CC BY
14
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
TO HELP CLINICIANS ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
DOI: 10.22141/2224-1485.4.60.2018.141954
Резолющя
Консультативно! експертноТ ради щодо вдосконалення п1дход1в до ведення пац1ент1в i3 легеневою г1пертенз1ею в УкраТн1
11 травня 2018 р.
Робоча група: Андреева Л.М. (Полтава), Богдан Н.1. (Суми), Васильева Л.1. (Днпро), Водославська Л.Я. (1вано-Франювськ), Гаркуша С.Л. (Житомир), Гросман А.Б. (AHinpo), Живило 1.О. (Ки!в), Залзна Ю.1. (Ки!в), Коник М.В. (Львiв), Кузьмич С.О. (Херсон), Кушнiр Л.В. (Ки!в), Плохотнюк В.Л. (Одеса), Радченко А.Д. (Ки!в), Распутна Л.В. (Внниця), Рожанська О.М. (Pi'вне), Савченко 1.П. (Тернопль), Серк С.А. (Харюв), аренко Ю.М. (Ки!в), Шабльянов А.В. (Микола!в), Шандра Т.Л. (Черкаси)
Легенева гiпертензiя (ЛГ) — група захворювань, що характеризуются патолопчним хрошчним пщ-вищенням тиску в легеневих артер1ях [1—4]. Згщно з класифжащею розрiзняють 5 груп ЛГ:
1. Легенева артерiальна гшертенз1я (ЛАГ).
2. ЛГ, асоцшована з ураженням лiвоI половини серця.
3. ЛГ, асоцiйована iз захворюваннями легенiв та/або гiпоксieю.
4. Хрошчна тромбоемболiчна легенева гшертен-з1я (ХТЕЛГ) та iншi види обструкцп легенево! арте-рп.
5. ЛГ iз невщомими та/або багатофакторними мехашзмами.
До групи ЛАГ включена щопатична (або пер-винна ЛАГ) та iншi вториннi ЛАГ [3—5].
ЛГ зазвичай швидко прогресуе, i без призначен-ня специфiчноI терапп середня тривалiсть життя при iдiопатичнiй ЛАГ становить усього 2,8 року та 6,8 року — при ХТЕЛГ [6-9].
Клшчш симптоми ЛГ неспецифiчнi: задишка шсшраторного характеру при фiзичному наванта-женнi, швидка втомлюванiсть, слабюсть, кашель, бiль у груднiй клггщ, синкопальнi стани, крово-харкання, набряки нижшх кiнцiвок та iншi прояви правошлуночково! серцево! недостатностi [5]. При деяких формах захворювання, наприклад при ХТЕЛГ на раншх стадiях, симптоми можуть бути вiдсутнiми. Через це дiагноз бiльшостi форм ЛГ встановити складно, i в середньому пащент втра-чае на дiагностичний пошук вiд двох до трьох роюв при ЛАГ [10-14] i близько року при ХТЕЛГ [15], хоча саме рання дiагностика та призначення спе-цифiчноI терапп дозволяють уповiльнити прогре-сування хвороби i продовжити життя пацiента на десятки роюв.
З дiагностичноI точки зору пщвищення тиску в легеневiй артерп (власне синдром ЛГ) е проявом i спостерiгаеться при всiх зазначених вище клiнiчних формах захворювання. Дiагноз ЛГ пщтверджуеться, якщо середнiй тиск у легеневш артерп при прямому вимiрюваннi шляхом катетеризаци порожнин серця (КПС) становить або перевищуе 25 мм рт.ст. у ста-ш спокою, а легеневий судинний отр дорiвнюе або бтьше 3 одиниць Вуда [5]. Згщно iз затвердженим Наказом МОЗ Укра!ни № 614 вщ 21.06.2016 Ушфь кованим клшчним протоколом екстрено!, первин-но!, вторинно! (спещалiзованоI) та третинно! (ви-сокоспещ^зовано!) медично! допомоги «Легенева гiпертензiя у дорослих» [16] верифiкацiя дiагнозу, а також призначення специфiчного лiкування мають вiдбуватися в спецiалiзованих центрах, яю можуть здiйснювати високотехнологiчнi обстеження, таю як тест 6-хвилинно! ходьби, ЕХОКС, КПС, вазоре-активний тест, КТ або пряма ангюпульмонограф1я, оцiнку функци зовнiшнього дихання i споживання кисню. Органiзацiя спецiалiзованих центрiв ЛГ е загальноприйнятою свiтовою практикою надання медично! допомоги таким пащентам.
Основним завданням лжарш, що надають пер-винну або вторинну медичну допомогу, е тдозра, ранне виявлення ЛГ i направления пац1ент1в до спе-шалГзованого центру.
