CC BY
104
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Рецидив перекрута яичников
Т.Е.В. Хуттел1, Г.С. Бак2, С.Б. Ларсен3, Э.С.Л. Локкегаард3
1Отделение анестезиологии, больница Вендсиссел, Иерринг, Дания
2 Кафедра акушерства и гинекологии, Университетская клиника Оденсе, Дания
3 Кафедра акушерства и гинекологии, Больница Северной
Зеландии, Хиллеред, Копенгагенский университет, Дания
Цель. Все более частое расправление перекрута яичников может привести к нарастанию частоты рецидива данной патологии. В настоящем обзоре оценивается риск рецидива перекрута яичника и описываются профилактические стратегии, позволяющие избежать рецидива перекрута у девочек до наступления менархе, а также у фертильных и беременных женщин.
Метод. Обзор клинических исследований с использованием баз данных PubMed, Embase, Trip и Cochrane.
Основные критерии исхода. Рецидив перекрута, жизнеспособность яичника в зависимости от методов фиксации.
Результаты. Было установлено соответствие целям проведения данного обзора, в общей сложности 38 публикаций, в которых описаны 71 девочка, 363 фертильные и 69 беременных женщин. Все исследования представляли сообщения о случаях или о сериях случаев, иногда с нерандомизированной контрольной группой. В этих исследованиях продемонстрирована существенная гетерогенность дизайна, популяций, лечения и исходов. Только в 4 исследованиях было представлено более 50 случаев. При беременности риск рецидива перекрута был высоким, достигая 19,5-37,5%, а среди фертильных женщин он составил 28,6%. В большинстве статей сделан вывод о том, что фиксация яичников к боковой стенке таза или создание складки яичниковой связки после перекрута могут рассматриваться в качестве меры по профилактике рецидива перекрута. В 1 случае девочка перенесла рецидив перекрута уже после овариопексии.
Вывод. Исходя из данных обсервационных исследований расправление перекрута и фиксация яичника являются безопасными процедурами, обычно сохраняющими функции яичника и снижающими риск рецидивирования, особенно при отсутствии кист яичников или объемных образований придатков.
Ключевые слова:
перекрут,
яичник,
придатки
матки,
операция,
рецидив,
беременность
Re-torsion of the ovaries
T.E.W. Hyttel1, G.S. Bak2, department of Anesthesiology, Vendsyssel Hospital, Hjarring
S.B. Larsen3 E.C.L. L0kkegaard3 2Department of Obstetrics and Gynecology, Odense University
Hospital, Odense
3Department of Obstetrics and Gynecology, North Zealand Hospital, Hillerad, University of Copenhagen, Denmark
Objective. The increasing use of de-torsion of the ovaries may result in re-torsion. This review addresses risk of re-torsion and describes preventive strategies to avoid re-torsion in premenarcheal girls, and fertile and pregnant women.
Method. Clinical review using the PubMed, Embase, Trip and Cochrane databases.
Main outcome measures. Re-torsion, viability of ovary with fixation measures.
Results. A total of 38 publications including 71 girls, 363 fertile women, and 69 pregnant women were found to be relevant. All studies were case-reports or case series, sometimes with non-randomized controls. The studies show considerable heterogeneity in design, population, management and outcome. Only four studies included more than 50 cases. In pregnancy the risk of re-torsion was as high as 19.5-37.5%, among fertile women it was 28.6%. Most articles concluded that fixation of the ovaries to the pelvic sidewall or plication of the ovarian ligament after torsion could be considered to prevent re-torsion. In one case a girl experienced re-torsion after ovarypexy.
Conclusion. Based on observational studies it seems that de-torsion and fixation of the ovary is a safe procedure that usually ensures maintenance of ovarian function and reduces the risk of recurrence, especially when there are no ovarian cysts or adnexal masses.
Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2015. Vol. 94, N3. P. 236-244. doi: 10.1111/aogs.12542
Keywords:
torsion, ovary, uterine adnexa, surgery, recurrence, pregnancy
Перекрут яичников - достаточно распространенная причина острой боли в животе у фертильных женщин, на который приходится до 3% экстренных обращений за гинекологической помощью [1]. Традиционно такой яичник часто удаляли, опасаясь тромбоэмболии. Предполагавшийся патогенетический механизм состоял в том, что тромбы, образовавшиеся в вене яичника, могут попадать в общий кровоток при расправлении придатка, что может привести к явлениям тромбоэмболии. Тем не менее при полном обзоре литературы в 1999 г. не выявлено случаев легочной эмболии у 309 женщин, у которых расправляли перекрут ножки яичника. В 672 случаях придаток удаляли, и у 2 женщин с продолжительным периодом госпитализации до проведения операции отмечали явления легочной эмболии [2]. Известно, что беременность повышает риск тромбоза из-за проявлении гиперкоагуляции, замедления оттока венозной крови и повреждения эндотелия [3]. В большом количестве исследований, однако, показано, что при беременности безопасное расправление перекрута яичника возможно [4-12]. В других исследованиях продемонстировано, что даже при выявлении некротизированных тканей во время операции сохраняются жизнеспособность и способность к функционированию яичников. Следовательно, расправление при перекруте яичника с сохранением последнего рассматривается как безопасная процедура, возможность проведения которой следует рассматривать у женщин до наступления менопаузы [13, 14]. Вслед за повышением частоты сообщений о расправлении перекрута последовали изолированные сообщения о рецидиве перекрута яичника [15-17].
