CC BY
213
УДК 616.323-007.61:664.236
м.А. рябова, о.м. колесникова
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Непереносимость глютена как предпосылка к развитию аденоидита
Рябова марина Андреевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии, тел. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]
Колесникова Ольга михайловна — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, тел. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]
Под наблюдением находилось 13 часто болеющих детей с признаками аденоидита и фаринголарингеального рефлюкса, при обследовании которых выявлена непереносимость глютена. У двух часто болеющих детей выявлена целиакия, у троих — чувствительность к глютену, у восьмерых — аллергия на пшеницу. На фоне соблюдения аглютеновой диеты дети перестали часто болеть, их самочувствие улучшилось, носовое дыхание нормализовалось.
Ключевые слова: аденоидит, часто болеющие дети, глютен, аллергия, фаринголарингеальный рефлюкс.
M.A. RYABOVA, O.M. KOLESNIKOVA
The First St. Petersburg State Medical University named after acad. I.P. Pavlov, 6-8 Lev Tolstoy St., St. Petersburg, Russian Federation, 197022
Gluten intolerance as a prerequisite to the development of adenoiditis
Ryabova MA — D. Med. Sc., Professor of the Department of Otorhinolaryngology, tel. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected] Kolesnikova O.M. — Cand. Med. Sc., otolaryngologist of the First St. Petersburg State Medical University named after acad. I.P. Pavlov, tel. (812) 499-70-19, e-mail: [email protected]
There were observed 13 sickly children with signs of adenoiditis and pharyngolaryneal reflux, therefore was revealed gluten intolerance. Two sickly children had celiac disease, three — gluten sensitivity, eight — allergy to wheat. Against the background of gluten-free diet, children were less ill, their health improved, normal nasal breathing was recovered. Key words: adenoiditis, sickly children, gluten, allergy, pharyngolaryneal reflux.
Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре патологии ЛОР-органов и наблюдается у 20-50% детского населения, а в группе часто болеющих детей этот показатель составляет 70% [1]. По мнению Зайцевой О.В., говоря о часто болеющих детях, во-первых, подразумевают детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями; во-вторых, «допустимая» частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка; в-третьих, эти дети не имеют наследственных, врожденных или хронических заболеваний, способствующих частому развитию у них респираторных инфекций [2]. За местный иммунитет отвечает лимфоидный аппарат глотки, который как орган формируется к пяти годам. До трех лет миндалины недоразвиты и мало функционируют. После трех лет начинается активное антителообразование, ак-
тивная выработка IgA, IgG, 1дМ, лимфоцитов класса В и Т, макрофагов, лизоцима, интерферона. Проникновение инфекционных агентов ведет к увеличению преимущественно носоглоточной и небных миндалин, не сопровождающемуся нарушением их функций. С этим связана физиологическая гипертрофия глоточной миндалины в возрасте 3-6 лет.
Причиной частой заболеваемости детей респираторными инфекциями является изменение иммунного реагирования организма, к которому, по данным различных исследований, приводит микробное и вирусное обсеменение верхних дыхательных путей [3], инфицирование дыхательных путей микрофлорой желудочно-кишечного тракта [4], аллергия [5], неадекватные курсы лечения инфекций верхних дыхательных путей. Микробиоценоз носоглотки достаточно разнообразен. В последнее время к при-
чинам частого рецидивирования аденоидитов относят стойкое обсеменение носоглотки золотистым стафилококком, ß-гемолитическим стрептококком и Haemophilus influenza [3]. Ученые не пришли к единому мнению относительно того, какой именно инфекционный агент считается ведущим. Существенную роль в этиологии гипертрофии и поддержании инфекции в носоглоточной миндалине отводится аллергии и ларингофарингеальному рефлюксу.
Лечение аденоидитов у часто болеющих детей остается нерешенной проблемой [6]. Как правило, лечение аденоидитов включает в себя антибактериальную терапию, противовоспалительную, противовирусную, элиминационную терапию, им-мунорегулирующую терапию и физиотерапию. Существующие методы лечения для часто болеющих детей либо низкоэффективны, либо имеют выраженные побочные эффекты, либо излишне трудоемки. Традиционно при выявлении бактериального агента назначается этиотропная антибактериальная терапия, в случае выявления причинно-значимых аллергенов рекомендовано их исключение, а также элиминационно-ирригационная терапия, в случае выявления ларингофарингеального реф-люкса назначаются противорефлюксная диета и терапия. Несмотря на существование различных методов лечения, понимания механизмов развития и поддержания воспаления в носоглотки, добиться стойкой ремиссии весьма проблематично, в этих случаях требуется более тщательное исследование анамнеза и при необходимости назначение дополнительных лабораторных и/или аппаратных методов исследования.
