CC BY
26
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 617.58:616.13-007.271-007.272-089:616.379-008.64 DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129492
Дденко С.М.
Кл1н1чна лкарня «Феофан1я» Державного управл1ння справами, м. Кив, Укра'на
Пбридш xipypri4Hi втручання при оклюзмно-стенотичному ураженн дистальних артерм у хворих на цукровий дiабет
Резюме. Метою до^дження е ощнка ефектuвностi застосування гiбридних оперативних втручань у хворих з поеднаним ураженням артерй гомшкового сегмента з ураженням здухвин-ного та/або стегново-тдколЫного сегмента. Mamepimu та методи. Долдження проведено в Центрi судинно1 хiрургiiКЛ«Феофатя» ДУС, де протягом 2013—2014рр. перебувало налжувант 54хворих на цукровий дiабет з оклюзiею стегново-тдколшного артерiального сегмента та ше-мiею нижньоi кЫщвки IV ст. за Фонтейном. Усш пащентам проводили вимiрювання сегментарного тиску та визначення тсточково-плечового ндексу, дуплексне сканування артерш нижньоi кЫщвки з вивченням характеру кровотоку на апаратi Flex focus виробництва BK medical. Ангю-графт виконали 42 хворим за допомогою ангiографiчноi системи EuroAmpli Alien виробництва Eurocolumbus S.r.l. Результати. В статтi наведений досвiд виконання 8 гiбридних хiрургiчних втручань при оклюзшно-стенотичному уражент дистальних артерш у хворих на цукровий дiа-бет. Згiдно з результатами передоперацшних до^джень, майже 72 % хворих на цукровий дiабет мають поеднання оклюзшно-стенотичного ураження артерш гомыкового сегмента з ураженням здухвинного та/або стегново-тдколшного сегмента. Прохiднiсть зони стегновоiреконструкци за неадекватноi емностi сприймаючого артерiального русла тдколЫно-гомыкового сегмента з застосуванням методiв гiбридноiхiрургii протягом перюду спостереження становила 87,5 % по-рiвняно з iзольованою реконструкщею стегнового артерiального сегмента в таких самих умо-вах — 42,9 %. Прохiднiсть зони стегновоi реконструкци за адекватноi емностi сприймаючого ар-терiального русла тдколЫно-гомыкового сегмента протягом пертду спостереження становила 90 %. Висновки. Отже, гiбриднi хiрургiчнi втручання у даноi групи хворих дозволяють збыьшити емтсть сприймаючого артерiальногорусла тдколшно-гоммкового сегмента i, таким чином, по-кращити результати хiрургiчного лкування.
Ключовi слова: гiбридна операщя; оклюзiя артерй стегново-пiдколiнного сегмента; оклюзiя ар-терт гомшково-стопного сегмента; цукровий дiабет
Вступ
За даними Всесвггньо! оргашзацп охорони здоров'я, гангрена у хворих на цукровий дiабет зу-стрiчаeться в 30 разiв частше, н1ж у хворих, яю на дiабет не хворготь. Летальшсть при цукровому дiа-6eTi, ускладненому гангреною, досягае 50 %. Не ви-кликае сумнiвiв необхщнють пошуку ефективних
методiв дiагностики та л^вання облггеруючих за-хворювань судин у хворих на цукровий дiабет [1—3, 6]. Проблему мультифокального атеросклерозу та багаторiвневого ураження артерш нижньо! кшщвки у хворих на цукровий дiабет визначають як медико-сощальну в зв'язку з поширенютю цього захворю-вання, високим рiвнем швалщизацп та летальност
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyhsostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Дщенко С.М., Центр судинноТ xipyprii, КлЫчна л^арня «Феофашя» Державного управлшня справами, вул. Академ^а Заболотного, 21, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: hirurgdidenko@gmail.com
For correspondence: S.M. Didenko, PhD, Center of vascular surgery, Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: hirurgdidenko@gmail.com
[4, 5, 7]. Найбшьш проблемна група хворих з поед-наним ураженням артер1й гом1лкового сегмента i здухвинного та/або стегново-пщколшного сегмента, до яких не можуть бути застосоваш типов1 мето-ди оперативних втручань через недостатню емн1сть сприймаючого артер1ального русла шдколшно-го-м1лкового сегмента [8—10].
Метою дослщження е ощнка ефективност1 засто-сування г1бридних оперативних втручань у хворих з поеднаним ураженням артерш гомшкового сегмента з ураженням здухвинного та/або стегново-шдко-лшного сегмента.
