CC BY
38
УДК 616-089.8 + 616.13-02
ЕНДОВАСКУЛЯРН1 ВТРУЧАННЯ ПРИ УРАЖЕННЯХ СТЕГНОВО-П1ДКОЛ1ННОГО СЕГМЕНТА ТИПУ С I D ЗА КЛАСИФ1КАЩ6Ю TASC II
О.Л. Н1К1ШИН14, М.1. МУЗЬ2, А.1. ГАВРЕЦЬКИЙ3, 1.В. АЛЬТМАН1, С.1. САВОЛЮК4
1 ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1 нейрорештенохiрурriï' НАМН Украши»,
м. Кшв
2 Кшвська мюька клiнiчна лiкарня № 8 3 Украшська вiйськово-медична академiя, м. Кшв 4 Нацiональна медична академiя mслядипломноï' освiти ÍMeHÍ П.Л. Шупика, м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкгу ÍHTepecÍB). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 21.04.18 *Date of acceptance — 16.05.18
*Дата подачi рукопису — 21.04.18 *Дата ухвалення — 16.05.18 *Дата подачи рукописи — 21.04.18 *Дата одобрения к печати — 16.05.18
Для прямог реваскуляризаци при критичнт iшеми нижн1х к1нц1вок використовують ен-доваскулярт, вiдкритi хiрургiчнi та гiбриднi втручання. Показання до використання певних Memodie операцт е предметом дискусИ. У 2007 р. було прийнято TransAtlantic Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), в якому наведено показання до ендоваскулярного та хiрургiчнoгo лтування уражень периферичних артерт. Як свiдчиmь клШчна практика, багато пацiенmiв з критичною iшeмiею нижтх ктщвок мають ураження судинного русла типу С i D за класифтащею TASC II, як1 потребують хiрургiчнo-го втручання. З рiзних причин у пацiенmiв може не бути альтернативи у виглядi вiдкриmoï операци i ендоваскулярне втручання — единий можливий споЫб реваскуляризаци. Наведено результати пoрiвняльних до^джень ендоваскулярних та вiдкриmих хiрургiчних мemoдiв для реваскуляризаци у стегново-тдколтному сeгмeнmi, зокремау разi уражень типу С i D. Незва-жаючи на рекомендацИ щодо використання ендоваскулярних та хiрургiчних мemoдiв залежно вiд типу ураження за класифтащею TASC II, немае дoказiв переваги тих чи тих мemoдiв реваскуляризацИ' стегново-тдколтного сегмента. Для визначенння м^ця рiзних мemoдiв реваскуляризаци у лтуванш пацiенmiв з ураженнями стегново-тдколтного сегмента нeoбхiднo
npoвеcmu велuкi paндoмiзoвaнi дocлiдження вnлuвy нa pезyльmamu лiкyвaння poзmaшyвaння зoнu cyдuннoгo ypaження, cmутня зaxвopювaння, нaявнocmi ma лoкaлiзaцiï гнiйнo-некpomuч-нш ypaжень, cynym^oï namoлoгiï.
Ключовi слова: критична iшемiя нижнix кГнцГвок, дiaбетичнa ангюпатГя, синдром дГабе-тично'' стопи, стентyвaння, рестеноз, aнгiоплaстикa, шyнтyвaння, дистaнцiйнa ендартеректо-
DOI 10.26683/2304-9359-2018-2(24)-69-76
Щорiчна кглькгсть випадюв критично! шеми нижнiх кiнцiвок (К1НК) становить 500-1000 но-вих випадюв на 1 млн населення з бшьшим по-казником серед хворих на цукровий дiабет (ЦД).
Близько 10 % л^шх хворих на ЦД мають виразку або гангрену на стот. У структурi ви-разок при синдромi дiабетичноi стопи на част-ку нейроiшемiчних припадае 48 %, на частку iшемiчних — 7 % [8].
Природний переб^ К1НК без реваскуляри-заци мае несприятливий прогноз щодо збере-ження кiнцiвки та життя пащента. У настано-вi TASC I (2000) зазначено, що в груш хворих, у яких не було можливосп виконати реваску-ляризацiю або вона була неефективною i не могла бути повторена, за 6 мгс 25 % померло, 30 % з тих, хто вижив, перенесли велику ам-путащю, у 20 % збер^алися ознаки К1НК [7].
