CC BY
51
Репродуктивное здоровье девочки
Чундокова М.А.1, 2, Черкесова Е.М.1, 2, Докшукина А.А.3_
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
3 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
Для корреспонденции
Чундокова Мадина Арсеновна -доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы Адрес: 123001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15 Телефон: (916) 670-20-08 E-mail: cmadina@yandex.ru
Органосохраняющее консервативное лечение перекрута придатков матки у девочки 12 лет (клиническое наблюдение)
Вопрос хирургической тактики при перекруте придатков матки является актуальным, так как у 60-70% девочек выполняется аднексэктомия. Последние годы появились сообщения о сохранении яичника после деторсии - так называемом консервативном лечении перекрута придатков матки. В статье представлено клиническое наблюдение удачного консервативного лечения девочки 12 лет с перекрутом придатков матки. Данный метод лечения позволил сохранить анатомическую единицу и потенциал репродуктивной функции у девочки. Визуальная оценка раскрученных придатков матки необъективна для решения вопроса об аднексэктомии. На сегодняшний день не существует объективных методов, интраоперационно оценивающих жизнеспособность придатков матки после деторсии.
Ключевые слова: перекрут придатков матки у детей, консервативное лечение, клиническое наблюдение
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 2-3. С. 41-45.
Статья поступила в редакцию: 21.02.2017. Принята в печать: 03.03.2017.
Chundokova M.A.1, 2, Cherkesova E.M.1, 2, Dokshukina A.A.3
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Children's City Clinical Hospital # 13 named after N.F. Filatova, Moscow
3 M.V. Lomonosov Moscow State University
Conservative surgical approach of ovarian torsion in a twelve-year-old girl (case report)
Surgical tactic in ovarion torsion is actual notably in case that salpingo-opherectomy is presented in 60-70% cases. According to last literature reports it has been theorized that torsion can be treated conservative. We present a case of ovarian torsion in 12-year-old girl, who was successfully treated this way. Conservative surgical approach allowed to salvage torsed ovary and, consequently, potential of reproductive function in adolescent. Macroscopic view of detorsed ovary is biased and can not help to make decision about salpingo-opherectomy. Keywords: ovarian torsion in children, conservative surgical approach, case report
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2017; (2-3): 41-5.
Received: 21.02.2017. Accepted: 03.03.2017.
Вопрос хирургической тактики при перекруте придатков матки (ПМ) является актуальным, так как, по данным разных авторов, у 60-70% девочек выполняется аднексэктомия [1, 2, 7, 9, 15]. Однако яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции, и его удаление в детском возрасте может привести к снижению эстрогенной функции, спровоцировать нарушения менструаций и ней-роэндокринные расстройства [5, 6, 10, 12]. Последние годы появились сообщения о сохранении яичника после деторсии - так называемом консервативном лечении перекрута придатков матки [3, 4, 8, 13-15].
Клиническое наблюдение. Девочка В., 12 лет, заболела остро - внезапно появилась сильная боль в нижних отделах живота, больше справа. Со слов матери ребенка, девочка резко побледнела во время приступа боли. Отмечалась двукратная рвота желудочным содержимым. Боль в животе уменьшилась после приема 1 таблетки анальгина и 1 таблетки но-шпы. В течение 2 сут ребенок периодически жаловался на боли в животе. На 2-е сутки родители вызвали скорую медицинскую помощь, диагноз острой хирургической патологии при осмотре был исключен. Однако в связи с сохраняющейся болью на 3-и сутки от момента заболевания родители самостоятельно обратились в приемное отделение ГБУЗ «Детская городская клиническая
больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова). При осмотре состояние ребенка ближе к удовлетворительному, активна. Тошноты, рвоты нет. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание и стул не нарушены.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза червеобразный отросток 5,5 мм, стенки его гипоэхогенные. В малом тазу 60 мл жидкости со взвесью. Матка и левый яичник (23x25x32 мм) соответствуют возрасту, размеры и структура без патологии. Правый яичник увеличен в размерах (50x55x60 мм), структура неоднородная, гиперэхогенная. При цветовом допплеров-ском картировании (ЦДК) кровоток в нем не определяется. Заключение: перекрут правых придатков матки.