Под нашим наблюдением находилось 13 часто болеющих детей с аденоидами 2-3-й степени (6 девочек и 7 мальчиков) в возрасте от 3 до14 лет, у которых добиться стойкой ремиссии удалось только после исключения из пищи глютена.
Основной жалобой у детей была заложенность носа во всех случаях, в 4 случаях родители отмечали снижение слуха. Все дети длительно лечились в различных учреждениях по поводу аде-ноидита, в 9 случаях в анамнезе были повторные риносинуситы, в 6 — средний отит, в 3 случаях — острый тонзиллит. В течение последнего года дети получили от 3 до 6 курсов антибактериальной терапии. Ни один ребенок из обсуждаемой группы пациентов не посещал детский сад из-за частых болезней. До обращения 10 детей из 13 к обследованы аллергологом: в 7 случаях отмечался пограничный для соответствующего возраста уровень общего IgE, в 3 случаях общий IgE был повышен существенно (у девочки трех с половиной лет до 1500 ед.), среди прочих аллергенов фигурировали злаковые. У остальных детей специфические IgE не определялись.
При объективном обследовании обращало внимание, что 8 детей из 13 по антропометрическим данным соответствовали 1-му и 2-му центильному коридору, 5 детей — 4-5-му центильному коридору. При эндоскопии ЛОР-органов в полости носа выявлен умеренный отек слизистой полости носа, в 5 случаях — слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре глотки определялась пастозность и циано-тичность слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки. Миндалины увеличены до 2-й степени в 8 случаях. У 3 детей выявлена втянутость барабанных перепонок. У 5 детей удалось провести непрямую ларингоскопию, отмечена диффузная па-стозность и гиперемия слизистой оболочки гортани,
максимальные изменения слизистой локализовались в области задней стенки гортани, у 4 детей отмечена пастозность утолщение истинных голосовых складок.
При дополнительном опросе оказалось, что в восьми случаях дети отмечали дискомфорт, отрыжку, вздутие живота, иногда боли в животе. У одной пациентки отмечалась регулярная рвота после завтрака, которая интерпретировалась педиатром как невротическое состояние и отрицательное отношение к школе. В 5 случаях отмечался неустойчивый стул. Родители отмечали плохой аппетит у 6 детей, разборчивость в еде.
В 4 случаях выполнена конусно-лучевая компьютерная томография, при которой патологии околоносовых пазух не отмечено, выявлена дополнительная тень в своде носоглотки, соответствующая 2-й степени гиперплазии глоточной миндалины. В 5 случаях выполнена фиброскопия полости носа и носоглотки, выявлена гиперплазия глоточной миндалины 2-й степени в 2 случаях и 3-й степени — в трех.
В клиническом анализе крови во всех случаях не выявлено отклонения основных показателей от референтных значений. 1дЕ оказался пограничным для соответствующего возраста в 10 из 13 случаев, а у 3 детей — повышен.
В серии копрограмм ни в одном случае не выявлены яйца глистов или простейшие. Во всех случаях выявлен непереваренный жир, от двух до четырех крестов. В 9 случаях определялись мыла, непереваренные мышечные волокна, крахмал.
Данные копрограммы, признаки фаринголаринге-ального рефлюкса в глотке, данные анамнеза заставили нас заподозрить у пациентов нарушение толерантности к глютену. При обсуждении с мамами этой проблемы оказалось, что мальчику 4 лет за год до обращения к нам оториноларингологом было рекомендовано исключить злаковые из рациона. Ребенок был на безглютеновом питании 7 месяцев. За это время у него улучшилось носовое дыхание, не отмечено простудных заболеваний. Постепенно диета была отменена, и ребенок снова стал болеть, что и послужило поводом для обращения к врачу. Всем больным рекомендовано обследование и лечение у гастроэнтеролога.
Удалось проследить катамнез у 10 детей из 13. В двух случаях мальчики 14 лет учились в школе-интернате с четырехразовым питанием. Мамы отметили увеличение количества простудных заболеваний у этих мальчиков после перехода в школу-интернат из обычной школы. В этих случаях отмечено, что во время каникул, на домашнем питании, улучшалось носовое дыхание, становилось меньше выделений из носа. Мальчики продолжают учиться в интернате, диету не соблюдают, болели простудными заболеваниями 6 и 7 раз за учебный год.
Стали соблюдать диету 7 детей из тех, состояние которых удалось проследить в последующем. На фоне соблюдения безглютеновой диеты снизилась частота респираторных заболеваний, родители отметили улучшение общего самочувствия, в 3 случаях — улучшение поведения (дети стали спокойней, стало лучше настроение, нормализовался сон, у одной девочки прекратились приступы рвоты по утрам).
