CC BY
25
УДК 616.8-009.6:617.58-089.873 DOI: 10.22141/2224-1507.8.3.2018.144648
Верескун Р.В., Петросянц С.В.
Луганськаобласнакл'ш'чналкарня, м. Северодонецьк, УкраУна
Використання корекцм соматосенсорноТ пам'ят з метою проф1лактики розвитку фантомного болю шсля ампутаци нижн1х
к1нц1вок
For cite: Bol', sustavy, pozvonocnik. 2018;8(3):140-143. doi: 10.22141/2224-1507.8.3.2018.144648
Резюме. Актуальн'кть. Одним iз провщних синдромiв, що ускладню€ пiсляоперацiйний перiод пiсля ампутаци кЫфвок, € наявнiсть фантомно-больового синдрому (ФБС). За даними лiтературних джерел, його частота становить 30-35 % вщ загального числа пащ€тчв з ампутаф€ю, причини розвитку на сьогоднi точно не встановлеш. Важливим фактором, що сприя€ розвитку ФСБ, € постмы больовi iмпульси в до- та штраопе-рацiйному перiодах, якi, в свою чергу, призводять, за концепф€ю соматосенсорноТ пам'ятi, до формування спйкого больового ефекту в пiсляоперацiйному перюдК Мета досл'1дження: визначити ефективнiсть використання епщуральноТ катетерноТ анестези з метою профтактики розвитку фантомного болю тсля ам-путацiТ нижых кiнцiвок. Матер'шли таметоди. Проведений аналiз лiкування 38 хворих, ям перебували на стацiонарному лiкуваннi в Луганськш обласнiй клiнiчнiй лiкарнi в перюд 2009-2014 рр. та яким виконували ампутафю нижньоТ кiнцiвки на рiзних рiвнях. Усi хворi були подтеы на 2 групи (по 19 оаб) залежно вiд типу анестезюлопчного забезпечення. Контрольну групу становили хворЬ якi отримували загальну анестез^. Пацi€нти основноТ групи отримували лтування вiдповiдно до концепцп соматосенсорноТ пам'ятК Результа-ти. Проведене дослiдження доводить, що лтувальна стратегiя, що ма€ в сво€му складi концепцiю соматосенсорноТ пам'ятЬ дозволя€ сутт€во зменшити частоту розвитку, iнтенсивнiсть та тривалкть ФБС у пацi€нтiв пiсля ампутаци нижнiх кiнцiвок. Висновки. Метод використання епщурально'Т катетерноТ анестези в до- та штраоперацмному перiодах може бути рекомендований як основний у профтактиц ФБС тспя ампутаци кшщвок та потребу€ бiльш широкого використання в УкрашК
Ключовi слова: ампутацiя; фантомно-больовий синдром; профтактика, соматосенсорна пам'ять, епщу-ральна катетерна анестезiя
Оригiнальнi дослщження /
Original Researches
боль.
суставы. позвоночник
Вступ
Наслiдки перенесених ампутацш кiнцiвок залиша-ються нагальною та важливою медико-соцiальною проблемою. Особливо вщчутна ця проблема у зв'язку з подiями останнiх роив на Сходi нашо! держави. За даними Вшськово-медичного департаменту Мшс-терства оборони, за весь час проведення антитерорис-тично! операци на Сходi поранено бтьше 5000 украш-ських вiйськовослужбовцiв, iз них понад половина мае серйозш поранення кiнцiвок, значна кiлькiсть хворих потребуе протезування шсля ампутаци [1]. Крiм того, останнiм часом зростае кшьысть ампутацiй нижнiх кiнцiвок, пов'язаних iз ускладненим цукровим дiабе-том, облггеруючим атеросклерозом судин нижнiх кш-цiвок та iн. [2].
Одним iз провiдних синдромiв, що ускладнюе тс-ляоперацiйний перiод пiсля ампутаци, е наявнiсть фантомно-больового синдрому (ФБС). Першим увагу на дану проблему звернув в 1552 рощ лшар i вчений А. Паре та назвав И фантомним болем [3] («фантом» у перекладi з грецько! мови — «привид»). Особливютю фантомного болю е те, що вш вщчува-еться пацiентом у неюнуючш частинi кiнцiвки (ви-никае одразу чи через деякий час шсля оперативного втручання).
