CC BY
48УДК:616.211 - 005.1- 056.3-053.2/.6
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Золотарева М. А.1, Лебедева Т. Н.2, Завадский А. В.1, Марчукова А. Ю.2
1кафедра оториноларингологии, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», бульвар Ленина, 5/7,2950051, Симферополь, Республика Крым, Россия
2кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», бульвар Ленина, 5/7,2950051, Симферополь, Республика Крым, Россия
Для корреспонденции: Золотарева Марина Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского». E-mail: marina_ marine@list.ru.
For correspondence: Zolotarova Marina Anatolievna, cand. med. sci., assistant professor of the Department of Otorhinolaryngology of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia. E-mail: marina_marine@list.ru.
Information about authors: Zolotarova M. A., orcid.org/0000-0002-8414-2844 Lebedeva T. N., orcid.org/0000-0002-0472-479X Zavadskiy A. V., orcid.org/0000-0001-5634-947X
РЕЗЮМЕ
В работе представлены результаты клинического исследования 125 больных с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, протекающей с неспецифическими симптомами, и 30 детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, без пищевой аллергии, из популяции детей Республики Крым, в течение 2014 - 2016 гг. находившихся на лечении в соматическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» г. Симферополя. Одним из неспецифических симптомов являлось носовое кровотечение. Процент диагностических ошибок среди этой группы больных остается высоким и дети с носовыми кровотечениями не попадают в число больных пищевой аллергией. Авторы исследовали частоту встречаемости, причины, характер, тяжесть носовых кровотечений среди больных, страдающих данной патологией. Отмечено, что непрерывно-рецидивирующие обострения носовых кровотечений не связаны с травмой. Причиной геморрагического симптома являлось употребление куриного яйца и пищевых красителей. В клиническом плане кровотечения возникали в любое время суток, чаще были кратковременными, необильными.
Ключевые слова: пищевая аллергия, неспецифические симптомы, рецидивирующие носовые кровотечения.
RECURRENT NOSAL BLEEDING AS A MANIFESTATION OF FOOD ALLERGY AT A CHILD
AGE
Zolotarova M.A., Lebedeva T.N., Zavadskiy A.V., Marchukova A. Yu.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The paper presents the results of a clinical study of 125 patients with food allergy flowing with nonspecific symptoms from a population of children of the Republic of Crimea during 2014 - 2016, who were on treatment in somatic departments STATE BUDGET ESTABLISHMENT OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF CRIMEA «REPUBLICAN CHILDREN'S CLINICAL HOSPITAL» in Simferopol, are presented. One such symptom was nasal bleeding. The percentage of diagnostic errors among this group of patients remains high and children with nasal bleeding do not fall into the number of patients with food allergy.We investigated the frequency of occurrence, the causes, nature, severity of nasal bleeding among patients suffering from this pathology. We noted that the patients complained of continuous-recurrent exacerbations of nasal bleeding not related to trauma. The cause of the hemorrhagic symptom was the consumption of chicken eggs and food dyes. Clinically, bleeding occurred at any time of the day, more often short-term, uninvolved.
Key words: food allergy, nonspecific symptoms, recurrent nasal bleeding.
Главная функция пищеварительной системы заключается в расщеплении, переваривании и всасывании питательных веществ, содержащихся в пище. В последние годы, однако, широко отмечаются побочные реакции на пищу, получившие название«пищевая аллергия» (ПА). Она отличается высокой распространенностью, полисистемностью и наличием неспецифичных клинических
симптомов, особенно у детей. Важная особенность проблемы заключается в том, что ПА впервые развивается всегда в детском возрасте [1]. По данным эпидемиологических исследований, доказанная распространенность ПА в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6 - 8%, среди детей подросткового возраста 2 - 4%, а среди взрослых - 1,5% [2,3,4]. Она является триггером
2017, том 20, №3
острых аллергических состояний, требующих госпитализации в отделения неотложной терапии [5, 6]. Выделяют ПА, в основе которой лежат иммунные 1дЕ и не-1дЕ опосредованные механизмы [7]. Увеличение числа ПА связано со степенью урбанизации, развитием химической промышленности, производства синтетических материалов, красок, растворителей, химических соединений, используемых для производства минеральных удобрений, пестицидов, консервантов[8,9].Причиной развития ПА на пищевые продукты является не сам продукт, а химические добавки, улучшающие вкусовые качества, обеспечивающие длительность хранения. Пищевые добавки включают: красители, ароматизаторы, эмульгаторы, загустители, консерванты. Такие продукты вызывают у больных симптомы ПА [10].Доказано, что у детей пищевая сенсибилизация вовлекает все органы и системы организма, что и приводит к многообразию клинических про-явлений.Чаще всего ПА поражает гастроинтести-нальный тракт, кожу и респираторный тракт. Эти проявления относятся к явным признакам. К нетипичным проявлениям ПА относят нарушения со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, нервной, кроветворной, мочевыделитель-ной, суставной[11]. В литературе описаны носовые кровотечения, сопряженные с ПА. Отмечено, что они сопровождаются появлением петехий и экхи-мозов на коже, геморрагическими высыпаниями. Причиной носовых кровотечений чаще всего является употребление куриного яйца и пищевых красителей.