У девочки 5 лет (1-й центильный коридор) с аденоидами 3-й степени, 1дЕ 30 ед. мама приняла решение о соблюдении безглютеновой диеты без дополнительной консультации с гастроэнтерологом.
Через месяц соблюдения диеты девочка прибавила в весе 2,5 кг, носовое дыхание стало лучше, прекратились боли в животе. По нашему настоянию девочка обследована гастроэнтерологом, диагноз целиакии подтвержден, даны дополнительные рекомендации. В настоящее время девочка уже 1,5 года на диете, за это время перенесла только 2 простудных заболевания, антибиотики не назначались ни разу. Антропометрические данные девочки соответствуют 2-му центильному коридору.
Мальчику 5 лет с аденоидами 2-й степени, эндоскопическими признаками фаринголарингеального рефлюкса и частыми простудными заболеваниями была произведена аденотомия, консультация гастроэнтеролога не проводилась. Родители обратились за повторной консультацией через 4 недели после операции в связи с тем, что после аденотомии носовое дыхание не восстановилось, наблюдалась в течение 4 недель субфебрильная температура, гнойные выделения из носа. В течение послеоперационного периода ребенок получил 2 курса антибиотиков и целый спектр антисептических и солевых растворов в виде капель в нос. При осмотре определялись катаральные явления в полости носа, эндоскопические признаки рефлюксной болезни. Рекомендовано соблюдать режим питания, приподнять головной конец кровати, исключить игры на полу и лежа. При обследовании у гастроэнтеролога установлен диагноз глютен-чувствительность.
Из 13 наблюдаемых пациентов двоим детям гастроэнтеролог поставил диагноз «целиакия», троим — «глютен-чувствительность», совместно с аллергологом у восьмерых детей выявлена аллергия на пшеницу. Всем детям рекомендовано соблюдать безглютеновую (аглютеновую) диету.
Аглютеновая диета, или диета №4 аг, это основной способ лечения заболеваний, связанных с непереносимостью глютена. Глютен, он же клейковина, это белок, содержащийся во многих злаках, особенно в пшенице, ячмене, и ржи. Овес также запрещен в аглютеновой диете в связи с вероятной контаминацией пшеничной мукой, хотя его белок авенин не является токсичным для больных с непереносимостью глютена.
Злаковые культуры являются одной из основных составляющих пищи человека во всем мире [7]. Белки семени подразделяют на глютенины и проламины. Первые относятся к структурным или биологически активным белкам, вторые — к запасным. Проламины пшеницы называются глиади-ном, ржи — секалином, ячменя — гордеином, овса — авенином, кукурузы — зеином, пшена — кафи-рином, риса — оризином. Фракция проламинов в пшенице наиболее значительна и составляет 3-6 г/100 г муки. Пшеница является основным компонентом наибольшего числа мировых диет из-за ее питательных качеств и способности ее муки производить различные продукты. Именно благодаря глютену мука, смешанная с водой, превращается в упругую клейкую массу — тесто. Клейковина придает хлебобулочным изделиям особую нежность. К тому же она выступает в роли консерванта: добавление в муку сухого экстракта клейковины значительно удлиняет срок хранения хлеба из этой муки. Продукты из пшеницы делают существенный вклад в диетическое потребление энергии, белка, пищевых волокон, минералов и витаминов [7]. Ряд стран советует употребление 250-350 г хлеба в день (в зависимости от национальных пищевых привычек), и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)
рекомендует есть хлеб несколько раз в день [8]. Однако для тех, кто имеет аллергию и непереносимость глютена, продукты из пшеницы могут оказывать негативное воздействие на здоровье человека. Считают, что 10% здорового населения США являются глютенчувствительными [9].
Глиадин — белок пшеницы, и наиболее изучено его токсическое действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта у больных с глютен-чувствительностью. В медицинской литературе все токсичные для больных с непереносимостью глютена белки злаковых часто обозначают термином «глютен».
Впервые S. Gee в 1887 г. дал детальное описание клинического синдрома глютеновой энтеропатии: тяжелая диарея, сопровождающаяся истощением и увеличением живота [10]. Современная история целиакии связана с именем Dicke. В 1950 г. он доказал, что исключение из рациона больных детей пшеничной, ячменной и овсяной муки значительно улучшало их состояние. Замена этих злаков кукурузой и рисом возвращала больным аппетит, уменьшала выраженность симптомов. Dicke удалось сделать открытие: именно злаки содержат в своем составе токсичные фракции, вызывающие заболевание. Дальнейшие исследования этого ученого подтвердили предыдущие гипотезы. Впоследствии Dicke выявил токсичный компонент белковой фракции пшеницы — глютен и его фракцию — глиадин. Так началась эра безглютеновой диеты, главным достижением которой стало критическое снижение смертности среди больных целиакией [11].