Цель настоящего обзора - изучение клинических последствий расправления перекрута исходя из опубликованных статей, включенных в базы данных PubMed, Embase, Trip и Cochrane и касающихся рецидива перекрута яичника, в которых рассматривается частота возникновения, этиология и методы фиксации яичника в целях предотвращения рецидива перекрута и сохранения фер-тильности в последующем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Поиск по базам данных PubMed, Embase, Cochrane и Trip был проведен в январе 2014 г. с использованием терминов медицинских предметных рубрик (Medical Subject Headings; MESH): «перекрут придатка», «болезни придатков/оперативные вмешательства на придатках», «рецидив», «патологический перекрут», «кисты яичников», «механический перекрут» и «беременность» ["Adnexal Torsion", "Adnexal Diseases/Surgery", "Recurrence", "Torsion Abnormality", "Ovarian Cysts", "Mechanical Torsion" and "Pregnancy"], к которому добавлялся свободный текстовый поиск на английском, датском, шведском и норвежском языках. Рассматривали исследованиях всех типов, касавшиеся девочек до наступления менархе, фертильных и беременных женщин. Исключались исследования, опубликованные до 1990 г., когда лапароскопия еще не получила преобладающего
распространения. Дополнительные подробности и критерии исключения перечислены на рис. 1. Изучавшиеся вмешательства были представлены простым расправлением перекрута, с проведением или без проведения фенестрации или удаления кист, а также расправлением перекрута и фиксацией яичника.
Уровни доказательности оценивали два автора настоящей статьи, ранжируя их в соответствии с системой, предложенной Оксфордским центром доказательной медицины (Oxford Centre of Evidence-Based Medicine) с ноября 1998 г. Эта система рекомендована для применения датскими группами по руководствам в области акушерства и гинекологии (Danish Guideline Groups for Obstetrics and Gynecology) в целях описания весомости результатов, полученных в клиническом исследовании или научном исследовании [18].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Мы выявили 418 статей, посвященных перекруту придатков, из них 38 исследований были расценены как соответствующие предварительно заданным критериям включения (рис. 1). Было выявлено 16 исследований, которые специфически оценивали рецидив перекрута яичника; все они характеризовались низким уровнем доказательности, ни в одном из них не превышен III уровень доказательства. 9 из этих исследований представляли сообщения о случаях, в которых также содержались рассуждения авторов и приводился их личный опыт. Эти исследования были гетерогенными в отношении популяции, вмешательства, процедур сравнения, исхода, дизайна исследования и последующего наблюдения, что не позволяло провести метаанализ. Обзор индивидуальных исследований приведен в таблице.
В 7 исследованиях описаны 47 девочек до наступления менархе [15, 19-24], а в 2 популяция была смешанной, включавшей 24 девочки до наступления менархе [16, 25]. Возможно возникновение перекрута как здоровых яичников, так и яичников с длинной маточной трубой, брыжейкой трубы или яичника, а также с объемным образованием придатка, однако наиболее распространенной базовой патологией у девочек до наступления менархе были кисты различного происхождения, часто простые функциональные кисты, в том числе лютеиновые, но отмечались и серозные цистаденомы, геморрагические кисты, тератомы и дизэмбриопластические опухоли [15, 19]. Ни в одном исследовании не зафиксирована оценка частоты возникновения повторного перекрута у девочек. В 1 исследовании [22] описаны 2 девочки с интермитти-рующей болью в животе, возникавшей в виде нескольких эпизодов до установления диагноза перекрута яичника, что указывает на нестабильность ситуации с перекрутом и рецидивом перекрута. То же самое отмечалось в 1 исследовании, в котором у 10% женщин с подтвержденным перекрутом придатков отмечалась интермиттирующая боль в животе до установления диагноза [1]. Расправление перекрута яичников без овариопексии было успешным в более чем 90% описанных случаев с восстанов-
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Рис. 1. Методы отбора статей
лением у пациенток функции яичника, определявшейся по нормальному кровотоку в яичнике, фолликулогенезу, наступлению обычного спонтанного зачатия или нормальному гормональному статусу у подростков при последующем наблюдении [4, 15, 16, 19, 21, 22]. CeLik и со-авт. представили данные о 9 пациентках с перекрутом яичника, подвергшихся овариопексии [15]. Последующее наблюдение состояло в допплеровском ультразвуковом обследовании через 3-66 мес после операции, и у 8 из 9 пациенток восстанавливался нормальный кровоток в пораженном, расправленном и зафиксированном яичнике. В 1 случае с проведением иссечения кисты, расправлением перекрута и фиксации при последующем наблюдении яичник был атрофирован. В этом случае установить причину атрофии яичника было невозможно.