Ознаками, що можуть викликати пiдозру щодо ЛГ насамперед е данi фiзикального обстеження пацieнта. Докладно i3 дiагностичним алгоритмом можна ознайомитись в Адаптованш клiнiчнiй на-становi на сайтi Реестру медико-технологiчних докуменпв Державного експертного центру МОЗ Украши [5].
© «Артерiальна гiпертензiя» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naä gipertenzia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2018
Розмiр проблеми надання спецiалiзованоI допо-моги е завеликим для кожного окремого пащента з ЛГ i лiкаря, який веде цього пащента. В об'еднант зусиль пащенпв та лiкарiв допомагають громадськi органiзацГl. 1з 2012 року в УкраШ активно дiе Громад-ська органiзацiя «Асощац1я хворих на легеневу гшер-тензш» [17]. Зусиллями акгивiстiв цього об'еднання у 2017 рощ було забезпечено значну частину пащенпв iз ЛАГ портативними шгаляторами (небулайзера-ми). На сайп асощаци [17] розмiщено покрокову ш-струкцiю з використання iнгалятора для проведення шгаляцп препаратом, що мютить шопрост.
Завдяки зусиллям експертiв, зокрема сшвроби-никiв вщдшу симптоматичних гшертензш державно! установи «Нацюнальний науковий центр «1н-ститут кардюлогп iменi академiка М.Д. Стражеска» Нащонально! академп медичних наук Украши», на державному рiвнi було впроваджено програму за на-прямком «Централiзована закупiвля медикаменпв для лiкування громадян, якi страждають на легеневу артерiальну гшертензш» [18].
Вщ того часу держава здшснюе пщтримку пащенпв, як1 страждають вщ ЛАГ (група 1) та ХТЕЛГ (група 4), оскшь-ки Ц дв1 групи вщнесено до перелжу орфанних (рщтсних) нозолог1й, що мають несприятливий прогноз та для яких гс-нують визнан1 методи лжування. Пац1енти з цими формами ЛГ щдлягають забезпеченню лками за Державною програ-мою централизовано! закутвл медикамент.
До 2018 року iз усього спектра специфiчних лжар-ських засобiв, що застосовуються в дорослих пащенпв iз ЛГ в Укра!ш, були доступнi лише два препарати: шгалящйний шопрост (зареестрований для лжування первинно! ЛАГ), що належить до групи простаглан-динiв (синтетичний аналог простациклшу), i силде-нафш — единий представник групи шпбггорш фос-фодiестерази 5-го типу (ФДЕ-5), зареестрований для лжування первинно! ЛАГ i ЛГ, асоцшовано! iз захво-рюванням сполучно! тканини [19, 20].
Як i будь-якi iншi лiкарськi засоби та предмети медичного призначення, препарати для лжування ЛАГ потрiбно використовувати вщповщно до ш-струкцiй для медичного застосування, а розпочи-нати прийом слщ тшьки пiд контролем лжаря, який мае досвщ лжування ЛГ.
1лопрост для iнгаляцiй в Украш зареестровано в лiкарськiй формi розчину, готового до застосування, в ампулах об'емом 2 мл, по 30 ампул в упаковщ Кожна ампула мютить шопросту трометамол у кшь-костi, еквiвалентнiй 20 мкг шопросту [19].
Слщ зауважити, що доза, що доставляеться через трубку шгалятора (небулайзера), не е тотожною к1лькост1 препарату, що мктиться в ампул1. При застосуванн 2 мл препарату (тобто вмкту одше!' ампули) шляхом шгаляцп тривалктю 4—10 хв доза 1лопросту, що доставляеться через трубку шгалятора, становить близько 5 мкг. Таким чином, для од-ше!" шгаляцп, що вщповщае стандартним потребам пащента 1з ЛАГ, потр1бна 1 ампула шопросту.
В шструкцп для медичного застосування шопросту для шгаляцш наведено очжувану тривалiсть шгаляцп, що залежить вщ конкретно! моделi небулайзера, та вщповщну дозу препарату, що доставляеться через трубку шгалятора [19].
Пащентам, стан яких стабшзовано при вико-ристаннi певного шгалятора, не слщ переходити на використання шшого пристрою без нагляду лжа-ря, оскiльки рiзнi шгалятори продукують аерозоль iз дещо рiзними фiзичними характеристиками та швидкiстю доставки розчину. Це обумовлено зви-чайною особливiстю iнгаляцiйного шляху введення лтв: iснуе залежнiсть кiлькостi лiкарського засобу, що доставляеться в оргашзм пащента, вщ розмiру аерозольних крапель (так званого масмедiанного аеродинамiчного дiаметра), що створюе небулай-зер [21—46]. Зави^ краплi за розмiром бiльше шж 5 мкм е менш летючими, а краплi розмiром менше за 1 мкм можуть втрачатися тд час видиху, тому лише певна частка лжарського засобу надходить у легеш [26-28, 43, 44].