Даш лггератури свщчать про те, що частота розвитку ФБС становить 30—35 % вщ загального числа пащентав з ампуташею [2, 4], а фантом вщчуваеться пацiентом з тiею ж штенсившстю, що й до операци [5]. Класичний ФСБ виникае шсля хiрурriчноl або травматично! ам-
© «Бшь. Суглоби. Хребет» / «Боль. Суставы. Позвоночник» / «Pain. Joints. Spine» (<ЯоГ, sustavy, pozvonocnik»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Верескун Руслан Валентинович, л^ар вщдтення травматологи та ортопедГ), Луганська обласна шшчна лiкарня, вул. Федоренка, 18Б, м. Северодонецьк, 93401, Укра-Тна; е-mail: r.vereskun25@gmail.com; контактний тел.: +38 (050) 475-17-05.
For correspondence: Ruslan Vereskun, doctor at the Department of traumatology and orthopedics, Luhansk Regional Clinical Hospital, Fedorenko st., 18B, Severodonetsk, 93401, Ukraine; e-mail: r.vereskun25@gmail.com; contact phone: +38 (050) 475-17-05.
Орипнальш дослщження / Ог1д1па! РеБеагсИеБ
путацГ! кiнцiвки, але може бути присутнш при ампута-цiях iнших частин тта [6] та вiдноситься до синдрому хрошчного болю, е нейропатичним, входить до групи деаферентацiйного болю [7].
Причина розвитку ФБС на сьогодш точно не вста-новлена, лггературш джерела видiляють деяи патоге-нетичнi фактори, що сприяють його розвитку, серед яких: неадекватна анестезiя тд час операцГ! [8], лГгаш вiк [9], стать (частiше виникае в ошб жшочо! статi) [10], операцГ! на високому рiвнi [11], наявшсть попе-реднiх психологiчних розладiв [9] i невром у шсляопе-рацiйнiй куксi [8].
Провiдним фактором, що сприяе розвитку ФСБ, е постшш больовi iмпульси в до- та штраоперацш-ному перiодах, що, у свою чергу, призводить, за кон-цепшею соматосенсорно! пам'ятi, до формування стшкого больового ефекту в шсляоперацшному пе-рiодi. Вiдомо, що частота розвитку ФБС знаходиться в прямш залежност вiд iнтенсивностi та тривалост передоперацiйного болю [5], iмовiрнiсть розвитку ФБС вища, якщо передоперацшний бiль наявний у день перед проведенням оперативного втручан-ня. Високий вГдсоток розвитку ФБС рееструеться у пащенпв, якi тривалий час страждають вiд оклю-зивних захворювань судин нижшх кiнцiвок i пiсля мшно-вибухово! травми, оперованi в умовах вико-ристання багатокомпонентно! анестезГ!, що, в свою чергу, не забезпечуе достатнього захисту централь-них нейрональних структур вГд впливу ноцицептив-ного iмпульсу [12].
Знизити ризик розвитку ФБС можливо за умови використання ешдурально! анестезГ! чи комбшацГ! загального знеболювання з мiсцевою iнфiльтрацiею тканин. Враховуючи сощально-медичну значимiсть вищезазначено! проблеми, доцшьним е проведення клiнiчного дослiдження впливу застосування ешдурально! катетерно! анестезГ! (ЕКА) на розвиток та штенсившсть ФБС у хворих пiсля ампутацш нижнiх кiнцiвок.
Мета дослщження: визначити ефектившсть використання епiдурально! катетерно! анестезГ! для профилактики розвитку фантомного болю у хворих тсля ампутацГ! нижнiх кiнцiвок.
Матерiали та методи
Об'ектом дослГдження стали 38 хворих, яы перебу-вали на стацюнарному лiкуваннi в Луганськiй облас-нiй клiнiчнiй лiкарнi в перюд 2009—2014 рр. та яким виконувалась ампутацiя нижньо! кiнцiвки на рiзних рiвнях. Показання до проведення операцп: усклад-нення цукрового дiабету (34,2 %), облГгеруючого атеросклерозу (44,8 %), патологи серця (21 %). Уш хворi були подiленi на 2 групи (по 19 ошб) залежно вiд типу анестезiологiчного забезпечення. Контрольну групу становили хворi, яы отримували загальну анестезiю. Основна група пащенпв отримувала лiкування вГдпо-вГдно до концепцГ! соматосенсорно! пам'ятi. За двi до-би до оперативного втручання всiм пацiентам цiе! групи була проведена ЕКА, а операцГя проводилася пiд епГдуральною анестезiею з седацiею. Обов'язковим компонентом седацГ! був кетамiн у дозi 1 мг/кг/год. Ешдуральний катетер видаляли на другу добу шсля оперативного втручання. Контрольна та основна групи не вiдрiзнялись за показниками в^, стат та су-путньою патолопею, з приводу чого й була виконана ампутацГя кiнцiвки (табл. 1, 2).