Были выявлены 2 исследования, в общей сложности включавшие 63 фертильные женщин [5, 26] и 4 смешанных исследования, включавшие 363 фертильные женщины [4, 8, 16, 25]. У фертильных женщин часто причиной были кисты или опухоли яичника; в некоторых случаях у этих женщин, по-видимому, наблюдалась необычно длинная труба, в у 8-18% случаев явная причина не выявлялась [16, 17]. В ретроспективном исследовании всех женщин, прооперированных по поводу перекрута яичника за 4 года, сообщается, что патологические изменения придатка были выявлены у 50 женщин, у 12 женщин придатки на момент первого эпизода перекрута внешне были нормальными [17]. Лечение этих женщин было разнообразным: проводились аспирация, удаление кист или
объемных образований труб или простое расправление перекрута. Медиана длительности последующего соблюдения составила 2,6 лет у 57 женщин. В общей сложности у 12 (19%) женщин произошел рецидив перекрута. В группе с патологических измененными придатками только у 8,7% отмечен рецидив перекрута, в то время как в группе женщин с нормальными придатками рецидив перекрута испытали 63,3%, и у 42,9% в последующем произошел перекрут контралатерального придатка. Частота рецидива перекрута не связана с методикой лечения, применявшейся во время первичной операции. В среднем рецидив перекрута происходил в течение 2 лет [17].
Были выявлены 3 случая у беременных женщин (см. таблицу) [5, 9, 12] и 3 исследования в смешанной популяции, включавшей 109 беременных женщин [2, 8, 25]. На основании данных об опубликованных случаях и данных об основных популяциях авторы приходят к оценке, согласно которой 12-25% случаев перекрута у фертильных женщин возникают во время беременности; частота возникновения составляет 1-5:10 000 беременностей [4, 5, 27-30]. Перекрут во время беременности наиболее часто возникал в I и во II триместрах беременности, причем независимо от наличия или отсутствия патологического изменения яичника [4, 6-8, 25, 28, 31]. Предрасполагающими к перекруту факторами во время беременности были кисты желтого тела, нефункционирующие кисты, опухоли и увеличение размера яичника в результате повышения уровня гонадо-тропинов, вызываемого многоплодными беременностями, пузырным заносом или хориокарциномой [5].
Одна ретроспективная историческая когорта включала 174 беременные женщины с известным наличием опухолей придатков >4 см. Авторы установили, что опухоли размером 6-8 см представляют наибольший риск в отношении перекрута, однако они также отмечают перекрут при опухолях размером до 20 см [31]. В другом исследовании 82% случаев перекрута возникли в течение I триместра, а 73% беременных женщин с перекрутом подвергались использованию терапии в рамках вспомогательной репродуктивной технологии [4]. Риск перекрута в когорте женщин, у которых использовались вспомогательные репродуктивные технологии, составил 6 и 16% при беременности на фоне синдрома гиперстимуляции яичника соответственно [32, 33]. Тем не менее, если женщины с синдромом гиперстимуляции яичника не достигали зачатия, перекрут яичника происходил только у 2,3% из них [33]. Риск рецидива перекрута во время одной и той же беременности был высоким - 20-38% [4, 34, 35].
Овариопексия была произведена у 19 девочек до наступления менархе. Последующее наблюдение с использованием ультразвуковых методов выявило нормальную фолликулярную активность. Таким образом, проведение овариопексии не связано с нарушением функции яичника. В одном случае после овариопексии произошел рецидив перекрута [16], в остальном никаких неблагоприятных эффектов овариопексии не отмечалось.
В отношении фертильных женщин общее мнение состоит в том, что возможность проведения овариопексии следует рассматривать в том случае, если перекрут не связан с кистами яичников [15, 17, 19]. Если только расправляли перекрут яичника, рецидив возникал у 28,6% женщин [17]. В одном исследовании сделан вывод, что аспирация кисты связана с риском рецидива перекрута, составляющим 12,5%, в то время как резекция яичника связана с риском рецидива перекрута яичника, равным 5,3% [17]. Fuchs и соавт. утверждают, что если женщина переносит асинхронный двусторонний перекрут, обоснована фиксация обоих яичников, однако если она испытывает перекруты только с одной стороны, иногда достаточно фиксации только одного яичника [16]. Некоторые авторы делают вывод о том, что, если исходной операцией при перекруте является удаление придатка, обоснована фиксация контралатерального яичника для сохранения фертильности [27]. Если женщина испытывает идиопатическую боль в животе после первого эпизода перекрута, клиницист должен рассмотреть возможность интермиттирующего рецидива перекрута и проведения фиксации, возможно, двусторонней, которую следует обсудить с пациенткой [22].
При беременности риск рецидива перекрута достигает 19,5-37,5%, рекомендуется немедленная фиксация с целью профилактики рецидива перекрута на более поздних сроках беременности, когда проведение лапароскопических процедур сопряжено с большими затруднениями [5, 13, 23[. Овариопексия полезна беременных женщинам, которые подвергаются антиретровирусной терапии (АРТ), когда часто встречаются рецидивы пере-крута [13].