Хоча сучасш iнгалятори забезпечують утворен-ня аерозолю розчину лiкарського засобу з пере-важним розмiром крапель 1-5 мкм [21-24, 45, 46], обов'язково необхщно враховувати, що лише близько чверп шопросту, що мютиться в ампул^ доставляеться через трубку шгалятора [19].
Початкова доза шопросту для шгаляцш мае ста-новити 2,5 мкг шопросту, що доставляеться через трубку шгалятора. Якщо ця доза добре переноситься, тодi дозу слщ збшьшити до 5 мкг шопросту та шдтримувати на цьому рiвнi. Якщо доза 5 мкг погано переноситься, тодi дозування слiд зменшити до 2,5 мкг шопросту [19].
Вибiр дозування здшснюеться автоматично при використанш рекомендованих небулайзерiв, або за допомогою певно! небулайзерно! камери та контрольного диску, або шляхом змши часу шгаляцп.
Для кожно! шгаляцп щоразу слщ вводити в не-булайзерну камеру вмкт одше! вщкрито! безпосе-редньо перед застосуванням ампули шопросту для шгаляцш. Пкля кожно! шгаляцп слад видалити за-лишки розчину з небулайзера та очистити небулай-зер згщно з iнструкцieю щодо гiгieни, наданою ви-робником небулайзера.
Залежно вiд шдивщуально^ потреби та перено-симосп на добу потрiбно використовувати вщ 6 до 9 ампул шопросту для шгаляцш [19].
Розпочинаючи тератю iлопростом, лiкарi мають роз'яснювати пащентам зазначеш особливостi використання небулайзерiв.
Також доцiльно обговорити з пащентом можливi побiчнi реакцп внаслщок мюцево^ дц iлопросту при iнгаляцiйному введенш (такi як кашель) та системное дл, що е передбачуваними з огляду на фарма-колопчш властивостi простациклiну. Найчастiше в пащенпв тд час клiнiчних дослiджень реестрували-
20
Артер1апьна г1пертенз1я, ISSN 2224-1485 (print), ISSN 2307-1095 (online)
№ 4 (60), 2018
ся реакцй, обумовленi вазодилатацiею, зокрема п-потензш, головний бшь, приплив кровi до обличчя. Вазодилататорний ефект шгаляцшного шопросту е нетривалим (1-2 години) [19].
На початку лжування iлопростом слщ конт-ролювати артерiальний тиск (АТ). Для хворих зi зниженим системним тиском, постуральною гiпотензiею або для тих, яю отримують терапiю препаратами, що можуть знижувати АТ, необхщ-но вжити заходiв проти подальшого зниження АТ. Лiкування препаратом шопросту не слщ розпочи-нати, якщо в пацiента систолiчний АТ нижче 85 мм рт.ст. Також слад звертати особливу увагу на наявшсть у пащента супутнiх хвороб або одно-часне застосування лiкарських засобiв, що можуть пiдвищувати ризик розвитку гшотензй або синко-пального стану. Синкопальний стан е поширеним симптомом самого захворювання, але вш також може виникати тд час лiкування. Пащенти з ЛГ, у яких розвиваеться синкопальний стан, повин-нi уникати надмiрного напруження, наприклад пiд час фiзичного навантаження. Перед фiзичним навантаженням рекомендуеться здшснити шга-ляцiю. Збшьшення частоти синкопальних станiв може сввдчити про загострення захворювання або про недостатню ефектившсть препарату [19].
Найсерйозшшими побiчними реакц1ями були артерiальна гшотензш, бронхоспазм та кровотеча (в основному носова i кровохаркання). Остання часто спостерйалася в популяцй пацiентiв, багато з яких застосовували антикоагулянти як супутню тератю. Через пригнiчення шопростом агрегацй тромбоци-тiв його застосування в комбшацй з антикоагулянтами або антитромбоцитарними препаратами чи нестеро!дними протизапальними засобами може пщвищити ризик виникнення кровотечi. Тому не-обхвдно здiйснювати ретельний монiторинг стану пащенпв, якi приймають антикоагулянти або iншi iнгiбiтори агрегацй тромбоцитiв одночасно з шо-простом [19].
У разi припинення терапй шопростом для шгаля-цiй iснуе ризик виникнення ефекту рикошету. Слщ забезпечити ретельний мошторинг стану пацiента при припиненнi шгаляцш iлопросту. Для хворих у критичному сташ слiд розглянути альтернативне ль кування [19].
Рiоцигуат рекомендовано застосовувати при спадкових формах ЛАГ або ЛАГ, пов'язанш iз за-хворюваннями сполучно! тканини, крiм того, це у даний час едина опщя, схвалена МОЗ Украши для
консервативно! терапй для пацiентiв iз ХТЕЛГ, зпдно з iнструкцiею з медичного застосування [2, 5, 47].
