CC BY
16
УДК 617.58-005.4-02:616.379-008.64-073.7
ОСОБЛИВОСТ1 ВИКОНАННЯ АРТЕРЮГРАФИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ З КРИТИЧНОЮ 1ШЕМ16Ю НИЖНЬО1 К1НЦ1ВКИ
С.М. Д1ДЕНКО
Клiнiчна лшарня «Феофашя» Державного управлiння справами, м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 11.04.18 *Date of acceptance — 16.05.18
*Дата подачi рукопису — 11.04.18 *Дата ухвалення — 16.05.18 *Дата подачи рукописи — 11.04.18 *Дата одобрения к печати — 16.05.18
Мета роботи — вивчити особливост1 виконання артерюграфиу хворих на цукровий dia-бет (ЦД) з хрошчною критичною iшемieю нижньог ктщвки (ХК1НК) при стенотично-оклю-зшному ураженн артерш тдколтно-гомыкового сегмента.
Mamepia^u та методи. Проaнaлiзовaно досвiд виконання артерюграфи у 108 хворих на ЦД II типу з ХК1НК. Ус пащенти мали стенотично-оклюзшне ураження артерш тдколтно-гомыкового сегмента за прохiдних артерш здухвинно-стегнового сегмента. Пaцiентiв розпо-дыили на двi групи. До першог групи залучено 56 хворих, яким виконали артерюграфт за роз-робленою методикою (патент Украгни на корисну модель № 114970 вiд 27.03.2017р. «Споыб aнгiогрaфiчного до^дження артерш нижньог ктщвкиу хворого на iшемiчну форму синдрому стопи дiaбетикa»), до другог — 52 хворих, котрим виконали артерюграфт за Seldinger.
Результати. За даними ультразвукового дуплексного сканування виявлено, що 63,1 % об'ему кровi iз загальног стегновог артери у хворих на ЦД з ХК1НК при стенотично-оклюзш-ному уражент артерш тдколтно-гомыкового сегментарозподыяеться в поверхневу стегно-ву артерш, 36,9 % — до глибоког стегновог артери. Застосування запропонованог методики артерюграфи дало змогу зменшити кыьшсть дшчог речовини контрасту, яку вводили хворим першог групи, в 2,16разу порiвняно з хворими другог групи. У першш грут частота геморaгiч-них ускладнень була суттево меншою, шж у другш.
Висновки. Запропоновану методику виконання артерюграфи доцыьно застосовувати у хворих на ЦД з ХК1НК на тлi стенотично-оклюзшного ураження артерш тдколтно-гомыко-вого сегмента.
Ключов1 слова: артерiографiя, цукровий дiабет, хрошчна критична iшемiя нижньо! кшщв-
DOI 10.26683/2304-9359-2018-2(24)-14-19
Розвиток виразково-некротичного уражен-ня тканин стопи у хворих на цукровий дiабет (ЦД) з хрошчною критичною iшемieю ниж-ньо'1 кiнцiвки (ХК1НК) е одним з поширених ускладнень. Основною причиною виникнен-ня цього ускладнення вважають порушення прохiдностi артерiй нижнiх кшщвок [4]. Для полiпшення кровопостачання нижньо'1 кш-цiвки проводять вiдкритi, ендоваскулярш або гiбриднi реваскуляризуючi операцп на ар-терiях [1]. Незважаючи на поширення таких сучасних методiв обстеження кровооб^у, як ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС), спiральна комп'ютерна та магштно-резонанс-на томографiя з 3D-реконструкцiею, лазерна флоуметрiя, визначення парцiального тиску кисню в тканинах (Тср.02), артерiографiя за-лишаеться золотим стандартом для тотчно1 дiагностики ураження артерiй нижньо1 кш-цiвки та визначення тактики хiрургiчного лi-кування, особливо у хворих на ЦД, для яких притаманне стенотично-оклюзiйне ураження артерш пiдколiнно-гомiлкового сегмента, оскiльки iншi методи дiагностики не дають вичерпно'1' шформацп про стан дистального артерiального русла [2]. Проте артерiографiя мае певш недолiки та може призводити до ускладнень. Майже вс контрасты речовини е нефротоксичними, а враховуючи наявнiсть дь абетично'1' нефропатп у частини хворих на ЦД, особливо при великих термшах захворюван-ня, введення контрастно'1' речовини може по-гiршити у цих хворих ниркову функщю. Введення в артер^ iнтродюсера для виконання артерюграфп за Seldinger може призводити до ускладнень у виглядi тдшюрних i глибоких гематом, розриву атеросклеротично'1 бляшки з тромбозом артерп або дистально'1 емболiзацii [3]. Це свiдчить про необхщшсть удоскона-
Дiденко Сергш Миколайович
к. мед. н., судинний xipy/рг
Центр судинног хiрургii КЛ «Феофанiя» ДУС
Адреса: 03143, м. Кшв, вул. Заболотного, 21
Тел.: (044) 259-65-74
Тел. моб.: (095) 643-43-34
E-mail: [email protected]
лення методики артерюграфп у хворих на ЦД з ХК1НК.
