is not harmful to workers when the established hygienic regulations are complied.
Key words: fungicides, hazard coefficient, hazard index, occupational risk.
Рецензент Манжос О.Ф.
УДК 617.58-005.4:616.379-008.64
РЕЗУЛЬТАТИ ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО Л1КУВАННЯ КРИТИЧНО1 1ШЕМ11 НИЖН1Х К1НЦ1ВОК У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ
Проведений аналiз 93 медичних карток стащонарних хворих з iшемiчною формою синдрому дiабетичноI стопи. Серед пащенив було 78 (83,9%) чоловшв та 15 (16,1%) жшок. Середнш вж цих людей складав 65,2 ± 4,92 роюв. Цукровий дiабет I типу спостержався у 18 (19,4%), а II типу - у 75 (80,6%) оЫб. Хворi були розподшеш на двi групи. У першу групу включен 48 (51,6%) пащенив, яким проводилися балонш анпопластики та стентування артерш нижшх юнщвок, а у другу ввшшли 45 (49,4%) пащенив, яю вщмовилися вщ проведення рентгенендоваскулярних операцш i отримували тшьки консервативне лжування. Доведено, що впровадження у хiрургiчну практику рентгенедоваскулярних методiв лжування значно зменшуе юльюсть ампутацш нижшх юнщвок, покращуе результати лкування хворих на цукровий дiабет iз критичною iшемiею нижшх юнщвок як у безпосередньому, так i у вщдаленому перюдах.
Ключов! слова: цукровий д1абет, критична ¡шем1я, ендоваскулярне лкування.
Цукровий д1абет (ЦД) е одшею ¡з актуальных проблем не тшьки медицини, а 1 усього людства. Щороку юльюсть хворих на дану патолопю збшьшуеться на 4-5%, а через кожш 12-15 роюв вона подвоюеться [5]. За прогнозами, до 2030 року у свт вона збшьшиться до 366 млн [4, 9]. Одним ¡з найбшьш частих та тяжких ускладнень цукрового д1абета являеться синдром д1абетично! стопи (СДС), який являеться специф1чним симптомокомплексом ураження стоп, основою патогенезу якого е д1абетичш мшро-, макроангюпатп, периферична нейропаия нижшх кшшвок та остеоартропапя. У пашенпв з такою патолопею дуже часто виникають гншно-некротичш ускладнення нижшх кшшвок, яю приводять до ранньо! швалщизацп 1 смертность Головною причиною розвитку цих ускладнень е оклюзивш ураження мапстральних артерш [7].
Ефектившсть х1рург1чного лшування СДС довол1 низька. Це зумовлено мультифакторшстю генезу захворювання, що ускладнюе контроль перебшу ранового процесу [1]. Таю пашенти потребують проведення реконструкцп мапстрального артер1ального кровотоку, але виконання тривалих вщкритих операцш, особливо у пашенпв з важкою супутньою патолопею, пов'язане з великим ризиком. Тому в наш час все бшьше постае питання про проведення
ефективних i малотравматичних методiв вiдновлення прохiдностi артерш. Цим умовам вiдповiдають проведення балонно! ангiопластики та стентування периферичних артерш нижшх кiнцiвок. Можливiсть виконання рентгенендоваскулярних операцiй пiд мiсцевим знеболенням, низька летальшсть, рання активiзацiя хворих, мала травматичшсть, швидкiсть виконання дозволяють ефективно застосовувати даний вид втручань у пащенпв з такою патолопею [2, 6].
Однак, деяю науковщ вважають, що безпосереднi та вщдшеш результати балонно! ангiопластики та стентування мають гiршi результати у порiвняннi з вiдкритими [8].
Отже, враховуючи рiзнi пiдходи до проведення оперативного лшування оклюзивно-стенотичних уражень периферичних артерш нижшх кшщвок у хворих з цукровим дiабетом, можна зробити висновок про актуальшсть проблеми та необхщносп проведення додаткових дослiджень для вибору оптимально! тактики, направлено! на спасшня кшщвки у дано! категори пацiентiв.
Метою роботи було вивчення результатiв рентгенендоваскулярного лiкування атеросклеротичних оклюзивно-стенотичних уражень периферичних артерiй нижнiх кшщвок у хворих на цукровий дiабет.