Пащенти з ХТЕЛГ е особливою категорiею хворих щодо як патогенезу захворювання, так i терапевтичних можливостей. У близько 75 % пащенпв ХТЕЛГ може бути наслiдком тромбоембо-лй легенево! артерй (ТЕЛА) [15]. Водночас у 2530 % пащенпв iз ХТЕЛГ анамнестичний зв'язок iз ТЕЛА не виявлений. Тому ХТЕЛГ не може бути виключена в пашен™ без венозного тромбоембо-лiзму [15, 48].
Для пащенпв iз ХТЕЛГ тромбендартеректом1я е методом лжування першого вибору [2, 5, 47]. Але близько третини пащенпв е неоперабельними iз рiзних причин [15]. Завдання вщбору пацiентiв, для яких доцшьним е проведення тромбендартеректо-мй, вирiшуе мультидисциплiнарна команда досвщ-чених спецiалiстiв [5]. Насл!дки хiрургiчного лiку-вання е зазвичай сприятливими, у бгльшо! частини пацiентiв яюсть життя значно покращуеться. Але з огляду на технiчну складнiсть проведення тромбен-дартеректомй при ХТЕЛГ, в Укра1ш такi операцй проводяться окремим пащентам i лише в одному за-кладi [13]. У приблизно кожного третього пацiента пiсля оперативного втручання покращання не на-стае або з часом виникае рецидив ХТЕЛГ [49]. Для пащенпв iз ХТЕЛГ 11-111 функцюнального класу (ФК) за класифжащею ВсесвiтньоI органiзацй охо-рони здоров'я (ВООЗ), яких визнано неоперабельними або зi стшкою чи рецидивуючою ХТЕЛГ, единою визнаною альтернативою е медикаментозна терап1я з використанням рiоцигуату.
Слiд зауважити, що в клiнiчних дослгдженнях такий важливий показник, як в^кивання пащен-тiв протягом року лiкування рюцигуатом, становив 97 %, що ощнюеться як дуже добрий результат для ще! категорй пацiентiв [50].
Лiкування рiоцигуатом може розпочинати та контролювати лiкар, який мае досвгд терапй ЛГ. 1н-дивiдуальний пiдбiр (титрування) дози на початку лiкування дае змогу вiдкоригувати дозу вiдповiдно до потреб пащента. Таблетки слщ приймати 3 рази на день незалежно вщ ]1ж1, дотримуючись iнтервалу м1ж прийомом, що становить приблизно 6-8 годин. Для пащенпв, якi не здатш проковтнути таблетку рiоцигуату, й можна подрiбнити та змiшати з водою або м'якою !жею, такою як яблучне пюре, безпосе-редньо перед застосуванням [47].
Дозу рюцигуату поступово, кожн1 2 тижн1, збiль-шують (iз кроком по 0,5 мг на прийом), починаючи з дози 1 мг 3 рази на день, до досягнення максимально!' дози 2,5 мг 3 рази на день або максимально переносимо! дози (максимальна загальна добова доза становить 7,5 мг).
Графiчне зображення алгоритму титрування по-дане на рис. 1.
Станом на 2018 рж в Укра'Ш зареестрований та-блетований стимулятор гуашлатциклази — рюцигу-ат у дозуваннях 0,5, 1, 1,5, 2,0 та 2,5 мг.
До закупiвлi за Державною програмою у даний час доступш дозування рюцигуату 1, 2,0 та 2,5 мг, але в майбутньому до цього перелжу плануеться включения вах форм випуску рiоцигуату.
Рекомендовану початкову дозу 1 мг 3 рази на день пащент повинен приймати протягом 2 тижшв.
— У разi зниження показниюв систолiчного АТ до piBM менше 95 мм рт.ст. дозу залишають на по-передньому рiвнi за умови, що в пащента вщсутш будь-якi симптоми гшотензИ (тобто пацiент продо-вжуе отримувати 1 мг 3 рази на день).
— Якщо в будь-який час систолiчний АТ знижу-еться до рiвня менше 95 мм рт.ст. i спостерiгаються симптоми гшотензщ дозу слщ знизити на 0,5 мг 3 рази на день (тобто пащент, який спочатку отриму-вав 1 мг 3 рази на день, мае перейти на дозування 0,5 мг 3 рази на день).
— Якщо систолiчний АТ > 95 мм рт.ст. i вщсутш будь-яю симптоми гшотензИ, через 2 тижш прийо-му дозу необхщно пщвищити на 0,5 мг (тобто пащент повинен перейти на дозування 1,5 мг 3 рази на день).
Наступш 2 тижш пащент отримуе дозу 1,5 мг 3 рази на день (у деяких пащенпв iз ЛАГ може бути отримане покращання стану вже при застосуванш дози 1,5 мг 3 рази на день).