Анал1зуючи данi, наведенi в табл. 1, 2, можна вГдмь тити статистично вiрогiдне (р < 0,01) переважання як в основнш, так у контрольнiй групi пащенпв похилого вiку за класифiкацiею ВсесвГгаьо! органiзацГ! охорони здоров'я [13] та тенденщю до збiльшення осiб жшочо! статi.
Хворим у дооперацiйному та ранньому шсляоперацшному перюдах було проведено анкетування, за яким штенсившсть болю оцшювали за вГзуально-ана-логовою шкалою болю (ВАШ) та в ранньому шсляоперацшному перiодi з використанням опитувальника болю Мак-Плла [14, 15].
Таблиця 1. Розпод'л хворих груп спостереження за вком
Група спостереження Вiковi групи (роки) Усього
21-44 45-59 60-74 Понад 75
Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) %
Контрольна 2 10,5 4 21 9 47,5* 4 21 19 50
Основна 3 15,8 3 15,8 10 52,6* 3 15,8 19 50
Усього 5 13,2 7 18,4 19 50* 7 18,4 38 100
Група спостереження Стать Супутня патолопя Усього
Чол. Жш. Цукровий дiабет Обл^. атероскл. Патолопя серця
Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) % Абс. (п) %
Контрольна 8 42,1 11 57,9 6 31,6 9 47,4 4 21 19 50
Основна 7 36,8 12 63,2 7 36,8 8 42,2 4 21 19 50
Усього 15 39,5 23 60,5 13 34,2 17 44,8 8 21 38 100
Примтка: * — дан/' статистично в'рог'дно (р < 0,01) в'дм'тш вiд даних групи хворих вком 45-59 рокв.
Таблиця 2. Розпод'л хворих груп спостереження за статтю та супутньою патологию
т 8, N0 3, 2018
http://pjs.zaslavsky.com.ua
141
Таблиця 3. Оцнка больового в'дчуття в пкляоперац'1йному nepiodi груп спостереження за опитувальником Мак-Плла
Група спостереження Показник штенсивност болю, бали
Сенсорний Афективний Евалюативний 1ндекс частоти дескриторiв Ранговий iндекс болю
Контрольна 8,5 ± 0,6 4,5 ± 0,2 3,0 ± 0,0 14,5 ± 1,2 28,3 ± 2,2
Основна 5,4 ± 0,5* 1,9 ± 0,9* 1,7 ± 0,4* 9,0 ± 0,7* 19,3 ± 1,1
Прим'1тка: * — daHi статистично вipoгiднo (р < 0,05) BidMiHHi Bid даних контрольно)' групи хворих
Бали
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
8,0 ± 0,2
5,0 ± 0,3
2,0 ± 0,1
1,0 ± 0,1*
До операци
Пюля операци
□ Контрольна група ■ Основна група
Рисунок 1. Оцнка больового вiдчуття в дота шсляоперацшному перюдах у досл'дницьких групах за ВАШ: * — данiстатистично в'рог'дно (р < 0,01) в'дм'тт Bid даних контрольно)'групи хворих
Даш, отримаш в результата обстеження, були статистично оброблеш за допомогою статистично! про-грами МеdСalc (Med Cale Software, Belgium).
Результати та обговорення
У ранньому шсляоперацшному перiодi вш пащенти контрольно! групи скаржилися на наявнють больових вГдчутв. Через добу встановлено дiагноз ФБС, який за вiзуально-аналоговою шкалою становив 7—8 балiв та мав тривалють вщ 2 тижшв до 3 мюящв (рис. 1).
У 14 пащентав основно! групи тсля початку ЕКА бть не вiдмiчався, у 5 випадках спостерiгалось значне полшшення загального стану (рис. 1).