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Беременным и небеременным женщинам рекомендуется проведение лапароскопической операции [36]. При беременности оптимальным сроком для проведения операции является начало II триместра, поскольку к этому моменту органогенез у плода большей частью закончен, риск самопроизвольного прерывания низок, а матка еще не слишком увеличена [23]. Первичный брюшной доступ можно безопасно обеспечить с использованием открытой методики [13] либо путем введения иглы Вереша или снабженного оптикой троакара для корректировки расположения в соответствии с высотой стояния дна матки и местами предыдущих разрезов. К примеру, введение возможно на расстоянии 6 см над дном матки или в точке Пальмера (Palmer) в верхнем левом квадранте [23]. Во многих сообщениях о случаях описывается, что лапароскопическое лечение перекрута яичника во время беременности безопасно как для матери, так и для плода/ребенка [9, 12, 14, 33, 37]. В целом на большом количестве исследований показаны хорошие акушерские исходы в случаях как лапароскопии, так и лапаротомии с небольшим количеством нежелательных акушерских явлений, таких как преждевременные сокращения матки или прерывание беременности [6-8, 10, 13, 29-31, 36].
Расправление перекрута яичников, несомненно, должно проводиться в качестве неотложной процедуры, о чем свидетельствует обзор Huchon и Fauconnier, как для облегчения боли, так и для избежания осложнений, приводящих к субфебрилитету [27]. Отсутствует консенсус в отношении того, должна ли проводиться фиксация с целью предотвращения рецидива перекрута в рамках остро возникшей ситуации или она должна быть плановой процедурой, проводимой на более поздней стадии. Предполагается, что при плановой процедуре проведение надлежащей фиксации может протекать легче, поскольку ткань менее отечна. Кроме того, плановая процедура может дать возможность пациентке или ее родителям время для рассмотрения вариантов, поскольку проведение этой процедуры не основывается на доказательствах [16, 24]. Fuchs и соавт. предположили, что фиксация не должна быть профилактической мерой вплоть до возникновения второго эпизода, поскольку исследования, касающиеся долгосрочного исхода фиксации яичников, отсутствуют [16]. У беременных женщин с высоким риском рецидива пере-крута возможность проведения профилактической фиксации может рассматриваться и после первого эпизода [4]. Hasson и соавт. утверждают, что рыхлость тканей ишеми-зированного яичника или трубы, предотвращающая проведение цистэктомии, может преодолеваться фиксацией придатка. Они делают вывод, о том, что, если причину перекрута устранить невозможно, следует серьезно рассмотреть возможность проведения фиксации [13]. В смешанной популяции Tsafir и соавт. отмечено, что пациентки, которые подверглись фиксации яичниковой связки, характеризовались частотой рецидивирования 9,5% (2/21) [25], они сделали вывод, что лечение причины перекрута обязательно, а также что роль и эффективность фиксации придатка остается неопределенной.
к 00
Обзор литературы по профилактике рецидива перекрута яичника у девочек и фертильных женщин, сгруппированной по популяции исследования
Источник Дизайн исследования Уровень доказательности п Популяция Метод Последующее наблюдение/ оценка Исход Вывод авторов
Rolleneetal., 2009 [39] Сообщение о случае IV 1 Девочка Перекрут оставшегося яичника, лечение путем овариопексии, через 3 года после оофорэктомии с контралатеральной стороны 11 мес Без рецидива перекрута Рассматривать возможность ультразвукового контроля при проведении овариопексии, чтобы получить возможность проведения в будущем ART
Svensson etal., 2008 [21] Сообщение о случае IV 1 Девочка Перекрут оставшегося яичника через 2 года после оофорэктомии, расправление перекрута и овариопексия через 35 дней Ультразвуковое обследование с контрастированием на 1, 3 и 7 дни, а также через 3 мес Нормальный кровоток в придатке, рецидив перекрута отсутствует Расправление перекрута в остром периоде и плановая овариопексия с целью предотвращения рецидива перекрута
Celiketal., 2005 [15] Ретроспективное IV 14 Девочки Сохранение придатка и проведение овариопексии с 2 сторон с целью профилактики рецидива перекрута Цветное допплеровское ультразвуковое обследование через 2 и 4 нед, а также каждые 3 мес (3-66 мес) Фолликулярная активность При идиопатическом перекруте следует рассматривать возможность проведения двухсторонней овариопексии
Crouch etal., 2003 [24] Сообщение о случае и обзор IV 1 Девочка Овариопексия с непораженной стороны в плановом порядке после оофорэктомии с учетом наличия в медицинском анамнезе у матери пациентки рецидива перекрута Без рецидива перекрута Овариопексия должна быть плановой процедурой и должна обеспечивать предотвращение рецидива перекрута
Eckleretal., 2000 [20] Сообщение о случае IV 1 Девочка Овариопексия пораженного яичника с использованием рассасывающегося шовного материала и оофорэктомия контралатерального яичника 2 годами ранее. Лечение второго рецидива перекрута 3 годами позднее овариопексией с использованием нерассасывающегося шовного материала Ультразвуковое обследование через 6 нед и 3 года после первой овариопекции, ультразвуковое обследование через 1,5 года после второй овариопексии Нормальная картина / фолликулярная активность в соответствии с возрастом. При использовании нерассасывающегося шовного материала рецидив перекрута отсутствует С целью предотвращения рецидива перекрута следует производить овариопексию. Следует использовать не рассасывающийся шовный материал