В экстренном порядке ребенку выполнена лапароскопия, при которой выявлено умеренное количество геморрагического выпота в малом тазу. При ревизии органов малого таза обнаружен перекрут правых придатков матки на 180°. Яичник увеличен в размерах (5x6 см), синюшно-багрового цвета, отечный.
Произведена эвакуация геморрагического содержимого из дугласова пространства, деторсия перекрученного правого
придатка. После раскручивания через 5 мин отмечено появление ярко-розовой окраски у маточной трубы и пятнистость (очаги менее темного цвета) яичника. Несмотря на признаки выраженной ишемии в придатках матки, было решено провести органосохраняющую операцию, оварио-пексию путем укорочения собственной связки яичника.
В послеоперационном периоде ребенок через 2 ч после лапароскопии начал получать сеансы гипербарической окси-генации, трентал внутривенно, антибиотики (цефазолин 500 мг 3 раза в сутки), антигистаминные препараты (супрастин 1,0 мл 2 раза в сутки). Ежедневно контролировалось состояние ребенка, проводилось эхографическое исследование. До 4-х суток кровоток в яичнике при ЦДК не регистрировался.
Лишь на 5-е сутки при эхографическом исследовании появились единичные пиксели в проекции правого яичника.
При динамическом эхографическом исследовании отмечено улучшение кровотока в правых ПМ - появление множественных пикселей в проекции яичника.
Состояние ребенка в послеоперационном периоде было удовлетворительным, жалоб на боль в животе девочка не предъявляла. Клинически: живот при осмотре оставался мягким, доступным пальпации, несколько болезненным в области послеоперационных швов. Симптомов раздра-
Рис. 3. Больная В. УЗИ с ЦДК. 5-е сутки. Единичные пиксели в правом яичнике
Рис. 1. Больная В. УЗИ с ЦДК до операции. Размеры правого яичника 50x55x60 мм, структура неоднородная, гиперэхогенный. Кровоток в яичнике не определяется
Рис. 2. Больная В. Лапароскопия. Перекрут правых придатков матки
Рис. 4. Больная В. УЗИ с ЦДК. Через 1 мес после операции. Множественные пиксели в правом яичнике
жения брюшины не было. Нарушений стула и мочеиспускания не отмечено. Пациентка была выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра и детского гинеколога.
Через 1 мес после операции при эхо-графическом исследовании в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова размеры правого яичника соответствовали контралатераль-ному, эхогенность была несколько повышенной, структура однородная, в яичнике определяются множественные фолликулы. При ЦДК кровоток не снижен.
Выводы
Проведенный консервативный метод лечения перекрута ПМ у девочки позволил сохранить анатомическую единицу и потенциал репродуктивной функции. Макроскопические характеристики не являются абсолютно объективными для решения вопроса об аднексэктомии. Данная проблема требует дальнейшего изучения, так как на сегодняшний день не существует объективных методов, интраоперационно оценивающих жизнеспособность ПМ после деторсии.
Сведения об авторах
Чундокова Мадина Арсеновна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: cmadina@yandex.ru
Черкесова Екатерина Маратовна - аспирант кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: k.cherkesova@gmail.com
Докшукина Алина Алексеевна - студентка VI курса факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова» E-mail: dokshukina.aa@gmail.com
Литература
1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. М. : ЭликсКом, 2004. С. 87-100.
2. Адамян Л.В., Дьяконова Е.Ю., Сибирская Е.В., Поддубный И.В. и др. Хирургическая тактика при перекруте придатков матки у детей // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 4. С. 35-41.
3. Abad P., Rigol, Ezzedine H., Duran C. et al. Conservative surgery of ovarian torsion in pediatrics // Cir. Pediatr. 2003. Vol. 16 (4). Р. 200-202.
4. Abes М., Sarihan Н. Oophoropexy in children with ovarian torsion // Eur. J. Pediatr. Surg. 2004. Vol. 14 (3). Р. 168-171.
5. Breech L.L., Hillard P.J. Adnexal torsion in pediatric and adolescent girls // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 17 (5). Р. 483-489.
6. Emonts M., Doornewaard H., Admiraal J.C. Adnexal torsion in very young girls: diagnostic pitfalls // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. Vol. 116 (2). Р. 207-210.
7. Ertekin K.F., Kuyumcuoglu U., Cerrah Celayir A., Yorganci C. An infrequent cause of acute abdomen in childhood: Torsion of the ovary // Cerrahpasa J. Med. 2000. Vol. 31 (4). P. 239242.