Цель работы. Выявить взаимосвязь носовых кровотечений с ПА, определить частоту и факторы риска их развития.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследованы 125 больных в возрасте от 2 до 18 лет (17% - дети дошкольного возраста и 83%-дети старше 8 лет), с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, и 30 детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта без аллергического компонента, находившихся на лечении в соматическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» г. Симферополя с 2014 по 2016 гг.
Критерии включения: длительность заболевания не менее 6 месяцев; непрерывно-рецидивирующее течение болезни; частота обострений не менее 1 раза в месяц. Верификация диагноза пищевой этиологии включала 2 этапа - клинический и лабораторный.
Клинический этап: оценка медико-биологического и аллергологического анамнеза, анализ наследственной предрасположенности к ПА, характер вскармливания, оценка клинических симптомов, анализ данных пищевого дневника и ре-
зультатов проведенной элиминационной диеты в течение 3-4 недель.
Лабораторный этап: общеклиническое обследование с оценкой общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, копрологического исследования, исследования микрофлоры кишечника, ультразвукового исследования органов брюшной полости; определение уровня общего 1дЕ методом иммуноферментного анализа (ИФА), эндоскопического и морфологического исследования.
Все больные дети осматривались оториноларингологом, выяснялся анамнез при наличии носовых кровотечений, проведены клинические исследования, в том числе эндоскопические, с консультацией, при необходимости, лаборанта-гематолога. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием стандартных пакетов М1сго80Й:Ехсе1 2000, 81а11вг1са 6,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ наиболее распространенных клинических проявлений пищевой аллергии у детей с поражением желудочно-кишечного тракта показал, что в структуре гастроинтестинальных проявлений чаще всего встречались: хронический гастрит - 38,4%, хронический гастродуоденит - 28,8%, га-строэзофагеальнаярефлюксная болезнь - 12,8%, эрозивный гастродуоденит -11,2 %, реже язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 8,8%. Отмечалась сопутствующая патология - дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу в 48,8 %, лямблиоз - у 20 %,дисбиоз кишечника - 24%.
Контрольная группа состояла из 30 детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хроническим гастродуоденитом, хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки).
Атопический механизм развития был подтвержден у каждого второго ребенка в первой группе. Уровень общего 1дЕ в 80% находился на верхней границе нормы, что обусловлено не-1дЕ-зависимыми реакциями, и у 20% - превышал его в 2-3 раза. В контрольной группе уровень общего 1дЕ не повышался.
Причиной пищевой аллергии чаще были белки коровьего молока, яиц, рыбы, цитрусовые, шоколад, клубника (рис.). Как видно из рисунка, большая часть аллергии приходится на белки рыбы и морепродуктов, белки молока (коровьего, козьего), белки злаковых растений, содержащих глиадин. В возрастном аспекте в более раннем возрасте - это непереносимость лактозы и глиадина. В старшем возрасте аллергия на рыбу и морепродукты, цитрусовые продукты, орехи и различные пищевые добавки.
Рис.1. Распределение больных по видам аллергии
Желудочно-кишечные симптомы при аллергии проявлялись болевым и диспептическим синдромами (тошнота, изжога), нарушениями стула. Болевой синдром отмечался у 77,5%, а диспептиче-ский синдром в 49,6% случаев (отрыжка, снижение аппетита, тошнота, задержка или неустойчивость стула). Также отмечались астеновегетативные расстройства (слабость, утомляемость, головная боль).
Эозинофилия крови выявлена у 54,4 % детей.
При изучении копрограммы в 95% случаев было констатировано нарушение переваривающей способности кишечника. Все это, по нашему мнению, нарушает пищеварительный барьер желудочно-кишечного тракта, повышая проницаемость и всасываемость по отношению к пищевым аллергенам.
Ведущую роль в возникновении запоров у больных пищевой аллергией с гастроинтестиналь-ной патологией, по данным элиминационных и провокационных проб, играют: белки куриного яйца, пшеницы и злаковых круп, а также коровьего молока. Элиминация причинно-значимого аллергена из рациона приводит у 97% больных к полной редукции симптомов в течение 72 часов.
Эндоскопически двигательная функция характеризовалась нарушением моторики желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки, преимущественно рефлюксами. Несмыкание кардии было диагностически значимым для группы с пищевой аллергией. Визуальные особенности слизистой (лимфоидная гиперплазия, налет типа «манной крупы») верхних отделов пищеварительного тракта не имели значимой связи у больных основной и контрольной групп.
Проявления аллергии на коже имели разную степень проявления - от сухости, расчесов до пе-техиальной сыпи.
В группе с поражением желудочно-кишечного тракта иПА наблюдались частые спонтанные носовые кровотеченияу 6 детей (4,8%). При углубленном обследовании была выявлена связь с приемом белка куриного яйца и пищевых красителей.