Показники бально! оцiнки болю в шсляоперацшному перiодi за ВАШ у хворих основно! групи були статистично вiрогiдно (р < 0,01) меншими, нiж показники контрольно! групи хворих.
Результати ощнки больового ефекту груп хворих у шсляоперацшному перiодi за опитувальником Мак-Плла наведено в табл. 3.
Визначено, що показники бально! ощнки в шсляоперацшному перiодi за опитувальником Мак-Плла [15] у хворих основно! групи були статистично вiро-гздно (р < 0,05) меншими, шж показники контрольно! групи хворих.
Таким чином, проведене дослГдження доводить, що лшувальна стратегГя, що мае в своему складi кон-цепцiю соматосенсорно! пам'ятi, дозволяе суттево
зменшити частоту розвитку, 1нтенсивн1сть та тривалють ФБС у пащенпв i3 прооперованими кшщвка-ми. Використання епГдурально! катетерно! анестези' з метою профшактики розвитку фантомного болю шсля ампутаци' нижшх кшщвок хворих можна реко-мендувати у хГрурпчному та травматолопчному ста-цюнарах.
Висновки
1. Розвиток фантомно-больового синдрому в шсляоперацшному перюдГ у хворих тсля ампутаци' кшщвок тюно пов'язаний з постшними больовими Гмпульсами в до- та штраоперацшному перюдах, що, в свою чергу, призводить за концепщею соматосенсорно! пам'яп, до формування стшкого больового ефекту.
2. Проведене кшшчне дослГдження довело перевагу застосування епГдурально! катетерно! анестезГ! в до - та штраоперацшному перюдах порГвняно з загальною анестезГею з метою профГлактики розвитку фантомно-больового синдрому тсля ампутацш кшщвок.
3. Метод використання епГдурально! катетерно! анестезГ! в до- та штраоперацшному перюдах може бути рекомендований для профГлактики фантомно-бо-льового синдрому шсля ампутаци' кшщвок та потребуе бГльш широкого використання в УкрашГ
Конфлжт штереив. Автори заявляють про вГдсут-нГсть конфлГкту штерешв при пГдготовцГ дано! статтГ.
References
1. Pinchuk OI, Konovalenko SO. Phantom pain is one of the major problems of postponed amputation. Nursing. 2017;(4):42-44. (in Ukrainian).
2. Ershova IB, Ivanov AS, Shalimov SA, et al. A phantom pain syndrome - a real problem facing the person with the amputated extremity. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2012;15(3-2):97-99. (in Russan).
3. Ivanov AS, Shalimov SA, Prihoda DV, Skida IA, Ankudinov SS, Galuzinsky DE. Рathogenesis of phantom pain - the first step to understanding of problem. Zagal'na patologia ta patologicna fiziologia. 2011;6(4):18-23. (in Russan).
4. Ivanov AS. Prevention of phantom pain using the concept of somatosensory memory. Hyst: the ukrainian student medical journal. 2012;(14):251. (in Ukrainian).
5. Ovechkin AM, Kukushkin ML, Gnezdilov AV, Reshetniak VK. Adequacy of periamputic anesthesia as a factor preventing the inclusion of pain memory in the genesis of phantom pain syndrome. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 1995;(2):56-59. (in Russan).
6. Fieldsen D, Wood S. Dealing with phantom limb pain after amputation. Nurs Times. 2011 Jan 11-17;107(1):21-3.
7. Shabalov VA, Isagulyan ED. Neuromodulation - the modern methods of pain surgery. Pacific Medical Journal. 2008;(1):16-21. (in Russan).
8. Cherkes-Zade DI, Kamenev IuF. Khirurgiia stopy [Foot Surgery]. 2nd ed. Moscow: Meditsina; 2002. 328 p. (in Russan).
9. Rasulic L, Ivanovic S, Bascarevic V, Simic V. Phantom pain and posttravmatic pain condition. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):71-80. (in Serbian).
10. Manchikanti L, Singh V. Managing phantom pain. Pain Physician. 2004 Jul;7(3):365-75.
11. Bosmans JC, Geertzen JH, Post WJ, van der Schans CP, Dijkstra PU. Factors associated wich phantom limb pain: a 31/2 year prospective study. Clin Rehabil. 2010 May;24(5):444-53. doi: 10.1177/0269215509360645.