Stayert etal., 1998 [19] Ретроспективное IV 27 Девочки Ретроспективное исследование случаев у 7 новорожденных и 20 девочек до наступления менархе 6 мес после проведения разрешения перекрута Нормальная ультразвуковая картина придатков В случае идиопатического перекрута следует рассматривать возможность овариопексии контралатерального придатка
о
ОТ
со о
>
<
Е
m "О
п
ш
О
I
m
/\
О >
О
х
О ш О
х
го
I
О
СП <
Л
го
X
I4J
о
[л
^ Обзор литературы по профилактике рецидива перекрута яичника у девочек и фертильных женщин, сгруппированной по популяции исследования (Продолжение)
<
"О X
ш
>
> >
X
го п
"О
го
"О
сг ш
I
о
го >
X
п
О О СП "О
ш ш
0 ш ш
1
S
ш
"О
ш
X
го
Источник Дизайн исследования Уровень доказательности п Популяция Метод Последующее наблюдение/ оценка Исход Вывод авторов
Nagel etal., 1997 [22] Сообщение о случае IV 2 Девочки Создание складки связки для предотвращения рецидива перекрута; контралатеральный яичник у обеих девочек утрачен Без рецидива перекрута Следует рассмотреть возможность создания складки на стороне поражения. Рассмотреть возможность создания складки при появлении у пациентки интермиттирующей боли в животе в последующем
Fuchsetal., 2012 [26] Сообщение о случае IV 1 Небеременные после менархе Перекрут, рецидив перекрута с проведением фиксации 3 мес позднее. Еще один рецидив 3 годами позднее Рецидив перекрута вопреки фиксации Фиксация может не предотвращать рецидив перекрута
Pansky etal., 2007 [17] Ретроспективное III 62 После менархе Данные ультразвукового обследования до и после операции, данные, полученные во время операции и данные патологического обследования. Частота рецидивирования по данным телефонного опроса 0,2-24 года, медиана 2,6 лет Рецидив у 63% женщин с нормальными придатками, 9% у женщин с патологически измененными придатками (р=0,008) Существует различие частоты рецидивирования в случае перекрута нормальных / патологически измененных придатков. Следует рассматривать возможность проведения овариопексии в обеих группах
Weitzman etal., 2008 [9] Сообщение о случае IV 1 Беременная Создание складки связки при 3-м перекруте во время одной и той же беременности Наблюдение на протяжении беременности После создания складки рецидив перекрута отсутствует Использование эндопетли для создания складки упрощает процедуру и предотвращает кровотечение
Djavadlan etal., 2004 [14] Сообщение о случае и обзор IV 1 Беременная Создание складки связки после 3-го эпизода во время одной и той же беременности Без рецидива перекрута Овариопексия предотвращает рецидив перекрута, как это наблюдалось в 3 случаях
Rlghl etal., 1995 [12] Сообщение о случае IV 1 Беременная Рецидив перекрута через 6 лет после первого расправления перекрута. Текущая беременность на сроке 7 нед. При использовании лапароскопического доступа проведены расправление перекрута и овариопексия. Предполагаемое желтое тело 4x6 см слева in situ Оценка пациентки в III триместре Без рецидива перекрута. Нормальная беременность Рекомендуется проведение овариопексии при рецидиве перекрута, необходимо больше доказательств в отношении проведения овариопексии при первом явлении перекрута
к
со
ib
!=■ СП
=1 -а m о "D со m
? CO
3 Р
S >
>
х о I g
I
ГО ]>
N3 Обзор литературы по профилактике рецидива перекрута яичника у девочек и фертильных женщин, сгруппированной по популяции исследования (Окончание) О
>
<
Е
т "О
п
ш
О
I
т
/\
О >
О
а
х
О ш О
х
го
X
0
СП <
X
го
1
м о
ЦП
Источник Дизайн исследования Уровень доказательности п Популяция Метод Последующее наблюдение/оценка Исход Вывод авторов
Тэа^г е1 а1., 2012 [25] Ретроспективное IV 216 До менархе (22), стимулированные (59), беременные (48), после менархе (78) Анализ историй болезни всех случаев на протяжении 11 лет. Хирургически подтвержденные случаи Ретроспективное последующее наблюдение Рецидив перекрута в целом у 11% популяции. 10% рецидива перекрута в случае проведения фиксации. 21% рецидива перекрута при проведении только расправления перекрута Отсутствие явного снижения риска рецидива перекрута при фиксации яичников
Наэзоп е1 а 1., 2010 [13] Ретроспективное методом «случай-контроль» III 41/ 77 Беременные/ небеременные Хирургически подтвержденный перекрут у 41 беременной женщины и у 77 небеременных женщин; данные использованы как основа для проведения ретроспективного исследования методом «случай-контроль» Обзор медицинских записей за период 1999-2008 гг. Последующее наблюдение в отношении акушерского исхода, в противном случае последующее наблюдение отсутствовало Рецидив перекрута у 20% беременных женщин, 9% у небеременных женщин (р=0,14). Вспомогательные репродуктивные технологии в настоящее время / ранее: беременные женщины 73%, небеременные женщины 21% (р=0,0001) Различают частоту/этиологию рецидива перекрута в случае беременности у женщины - у беременных женщин необходимо более агрессивное лечение с рассмотрением возможности проведения неотложной овариопексии