Матерiал та методи дослiдження. Проведений анатз 93 медичних карток стащонарних хворих на цукровий дiабет, як протягом 2013-2016 рокiв знаходилися на лшуванш у вiддiленнi хiрургi! судин Полтавсько! обласно! клiнiчно! лiкарнi iм. М.В. Склiфосовського з приводу iшемiчно! форми СДС. Всi вони мали атеросклеротичнi стенози i оклюзi! артерш на рiвнi стегново-пiдколiнно-гомiлкового сегментiв iз явищами хронiчно! iшемi! нижнiх кшщвок III - IV ст. (за Фонтане-Покровським). Серед пащештв було 78 (83,9%) чоловшв та 15 (16,1%) жшок. Середнш вiк цих людей складав 65,2 ± 4,92 роюв. Цукровий дiабет I типу спостершався у 18 (19,4%), а II типу - у 75 (80,6%) оаб. У залежносп вiд методiв лшування хворi були розподiленi на двi групи. Критерiями включення у дослщження було наявнiсть хронiчно! критично! шеми нижнiх кiнцiвок у пацiентiв iз цукровим дiабетом. А критерiем виключення була наявнiсть хронiчно! нирково! недостатност та алергiчно! реакцi! на йод у анамнеза
У першу групу включенi 48 (51,6%) хворих (40 (83,3%) чоловтв та 8 (16,7%) жшок), яким на фош проведення консервативного лшування застосовувалися балоннi ангюпластики стегново!, пiдколiнно!, гомiлкових i за показаннями стентування пiдколiнно! i гомшкових артерiй. У другу групу ввшшли 45 (49,4%) пацiентiв (38 (84,4%) чоловшв та 7 (15,6%) жшок), як вiдмовилися вiд проведення рентгенендоваскулярних операцш. Данi хворi отримували подiбне з пацiентами першо! групи консервативне лшування, яке включало призначення цукорознижуючих, судиннорозширюючих, ангiотропних, антихолестеринемiчних, метаболiчних препара^в, дезагрегантiв, за показаннями антибiотикiв з урахуванням чутливостi мiкрофлори та медикамештв. При наявностi гнiйно-некротичних ускладнень пащентам обох груп виконувалися операцi! на юстково-м'язовш системi. При можливостi хворi переводилися на iнсулiни з контролем глшеми та динамiчним спостереженням ендокринологом. За статтю, вiком, основною та супутньою патолопею пащенти груп дослщження були спiвставимi.
Для досягнення поставлено! мети були використаш наступнi методи дослщження: визначення iнтенсивностi болю у нижшх кшщвках за десятибальною цифровою рейтинговою шкалою; ультразвукове кольорове анпосканування (УЗКАС) нижнiх кiнцiвок з визначенням гомiлково-плечового iндексу (НИ); виконання артерюграфи тазу та нижнiх кiнцiвок. Дослщження проведенi перед початком стацiонарного лшування.
Дилятацiю артерiй нижнiх кiнцiвок проводили на наступний день шсля проведення артерюграфи нижшх кшщвок за допомогою балонних катетерiв Forte, Insity, Srinter Legend, Admiral. За показаннями стентування шдколшно! артерi! проводили стентами, яю самостiйно розкриваються: Terumo, Misago, а гомшкових артерш - стентами Rebel Boston Saentific. Пащенти за 2 доби перед операщею та протягом 14 дiб шсля не! щоденно отримували 150 мг дезагрегантних препарапв.
На 10 добу усiм хворим обох груп виконаш контрольнi УЗКАС та визначення штенсивносп болю у нижшх кшщвках. Контрольний огляд пащенпв здiйснений протягом 160180 дшв пiсля виписки iз стацiонару. В амбулаторних умовах !м проводилася лшування цукрового дiабету та проводилася профшактика атеросклерозу i тромбоутворення.
Обговорення результапв дослiдження. Згiдно отриманих результатiв дослщження встановлено, що серед хворих основно! групи цукровий дiабет I типу спостершався у 10 (20,8%), а II типу - у 38 (79,2%) пащенпв, тод^ коли у груш порiвняння цi данi вщповщно становили 8 (17,8%) та 37 (82,2%). Причому, такi ступенi шеми у першiй групi дослiдженнi спостершали на
лiвiй нижнш кшщвщ у 26 (54,2%), правш - у 22 (45,8%). У другш груш хрошчна iшемiя нижшх кiнцiвок визначалася у 23 (51,2%) на лiвiй, у 22 (48,2%) - на правш нижшх кшщвках.
Перед початком лшування середнi показники визначення iнтенсивностi болю у нижшх кшщвках у першш групi становили 8,3±1,87, а у другiй - 7,9±2,34 балiв (р> 0,05). За даними ультразвукових та рентгенолопчних методiв обстеження були встановленi наступнi атеросклеротичш ураження: дифузнi без гемодинамiчно значимих стенозiв у 4 (8,3%) пащенпв першо! та у 3 (6,7%) - друго! груп; стенози вщ 50% до 70% - у 32 (67,7%) оаб першо! та у 27 (60,0%) - друго! груп; стенози вщ 71% до 99% та оклюзи - вщповщно у 12 (25,0%) та 15 (33,3%) хворих. Причому, середш величини ГШ в ушх пащенпв обох груп дослщження значно були меншими 0,7. При цьому, встановленi достовiрнi вiдмiнностi мiж iшемiчними та протилежними нижнiми кiнцiвками.