— У разi зниження показниюв систолiчного АТ до рiвня менше 95 мм рт.ст. дозу залишають на по-передньому рiвнi за умови, що в пащента вщсутш будь-яю симптоми гшотензИ (тобто пащент продо-вжуе отримувати 1,5 мг 3 рази на день).
— Якщо в будь-який час систолiчний АТ знижу-еться до рiвня менше 95 мм рт.ст. i спостерпаються симптоми гшотензщ дозу слщ знизити на 0,5 мг 3 рази на день (тобто пащент, який отримував 1,5 мг 3 рази на день, мае повернутися до дозування 1 мг 3 рази на день).
— Якщо систолiчний АТ > 95 мм рт.ст. i у пащента вщсутш будь-яю симптоми гшотензщ через 2 тижш прийому дозу необхщно пщвищити на 0,5 мг (тобто пащент повинен перейти на дозування 2 мг 3 рази на день).
Наступш 2 тижш пащент отримуе дозу 2 мг 3 рази на день.
— У разi зниження показниюв систолiчного АТ до рiвня менше 95 мм рт.ст. дозу залишають на по-передньому рiвнi за умови, що в пащента вщсутш будь-яю симптоми гшотензИ (тобто пащент продо-вжуе отримувати 2 мг 3 рази на день).
— Якщо в будь-який час систолiчний АТ знижу-еться до piBra менше 95 мм рт.ст. i спостерпають-ся симптоми гшотензИ, дозу слщ знизити на 0,5 мг 3 рази на день (тобто пащент, який отримував 2 мг 3 рази на день, мае повернутися на дозування 1,5 мг 3 рази на день).
— Якщо систолiчний АТ > 95 мм рт.ст. i вщсутш будь-яю симптоми гшотензИ, через 2 тижш прийому дозу необхщно пщвищити на 0,5 мг (тобто пащент повинен перейти на дозування 2,5 мг 3 рази на день).
Пащент отримуе дозу 2,5 мг 3 рази на день, що е щльовою i максимально добовою.
Через 2 тижш прийому дози 2,5 мг 3 рази на день виршуеться питання продовження лжування щею дозою препарату або в разi зниження систолiчного АТ менше 95 мм рт.ст. та розвитку симптомiв гшо-тензИ повертаються до дозування 2 мг 3 рази на день.
У разi виявлення непереносимосп питання про зниження дози можна розглянути в будь-який час.
У клшчних дослщженнях при використанш препарату протягом 1 року максимальна добова доза 7,5 мг досягалась у 90 % пащенпв [50].
Хоча рюцигуат добре переноситься, пащенпв доцшьно попереджати про можливi побiчнi реакцИ на фон його застосування. Переважна бшьшють побiчних реакцш спричинена мiорелаксацiею непо-смугованих м'язових клiтин судинно! системи або шлунково-кишкового тракту. Найчастiше повщо-мляеться про таю побiчнi реакцИ, як головний бшь, запаморочення, диспепсiя, периферичш набряки, нудота, дiарея та блювання [47].
Хоча рiоцигуат не впливае на агрегацго тромбо-цитiв, рекомендуеться ретельне спостереження за хворими, яю отримують антикоагулянти.
Одночасне застосування рюцигуату з нiтратами або донаторами оксиду азоту (наприклад, з амыш-тритом) у будь-як1й форш, включаючи рекреацшт препарати, так званi «попперси», так само як i з шп-бiторами ФДЕ-5 (силденафiл, тадалафiл, вардена-фiл), протипоказане.
Загальнi рекомендаций щодо органiзацïï способу життя пацiентiв включають:
— пацiентам iз ЛГ не рекомендуеться надмiрне фiзичне навантаження;
22
ApTepianbHa г1пертенз1я, issn 2224-1485 (print), ISSN 2307-1095 (online)
№ 4 (60), 2018
— жшкам слщ обов'язково дотримуватись реко-мендацш г1неколога щодо планування ваг1тност1;
— рекомендуеться 1мун1зац1я проти грипу та пневмококово! шфекцй;
— необхщна психосощальна п1дтримка, яку на-дають досвщчеш спец1ал1сти;
— у пац1ент1в i3 ФК III—IV ВООЗ та в ос1б i3 са-турац1ею кисню менше 60 % при авiаперельотах по-трiбно передбачити можливiсть застосування кис-нево! терапй;
— якщо можливо, то при плановiй операщ! за-мiсть загально! анестезй повинна бути використана епщуральна анестез1я.
Для контролю за станом хворих на ЛГ i ощнки результатiв проведено! терапй хворГ повинш постш-но надглядатися амейним лжарем разом ¡з кардю-логом, який пройшов стажування в спещалГзовано-му центрГ легенево! гшертензй [5].