Можливосп медикаментозного лiкування К1НК обмеженi, а вiдкрита хiрургiчна ревас-куляризацiя у багатьох пацiентiв е неможли-вою або внаслiдок локалiзацii уражень, або внаслiдок супутньо! патологи. Розвиток нових технологiй i поява методики субштимально! ангiопластики змiнили тдходи до лiкування пацiентiв з К1НК. Найбiльш значуща змiна в лшуванш К1НК — тенденцiя щодо замши хь рургiчного шунтування малоiнвазивними методиками. Ниш для л^вання КИК викорис-товують вiдкритi хiрургiчнi, ендоваскулярш та гiбриднi (поеднання ендоваскулярних та вщкритих хiрургiчних етапiв) операци. Акту-альним е питання щодо показань до викорис-тання тих або тих методiв реваскуляризаци.
Шюшин Олександр Леотдович
к. мед. н., лкар-судинний хiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1'
нейрорентгенохiрургii НАМН Укра'ши», асистент
кафедри хiрургii та судинноi хiрургii НМАПО iменi
П.Л. Шутка МОЗ Украши
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32
Тел.: (044) 483-34-32
E-mail: [email protected]
У 2007 р. 6уло прийнято TransAtlantic Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), в якому наведено показання до ендоваскулярного та xiрyргiчного лГкування уражень периферич-ниx артерш (табл. 1) [8].
У рaндомiзовaномy дослщженш BASIL [3] порiвняно результати ендоваскулярно'' ангиопластики та вiдкритиx xiрyргiчниx втручань. Загалом у дослщженш взяли участь 452 паць енти з К1НК з 27 лГкарень Велико'' Британи, з ниx 228 виконано шунтуюче втручання як перший метод лГкування, реши — ангюплас-тика. Пaцieнтiв спостерГгали протягом 3 рокiв, а бшьшють — протягом 5 рокiв. Наприкшщ дослiдження iз 198 пaцieнтiв, котрГ вижили, у 30 (7 %) було ампутовано кшщвку, у решти — вона була збережена. Порiвняння ангюплас-тики та шунтуючого втручання не виявило перевагу яко'сь iз стрaтегiй щодо виживaностi xвориx та частоти збереження кшшвки у па-цieнтiв, котрi вижили до кшця дослiдження.
Як свiдчить клiнiчнa практика, бшьшють пaцieнтiв з К1НК, особливо ускладненою тро-фiчними або гншно-некротичними уражен-нями м'якиx тканин, мають тяжю ураження судинного русла (типу С i D за класифшаць ею TASC II). У циx пaцieнтiв з рiзниx причин може не бути альтернативи у виглядi реваскуляризаци за допомогою вщкритого xiрyргiч-ного втручання. Тому юнуе iншa думка щодо показань до ендоваскулярно'' ревакуляризаци у пaцieнтiв з ураженням периферичниx арте-рГй. Згщно з рекомендaцiями Свропейського товариства кардюлопв з дiaгностики та лГ-кування зaxворювaнь периферичниx артерГй (2011) [1], можна виконувати першочергово ендоваскулярне втручання при yрaженняx yсix типГв за класифшашею TASC II, але у па-цГентГв типу D його мае виконувати лише команда досвiдчениx ендовaскyлярниx xiрyргiв. Ця рекомендащя мае рГвень доказовостГ С.
Таблиця 1. Bu6ip методу реваскуляризацИ при стегново-тдколтних ураженнях за класифжа-ц1ею TASCII
Тип Характеристика ураження Метод реваскуляризацп
A • Сдиний стеноз завдовжки < 10 см • Сдина оклюзiя протяжшстю < 5 см • 1зольоване ураження артерш гомiлки Метод вибору — ендоваску-лярне лiкування
B • Поодинокi або множинш ураження за вiдсутностi прохщносп гомiлкових артерiй для полiпшення притоку до дистального шунта • Сильно кальцифшована оклюзiя < 5 см • Поодинокий стеноз тдколшно'' артерп' Переважно ендоваскулярне лiкування
C • Множинш ураження, стенози або оклюзп за-вдовжки < 5 см кожен • Поодинокий стеноз або оклюзп < 15 см без за-лучення тдколшно'' артерп' нижче за колшний суглоб • Множинш стенози або оклюзп iз сумарною до-вжиною > 15 см з/без кальцифшацп • Рестеноз або реоклюзiя пiсля двох ендоваскуляр-них втручань Переважно вiдкрите хiрургiчне втручання
D • Хрошчна загальна оклюзiя загально'' або поверхнево'1 стегново'1 артерп' (> 20 см iз залученням тдколшно!' артерп) • Хронiчна тотальна оклюзiя тдколшно'' артерп та и трифуркацп Метод вибору — вщкрите хiрургiчне втручання
Незважаючи на те, що зпдно з класифша-щею TASC II пащенти з ураженнями типу C i D тдлягають вiдкритому хiрургiчному втру-чанню, накопичено досвiд щодо використан-ня ендоваскулярних методiв реваскуляризацп у цих пацiентiв.