Мaтерiaли та методи
У Центр1 судинно! х1рургп КЛ «Феофан1я» ДУС протягом 2013—2014 рр. перебувало на лжуванш 54 хворих на цукровий д1абет з оклюз1ею стегново-пщ-кол1нного артер1ального сегмента та шем1ею ниж-ньо! к1нц1вки IV ст. за Фонтейном. Ус1м пащентам проводили вим1рювання сегментарного тиску (СТ) та визначення к1сточково-плечового 1ндексу (КП1), дуплексне сканування артер1й нижньо! кшщвки з вивченням характеру кровотоку на апарат1 Flex focus виробництва BK medical.
Анпографго виконали 42 хворим за допомогою анпограф1чно! системи EuroAmpli Alien виробництва Eurocolumbus S.r.l.
За показаннями виконували рентгенограф1ю стопи, визначали парщальний тиск кисню в шк1р1 стопи за допомогою апарату ТСМ 400 виробництва Radiometr. Виконували вис1в з ран стопи з бактерю-лог1чним досл1дженням та визначенням чутливосп м1кроорган1зм1в до антиб1отик1в.
Результати
Середн1й в1к хворих становив 64,8 року, жшок було 24, чоловЫв 30. Ус1 пац1енти хворши на цукровий д1абет, тип II. За результатами вим1рювання СТ i КП1 хвор1 розпод1лен1 на дв1 групи: 1-ша — з високими показниками, 2-га — з низькими. У пер-ш1й груп1 було 18 хворих. Середнш показник СТ становив 264 ± 11 мм рт.ст., КП1 = 1,83 ± 0,09. У друг1й груп1 було 36 хворих. Середнш показник СТ = 52 ± 5 мм рт.ст., КП1 = 0,35 ± 0,04.
За результатами дуплексного сканування у хворих першо! групи на тдколшнш артерп був знайдений колатеральний кровоток з такими се-редшми показниками: пiкова систолiчна швид-юсть (Ур8) = 22 ± 6 см/с, об'емна швидюсть кровотоку (ОШК) = 41,3 ± 16,0 см/с, iндекс ре-зистивност (М) = 0,85 ± 0,80, час прискорен-ня = 137 ± 12 мс.
У хворих друго! групи середнi показники кровотоку були такк Ур8 = 34 ± 7 см/с, ОШК = 81,5 ± ± 16,0 мл/хв, Ы = 0,64 ± 0,80, час прискорен-ня = 142 ± 16 мс.
У першш групi хворих було виконано 15 анп-ографiй за 8еЫ1п§ег, причому при безконтраст-нiй фазi рентгенiвського дослiдження виявляли поширений кальциноз артерш нижньо! кшщв-ки з переважним ураженням гомшкових артерiй. При контрастуванш артерiй разом з оклюзieю поверхнево! стегново! артерп на рiзних рiвнях знаходили ураження артерiй тдколшно-гомш-кового сегмента за типом багаторiвневих сте-нозiв, субоклюзiй та оклюзш (13 спостережень; 86,7 %).
У другш групi хворих було виконано 27 анпо-графiй за БеШ^ег, на яких в переважнiй бшьшосп (22 спостереження; 81,5 %) знайдена оклюзiя поверхнево! стегново! артерп на рiзних рiвнях за по-мiрно змiнених артерiй пiдколiнно-гомiлкового сегмента — прохщна одна або двi гомiлковi артерп без виражених явищ кальцинозу.
З метою корекцп явищ критично! шемп пащ-ентам обох груп планувалося ввдновлення прохвд-носп стегнового артерiального сегмента одним з хiрургiчних способiв (алошунтування або ендар-теректомiя). Аналiз отриманих даних обстежень дозволяе стверджувати, що у пащенлв першо! групи мали мiсце явища поширеного ураження сприймаючого артерiального русла шдколшно-гомiлкового сегмента, що ставило гад сумнiв як тривалiсть функщонування зони стегново! рекон-струкцп, так i адекватнiсть перфузп периферич-них тканин, що перебували тривалий час в сташ критично! шемп. З метою збшьшення емностi сприймаючого артерiального русла шдколшно-
Таблиця 1. Вар'шнти поеднання вдкритих х'рурпчних та ендоваскулярних втручань
Вид стегново! реконструкцм Кiлькiсть хворих Сегмент анпопластики
Стегново-пщколЫне алошунтування 6 па^енлв Тiбiоперонеальний стовбур + передня великогомткова артерiя — 2 XBopi
теюперонеальний стовбур + задня великогомiлкова артерiя — 1 хворий
Передня великогомткова + малогомткова артерiя — 3 хворi
Ендартеректомiя з автовенозною пластикою 2 пацieнти Тiбiоперонеальний стовбур + передня великогомткова артерiя — 1 хворий
Передня великогомткова + малогомткова артерiя — 1 хворий
гомiлкового сегмента та «розвантаження» шляхiв вiдтоку 8 пацieнтам було виконано пбридну су-динну операцiю, яка полягала в одночаснш реконструкций стегнового артерiального сегмента поеднано з балонною ангiопластикою «проблем-них» дшянок пiдколiнно-гомiлкового артерiаль-ного сегмента.