РисИэ е1 а 1., 2010 [16] Последующее наблюдение III 12 До и после менархе Женщины, получавшие лечение овариопексией после второго или третьего перекрута, которых опрашивали в отношении рецидива перекрута, боли в животе, характера менструаций и фертильности 24 (9-58) мес При последующем наблюдении (п=6), у 1 произошел рецидив перекрута после овариопексии с наложением шва из рассасывающегося материала с проведением второй овариопексии с использованием нерасса-сывающегося материала без каких-либо последующих явлений Следует отдавать предпочнение созданию складки перед овариопексией. Необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал. До второго эпизода овариопексию производить не следует
В1с1еге1а1., 1991 [8] Ретроспективное IV 20/ 81 Беременные/ небеременные Хирургически подтвержденный перекрут. Показана фиксация, проведенная у 1 небеременной и у 3 беременных женщин. Дополнительные детали не приводятся Никаких подробных данных о последующем наблюдении в отношении проведенных процедур фиксации не приведено
Описаны две различные методики фиксации. При овариопексии яичник закрепляется швом на задней части матки, на боковой или задней стенке таза, чаще всего между мочеточником и подвздошными кровеносными сосудами. Долгосрочные исследования последствий овариопексии отсутствуют, однако некоторые авторы высказывают предположение о риске нарушения взаимосвязи с фаллопиевой трубой, нарушения кровоснабжения фаллопиевой трубы или ее функции, что в конечном итоге приводит к снижению фертильности [16, 20, 24]. В результате этих сомнений хирурги разработали другую методику, при которой создается складка маточно-яичниковой связки, поскольку, как предполагается, это в меньшей мере нарушает анатомические взаимосвязи (рис. 2). Эта методика обосновывается тем, что это более очевидное решение в ситуации необычно длинных связок, которые могут предрасполагать к перекруту, и менее травматичное для яичника [16]. Тем не менее, поскольку ветвь маточной артерии, кровоснабжающая яичник, тесно взаимосвязана с этой связкой, могут возникнуть потенциальные проблемы при создании складки [21]. При обоих методах хирурги используют нити из рассасывающегося шовного материала, однако для предотвращения повторного перекрута на протяжении всей жизни пациента некоторые авторы рекомендуют применять швы из нерас-сасывающегося шовного материала [16, 20]. Weitzman и соавт. вместо швов использовали эндопетлю для снижения травматизации отечных структур, с хорошим результатом, определявшимся по менее выраженному ин-траоперационному кровотечению [9]. С точки зрения техники выполнения следует соблюдать осторожность и не затягивать петлю слишком туго, чтобы не вызвать некроз. Rollene и соавт. обосновывают наложение скоб вместо швов [38].
Поскольку перекрут и фиксация потенциально оказывают неблагоприятное воздействие на фертильность пациентки, в последующем обоснована проверка возможности того, что любая используемая процедура будет обеспечивать возможность использования вспомогательных репродуктивных технологий. При трансвагинальном ультразвуковом обследовании лучше всего выявляется положение яичника, фиксация в котором обеспечит наилучшую возможность последующего получения ооцитов, если оно, конечно, будет рекомендовано [38].
ОБСУЖДЕНИЕ
Этот обзор основывается на небольших ретроспективных исследованиях и сообщениях об отдельных случаях. Редкость и характер данного заболевания являются основными препятствиями для проведения рандомизированных контролируемых исследований.
В настоящее время проведено очень небольшое количество исследований у девочек с перекрутом яичника. По-видимому, предрасполагающим фактором возникновения перекрута является масса кисты. Перекрут может возникать внутриутробно, в III триместре, а также у девочек с функциональными кистами, которые появляются
Рис. 2. Создание складки в остром периоде на маточно-яичниковой складке после расправления перекрута яичника, при котором перекрут произошел на 720° на 15-й неделе второй беременности. Пациентка была госпитализирована 3 нед ранее с аналогичными симптомами перекрута, которые прекратились самопроизвольно. Последующие проблемы во время беременности отсутствовали
непосредственно перед менархе [17, 19]. У 15-50% девочек предполагаемой причиной является патологически длинная труба, брыжейка трубы или яичника, что повышает риск перекрута яичника вокруг его оси [15, 17, 20, 21]. Значительная вариабельность частоты предположительных аномалий анатомического строения обусловлена небольшими размерами и гетерогенностью исследований. Интермиттирующая боль, которую пациентки описывают до установления перекрута яичника, может быть проявлением рецидива перекрута, что указывает на довольно высокую частоту рецидива перекрута [22]. В подтверждение этой теории описывают, что у девочек с перекрутом часто отсутствует контралатеральный придаток, а это в свою очередь может указывать на то, что у такой девочки придатки исходно имелись с обеих сторон, однако после перенесенного перекрута с одной стороны произошли некроз или атрофия [16, 22]. С целью сохранения репродуктивной функции рекомендуется фиксировать придаток после расправления перекрута с целью предотвращения его рецидива [9, 21]. Доказательства полезной роли двусторонней фиксации отсутствуют; двусторонний перекрут является редким состоянием и личное мнение некоторых авторов состоит в том, что эту процедуру следует проводить во избежание истощающих последствий агонадотрофии в детском возрасте, особенно если перекрут обусловлен анатомическими вариациями [15, 17, 20, 22].