Мета роботи — вивчити особливосп виконання артерюграфп у хворих на цукровий дiабет з хрошчною критичною iшемieю нижньо'1 кшщвки при стенотично-оклюзшному ураженш артерш тдколшно-гомшкового сегмента.
Матер1али та методи
Проаналiзовано досвщ виконання артерюграфп у 108 хворих на ЦД II типу з ХК1НК. Ус пащенти мали стенотично-оклюзшне ураження артерш тдколшно-гомшкового сегмента за прохщних артерш здухвинно-стегнового сегмента.
Пащенпв розподiлили на двi групи. До першо'1 (дослано!) групи залучено 56 хворих, яю проходили лiкування у клiнiчнiй лшарш «Феофашя» у 2014-2017 р. Чоловшв було 32, жiнок — 24. Середнш вiк становив (68,0 ± 5,6) року, тривалiсть захворювання на дiабет — (12,0 ± 2,4) року. До друго'1 групи (порiвняння) залучено 52 хворих, якi проходили л^вання у клiнiчнiй лiкарнi «Феофашя» у 2011-2014 р. Чоловiкiв було 30, жшок — 22. Середнш вш становив (71,0 ± 4,2) року, тривалють захворювання на дiабет — (10,0 ± 2,6) року.
Аналiз результатiв клiнiчних, лаборатор-них, неiнвазивних та iнвазивних методiв обстеження хворих у дооперацшний перiод дав змогу визначити ступшь порушення магi-стрального кровотоку, характер колатераль-ного кровообiгу та мшроциркуляцп. Дiагнос-тику проводили за розробленим алгоритмом обстеження:
1. Анамнез, кшшчне та лабораторне обстеження: тривалють захворювання, перемiж-на кульгавють, бiль у станi спокою, наявшсть i характер некрозiв, наявнiсть пульсацп на ма-гiстральних артерiях, вивчення лабораторних показникiв та перебiгу супутшх захворювань.
2. Неiнвазивне обстеження:
• визначення шдексу регiонарного сис-толiчного тиску на артерiях стопи за
допомогою портативного ультразвукового апарата «Super Dopplex» (Китай);
• УЗДС на апарап «Flexfocus» (BK Medical, Датя) та «Hitachi EUB 7500» (Япотя) з лЫйним датчиком L 5-10 МГц;
• ТсрО2 у тканинах стопи за допомогою апарата ТСМ-400 (Radiometer Copenhagen, Дашя).
3. 1нвазивне обстеження: артер1ограф1я за запропонованою методикою 1з застосуванням моб1льно'1 аг1ограф1чно'1 системи «Euroampli ALIEN» (EUROCOLUMBUS SRL, 1ташя) та артерюграф1я за Seldinger 1з застосуванням анпограф1чно'1 системи «Philips Integris Allu-ra» (Нщерланди).
Перед виконанням артерюграфи вам патентам проводили прегщратащю розчином Ршгера довенно в обсяз1 10 мл/кг маси тша та постгщратащю тсля обстеження в обсяз1 10 мл/кг маси тша пащента.
Улм пащентам першо'1 групи тсля вери-фшацп прохщносп поверхнево'1 стегново'1 артерп (ПСА) за допомогою ультразвукового (УЗ) апарата з лшшним датчиком L 5-10 МГц була виконана артерюграф1я за запропонованою методикою (патент Украши на корисну модель № 114970 вщ 27.03.2017 р. «Споаб ангюграф1чного дослщження артерш нижньо'1 кшщвки у хворого на 1шем1чну форму синдрому стопи д1абетика»). За допомогою УЗ-апарата визначали мюце б1фуркац1'1 загально'1 стегново'1 артерп (ЗСА) i виконували в цш дь лянц мiсцеву iнфiльтрацiйну анестез^ шкь ри, пщшюрно'' клiтковини та тканин попереду i позаду артерш 0,5 % розчином лщокшну в дозi 30 мл. Також пщ УЗ-контролем виконували ретроградну пункщю ПСА на 1-2 см нижче за ii гирло ангiографiчною голкою 18 G довжиною 70 мм без мандрену. Намагалися пунктувати просвiт ПСА з проколом лише передньо'1 ii стшки для запобiгання розвитку гематоми позаду артерп. Вводили 70 % роз-чин препарату «Омншак 300» та виконували артерюграфи вщ мюця пункцп до стопи включно. Для кращоi вiзуалiзацii артерiй го-мiлки випромiнювач мо6шьно'1 ангiографiч-но'1 системи встановлювали в косiй проекцп пiд кутом 45 %, а тд час дослiдження артерiй стопового сегмента виконували ротащю стопи вщ прямо'1 до 6оково'1 проекцп. Артерюгра-фiю виконували за участю анестезюлопчно!