У середньому близько 15 % пащенпв, яю отри-мують тератю, на жаль, помирають протягом року [5]. Водночас час, що витрачаеться на встановлення правильного дГагнозу та призначення специфГчно! терапй, можна скоротити, якщо тдвищити насто-рожешсть лжарГв рГзних спещальностей щодо цього захворювання i покращити доступ пащента до екс-пертно! допомоги.
Таким чином, успк лжування пащенпв ¡з ЛГ на сьогодш щлком залежить вщ створення в репо-нах центрГв спещалГзовано! медично! допомоги. На дГагностичш можливосп спещалГзованих центрГв, в яких проводить верифжащю дГагнозу ЛГ, впливае техшчне забезпечення, тому одним ¡з першочерго-вих напрямюв державно! шдтримки могло б бути забезпечення !х необхщними витратними матерь алами (зокрема, для катетеризащ! правих вщдшв серця).
З огляду на недостатне забезпечення пащенпв шгаляторами доцгльним вбачаеться подання кло-потання про розширення Державно! програми цен-тралГзовано! закутвлГ медикаменпв та включення до перелжу окрГм лтв, також i небулайзерГв. Також необхщна державна пщтримка навчання лжарГв i пащенпв вщповщальному використанню шгалято-рГв та засобГв для шгаляцй, наприклад, шляхом роз-повсюдження методичних рекомендацш, затвер-джених МОЗ Украши.
На жаль, у деяких випадках пащенти з ЛГ не мають доступу до життево необхщних препарапв не через вщсутшсть цих препарапв на державному рГвш, а через складнють схем постачання в межах певних регюнш. 1нколи виникають прикрГ ситуа-цй, коли дорогий препарат перестае бути потрГбним одному пащенту, але не може бути повернутий до лжувального закладу та переданий шшим пащен-там; а надлишок препарату, що утворився в одному обласному центру не може бути переданий в шше мюто. КрГм того, в ЛПУ юнуе необхщшсть зберйан-ня певного запасу препарапв для нових пащенпв, яю вперше звернулись за медичною допомогою або
у яких виникла потреба в додатковiй специфiчнiй терапй при тривалому nepe6iry захворювання. При застосуванш деяких препаратiв (у тому чи^ рюци-гуату) необхiднi тривалий перiод титрування дози i подальша корекцiя дози залежно вщ переносимосп лiкyвання. Все це не дозволяе точно прогнозувати потребу в специфiчних препаратах на 1 рiк у кожному окремому репош, а при юнуючому механiзмi забезпечення хворих на ЛАГ та ХТЕЛГ лжарськими засобами може призводити до вщстрочення початку життево необхвдного лiкyвання на 1 рiк iз вщпо-вiдними наслiдками прогресування захворювання, попршення стану i смертi пацiентiв. Тому потрiбно продовжувати вдосконалювати механiзми забезпечення пащенпв та розробити проста шляхи пе-рерозподшу лiкiв м1ж окремими регiонами та лiкy-вальними установами.
Список дператури
1. McLaughlin V.V., Archer S.L., Badesch D.B. et al. ACCF/ AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association// J. Am. Coll. Cardiol. - 2009, Apr 28. - 53(17). - Р. 1573-619. doi: 10.1016/). jacc.2009.01.004.
2. Galiè N, Humbert M, Vachiery J.L. et al. 2015ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) // Eur. Heart J. - 2016, Jan 1. - 37(1). -Р. 67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317.
3. Simonneau G., Gatzoulis M.A., Adatia I. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - 62, Suppl. 25. - Р. 34-41. doi: 10.1016/j. jacc.2013.10.029.
4. Budev M.M., Arroliga AC, Jennings C.A. Diagnosis and evaluation of pulmonary hypertension // Cleve Clin. J. Med. -2003Apr. - 70, Suppl. 1. - Р. 9-17.
5. Адаптована клШчна настанова, заснована на дока-зах «Легенева гmертензiя» // https//mtd.dec.gov.ua/images/ dodatki/2016_614.../2016_614_AKN_LegGipert.pdf (доступ: 11.05.2018).
6. D'Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry//Ann. Intern. Med. - 1991, Sep 1. -115(5). - Р. 343-9. doi: 10.7326/0003-4819-115-5-343.
7. Kunieda T., Nakanishi N., Satoh T. et al. Prognoses of primary pulmonary hypertension and chronic majorvessel throm-boembolic pulmonary hypertension determined from cumulative survival curves // Intern. Med. - 1999 Jul. - 38(7). -Р. 543-6.
8. Escribano-Subias P., Blanco I., Lopez-Maseguer M. et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the
Spanish registry//Eur. Resp. J. - 2012. - 40(3). - Р. 596-603. doi: 10.1183/09031936.00101211.
9. Radegran G, Kjellström B., Ekmehag B. et al. Characteristics and survival of adult Swedish PAH and CTEPH patients 2000-2014 //Scand. Cardiovasc. J. - 2016 Aug. - 50(4). -Р. 243-50. doi: 10.1080/14017431.2016.1185532.
