CC BY
94
УДК 616.379.008.64-08:617.586-005.4-089.12
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ З ХРОН1ЧНОЮ КРИТИЧНОЮ 1ШЕМ16Ю НИЖНЬО1 К1НЦ1ВКИ ТА УРАЖЕННЯМ АРТЕР1Й П1ДКОЛ1ННО-ГОМ1ЛКОВОГО СЕГМЕНТА
С.М. Д1ДЕНКО1, В.В. БОЙКО2, Ю.В. 1ВАНОВА2, Ю.М. ГУПАЛО3, О.е. ШВЕД3, Д.Ю. ШАПОВАЛОВ3
1 Клiнiчна лiкарня «Феофашя» Державного управлiння справами, м. Ки'в 2 ДУ «1нститут загально'' та невщкладно'' xipyprii' iMeHi В.Т. Зайцева НАМН Украши», м. Харюв 3 ДНУ «Науково-практичний центр профшактично'' та клЫчно'' медицини» Державного
управлшня справами, м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякоrо конфлiктy iнтеpесiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги полггики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 03.08.18
*Дата подачi рукопису — 03.08.18 *Дата подачи рукописи — 03.08.18
*Date of acceptance — 12.09.18
*Дата ухвалення — 12.09.18 *Дата одобрения к печати — 12.09.18
Мета роботи — провести аналгз результатгв хгрурггчного лгкування хворих на цукровий д1абет з хрошчною критичною 1шем1ею нижньог к1нц1вки та ураженням артерш тдколтно-гомшкового сегмента (ПГС).
Матерiали та методи. Проанал1зовано результати х1рург1чного лтування 118 хворих на цукровий д1абет 2 типу з хротчною критичною 1шем1ею нижньог к1нц1вки, як1 проходили л1-кування в центр1 судинног х1рурги кл1н1чно'г лтарш «Феофашя»у 2010-2016рр. Чолов1к1в було 74 (62,7 %), ж1нок — 44 (37,3 %) в1ком в1д 62 до 83 рок1в (середнт в1к — (68,6 ± 5,4) року). Хворих розподшили на дв1 групи: 42 (35,6 %) пащенти, яким виконали в1дкриту артергальну реконструкцт та 76 (64,4 %) пацгентгв, котрим здтснили балонну ангюпластику.
Результата. Первинна прох1дн1сть зони артер1альног реконструкцп у пацгентгв, яким виконали в1дкриту артергальну реконструкщю, становила 92,9 %, вторинна прох1дн1сть -97,6 %, частка високих ампутацш — 2,4 %, летальтсть протягом перюду спостереження — 4,8 %;у пацгентгв, котрим здтснили балонну ангюпластику, — в1дпов1дно 86,8; 96,1; 4,011,3 %.
Висновки. Через р1к первинна прох1дн1сть зони артергально'г реконструкцп була кращою
тсля вгдкритих операцт на артергях ПГС, мж тсля ендоваскулярних втручань, а показники вторинног прох1дност1 були поргвнянними. Висок1 ампутацИ тсля ендоваскулярних втручань виконували майже вдв1ч1 частше, н1ж тсля в1дкритих операцт. Летальтсть протягом пер1-оду спостереження тсля в1дкритих операцгй на артер1ях ПГС майже в 4 рази перевищувала таку тсля ендоваскулярних втручань. При лтувант хворих на цукровий д1абет з хротчною критичною 1шем1ею нижньог к1нц1вкиу раз1 стенотично-оклюзтного ураження артерш ПГС ендоваскулярт методи доцшьно використовувати у пащентгв похилого та старечого вгку з тяжкою супутньою патолог1ею.
Ключов1 слова: цукровий дiабет; синдром дiабетичноi стопи; iшемiя; артерiальна рекон-струкщя; балонна ангиопластика.
Б01 10.26683/2304-9359-2018-3(25)-14-20
Перелж скорочень
БАП Балонна ангiопластика
ПГС Пiдколiнно-гомiлковий сегмент
ПкА Пщколшна артерiя
ПСА Поверхнева стегнова артерiя
СДС Синдром дiабетичноi стопи
УЗДС Ультразвукове дуплексне сканування
ХК1НК Хрошчна критична iшемiя нижньо'1' кшщвки
ЦД Цукровий дiабет
За даними МОЗ Украши, на початок 2011 р. було зареестровано 1 813 000 хворих на цукровий дiабет (ЦД). Фактично ix може бути втричi бшьше, якщо враховувати, що не Bci хворi своечасно звертаються по медичну до-помогу. Виходячи з цих даних, можна ствер-джувати, що синдромом дiабетичноi стопи (СДС) страждають сотш тисяч хворих. Не-працездатнiсть через швалщизащю та висока смертнiсть серед хворих iз СДС е тяжким тя-гарем для економiки [1].