бригади з монiторингом серцево'' дiяльностi, сатурацп кисню кровi та дiурезу з довенною седацieю.
Улм пацieнтам друго'' групи пiсля верифь кацп прохiдностi ПСА була виконана артерю-графiя за Seldinger з ретроградною пунктею та встановленням штродюсера 6 F. Вводили препарат «Омншак 300» та виконували артерюграфи вiд мiсця пункцп до стопи включ-но.
Пiсля виконання артерюграфи для остаточного гемостазу застосовували мануальну компреаю протягом 20 хв та накладання дав-лючо'' пов'язки протягом 24 год.
Особливу увагу придшяли хворим з великою тривалютю захворювання на ЦД та озна-ками дiабетичноi нефропатп. Визначали вмют гемоглобiну, сечовини, креатинiну та наяв-нiсть протешурп.
Результати
Кровотш iз ЗСА розподiляeться в ПСА та глибоку стегнову артерп (ГСА) у стввщ-ношеннi близько 2:1. Прохщна ПСА в нормi мае одну значущу гiлку — низхщну артерiю колiна. Практично весь об'ем кровi по ПСА доходить транзитом до пщколшно'' артерп i далi до артерiй гомiлково-стопового сегмента. За допомогою УЗДС ми провели дослщження кровотоку в артерiях стегнового сегмента (ЗСА, ПСА та ГСА) з визначенням дiаметра артерш, тково'' сисгатчно'' швидкосп, шдек-су пульсацп та об'емно'' швидкостi кровотоку в 32 хворих першо'1' та друго'' групи (табл. 1).
За нашими даними, у хворих на ЦД з ХК1НК при стенотично-оклюзшному уражен-нi артерiй пщколшно-гомшкового сегмента 63,1 % об'ему кровi iз ЗСА розподiляeться в ПСА та 36,9 % — ГСА. Це дае пщставу ствер-джувати, що контрастна речовина, яку вводять у ЗСА, розподшяеться так само. Таким чином, при введенн контрастно! речовини безпосе-редньо до ПСА можна зменшити п кiлькiсть на третину. Завдяки тому, що контраст у ПСА менше розчиняеться кров'ю, у хворих першо'' групи використовували 70 % розчин препарату «Омншак 300» (табл. 2).
Таким чином, використання запропонова-но'' методики артерюграфи дало змогу зменшити кшьюсть дшчо'' речовини контрасту,
Таблиця 1. Ультразвуковг показники кровотоку в артергях стегнового сегмента
Артер1я Д1аметр, мм ПСШ, м/с Р1 ОШК, мл/хв
ЗСА 11,6 ± 0,9 0,86 ± 0,22 8,1 ± 1,4 719,6 ± 41,3
ПСА (проксимальна третина) 7,2 ± 0,5 0,81 ± 0,25 7,2 ± 1,1 441,9 ± 47,2
ПСА (дистальна третина) 5,8 ± 0,4 0,73 ± 0,19 8,4 ± 2,2 418,5 ± 41,7
ГСА 4,6 ± 0,4 0,61 ± 0,09 3,9 ± 0,8 258,8 ± 42,1
Примтка: ЗСА — загальна стегнова артергя; ПСА — поверхнева стегнова артергя; ГСА — глибока стегнова артер1я; ПСШ — ткова систолгчна швидк1сть; Р1 — Iндекс пульсаци; ОШК — об'емна швидкгсть кровотоку.