10. Badesch D.B., Raskob G.E., Elliott C.G. et al. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry // Chest. - 2010 Feb. - 137(2). - Р. 376-87. doi: 10.1378/chest.09-1140.
11. Benza R.L., Miller D.P., Gomberg-Maitland M., Frantz R.P., Foreman A.J., Coffey C.S., Frost A., Barst R.J., Badesch D.B, Elliott C.G, Liou T.G, McGoon M.D. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early znd Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL) // Circ. -2010. - 122(2). - Р. 164-72. doi: 10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.109.898122.
12. Strange G, Gabbay E, Kermeen F. et al. Timefrom symptoms to definitive diagnosis of idiopathic pulmonary arterial hypertension: The delay study // Pulm. Circ. - 2013 Jan. - 3(1). -Р. 89-94. doi: 10.4103/2045-8932.109919.
13. Живило 1.О, РадченкоГ.Д., CipeHKOЮ.М. Створення загальнодержавного реестру хворих Í3 легеневою гтертен-зieю - вимога сучасностi? // Укр. кардол. журн. - 2016. -1. - С. 41-6.
14. Семен Х.О., Любицький I.M., Максим Г.Я. та ствавт. Досвiд роботи регшнально'Ч програми допомоги хворим з легеневою гiпертензieю: ще один крок назустрiч створенню реестру пацieнтiв // Укр. кардол. журн. - 2017. - 3. -С. 31-9.
15. Pepke-Zaba J., Delcroix M, Lang I. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): resultsfrom an international prospective registry // Circ. - 2011, Nov 1. - 124(18). -С. 1973-81. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.110.015008.
16. Ушфжований клшчний протокол екстреноЧ, первин-ноЧ, вторинноЧ (спецiалiзованоi) та третинноЧ (високоспещ-алiзованоi) медичноЧ допомоги «Легенева гiпертензiя у дорос-лих» (затв. Наказом Мтстерства охорони здоров'я Укра-гни № 614 вiд 21.06.2016) // https://mtd.dec.gov.ua/images/ dodatki/2016_614.../2016_614_YKPMD_LegGipert_dor.pdf (доступ: 11.05.2018).
17. https://pha.org.ua/(доступ: 11.05.2018).
18. https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-27042018--807-pro-rozpodil-medikamen-tiv-dlja-likuvannja-gromadjan-jaki-strazhdajut-na-legenevu-arterialnu-gipertenziju-zakuplenih-za-koshti-derzhavnogo -bjudzhetu-ukraini-na-2017-rik (доступ: 11.05.2018).
19. Ыструкщя для медичного застосування лкарського засобу Вентавк, зi змтами, затвердженими Наказом МОЗ УкраЧни № 83 в1д 17.01.2017.
20. Ыструкщя для медичного застосування лкарського засобу Ревацио, зi змтами, затвердженими Наказом МОЗ УкраЧни№760в1д 04.07.2017.
21. Finlay W.H., Stapleton K.W., Zuberbuhler P. Variations in predicted regional lung deposition of salbutamol sulphate between 19nebulizer types// J. Aerosol. Med. - 1998. - 11. -Р. 65-80.
22. Anthony J., Hickey A.J. Pharmaceutical Inhalation Aerosol Technology. - 2 ed. - CRC Press, 2003. - 288p.
23. CEN. Respiratory therapy equipment. Part 1: nebulizing systems and their components.
24. ISO 27427:2013 Anaesthetic and respiratory equipment. — Nebulizing systems and components.
25. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why//Respir. Med. — 1996. — 90. — P. 69-77.
26. Stapleton K.W., Finlay W.H., Zuberbuhler P. An in vitro method for determining regional dosages delivered by jet nebulizers // J. Aerosol. Med. — 1994, Winter. — 7(4). — P. 325-44.
27. Pirozynski M., Sosnowski T.R. Inhalation devices: from basic science to practical use, innovative vs generic products // Expert Opin. Drug. Deliv. — 2016Nov. — 13(11). — P. 1559-71. doi: 10.1080/17425247.2016.1198774.
28. Elphick M., von Hollen D., Pritchard J.N. et al. Factors to consider when selecting a nebulizerfor a new inhaled drug product development program//Expert Opin. Drug. Deliv. — 2015 Aug. — 12(8). — P. 1375-87. doi: 10.1517/17425247.2015.1014339.
29. Martin A.R., Finlay W.H. Nebulizers for drug delivery to the lungs //Expert Opin. Drug. Deliv. — 2015. — 12(6). — P. 889-900. doi: 10.1517/17425247.2015.995087.