Стенотично-оклюзшш ураження перифе-ричних артерш у хворих на ЦД розвиваються на 10-15 роюв ранiше, шж у хворих на обль теруючий атеросклероз без дiабету, переб^а-ють швидше, мають злоякiснiший перебiг та часпше призводять до тяжких виразково-не-
Дiденко Сергш Миколайович
к. мед. н., судинний xipy/рг
Центр судинног хiрургii КЛ «Феофанiя» ДУС
Адреса: 03143, м. Кшв, вул. Заболотного, 21
Тел.: (044) 259-65-74
Тел. моб.: (095) 643-43-34
E-mail: [email protected]
кротичних уражень стопи. Особливютю дiа-бетичного ураження артерiального русла е ба-гаторiвневий стенотично-оклюзшний процес в артерiях середнього i малого калiбру (пщко-лiнна, гомiлковi артерп та артерп стопи), на-явнiсть дiабетичноi мшроанпопатп та нейро-патп [2, 3].
Наявшсть хрошчно'1 критично'1 шемп нижньо'1 кiнцiвки (ХК1НК) е предиктором несприятливого прогнозу. Зпдно з трансат-лантичним консенсусом, протягом року тсля машфестацп К1НК лише 25 % хворих оду-жують, у 20 % симптоматика збер^аеться, у 30 % пащеш!в ампутують кшщвку, а 25 % помирають [4].
1з середини 1990-х рокiв застосовують ендоваскулярнi хiрургiчнi втручання при стенотично-оклюзшному ураженнi артерiй пiдколiнно-гомiлковостопного сегмента, яке спричиняе розвиток ХК1НК, як допомiжну або самостiйну процедуру. Найчастiше цю методику використовують у пацiентiв з тяжкою супутньою патолопею i високим ризиком перюперацшно! летальностi [5-7].
В УкраНш бракуе квaлiфiковaноi судинно'1 допомоги, особливо хворим на ЦД [8].
Мета роботи — провести аналiз резуль-татив хiрургiчного лiкування хворих на цукро-вий дiaбет з хронiчною критичною iшемiею нижньо'1 кiнцiвки та ураженням артерш тд-колiнно-гомiлкового сегмента.
Матер1али та методи
Проaнaлiзовaно результати хiрургiчного лшування 118 хворих на ЦД 2 типу з ХК1НК на тл стенотично-оклюзiйного ураження ар-терiй тдколшно-гомшкового сегмента (П1 С), якi проходили л^вання в центрi судинно'1' хiрургii клЫчно'! лiкaрнi «Феофашя» у 20102016 рр. Чоловiкiв було 74 (62,7 %), жшок — 44 (37,3 %) вшом вiд 62 до 83 роюв (середнiй вк — (68,6 ± 5,4) року).
Обстеження проводили за таким алгоритмом:
1. Анамнез, клЫчне та лабораторне обстеження: тривалють захворювання, пере-мiжнa кульгaвiсть, бiль у споко!, нaявнiсть та характер некрозiв, нaявнiсть пульсацп на ма-пстральних aртерiях, вивчення лабораторних покaзникiв та переб^ супутнiх захворювань.
2. Нешвазивне обстеження:
• визначення iндексу репонарного сис-толiчного тиску на aртерiях стопи за допомогою портативного ультразвукового апарата «Super Dopplex» (Китай);
• ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) на апарат «Flexfocus» («BK Medical», Дашя) та «Hitachi EUB 7500» (Япошя) з лiнiйним датчиком L 5-10 МГц;
• ТсрО2 у тканинах стопи за допомогою апарата «ТСМ 400» («Radiometer Copenhagen», Дашя).
3. 1нвазивне обстеження — анпограф^ виконували шляхом пункцп загально'1' або по-верхнево'' стегново'' артерп пiд контролем ультразвуку (патент Укра'ни на корисну модель № 114970) за допомогою анriогpафiчноi' сис-теми «Euroampli Alien» («Eurocolumbus SRL», Iталiя).
У бiльшостi хворих виявлено два супутнiх захворювання та бшьше (табл. 1).
Хворих розподiлили на двi групи: першу — 42 (35,6 %) пащенти, яким виконали вщкриту артерiальну реконструкцiю (вiдновлення про-хiдностi ПГС шляхом шунтування з поверх-нево'' стегново'' артерп' (ПСА) або шдколшно'' артерп (ПкА) до гомшкових артерiй в рiзних комбшащях (табл. 2)) та другу — 76 (64,4 %) пацiентiв, котрим здшснили балонну анпо-пластику (БАП).