Мы отметили, что наивысший риск рецидива перекрута, составляющий около 60%, приходится на фертильных небеременных женщин с нормальными в целом придатками [17]. Когда первичный перекрут связан с объемным образованием придатка, эта женщина подвержена низкому риску рецидива перекрута, независимо от того, проводилиась ли ей овариопексия или иссечение яичника. Это может объясняться возникновением спаек после проведения обеих процедур. Также наблюдается пере-
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
крут контралатерального придатка, что поднимает вопрос о стратегиях профилактики, направленных на обеспечение фертильности в будущем.
У беременных женщин рецидив перекрута, по-видимому, возникает довольно часто, особенно если беременность возникает после применения вспомогательной репродуктивной технологии. Оперативное вмешательство во время беременности является деликатной задачей, однако при перекруте яичника критически важно быстро разрешить данную проблему для предотвращения неблагоприятных исходов, например, преждевременных родов, а также для сохранения функционирования яичника.
Ни в одном исследовании долгосрочные риски ова-риопекции не изучались, однако предполагается, что швы могут нарушать связь между яичником и трубой и что такая процедура может нарушать кровоснабжение, повреждая яичник. Однако, учитывая риск рецидива перекрута и возможное последующее бесплодие, с пациенткой следует обсудить необходимость предпринять попытку предотвращения рецидива перекрута при помощи ова-риопексии, учитывая, что фиксация снижает риск рецидива, как и то, что рецидив перекрута возникает у 10%
женщин после фиксации [25]. Для оценки долгосрочных эффектов овариопексии при предотвращении рецидива перекрута яичника важны мероприятия по сбору дополнительных данных.
В целом фиксация может рассматриваться во всех случаях перекрута, однако особо в случаях идиопатических перекрутов и у беременных женщин, подвергающихся лечению в рамках вспомогательных репродуктивных технологий. Двусторонняя овариопексия также может быть полезна девочкам до возникновения менархе с перекрутом яичников без объемных образований или кист придатков. У фертильных женщин фиксация должна быть двусторонней, только если имелись проявления перекрута с контралатеральной стороны, боль в животе или сам перекрут представляется беспричинным. Если придаток после перекрута подлежит удалению, фиксация контра-латерального придатка обязательна. Следует соблюдать осторожность, чтобы обеспечить возможность использования вспомогательных репродуктивных технологий в будущем; можно рассмотреть возможность применения трансвагинального ультразвукового контроля во время проведения данной процедуры.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Локкегаард Эллен С.Л. (Lokkegaard Ellen C.L.) - кафедра акушерства и гинекологии, Больница Северной Зеландии, Хиллеред, Копенгагенский университет, Дания E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Hibbard L.T. Adnexal torsion // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. Vol. 152, N 4. P. 456-461.
2. McGovern P.G., Noah R., Koenigsberg R., Little A.B. Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature // Obstet. Gynecol. Surv. 1999. Vol. 54. P. 601-608.
3. Virkus R.A., Lokkegaard E.C., Bergholt T., Mogensen U. et a;. Venous thromboembolism in pregnant and puerperal women in Denmark 1995-2005. A national cohort study // Thromb. Haemost. 2011. Vol. 106, N 2. P. 304-309.
4. Oelsner G., Cohen S.B., Soriano D., Admon D. et al. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18, N 12. P. 2599-2602.
5. Growdon W.B., Laufer M.R. Ovarian and fallopian tube torsion // UpToDate. 2010. URL: http://www.uptodate. com/contents/ovarian-and-fallopian-tube-torsion
6. Smorgick N., Pansky M., Feingold M., Herman A. et al. The clinical characteristics and sonographic findings of maternal ovarian torsion in pregnancy // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92, N 6. P. 1983-1987.
7. Zweizig S., Perron J., Grubb D., Mishell D.R. Jr. Conservative management of adnexal torsion // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 168. P. 1791-1795.
8. Bider D., Mashiach S., Dulitzky M., Kokia E. et al. Clinical, surgical and pathologic findings of adnexal torsion in pregnant and nonpregnant women // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. Vol. 173, N 5. P. 363-366.
9. Weitzman V.N., DiLuigi A.J., Maier D.B., Nulsen J.C. Prevention of recurrent adnexal torsion // Fertil. Steril. 2008. Vol. 90. P. 2018.e1-2018.e3.