Таблиця 2. Юльюсть контрастног речовини, використаног для артерюграфИ одшег нижньог кгнцгвки
Група хворих Об'ем контрасту «Омншак 300», мл Кшьккть д1ючот речовини контрасту йод/йогексол, г
Перша 30 (70 % розчин) 6,30/13,59
Друга 50 15,00/32,35
Таблиця 3. Гемораггчт ускладнення тсля виконання артерюграфИ
Група хворих Пщшкчрна гематома Гематома м'яких тканин стегна Несправжня аневризма
Перша 8 (14,3 %) 4 (7,1 %) 0 (0 %)
Друга 12 (23,1 %) 7 (13,5 %) 2 (3,9 %)
яку вводили при артерюграфп хворим першо'1' групи, в 2,16 разу. Це знизило ризик такого не-безпечного ускладнення, як контраст-шдуко-вана нефропатся, що особливо важливо у хво-рих на ЦД з початковими ознаками ураження нирок.
Шсля пункцп артерп голкою 18 G, яка мае зовшшнш дiаметр 1,4 мм, у стшщ артерп за-лишаеться отвiр, менший в 1,86 разу, шж тс-ля введення iнтродюсера 6 F, зовнiшнiй дiа-метр якого становить 2,6 мм, що дало змогу зменшити юльюсть геморагiчних ускладнень (табл. 3).
Обговорення
До беззаперечних переваг розроблено'' методики слщ вiднести можливiсть вiзуалiзацп структури стшки артерп, визначення локаль зацп атеросклеротичних бляшок та кальцина-тiв за допомогою УЗ. Це дае змогу пунктувати
гирло ПСА прицiльно в межах найменш змь нено'1 стшки артерп, що зменшуе ймовiрнiсть розриву атеросклеротично'1 бляшки з фор-муванням «клапана» в артерп, фрагментацп бляшки з тромбозом на й поверхш та ембо-лiзацii дистального русла. При просуванш ш-тродюсера ^зь стiнку артерп частим усклад-ненням е спазм артерп в дшянщ пункцп, який, ураховуючи наявнiсть штродюсера в просвiтi артерп, може призвести до транзиторно'' темп нижньо'' кiнцiвки з вираженим больовим синдромом. При пункцп стшки артерп голкою 18 G такого ускладнення не спостертали. При введенш контрастно'' речовини селективно в ПСА спостер^али краще контрастування ар-терiй нижньо'' третини гомшки та стопи, що впливае на точшсть встановлення показань до 'х хiрургiчноi реваскуляризацп. Оскiльки тсля виконання артерюграфп за розробле-ною методикою частота геморапчних ускладнень у хворих першо'' групи суттево менша,
шж у хворих друго! групи, вважаемо гемостаз шляхом мануальнох компресп протягом 20 хв i накладання давлючоi пов'язки протягом 24 год достатшм, що зменшуе собiвартiсть дослiдження в зв'язку з вщсутшстю необхщ-ностi застосовувати пристрш для зашивання артерп.
Висновки
1. Методику селективного введення контрастноi речовини в поверхневу стегнову артерп доцiльно застосовувати для дiагнос-тики у хворих на ЦД з ХК1НК на тлi стенотич-
Список лiтератури
1. Hybrid, endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease / G.A. An-toniou, G.S. Sfyroeras, C. Karathanos, H. Achouhan [et al.] // European Society for Vascular Surgery. — 2009. — Vol. 38. — P. 616-622.
2. Lower limb complications of diabetes mellitus: a comprehensive review with clinicopathological insights from a dedicated high-risk diabetic foot multidisciplinary team / P. Naidoo, VJ. Liu, M. Mautone, S. Bergin // Br. J. Radiol. — 2015. — Vol. 88(1053). — P. 75-83.
References
1. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, Achou-han H et al. Hybrid, endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease. European Society for Vascular Surgery. 2009;38:616-22. https://doi.org/10.1016/j. ejvs.2009.06.016
2. Naidoo P, Liu VJ, Mautone M, Bergin S. Lower limb complications of diabetes mellitus: a comprehensive review with clinicopathological insights from a dedicated high-risk diabetic foot multidisciplinary team.
но-оклюзшного ураження артерш пщколшно-гомшкового сегмента.
2. Застосування розроблено'1 методики дало змогу зменшити кшьюсть дiючоi речовини контрасту, яку вводили при артерюграфи хворим першо'1' групи, в 2,16 разу. Це суттево зменшуе ризик контраст-шдуковано! нефропатп, особливо у хворих на ЦД з початковими ознаками ураження нирок.
3. У груш хворих, яким виконували артерюграфи за розробленою методикою, частота геморапчних ускладнень була суттево меншою, шж у груш хворих, яким проводили артерюграфи за Seldinger.
3. The risk factors associated with complications of coronary angiogram: A cross-sectional observational study / S.B. Rani, R. Lakshmi, A.K. Pillai, S.A. Nisha // International Journal of Advanced Medical and Health Research. — 2016. — Vol. 3(1). — P. 11-15.