В работе Sapone с соавт. (2010) впервые подробно описываются клинические и диагностические признаки глютенчувствительности, которая не является проявлением аллергии и целиакии [12]. После чего возросло число работ разных независимых групп, подтверждающих, что глютенчувствитель-ность должна быть включена в спектр клейковины-расстройств, связанных с употреблением в пищу глютена. Только в 2011 г. в Лондоне группа экспертов определила новую классификацию и номенклатуру клейковины-расстройств [13].
В настоящее время выделяют три состояния, связанных с глютенчувствительностью:
1. Аутоиммунная непереносимость глютена (це-лиакия), распространенность которой прогрессивно растет от 0,03% в 1970-е годы до 0,5-1,26% в Европейской популяции в настоящее время [9, 14].
2. Аллергическая непереносимость глютена, имеют от 0,5 до 9% населения (пищевая аллергия, респираторная аллергия, профессиональная аллергия, крапивница)[15].
3. Неаутоиммунная неаллергическая непереносимость глютена (глютенчувствительность) встречается у 3-6% населения [13]. Глютенчувствительность представляет собой состояние, при котором развивается ряд клинических симптомов, вызванных потреблением глютена, в отсутствие иммунологических изменений, атрофии ворсинок тонкой кишки, соответствующих целиакии. Классическими симптомами непереносимости глютена являются боль в животе, вздутие живота, гастроэзофагеаль-ный рефлюкс, диарея и запор. Внекишечные проявления могут включать усталость, боль в суставах, парестезию, депрессию. У детей, как правило, это проявляется усталостью. У глютенчувствительного населения наблюдается синдром раздраженного кишечника, встречается аллергия, аутоиммунные заболевания чаще, чем в общей популяции. Пато-
генез неаутоиммунной неаллергической глютен-чувствительности неизвестен. Исследования показывают, что глютенчувствительность является иммуноопосредованным заболеванием, вероятно, связанным с активацией врожденного иммунного ответа [16]. Специфической диагностики для выявления непереносимости глютена нет. Диагноз может быть установлен эмпирическим путем, когда после исключения из пищи глютена нормализуется функционирование желудочно-кишечного тракта и меняется общее самочувствие.
Диагноз целиакии устанавливает гастроэнтеролог, когда наблюдается атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которая исчезает после соблюдения безглютеновой диеты. Также может наблюдаться увеличение ряда иммунологических показателей: 1дА и IgG к глиадину, 1дА и IgG к тканевой трансглутаминазе. В копрограммах наблюдаются признаки плохой перевариваемости жиров. У 95% больных целиакией встречаются га-плотипы молекул НЬА DQ2 и Н1.А DQ8.
Аллергия на пшеницу у детей является самым распространенным видом аллергии и выявляется в 0,4-1% детского населения [17]. Клинически может проявляться крапивницей, аллергическим ринитом, тошнотой, желудочно-кишечными жалобами. До настоящего времени наиболее важными для развития аллергии на пшеницу считались альбумины и глобулины. Однако пшеница имеет четыре разновидности белка: альбумины, глобулины, глиадины и глютенины. До настоящего времени наиболее важными для развития аллергии на пшеницу считались альбумины и глобулины. Повышение 1дЕ к пшенице указывает именно на аллергию к этим белкам пшеницы. Современными исследованиями выявлено, что ш-5-глиадин является самым важным аллергеном пшеницы и в случае аллергии к этому белку, 1дЕ к пшенице не будет увеличен. В исследованиях Keet С.А., при аллергии на пшеницу у 23% детей наблюдалась реакция немедленного типа, у остальных 77% наблюдалось замедленное наступление аллергической реакции. При этом только у 20%
детей был увеличен 1дЕ к пшенице, у 23% были положительные скарификационные пробы на пшеницу и 86% детей дали положительную реакцию на патч-тест. Исследования показали, что аллергия на пшеницу проходит у 29% детей к четырем годам, у 56% детей к восьми годам, у 65% детей к 12 годам, что связано с формированием желудочно-кишечного тракта [17].