Отмечались как передние (66,6%), так и задние носовые кровотечения (33,4%), из одной (83,1%) или обеих половин носа (16,9%), каплями (33,4%) или струей (66,6%). При рецидивировании носовых кровотечений дети отмечали усиление тошноты (91,2%), присоединения геморрагической рвоты, кровохарканья (37,2%), наличие «дегтеобразного» стула (62,2%), а также слабости, шума, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами (1,3%), жажды, головокружения (11,1%), учащенного сердцебиения (49,2%), бледности кожных покровов (53,4%), постепенного развития одышки (12,3%). По объему кровопотери: незначительное (66,7%), умеренное (33,3%), частые порционные кровотечения (87,4%), одномоментные в течение определенного периода (12,6%).
Дети осмотрены оториноларингологами: носовые кровотечения купированы медикаментозными методами (84,7%), 15,3% больных была проведена передняя тампонада. После установления диагноза у детей ПА, сопряженной с рецидивирующими носовыми кровотечениями, и проведения корригирующей терапии носовые кровотечения прекращались.
ВЫВОДЫ
1. Носовые кровотечения являются нетипичными проявлениями ПА, что требует настороженности у аллергологов, оториноларингологов и педиатров, в связи с высоким процентом диагностических ошибок среди этой группы больных.
2. В наших наблюдениях частота носовых кровотечений, сопряженных с ПА, составляет 4,8%, что соответствует литературным данным.
3. Фактором риска развития носовых кровотечений, сопряженных с ПА, является белок куриного яйца и пищевые красители.
4. Эндоскопическое и морфологическое исследование следует использовать в дифференциальной диагностике аллергических и неаллергических поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта.
2017, том 20, №3
5. После установления диагноза ПА у детей с рецидивирующими носовыми кровотечениями и проведения корригирующей терапии носовые кровотечения прекращались.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Valenta R., Kraft D. Typel allergic reactions to plant derived food: a consequence of primarysensitizationtopollen allergens. J. Allergy ClinImmunol. 1996;97(4):893-895.
2. Rona R.J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E., Sigurdardottir S.T., Lindner T., Goldhahn K., Dahlstrom J., McBride D., Madsen C. The prevalence of food allergy: а meta-analysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(3):638-646.
3. Лусс Л. В., Сидорович О. И., Успенская К. С. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии. Лечащийврач. 2007;4:16-20.
4. Sampson H.A. Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;113(5):805-819.
5. Boyce J. A., Assa'ad A., Burks A.W., et. al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010;126(6):1-58.
6. Ben-Shoshan M., Clarke A.E. Food-induced anaphylaxis: Clinical highlights and knowledge gaps. Paediatr.Child.Health. 2012;17(1):29-30.
7. Пищевая аллергия у детей. Под ред. Балабол-кина И. И., Ревякиной В. А. М.; 2010.
8. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: нац. программа. М.: Российское респираторное общество; 2012.
9. Лусс Л.В. Пищевая аллергия. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2002;6 (12):3-14.
10. Scurlock A., Lee L., Burks A. Food allergyin
children Immunol. J. AllergyClin. NorthAm. 2005;25(5):369-388.
11. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
REFERENCES
1. Valenta R., Kraft D. Type1 allergic reactions to plant derived food: a consequence of primary sensitization to pollen allergens. J. Allergy Clin. Immunol. 1996;97(4):893-895.
2.Rona R.J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E., Sigurdardottir S.T., Lindner T., Goldhahn K., Dahlstrom J., McBride D., Madsen C. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(3):638-646.
3. Luss L.V., Sidorovich O.I., Uspenskaya K. S.Pishchevayaa llergiya i pishchevaya neperenosimost': printsipy diagnostiki i terapii: nauchnoe izdanie. Lechashchii vrach. 2007;4:16-20. (In Russ).
4. Sampson H.A. Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;113(5):805-819.
5.Boyce J. A., Assa'ad A., Burks A. W., et. al. Guidelines fort he diagnosis and management off ood allergyin the United States: report of the NIAID-sponsore dexpertpanel. J. AllergyClin. Immunol. 2010;126(6):1-58.
6.Ben-Shoshan M., Clarke A.E. Food-induced anaphylaxis: Clinical highlights and knowledge gaps. Paediatr.Child.Health. 2012;17(1):29-30.
7.Pishchevaya allergiya u detei. Pod red. Balabolkina I.I., Revyakinoi V. A. M.; 2010. (In Russ).
8.Bronkhial'naya astma u detei. Strategiya lecheniya i profilaktika: nats. programma. M.:Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo; 2012. (In Russ).
9. Luss L.V. Pishchevaya allergiya. Allergiya, astma i klinicheskaya immunologiya. 2002;6(12):3-14. (In Russ).
10.Scurlock A., Lee L., Burks A. Food allergy in children Immunol. J. Allergy Clin. North Am. 2005;25(5):369-388.
11. Pediatriya. Natsional'noerukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2009.(InRuss).