12. Osipova GA, Abramov YuB, Efimova NV, Rybakova LV, Sergienko SI. An objective assessment of the analgesic effect of fentanyl and some factors affecting the effectiveness of analgesic. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 1984;(2):44-48. (in Russan).
13. Duplenko IuK, Chebotarev DF. Starenie: Ocherki razvitiia problemy [Aging: Essays on the development of the problem]. Saint Petersburg: Nauka; 1985. 192 p. (in Russan).
14. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S240-52. doi: 10.1002/acr.20543.
OTPMMQHO 11.08.2018 ■
Верескун Р.В., Петросянц С.В.
Луганская областная клиническая больница, г. Северодонецк, Украина
Использование коррекции соматосенсорной памяти с целью профилактики развития фантомной боли после ампутации нижних конечностей
Резюме. Актуальность. Одним из ведущих синдромов, который осложняет послеоперационный период после ампутации конечностей, является наличие фантомно-болевого синдрома (ФБС). По данным литературных источников, его частота составляет 30—35 % от общего числа пациентов с ампутацией, а причины в настоящее время точно не установлены. Важным фактором, способствующим развитию ФСБ, являются постоянные болевые импульсы в до- и интраоперационном периодах, что, в свою очередь, приводит, согласно концепции соматосенсор-ной памяти, к формированию стойкого болевого эффекта в послеоперационном периоде. Цель исследования: определить эффективность использования эпидуральной ка-тетерной анестезии с целью профилактики развития фантомной боли после ампутации нижних конечностей. Материалы и методы. Проведен анализ лечения 38 больных, находившихся на стационарном лечении в Луганской областной клинической больнице в период 2009—2014 гг., которым выполнялась ампутация нижней конечности на
разных уровнях. Все больные были разделены на 2 группы (по 19 человек) в зависимости от типа анестезиологического обеспечения. Контрольную группу составили больные, получавшие общую анестезию. Основная группа пациентов получала лечение в соответствии с концепцией соматосенсорной памяти. Результаты. Проведенное исследование доказывает, что лечебная стратегия, имеющая в своем составе концепцию соматосенсорной памяти, позволяет существенно уменьшить частоту развития, интенсивность и продолжительность ФБС у пациентов с прооперированными конечностями. Выводы. Метод использования эпидуральной катетерной анестезии в до- и интраоперационном периодах может быть рекомендован как основной в профилактике фантомно-болевого синдрома после ампутации конечностей и требует более широкого использования в Украине.
Ключевые слова: ампутация; фантомно-болевой синдром; профилактика; соматосенсорная память; эпиду-ральная катетерная анестезия
R.V. Vereskun, S.V. Petrosyants
Luhansk Regional Clinical Hospital, Severodonetsk, Ukraine
Use of somatosensory memory correction for the prevention of phantom pain after lower limb amputation
Abstract. Background. Phantom pain syndrome (PPS) is one of the leading syndromes that complicates the postoperative period after limb amputation. Literature data indicate that it occurs in 30—35 % of the total number of patients with amputation; however, the causes are not exactly established. An important factor for PPS development is the constant pain impulses in the pre- and intraoperative period which, in turn, lead to the formation of a persistent pain in the postoperative period according to the concept of somatosensory memory. Aim: to determine the effectiveness of epidural catheter anesthesia for the prevention of phantom pain after lower extremity amputation. Materials and methods. An analysis was performed of the data in 38 patients who were on inpatient treatment at the Luhansk Regional Clinical Hospital in 2009—2014 and underwent lower limb amputation at dif-
ferent levels. All patients were divided into 2 groups (19 patients each), depending on the type of anesthesia. The control group consisted of patients who received general anesthesia. The main group of patients received treatment in accordance with the concept of somatosensory memory. Results. The results of this study prove that the treatment strategy which includes the concept of somatosensory memory allows reducing significantly the incidence, severity and duration of PPS in patients after lower limb amputation. Conclusions. The method of epidural catheter anesthesia in pre- and intraoperative periods can be recommended for the prevention of phantom pain syndrome after lower limb amputation and requires wider use in Ukraine.
Keywords: amputation; phantom pain syndrome; prevention; somatosensory memory; epidural catheter anesthesia
Vol. 8, No 3, 2018
http://pjs.zaslavsky.com.ua
143