Проаналiзувавши отриманi безпосередш результати лiкування пацiентiв обох груп, ми прийшли до висновку, що показники: iнтенсивностi болю, лiнiйно! швидкост кровi по периферичним артерiям iшемiчних нижнiх кiнцiвок та ГПI у обох групах покращилися. Однак, значно кращi результати вiдмiчалися у пащенпв, яким проводилися рентгенендоваскулярнi оперативнi втручання. Показник збереження нижньо! кiнцiвки у ранньому пiсляоперацiйному перiодi у першш груш становив 95,8%, а у другш - 82,2%. Це доказуе, що вщновлення кровотоку у артерiях нижшх кшщвок у ранньому шсляоперацшному перiодi мае кращий клiнiчний ефект у порiвняннi з проведенням консервативного лшування.
Оцiнюючи данi вiддалених результанв дослiдження (через 160-180 днiв), необидно вщм^ити, що iнтенсивнiсть болю, лшшна швидкiсть кровi при УЗКАС та значення ГПI на iшемiчних нижшх кшщвках, кращi результати, також, мали пацiенти, яким виконанi ендовазальнi оперативш втручання. Це пiдтверджуеться i кшьюстю виконаних ампутацiй нижнiх кiнцiвок, яю проведенi за весь перiод спостереження.
У хворих iз явищами критично! шеми, за даними проведених нами дослщжень, значне покращення кровотоку по артерiям нижнiх кiнцiвок вiдбулося при виконанш вiдновних рентгенендоваскулярних оперативних втручань у порiвняннi з проведенням ильки консервативного лшування. Причому вiдмiчено, що позитивний результат наступав практично на першу добу шсля операци. У першш груш пащентам бiльше виконано ампутацш у межах стопи, як у ранньому шсляоперацшному, так i у вщдаленому перiодах у зрiвняннi iз другою групою. Тодi, коли "високих" ампутацiй нижнiх кiнцiвок виконано бшьше у другiй групi, як у ранньому так i у вщдаленому перiодах. Вiдсоток збереження нижньо! кшщвки у вiддаленому перiодi у першш груш становив 91,7%, а у другш - 68,9%. Крiм того, середнш лiжко-день перебування хворих першо! групи у стацiонарi склав 11,4±3,18, а у другш - 16,5±3,46 (р< 0,05).
При наявносн критично! iшемi! нижнiх кшщвок роль балонно! ангiопластики i стентування периферичних артерiй зводиться у першу чергу до спасшня кiнцiвки i життя пацiента. Результати наших дослщжень пiдтверджують, що iз впровадженням у хiрургiчну практику рентгенедоваскулярних методiв лшування значно зменшилася кiлькiсть "високих" ампутацш нижшх кшщвок, покращилися результати лшування хворих на цукровий дiабет iз критичною iшемiею нижнiх кiнцiвок як у безпосередньому, так i у вщдаленому перiодах. Отже, при виникненш критично! iшемi! i гангрени дистальних вщдшв нижньо! кiнцiвки перевагу необхщно надавати ендоваскулярним методам лiкування.
Застосування рентгенендоваскулярних оперативних втручань дозволяе вщновити магiстральний кровоток у кiнцiвцi i попередити ампутацiю нижньо! кiнцiвки, особливо при важкш супутнiй патологi!, тяжкому загальному станi i наявностi протипоказань до проведення тривалих вiдкритих оперативних втручань.
1. Herych I.D. Syndrom diabetychnoi stopy: osteomiielitychni urazhennia / I.D. Herych, R.V. Yaremkevych, D.L. Romanchak, O.M. Kozii // Khirurhiia Ukrainy. - 2009. - No.3. - S. 27-33.
2. Kaputin V.V. Ballonnaya angioplastika pri kriticheskoy ishemii nizhnih konechnostey u bolnyih saharnyim diabetom / V.V. Kaputin, D.V. Ovcharenko; V.V. Soroka [i dr.] // Diagnosticheskaya interventsionnaya radiologiya. - 2008. - No.2. - S. 51-59.
3. Osmanov R.R. Osoblyvosti patohenezu y ultrazvukovoi diahnostyky syndromu diabetychnoi stopy / R.R. Osmanov // Kharkivska khirurhichna shkola. - 2011. - No.2 - S. 127-128.
4. Shidlovskyi V.O. Medyko-sotsialna adaptatsiia ta yakist zhyttia khvorykh na syndrom stopy diabetyka / V.O. Shidlovskyi, P.O. Herasymchuk, I.B. Romaniv // Suchasni medychni tekhnolohii. - 2010. - No.1. S. 32-36.