8. Germain M., Rarick T., Robins E. Manegement of intermitten ovarian torsions by laparoscopic oophorepexy // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 88. 715-717.
9. Anders J.F., Powell E.C. Urgency of evaluation and outcome of acute ovarian torsion in pediatric patients // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Vol. 159. P. 532-535.
10. Lee C.H., Raman S., Sivanesaratnam V. Torsion of ovarian tumors: A clinicopathologically study // Int. J. Gynecol. Patol. 1989. Vol. 28 (1). P. 21-25.
11. Lee K.h., Yeung C.K., Tam Y.H., Liu K.K. The use of laparoscopy in the management of adnexal pathologies in children // Aust. N. Z. J. Surg. 2000. Vol. 70 (3). P. 192-195.
12. Leke R.J., Goyaux N., Matsuda T., Thonneau P.F. Ectopic pregnancy in Africa: a population-based study // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103 (4). P. 692-697.
13. Spinelli C., Buti I., Pucci V., Liserre J. et al. Adnexal torsion in children and adolescents: new trends to conservative surgical // Gynec. Endocrinol. 2013. Vol. 29 (1). P. 54-58.
14. Lyons T.L., Winer W.K., Woo A. Appendectomy in patients undergoing laparoscopic surgery for pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. Vol. 8 (4). Р. 542-544.
15. Чундокова М.А. Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012. 247 с.
References
1. Adamyan L.V., Bogdanova E.A. Operative gynecology of children and adolescents. Moscow: EliksKom, 2004: 87-100. (in Russian)
2. Adamyan L.V., Dyakonova E.Yu., Sibirskaya E.V., Poddu-bny I.V., Glybina T.M., Gafarova D.A., Bekin A.S. Surgical approach in cases of adnexal torsion in children. Reproduktivnoe zdo-rove detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2014; (4): 35-41. (in Russian)
3. Abad P., Rigol, Ezzedine H., Duran C., et al. Conservative surgery of ovarian torsion in pediatrics. Cir Pediatr. 2003; 16 (4): 200-2.
4. Abes M., Sarihan H. Oophoropexy in children with ovarian torsion. Eur J Pediatr Surg. 2004; 14 (3): 168-71.
5. Breech L.L., Hillard P.J. Adnexal torsion in pediatric and adolescent girls. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005; Vol. 17 (5): 483-9.
6. Emonts M., Doornewaard H., Admiraal J.C. Adnexal torsion in very young girls: diagnostic pitfalls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 116 (2): 207-10.
7. Ertekin K.F., Kuyumcuoglu U., Cerrah Celayir A., Yorganci C. An infrequent cause of acute abdomen in childhood: Torsion of the ovary. Cerrahpasa J Med. 20004 Vol. 31 (4): 23942.
8. Germain M., Rarick T., Robins E. Manegement of intermitten ovarian torsions by laparoscopic oophorepexy. Obstet Gynecol. 1996; 88: 715-7.
9. Anders J.F., Powell E.C. Urgency of evaluation and outcome of acute ovarian torsion in pediatric patients. Arch Pediatr Ado-lesc Med. 2005; Vol. 159: 532-5.
10. Lee C.H., Raman S., Sivanesaratnam V. Torsion of ovarian tumors: A clinicopathologically study. Int J Gynecol Patol. 1989; 28 (1): 21-5.
11. Lee K.h., Yeung C.K., Tam Y.H., Liu K.K. The use of laparoscopy in the management of adnexal pathologies in children. Aust N Z J Surg. 2000; 70 (3): 192-5.
12. Leke R.J., Goyaux N., Matsuda T., Thonneau P.F. Ectopic pregnancy in Africa: a population-based study. Obstet Gynecol. 2004; 103 (4): 692-7.
13. Spinelli C., Buti I., Pucci V., Liserre J., et al. Adnexal torsion in children and adolescents: new trends to conservative surgical. Gynec Endocrinol. 2013; Vol. 29 (1): 54-8.
14. Lyons T.L., Winer W.K., Woo A. Appendectomy in patients undergoing laparoscopic surgery for pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001; 8 (4): 542-4.
15. Chundokova M.A. Diagnostics and treatment of surgical pathology of organs of small pelvis in girls. Authoabstract of Diss. Moscow, 2012: 247 p.