Шунтування в першiй групi виконали iз за-стосуванням реверсованих автовенозних шун-тiв — 27 (64,3 %) спостережень або комбшо-ваних шунпв (синтетичний протез + сегмент автовени) — 15 (35,7 %). Перевагу вщдавали автовенозним шунтам, комбшоваш шунти за-стосовували за вщсутносп автовени необхщ-но'' довжини або дiаметра. Проксимальний та дистальний анастомози формували за типом кшець шунта в бiк артерп для збереження шляхiв колатерального кровообiгу.
У другш групi всiм хворим виконали БАП дистальних вщдшв артерiй гомшки (передня i задня великогомiлкова та малогомшкова ар-терiя), яку за показаннями у 55 (72,4 %) хворих доповнювали виконанням БАП прокси-
Таблиця 1. Розподы хворих за характером супутньог патологи
Супутня патолопя К1льк1сть хворих
абс. %
taeMÍ4Ha хвороба серця 81 68,6
1нфаркт мiокарда в aHaMHe3Í 47 39,8
rinepTOHÍ4Ha хвороба 89 75,4
Порушення мозкового кровообку в aHaMHe3Í 31 26,3
Хронiчна ниркова недостатшсть 16 13,6
Таблиця 2. Bapianmu вгдкритих артергальних реконструкцт у пацгентгв першо1 групи
Локалiзацiя проксимального анастомозу Кшьюсть хворих Локал1защя дистального анастомозу
ПСА 13 Передня великогомшкова артерiя (ПВГА) або тильна артерiя стопи — 8
Задня великогомiлкова артерiя (ЗВГА) — 3
Малогомшкова артерiя (МГА) — 1
Двi гомiлковi артерп — 1
ПкА 29 ПВГА або тильна артерiя стопи — 17
ЗВГА — 7
МГА — 3
Двi гомшю^ артерп — 2
мальних ввддшв артерш гомшки (ПкА або тiбiоперонеального стовбура) (табл. 3).
БАП артерiй ПГС проводили за такою методикою: голкою для анпографп пiд ультра-звуковим контролем виконували антеградну пункщю загально'1 стегново'1 артерп та вводили в ПСА по провщнику штродюсер 4-6 F. Для БАП застосовували периферичш балони дiа-метром 2-5 мм на провщниках 0,014- 0,035'. Балони роздували протягом 1-2 хв до тиску 8-12 атм, за потреби процедуру повторюва-ли 2-3 рази. Пюля проведення анпопластики
штродюсер видаляли, гемостаз виконували шляхом мануально'1 компресп протягом 20 хв та накладання стискально'1 пов'язки на 24 год.
Результати
Протягом перюду тсляоперацшного спо-стереження, який становив 12 мю, у першiй групi в 3 (7,1 %) пащенпв виник тромбоз зони артерiальноï реконструкций ïм виконали тромб-ектомiю з штраоперацшною ангiографieю, в 2 спостереженнях — з реконструкщею анас-
Ендоваскулярш втручання на проксимальних вщдшах артерш гомшки Кшьккть хворих Ендоваскулярш втручання на дистальних вщдшах артерш гомшки
БАП ПкА 39 Одна артерiя гомшки — 27
Двi артерп гомшки — 8
Три артерп гомшки — 4
БАП ТПС 16 Одна артерiя гомшки — 11
Двi артерп гомшки — 4
Три артерп гомшки — 1
Не проводилися 21 Одна артерiя гомшки — 12
Двi артерп гомшки — 7
Три артерп гомшки — 2
Таблиця 3. Bapianmu ендоваскулярних втручань у пацгентгв другог групи
томозiв. Прохiднiсть зони артерiальноi рекон-струкцп вдалося вiдновити у 2 пащенпв. Ви-соку ампутащю виконано в 1 спостереженнi. Померло 2 хворих.
Первинна прохщшсть зони артерiальноi ре-конструкцп в першiй групi становила 92,9 %, вторинна прохщнють — 97,6 %, частка висо-ких ампутацш — 2,4 %, летальнiсть протягом перюду спостереження — 4,8 %.
У другiй групi у 10 (13,2 %) пащешив ви-ник тромбоз зони артерiальноi реконструкцп. 1м виконали тромбектомiю з штраоперацш-ною ангiографiею та БАП. Прохiднiсть зони артерiальноi реконструкцп вдалося вiдновити у 7 пащенпв. Високу ампутацiю виконано в 3 спостереженнях. Помер 1 хворий.