Таким образом, анализ представленных клинических наблюдений часто болеющих 13 детей указывает на роль патологии желудочно-кишечного тракта в развитии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Ребенок нередко не предъявляет активных жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, а плохой аппетит, периодические боли в животе не являются поводом обращения к гастроэнтерологу из-за опасений инвазив-ных обследований. Напротив, частые простудные заболевания являются весомой мотивацией для обращения к врачу, так как повышение температуры тела, заложенность носа, головная боль или боль в горле требуют активной лечебной тактики и домашнего режима. Оториноларинголог обычно анализирует состояние только верхних дыхательных путей. Но именно оториноларинголог при обычном осмотре глотки и гортаноглотки может заподозрить фаринголарингеальный рефлюкс, а такие простые лабораторные тесты, как копрограмма, уровень 1дЕ, с высокой вероятностью указывают на непереносимость глютена. Только педиатр и гастроэнтеролог должны уточнять диагноз и давать рекомендации, но направить часто болеющего простудными заболеваниями ребенка с эндоскопическими признаками фаринголарингеального рефлюкса на консультацию гастроэнтеролога должен оториноларинголог. Подробный сбор анамнеза, тщательное изучение медицинской документации позволяют заподозрить проблему, ведь в амбулаторной карте часто болеющего ребенка всегда можно найти копрограмму, а признаки, касающиеся нарушения усвоения жиров, присутствуют в анализе у детей с синдромом непереносимости глютена всегда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чистякова В.Р. Аденоиды // Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчун. — М., 2008.
— С. 705-715.
2. Зайцева О.В. Профилактика и лечение рецидивирующих респираторных инфекций у детей // Consillium Medicum. Педиатрия.
— 2009. — №1. — С. 16-20.
3. Taylan I., Ozcan I., Mumcuoglu I. Comparison of the Surface and Core Bacteria in Tonsillar and Adenoid Tissue With Beta-Lactamase Production // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. — 2011. — Vol. 63(3). — Р. 223-228.
4. Iqbal F.R., Goh B.S., Mazita A. The role of proton pump inhibitors in adenoid hypertrophy in children // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2012 Aug. — Vol. 147(2). — Р. 329-34.
5. Allegrucci M. et al. Phenotypic characterization of Streptococcus pneumoniae biofi lm development // J Bacteriol. — 2006. — Vol. 188, №7. — P. 2325-2335.
6. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Возможности лечения острой боли в горле // Врач. — 2014. — №2. — С. 19-23.
7. Gil-Humanes J., Pistón F., Altamirano-Fortoul R., Real A., Comino I., Sousa C., Rosell C.M., Barro F. Reduced-gliadin wheat bread: an alternative to the gluten-free diet for consumers suffering gluten-related pathologies // PLoS One. — 2014 Mar 12. — Vol. 9(3).
— e90898.
8. World Health Organization (2003) Food based dietary guidelines in the WHO. European Region. Copenhagen. Denmark: WHOio
9. Leonard M., Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases // Clinical and Experimental Gastroenterology. — 2014. — Vol. 7. — Р. 25-37.
10. Gee S.J. On the coeliac affection St. Bartholomew's Hospital Report. — 1888. — Vol. 24. — Р. 17-20.
11. Van Berde-Henedouwen M. Pioneer in the gluten-free diet: Willem-Karel Dick 1905-1962, over 50 years of gluten free diet. Gut. - 1993. - Vol. 34. - P. 1473-1475.
12. Sapone A., Lammers, K.M., Mazzarella G., Mikhailenko I., Carteni M., Casolaro V., Fasano A. Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders: Gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease // Int. Arch. Allergy Immunol. — 2010. — Vol. 152. — P. 75-80.
13. Sapone A., Bai J.C., Ciacci C., Dolinsek J., Green P.H., Hadjivassiliou M., Kaukinen K., Rostami K., Sanders D.S., Schumann M., et al. Spectrum of gluten-related disorders: Consensus on new nomenclature and classification // BMC Med. — 2012. — Vol. 10. — 13 p.
14. Catassi C., Kryszak D., Bhatti B. et al. Natural history of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974 // Ann Med. — 2010. — Vol. 42(7). — P. 530-538.
15. Leonard M., Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases // Clinical and Experimental Gastroenterology. — 2014. — Vol. 7. — P. 25-37.
16. Zuidmeer L., Goldhahn K., Rona R.J. et al. The prevalence of plant food allergies: a systematic review // J Allergy Clin Immunol. — 2008. — Vol. 121(5). — P. 1210-1218.
17. Sapone A., Lammers K.M., Casolaro V. et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity // BMC Med. — 2011. — Vol. 9. — 23 p.
18. Keet C.A., Matsui E.C., Dhillon G., Lenehan P., Paterakis M., Wood R.A. The natural history of wheat allergy // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2009. — Vol. 102(5). — P. 410-415.