30. Elphick M., von Hollen D., Pritchard J.N. et al. Factors to consider when selecting a nebulizerfor a new inhaled drug product development program//Expert Opin. Drug. Deliv. — 2015 Aug. — 12(8). — P. 1375-87. doi: 10.1517/17425247.2015.1014339.
31. Najlah M., Parveen I., Alhnan M.A. et al. The effects of suspension particle size on the performance of air-jet, ultrasonic andvibrating-mesh nebulisers//Int. J. Pharm. — 2014, Jan 30. — 461(1-2). — P. 234-41. doi: 10.1016/j.ijpharm.2013.11.022.
32. Finlay W.H., Stapleton K.W., Zuberbuhler P. Predicting regional lung dosages of a nebulized suspension: Pulmicort® (Budesonide)//Particulate Sci. Technol. — 1997. — 15(3-4). — P. 243-251. doi: 10.1080/02726359708906770.
33. Yeo L.Y., Friend J.R., McIntosh M.P. et al. Ultrasonic nebulization platforms for pulmonary drug delivery // Expert Opin. Drug. Deliv. — 2010. — 7. — P. 663-79. doi: 10.1517/17425247.2010.485608.
34. Mccallion O.N., Taylor K.M., Thomas M., Taylor A.J. Nebulization of fluids of differentphysicochemicalproperties with air-jet and ultrasonic nebulizers//Pharm. Res. — 1995. — 12. — P. 1682-8. doi: 10.1023/A:1016205520044.
35. Phipps P.R., Gonda I. Droplets produced by medical nebulizers — some factors affecting their size and solute concentration // Chest. — 1990. — 97. — P. 1327-32. doi: 10.1378/ chest.97.6.1327.
36. Georgitis J.W., McWilliams B., Cruz-Rivera M. et al. Effective once-daily administration of budesonide inhalation suspension by nebulizer with facemasks or mouthpieces for persistent asthma in infants and young children // Pedi-atr. Asthma Allergy Immunol. — 2001. — 15. — P. 3-13. doi: 10.1089/088318701750314527.
37. Finlay W.H. Pharmaceutical Aerosol Sprays for Drug Delivery to the Lungs // Ashgriz N. (eds) Handbook of Atomi-zation and Sprays. Boston, MA: Springer, 2011. — 935 p. doi: 10.1007/978-1-4419-7264-4 41.
38. Kishida M., Suzuki I., Kabayama H. et al. Mouthpiece versus facemask for delivery of nebulized salbutamol in exacerbated childhood asthma// J. Asthma. — 2002. — 39. — P. 337-9.
39. Dolovich M.B., Ahrens R.C., Hess D.R. et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guide-
24
ApTepianbHa rÍnepTeH3Ífl, ISSN 2224-1485 (print), ISSN 2307-1095 (online)
№ 4 (60), 2018
lines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology // Chest. — 2005 Jan. — 127(1). — P. 335-71. doi: 10.1378/chest.127.1.335.
40. Finaly W.H. The Mechanics of Inhaled Pharmaceutical Aerosols: An Introduction. — Elsevier, 2001. — 320p.
41. Nokhodchi A, Martin G.P. Pulmonary Drug Deli-very: Advances and Challenges. — John Wiley & Sons, 2015. — 384p.
42. Kwok P.C.L., Chan H.-K. Advances in Pulmonary Drug Delivery. CRC Press, 2016. — 246p.
43. Gaz C., Cremona G., Panunzi S. et al. A geometrical approach to the PKPD modelling of inhaled bronchodilators // J. Pharmacokinet Pharmacodyn. — 2012 Oct. — 39(5). — P. 415-28. doi: 10.1007/s10928-012-9259-z.
44. Chalupa D.C., Morrow P.E., Oberdörster G. et al. Ultrafine particle deposition in subjects with asthma // Environ Health Perspect. — 2004. — 112. — P. 879-82.
45. Boe J., Dennis J.H., O'Driscoll B.R. European respiratory society guidelines on the use ofnebulisers // Eur. Respir. J. — 2001 Jul. — 18(1). — P. 228-42.
46. Hickey A.J. Inhalation Aerosols: Physical and Biological Basis for Therapy. - 2 ed. - CRC Press, 2006. - 473p.
47. Ыструкщя для медичного застосування лжарського засобу Адемпас3i змшами, затвердженими Наказом МОЗ Украши №760 в1д 04.07.2017.
48. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases //Ann. Thorac. Surg. - 2003 Nov. - 76(5). -Р. 1457-62; discussion 1462-4.
49. Condliffe R, Kiely D.G., Gibbs J.S. et al. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2008, May 15. -177(10). - P. 1122-7. doi: 10.1164/rccm.200712-1841OC.
50. Simonneau G., D'Armini A.M., Ghofrani H.A. et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2) // Eur. Respir. J. - 2015 May. - 45(5). - Р. 1293-302. doi: 10.1183/09031936.00087114.
Отримано 08.08.2018 ■