Варiанти поеднання вiдкритих хiрургiчних та ен-доваскулярних втручань наведено в табл. 1.
1ншим 7 пацiентам першо! групи було виконано стегново-шдколшне алошунтування.
У другш груш 20 хворим виконана реконструк-цiя стегнового артерiального сегмента (17 операцiй алошунтування та 3 ендартеректом!! з автовенозною пластикою).
Нашу схильшсть до використання синте-тичних протезiв як шунтiв ми пояснюемо необ-хiднiстю збереження велико! тдшюрно! вени для можливого в перспективi аортокоронарно-го шунтування, розсипним типом анатомп тд-шкiрних вен нижньо! кшщвки або венектомiею в анамнезь
Як автовенозну заплату використовували сегмент одного з припливiв велико! пщшюрно! вени з метою зберегти неушкодженою останню.
Обговорення
Протягом перюду пiсляоперацiйного спостере-ження, який в середньому становив 6 мгсящв, з 8 пацiентiв першо! групи, яким реконструкцiя стег-ново-пщколшного артерiального сегмента була до-повнена ангюпластикою, виник один тромбоз зони стегново-пiдколiнноï реконструкции Пацiенту була виконана тромбектом1я з шунта та ангiографiя, на якiй був верифiкований рестеноз артерш пщко-лiнно-гомiлкового сегмента та виконана повторна ангюпластика з хорошим результатом. Серед 7 па-щенпв першо! групи, яким було виконано iзольо-ване стегново-пiдколiнне алошунтування протягом перюду спостереження, у 4 хворих виник тромбоз зони стегново! реконструкции Це спонукало нас до тромбектомщ ангюграфГ! та ангiопластики артерiй гомшки.
Серед 20 оперованих хворих друго! групи (за адекватно! емност сприймаючого артерiального русла пiдколiнно-гомiлкового сегмента) за перюд спостереження у 2 пащенпв виник тромбоз зони стегново! реконструкции Були виконанi тромбекто-мГ! з позитивним результатом.
Таким чином, прохвдшсть зони стегново! реконструкций за неадекватно! емност сприймаючого артерiального русла шдколшно-гомшково-го сегмента з застосуванням методiв пбридно! хiрургiï протягом перюду спостереження стано-вила 87,5 % порiвняно з iзольованою реконструк-цiею стегнового артерiального сегмента в таких самих умовах — 42,9 %. Прохвдшсть зони стегново! реконструкций за адекватно! емност сприймаючого артерiального русла тдколшно-гомшко-вого сегмента протягом перюду спостереження становила 90 %.
Висновки
1. Висою показники СТ i КП1 частiше за все свщчать про поширений кальциноз артерiй нижньо! кшщвки у хворих на цукровий дiабет та неадекватну eмнiсть сприймаючого артерiального русла пщко-лiнно-гомiлкового сегмента.
2. Застосування методiв пбридно! судинно! xi-рурги при реконструкц!! стегнового артерiального сегмента у хворих на цукровий дiабет за неадекватно! емност сприймаючого артерiального русла тд-кол1нно-гом1лкового сегмента дозволяе досягнути результапв, зiставниx з результатами реконструкци стегнового артерiального сегмента за адекватних «шлях!в вщтоку».
Конфлiкт штересш. Автор заявляе про в!дсутн1сть конФл1кту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Возможности сохранения нижней конечности при критической ишемии у больных сахарным диабетом/А.В. Покровский и др. // Сахарный диабет. — 2012. — № 4. — С. 28-32.
2. Дуданов И.П. Проблемы диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей у пациентов с генерализованным атеросклерозом/И.П. Дуданов, А.В. Карпов, М.Ю. Капутин // Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте. — Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. гос. ун-та, 2009. — С. 8-49.
3. Сухарев И.И. Хирургия атеросклероза сосудов у больных сахарным диабетом/И.И. Сухарев. — К., 1993. — 295с.
4. Роль коллатерального кровоснабжения стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности у больных с критической ишемией нижних конечностей / С.А. Платонов и др. // Мед. акад. журнал. — 2011. — Т. 11, № 3. — С. 105-111.
5. Bandyk D.F. Surveillance after lower extremity arterial bypass/D.F. Bandyk//Perspect. Vasc. Surg. Endovasc. Ther. — 2007. — Vol. 19. — P. 376-383.
6. Critical analysis of clinical success after surgical bypass for lower extremity ischemic tissue loss using a standardized definition combining multiple parameters: a new paradigm of outcome assessment / S.M. Taylor, D.L. Cull, C.A. Kalbaugh et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 204. — P. 831-839.