5. Shapovalov S.D. Issledovaniya mikrotsirkulyatornogo krovotoka u bolnyih s ishemicheskoy formoy oslozhnennogo sindroma diabeticheskoy stopyi / S.D. Shapovalov, I.L. Savon, E.L. Zinich [i dr.] // Ukr. zhurnal hIrurglYi. - 2011. - No.3. - S.134-138.
6. Adam D.J. Basil trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL): multicentre, randomized controlled trial / D.J. Adam, J.D. Beard, T.T. Clevelend [et al] // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1934-1935.
7. Awad S. The impact of diabetes on current revascularization practice and clinical outcome in patients with critical lower limb ischemia / S. Awad, C.D. Karkos, E. Serrachino-Inglott // European journal of vascular and endovascular surgery. - 2006. - No. 32 (1). - P. 51-59
8. Baum S. Infrapopliteal revascularization / S. Baum, M.J. Pentecost // Ab- rams angiography interventional radiology second edition. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - 2006. - P. 248 - 261.
9. Wild S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 / S. Wild, G. Roglic, A. Green [et al.] // Diabet. Care. - 2004. - Vol.27. - P.1047-1053.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Сакевич Р. П., Оксак Г. А., Рябушко Р. М., Кравцив Н. И., Ляховський В. И.
Проведен анализ 93 медицинских карт стационарных больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Среди пациентов было 78 (83,9%) мужчин и 15 (16,1%) женщин. Средний возраст этих людей составлял 65,2 ± 4,92 лет. Сахарный диабет I типа наблюдался у 18 (19,4%), а II типа - в 75 (80,6%) человек. Больные были разделены на две группы. В первую группу включены 48 (51,6%) пациентов, которым проводились баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, а во вторую вошли 45 (49,4%) пациентов, отказавшихся от проведения рентгенэндоваскулярных операций и получали только консервативное лечение. Доказано, что внедрение в хирургическую практику рентгенедоваскулярних методов лечения значительно уменьшает количество ампутаций нижних конечностей, улучшает результаты лечения больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей как в непосредственном, так и в отдаленном периодах.
Ключевые слова: сахарный диабет, критическая ишемия, эндоваскулярное лечение.
Стаття надшшла 18.03.2017 р.
THE RESULTS OF ENDOVASCULAR TREATMENT OF CRITICAL LOWER LIMB
ISCHEMIA IN DIABETIC PATIENTS Sakevych R.P., Oksak H.A., Riabushko R.M., Kravtsiv M.I., Liakhovskii V.I.
93 medical records of patients with ischemic form of diabetic foot syndrome have been analyzed. Among the patients there were 78 (83.9%) men and 15 (16.1%) women. The average age of the patients was 65,2 ± 4,92 years old. Diabetes mellitus of the first type was observed in 18 (19.4%), while the second type - in 75 (80.6%) patients. Patients were divided into two groups. The first group included 48 (51.6%) patients who underwent balloon angioplasty and stenting of the lower extremities arteries, and the second one included 45 (49.4%) patients who refused endovascular operations and received only conservative treatment. It was proved that the introduction of endovascular treatment into surgical practice significantly reduces the number of amputations of lower extremities, improves outcomes of diabetic patients with critical limb ischemia in the immediate and in the distant periods.
Key words: diabetes mellitus, critical ischemia, endovascular treatment.
Рецензент Л^оненко О.В.
УДК 616.155.392+616.23/24-006.5
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ РЕДКОГО СЛУЧАЯ ПОЛИНЕОПЛАЗИИ: В-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ И БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАКА ЛЕГКИХ
В статье приведены современные литературные данные относительно распрорстранённости, клинико-морфологических особенностей развития у человека первично-множественных злокачественных опухолей. Приведено собственное наблюдение сочетания В-клеточной лимфомы и бронхиоло-альвеолярного рака легких. В описанном случае имело место при аутопсийном исследовании кроме подтверждения основного заболевания (В - клеточной злокачественной диффузной лимфомы из малых лимфоцитов) обнаружение не распознанного при жизни бронхиолоальвеолярного рака с множественными метастазами. Данные нозологии в структуре основного заболевания патологоанатомического диагноза следует считать конкурирующими, так как каждое из них могло привести к смерти больного.
Ключевые слова: полинеоплазия, В - клеточная злокачественная диффузная лимфома, бронхиолоальвеолярный рак.
Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗН, полинеоплазии) -одновременное или поочередное независимое развитие двух или более злокачественных опухолей. Заболеваемость ПМЗН в среднем 2,3 на 100 000 населения [2, 8]. В настоящее время полинеоплазии в структуре других онкологических заболеваний составляют более 3% и тенденции к их снижению не отмечается. Интерес к проблеме злокачественных ПМЗН постоянно растет в связи с увеличением количества больных с данной патологией [1, 6, 16], и до настоящего