Первинна прохщшсть зони артерiальноi реконструкцп в другiй груш становила 86,8 %, вторинна прохщшсть — 96,1 %, частка висо-ких ампутацш — 4,0 %, летальнють — 1,3 %.
Обговорення
Стенотично-оклюзшне ураження арте-рiй ПГС у хворих на СДС з ХК1НК потре-буе складних тактичних i технiчних рiшень, застосування сучасних методiв хiрургiчного лiкування. Вiдкритi хiрургiчнi втручання з метою вiдновлення прохщносп стенотично-оклюзiйного ураження артерiй ПГС е три-валими, високотравматичними та потребу-ють загального наркозу або нейроакаально! анестезп. Враховуючи похилий або старечий вш хворих та коморбщне тло, такi хiрургiчнi втручання важко переносяться патентами, супроводжуються бшьшою частотою усклад-нень та тсляоперацшно'1 летальностi. Вели-
References
1. Zaremba VS, Myskiv AV, Kopyliuk YuI. Novi pidk-hody do likuvannia ishemichnoi ta zmishanoi form syndromu diabetychnoi stopy. Klinichna farmatsiia, farmakoterapiia ta medychna standartyzatsiia. 2012;1-2:117-22. [In Ukrainian].
2. Naidoo P, Liu VJ, Mautone M, Bergin S. Lower limb complications of diabetes mellitus: a comprehensive review with clinicopathological insights from a dedicated high-risk diabetic foot multidisciplinary team [Internet]. Br. J. Radiol. 2015;88(1053):75-83. Available from: https://doi.org/ 10.1259/bjr.20150135.
3. Thiruvoipati T, Kielhorn CE, Armstrong EJ. Periph-
кою перевагою ендоваскулярного втручання е мала травматичшсть та можливють вико-нання втручання пщ мiсцевою анестезiею. Стенотично-оклюзiйне ураження артерш ПГС суттево погiршуе кровопостачання стопи та перспективу загоення iшемiчних вираз-ково-некротичних уражень. Це свщчить про необхiднiсть впровадження малоiнвазивних методик хiрургiчного лiкування зазначено'1 патологи.
Висновки
1. Рiчна первинна прохiднiсть зони арте-рiальноi реконструкцп краща тсля вiдкритих операцiй на артерiях пщколшно-гомшкового сегмента, нiж пiсля ендоваскулярних втру-чань — 92,9 % проти 86,8 %, проте показни-ки вторинно'1' прохiдностi е порiвнянними — 97,6 % проти 96,1 %.
2. Висою ампутацп пiсля ендоваскулярних втручань на артерiях пщколшно-гомшко-вого сегмента виконували майже вдвiчi час-тiше, нiж пiсля вщкритих операцiй — 4,0 % проти 2,4 %.
3. Летальнють протягом перiоду спостереження тсля вщкритих операцш на артерiях пiдколiнно-гомiлкового сегмента майже в 4 рази перевищувала таку пiсля ендоваскулярних втручань — 4,8 % проти 1,3 %.
4. Ендоваскулярш методи л^вання хворих на цукровий дiабет з хронiчною критичною iшемiею нижньо'1' кiнцiвки у разi стенотично-оклюзiйного ураження артерiй пщколшно-го-мiлкового сегмента доцiльно використовувати у пашенпв похилого та старечого в^ з тяжкою супутньою патолопею.
eral artery disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, and outcomes [Internet]. World Journal of Diabetes. 2015;6:961-9. Available from: https://doi.org/ 10.4239/wjd.v6.i7.961.
4. Norgren L. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc Surg. 2007;33,1:S1-75. doi:10.1016/j. jvs.2006.12.037.
5. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C et al. Hybrid, endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease [Internet]. European Society for Vascular Surgery. 2009;38:616-22. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009. 06.016.
6. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lam-
mer J, Lepantalo M et al. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer: a progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012;28,1:218-24. doi: 10.1002/dmrr.2255.
7. Masaki H, Tabuchi A, Yunoki Y. Bypass versus endo-
vascular therapy of infrapopliteal lesions for critical limb ischemia. Ann. Vasc. Dis. 2014;7:227-31. doi: 10.3400/avd.oa.14-00070.
8. Boiko VV, Abrahymov RS. Kompleksnoe lechenie sindroma diabeticheskoj stopy. Kharkivska khiru-rhichna shkola. 2009;3:90-3.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА
С.Н. ДИДЕНКО1, В В. БОЙКО2, Ю.В. ИВАНОВА2, Ю.М. ГУПАЛО3, О.Е. ШВЕД3, Д.Ю. ШАПОВАЛОВ3
1 Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев
2 ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков
3 ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев
Цель работы — провести анализ результатов хирургического лечения больных сахарным диабетом с хронической критической ишемией нижней конечности и поражением артерий подколенно-берцового сегмента (ПБС).