10. Reedy M.B., Källen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 177. P. 673-679.
11. Shalev E., Peleg D. Laparoscopic treatment of adnexal torsion // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. Vol. 176. P. 448-450.
12. Righi R.V., McComb P.F., Fluker M.R. Laparoscopic oophoropexy for recurrent adnexal torsion // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10, N 12. P. 3136-3138.
13. Hasson J., Tsafrir Z., Azem F., Bar-On S. et al. Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 202, N 6. P. 536.e1-536.e6.
14. Djavadian D., Braendle W., Jaenicke F. Laparoscopic oophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82, N 4. P. 933-936.
15. Celik A., Ergun O., Aldemir H., Ozcan C. et al. Long-term results of conservative management of adnexal torsion in children // J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40, N 4. P. 704-708.
16. Fuchs N., Smorgick N., Tovbin Y., Ben Ami I. et al. Oophoropexy to prevent adnexal torsion: how, when, and for whom? // J. Minim. Invasive Gynecol. 2010. Vol. 17, N 2. P. 205-208.
17. Pansky M., Smorgick N., Herman A., Schneider D. et al. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109, N 2. Pt 1. P. 355-359.
18. Danish Society for Obstetrics and Gynecology. URL: http://dsog.dk/wp/guidelines-2/om-guidelines/ Oxford gradering af litteratur. http://dsog.dk/wp/wp-content/ uploads/2014/03/Oxford-gradering-af-litteratur-Hindsgavl. pdf. (Accessed September 9 2014).
19. Steyaert H., Meynol F., Valla J.S. Torsion of the adnexa in children: the value of laparoscopy // Pediatr. Surg. Int. 1998. Vol. 13, N 5-6. P. 384-387.
20. Eckler K., Laufer M.R., Perlman S.E. Conservative management of bilateral asynchronous adnexal torsion with necrosis in a prepubescent girl // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. 35, N 8. P. 1248-1251.
21. Svensson J.F., Larsson A., Uusijarvi J., von Sivers K. et al. Oophoropexy, hyperbaric oxygen therapy, and contrast-enhanced ultrasound after asynchronous bilateral ovarian torsion // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43, N 7. P. 1380-1384.
22. Nagel T.C., Sebastian J., Malo J.W. Oophoropexy to prevent sequential or recurrent torsion // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1997. Vol. 4, N 4. P. 495-498.
23. Guidelines Committee of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy. 2011. URL: http://www.sages. org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/ (Accessed April 2014).
24. Crouch N.S., Gyampoh B., Cutner A.S., Creighton S.M. Ovarian torsion: to pex or not to pex? Case report and review of the literature // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. Vol. 16, N 6. P. 381-384.
25. Tsafrir Z., Hasson J., Levin I., Solomon E. et al. Adnexal torsion: cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 162, N 2. P. 203-205.
26. Fuchs N., Vaknin Z., Berger S., Pansky M. Recurrent torsion of a noncystic adnexa after plication of the utero-ovarian ligament // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19, N 3. P. 286-287.
27. Huchon C., Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 150, N 1. P. 8-12.
28. Erdemoglu M., Kuyumcuoglu U., Kale A. Pregnancy and adnexal torsion: analysis of 20 cases // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 37, N 3. P. 224-225.
29. Johnson T.R. Jr., Woodruff J.D. Surgical emergencies of the uterine adnexae during pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1986. Vol. 24, N 5. P. 331-335.
30. Tûrkçûo|lu I., Meydanli M.M., Engin-Ustün Y., Ustün Y. et al. Evaluation of histopathological features and pregnancy outcomes of pregnancy associated adnexal masses // J. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 29, N 2. P. 107-109.
31. Yen C.F., Lin S.L., Murk W., Wang C.J. et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91, N 5. P. 1895-1902.
32. Kemmann E., Ghazi D.M., Corsan G.H. Adnexal torsion // Obstet. Gynecol. 1990. Vol. 76. P. 403-406.
33. Mashiach S., Bider D., Moran O., Goldenberg M. et al. Adnexal torsion of hyperstimulated ovaries in pregnancies after gonadotropin therapy // Fertil. Steril. 1990. Vol. 53. P. 76-80.
34. Shalev J., Bar-Hava I., Orvieto R., Levi T. et al. Treatment of the twisted cystic ovary with normal normal blood flow by simple aspiration // J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 21. P. 525-527.
35. Chang E.M., Kim A., Kim J.W., Yoon T.K. Ultrasound-guided transvaginal aspiration as initial treatment for adnexal torsion following ovarian hyperstimulation // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 152, N 1. P. 60-63.
36. Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 108, N 2. P. 217-222.
37. Bassil S., Steinhart U., Donnez J. Successful laparoscopic management of adnexal torsion during week 25 of a twin pregnancy // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14, N 3. P. 855-857.
38. Rollene N., Nunn M., Wilson T., Coddington C. Recurrent ovarian torsion in a premenarchal adolescent girl: contemporary surgical management // Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 114, N 2. Pt 2. P. 422-424.