4. Thiruvoipati T. Peripheral artery disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, and outcomes / T. Thiruvoipati, C.E. Kielhorn, E.J. Armstrong // World Journal of Diabetes. — 2015. — Vol. 6. — P. 961-969.
Br. J. Radiol. 2015;88(1053):75-83. https://doi.org/ 10.1259/bjr.20150135
3. Rani SB, Lakshmi R, Pillai AK, Nisha SA. The risk factors associated with complications of coronary angiogram: A cross-sectional observational study. International Journal of Advanced Medical and Health Research. 2016;3(1):11-5. https://doi.org/ 10.4103/23 50-0298.184677
4. Thiruvoipati T, Kielhorn CE, Armstrong EJ. Peripheral artery disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, and outcomes. World Journal of Diabetes. 2015;6:961-9. https://doi.org/ 10.4239/wjd.v6.i7.961
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ АРТЕРИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
С.Н. ДИДЕНКО
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев
Цель работы — изучить особенности выполнения артериографии у больных сахарным диабетом (СД) с хронической критической ишемией нижней конечности (ХКИНК) при стено-тически-окклюзионном поражении артерий подколенно-берцового сегмента.
Материалы и методы. Проанализирован опыт выполнения артериографии у 108 больных
СД 2 типа с ХКИНК. Все пациенты имели стенотически-окклюзионное поражение артерий подколенно-берцового сегмента при проходимых артериях подвздошно-бедренного сегмента. Пациентов распределили на две группы. В первую группу вошли 56 больных, которым была выполнена артериография по разработанной методике (патент Украины на полезную модель № 114970 от 27.03.2017 г. «Способ ангиографического исследования артерий нижней конечности у больного с ишемической формой синдрома стопы диабетика»), во вторую — 52 больных, которым была выполнена артериография по Seldinger.
Результаты. По данным ульразвукового дуплексного сканирования выявлено, что 63,1 % объема крови из общей бедренной артерии у больных СД с ХКИНК при стенотически-окклю-зионном поражении артерий подколенно-берцового сегмента распределяется в поверхностную бедренную артерию, 36,9 % — в глубокую бедренную артерию. Применение предложенной методики артериографии позволило уменьшить количество действующего вещества контраста, которое вводили больным первой группы, в 2,16 раза по сравнению с больными второй группы. В первой группе больных частота геморрагических осложнений была существенно меньше, чем во второй.
Выводы. Предложенную методику выполнения артериографии целесообразно применять у больных СД с ХКИНК при стенотически-окклюзионном поражении артерий подколенно-берцового сегмента.
Ключевые слова: артериография, сахарный диабет, хроническая критическая ишемия нижней конечности.
FEATURES OF PERFORMING ARTERIOGRAPHY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS WITH CRITICAL ISCHEMIA OF THE LOWER LIMB
S.M. DIDENKO
Clinical Hospital «Feofaniya» of State Directorate for Affairs, Kyiv
Objective — to study the features of performing arteriography in patients with diabetes mellitus with chronic critical ischemia of the lower limb with stenotic-occlusive lesions of the arteries of the popliteo-tibial segments.
Materials and methods. The arteriography experience in 108 patients with diabetes mellitus 2 type with chronic critical ischemia of the lower limb has been analyzed. All patients had stenot-ic-occlusive lesions of the arteries of the popliteo-tibial segments for the passable arteries of the ilio-femoral segments.The first group included 56 patients, who performed arteriography according to the proposed methodology (Ukrainian patent for utility model No. 114970 dated March 27, 2017, «Method of angiographic examination of lower extremity arteries in patients with ischemic form of diabetic foot syndrome»), the second group included 52 patients, who performed arteriography by Seldinger's method.
Results. With the help of ultrasound examination it was proved that 63.1 % of the common femoral artery blood volume in patients with diabetes mellitus with chronic critical ischemia of the lower limb with stenotic-occlusive lesions of the arteries of the popliteo-tibial segments is divided to the superficial femoral artery and 36.9 % in the deep femoral artery. Application of the developed method of arteriography has allowed to reduce the amount of active ingredient of contrast, which was administered to patients in the first group 2.16 times in comparison with the second group. In the first group the percentage of hemorrhagic complications was significantly lower than in the second group.
Conclusions. The developed method of performing arteriography should be used in patients with diabetes mellitus with chronic critical ischemia of the lower limb with stenotic-occlusive lesions of the arteries of the popliteo-tibial segments.
Key words: arteriography, diabetes mellitus, chronic critical ischemia of the lower limb.