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 118 больных сахарным диабетом 2 типа с хронической критической ишемией нижней конечности, которые проходили лечение в центре сосудистой хирургии клинической больницы «Феофания» в 2010-2016 гг. Мужчин было 74 (62,7 %), женщин — 44 (37,3 %) в возрасте от 62 до 83 лет (средний возраст — (68,6 ± 5,4) года). Больных распределили на две группы: 42 (35,6 %) пациента, которым выполнили открытую артериальную реконструкцию, и 76 (64,4 %) пациентов, которым осуществили баллонную ангиопластику.
Результаты. Первичная проходимость зоны артериальной реконструкции у пациентов, которым выполнили открытую артериальную реконструкцию, составила 92,9 %, вторичная проходимость — 97,6 %, доля высоких ампутаций — 2,4 %, летальность в течение периода наблюдения — 4,8 %; у пациентов, которым осуществили баллонную ангиопластику, — соответственно 86,8; 96,1; 4,0 и 1,3 %.
Выводы. Годовая первичная проходимость зоны артериальной реконструкции лучше после открытых операций на артериях ПБС, чем после эндоваскулярных вмешательств, а показатели вторичной проходимости являются сопоставимыми. Высокие ампутации после эндоваскуляр-ных вмешательств выполняли почти вдвое чаще, чем после открытых операций. Летальность в течение периода наблюдения после открытых операций на артериях ПБС почти в 4 раза превышала таковую после эндоваскулярных вмешательств. При лечении больных сахарным диабетом с хронической критической ишемией нижней конечности в случае стенотически-ок-клюзионного поражения артерий ПБС эндоваскулярные методы целесообразно использовать у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Ключевые слова: сахарный диабет; синдром диабетической стопы; ишемия; артериальная реконструкция; баллонная ангиопластика.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC FORM OF DIABETIC FOOT SYNDROME WITH LESION OF THE ARTERIES OF THE POPLITEO-TIBIAL
SEGMENT
S.M. DIDENKO1, V.V. BOYKO2, YU.V. IVANOVA2, YUM. HUPALO3, O.E. SHVED3, D.YU. SHAPOVALOV3
1 Clinical Hospital «Feofaniya» of State Directorate for Affairs, Kyiv
2 SO «V.T. Zaycev Institute of General and Urgent Surgery of NAMS of Ukraine», Kharkiv
3 State institution of Science «Research and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine» of State Directorate for Affairs, Kyiv
Objective — to carry out the analysis of results of surgical treatment of patients with diabetes mellitus with chronic critical ischemia of the lower limb and lesion of arteries of the popliteo-tibial segment.
Materials and methods. The analysis of results of surgical treatment of 275 patients with type 2 diabetes mellitus with chronic critical ischemia of the lower limb treated in the center of vascular surgery of Clinical Hospital «Feofaniya» during 2010-2016. Men were 74 (62.7 %), women — 44 (37.3 %), aged 62 to 83 years (the average age was (68.6 ± 5.4) year). The first group consisted of 42 (35.6 %) patients who performed an open arterial reconstruction, the second group included 76 (64.4 %) patients who had balloon angioplasty.
Results. Primary patency of the arterial reconstruction zone in patients which the open arterial reconstruction was performed was 92.9 %, secondary patency — 97.6 %, high amputation rate — 2.4 %, mortality during the observation period — 4.8 %, in patients, which was performed to restore the patency of the popliteal-arterial segment through balloon angioplasty, accordingly 86.8, 96.1, 4.0 and 1.3 %.
Conclusions. The annual primary passage of the arterial reconstruction zone is better after open operations on the arteries of the popliteo-tibial region than after endovascular interventions, but the secondary patency rates are comparable. High amputation after endovascular interventions on the arteries of the popliteo-tibial segment was performed almost twice as much as after open operations. Postoperative lethality during the observation period is almost 4 times higher after open operations on the arteries of the popliteo-tibial region than after endovascular interventions. Endovascular methods of treatment of patients with diabetes mellitus with chronic critical ischemia of the lower extremity against the background of stenotic-occlusive lesions of arteries of the popliteo-tibial region are appropriate for use in elderly patients with severe comorbid background.
Key words: diabetes mellitus; diabetic foot syndrome; ischemia; arterial reconstruction; balloon angioplasty.