7. Factors influencing wound healing of critical ischaemic foot after bypass surgery: is the angiosome important in selecting bypass target artery?/N. Azuma et al. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2012. — Vol. 43, № 3. — P. 322-328.
8. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischaemia / R. Ferraresi et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2009. — Vol. 37, № 3. — P. 336-342.
9. Predictors of failure and success of tibial interventions for critical limb ischemia / N. Fernandez et al. // J. Vasc. Surg. — 2010. — Vol. 52, № 4. — P. 834-842.
10. The impact of arterial pedal arch quality and angiosome revascularization on foot tissue loss healing and infrapopliteal bypass outcome / H. Rashid et al. // J. Vasc. Surg. — 2013. — Vol. 57, № 5. — P. 1219-1226.
Отримано 12.01.2018 ■
m
Диденко С.М.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Гибридные хирургические вмешательства при окклюзионно-стенотическом поражении дистальных артерий у больных сахарным диабетом
Резюме. Целью исследования является оценка эффективности применения гибридных оперативных вмешательств у больных с сочетанным поражением артерий голеностопного сегмента с поражением подвздошного и/или бедрен-но-подколенного сегмента. Материалы и методы. Исследование проведено в Центре сосудистой хирургии КБ «Феофания» ГУД, где в течение 2013—2014 гг. находились на лечении 54 больных сахарным диабетом с окклюзией бедренно-подколенного артериального сегмента и ишемией нижней конечности IV ст. по Фонтейну. Всем пациентам проводили измерения сегментарного давления и определение лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с изучением характера кровотока на аппарате Flex focus производства BK medical. Ангиографию выполнили 42 больным с помощью ангиографической системы EuroAmpli Alien производства Eurocolumbus S.r.l. Результаты. В статье приведен опыт выполнения 8 гибридных хирургических вмешательств при окклюзионно-стенотическом поражении дистальных артерий у больных сахарным диабетом. Согласно результатам предоперационных исследований,
почти 72 % больных сахарным диабетом имеют сочетание окклюзионно-стенотического поражения артерий голеностопного сегмента с поражением подвздошного и/или бедренно-подколенного сегмента. Проходимость зоны бедренной реконструкции при неадекватной емкости воспринимающего артериального русла подколенно-бер-цового сегмента с применением методов гибридной хирургии в течение периода наблюдения составила 87,5 % по сравнению с изолированной реконструкцией бедренного артериального сегмента в таких же условиях — 42,9 %. Проходимость зоны бедренной реконструкции при адекватной емкости воспринимающего артериального русла подколенно-берцового сегмента в течение периода наблюдения составила 90 %. Выводы. Таким образом, гибридные хирургические вмешательства у данной группы больных позволяют увеличить емкость воспринимающего артериального русла подколенно-берцового сегмента и, тем самым, улучшить результаты хирургического лечения. Ключевые слова: гибридная операция; окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента; окклюзия артерий голеностопного сегмента; сахарный диабет
S.M. Didenko
Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
Hybrid surgical interventions in occlusive stenotic lesions of distal arteries in patients with diabetes mellitus
Abstract. Background. The purpose of the study is to evaluate the effectiveness of hybrid surgical interventions in patients with combined lesion of the arteries of the lower leg with damage to the iliac and/or femoropopliteal segment. Materials and methods. The research was conducted at the center of vascular surgery of Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs during 2013—2014. Fifty four diabetic patients with occlusion of the femoropopliteal arterial segment and ischemia of the lower limb (Fontaine's degree IV) received medical treatment. All of them underwent segmental pressure and ankle brachial index measurements, duplex scan of the lower extremity arteries with a study of the blood flow pattern on the Flex focus device manufactured by BK medical. Angiography was performed in 42 patients using the EuroAmpli Alien angiographic system manufactured by Eurocolumbus S.r.l. Results. The article presents the experience of 8 hybrid surgical interventions in the occlusive stenotic lesions
of distal arteries in patients with diabetes mellitus. According to the results of preoperative studies, almost 72 % of diabetic patients had a combination of occlusive and stenotic lesions of the tibial arteries with damage to the iliac and/or femoropopliteal segment. The patency of the femoral reconstruction zone with inadequate capacity of the femoropopliteal arterial bed using the methods of hybrid surgery during the observation period was 87.5 %, compared with the isolated reconstruction of the femoral arterial segment under the same conditions — 42.9 %. The patency of the femoral reconstruction zone with adequate capacity of the femoropopliteal arterial bed during the observation period was 90 %. Conclusions. Thus, hybrid surgical interventions in this group of patients allow increasing the capacity of the femoropopliteal arterial bed and, thus, improving the results of surgical treatment. Keywords: hybrid surgery; occlusion of femoropopliteal arteries; occlusion of tibial arteries; diabetes mellitus