Z. Chang 3i ствавт. [4] навели данi до-слщжень ефективностi суб^тимально! ан-гiопластики (СА) при л^ванш тотально! хрошчно! оклюзп артерiй нижнiх кiнцiвок. Проаналiзовано даш рандомiзованих контро-льованих дослiджень, в яких порiвнювали результати СА з використанням стенпв та без них з шшими способами реваскуляризацп. Загальна кiлькiсть пацiентiв станови-ла 147. В уах випадках ураження судинного русла належали до типу D за класифшащею TASC II. В одному рандомiзованому досль дженш за участю 95 пацентiв порiвнювали СА зi стентуванням поверхнево! стегново'1' артерп з гiбридною дистанцiйною ендартер-ектомiею (ДЕ) зi стентуванням поверхнево'1' стегново'1' артерп. Результати 3-рiчного спо-
стереження засвiдчили, що пiдвищення рiвня класифкацп Резерфорда в групi CA становило 64 %, тсда як у груш ДЕ — 80 % (вщношення шанав (ВШ) — 0,79; 95 % довiрчий штервал (Д1) — вiд 0,61 до 1,03; p = 0,079). Полшшен-ня плечокiсточкового iндексу (> 0,2) було за-реестровано у 70 % пащенпв у групi СА та у 82 % у груш ВЕ (ВШ — 0,86; 95 % Д1 — вщ 0,68 до 1,08; р = 0,18). Техшчного устху у грут СА досягнуто у 93 % випадюв, у групi ВЕ — у 96 % (0,97; 95 % Д1 — вщ 0,88 до 1,07; 95 пащенпв, p = 0,91). Вiддаленi результати наведено в табл. 2.
В шшому дослiдженнi порiвнювали результати використання реентрi-девайса OUTBACK у пащенпв з хронiчною повною оклюзiею по-верхневих стегнових артерiй типу D за TASC II iз СА з ручним реентрь Технiчного устху досягнуто в уах випадках як з девайсом OUTBACK, так i в груш з ручним реентрь Вщдалеш результати наведено в табл. 3.
Така рiзноманiтнiсть отриманих результа-тiв не дае пщставу оцiнити перевагу або не-
Таблиця 2. Поргвняльна характеристика первинног прохгдностг (%) при використаннг субгн-тимальног ангюпластики та дистанцшног ендартеректомИ
Тривалкть спостереження, м1с Субштимальна ангюпластика Дистанцшна ендартеректом1я
12 59,1 78,4
24 56,8 76,5
36 52,3 70,6
Таблиця 3. Пор1вняльна характеристика первинног прох1дност1 (%) при використанш суб1н-тимальног ангюпластики в групах з використанням ОиТВАСК таручнимреентр1
Тривалкть спостереження, мк ОиТВАСК Ручний реентр1
6 100,0 96,2
12 92,3 84,6
долши СА в л^ванш пащенпв з хрошчними стегново-пщколшними оклюзiями типу D по-рiвняно з шшими методами реваскуляризацп. Для того, щоб точно визначити мiсце ендовас-кулярних втручань у л^ванш ще'1" групи хво-рих, необхiдно провести рандомiзованi контро-льованi дослiдження з великою вибiркою.
Аналiз тривалого збереження кшщвки та виживаностi пiсля ендоваскулярних та вщ-критих хiрургiчних втручань у хворих з К1НК приведено Н.Н. Dosluoglu зi спiвавт. [6] За-гальна кiлькiсть пацieнтiв становила 433. 1з 151 пацieнта, яким було проведено вщкрит втручання, 149 (99 %) мали ураження судин-ного русла типу D за класифшащею TASC II. У групi ендоваскулярних втручань розпо-дiл пацiентiв за типами був за класифшащею TASC II був таким: 35 (10 %) — А, 33 (9 %) — В, 105 (29 %) — С, 190 (52 %) — D.
Дослiдники iндивiдуалiзували методи реваскуляризацп вiдповiдно до особливостей пащента. Порiвнювали не лише вщдалеш результати операцiй, а i характеристики па-цiентiв у групах вщкритих та ендоваскулярних втручань. При порiвняннi груп виявле-но, що група ендоваскулярних втручань була старшою, з бiльшою частотою ЦД, нирко-во'1' недостатностi та втратою тканин, у нiй бiльше реконструкцш були багаторiвневими (72 проти 39 % у груш вщкритих втручань) i часпше виконували iнфрапоплiтеальнi втручання (вщповщно у 64 та 49 % випадюв). Ре-
зультати використання ендоваскулярних та вщкритих реваскуляризацiйних операцiй наведено в табл. 4.
Z.J. Lo зi спiвавт. [5] проаналiзували 809 ендоваскулярних операцш у пацiентiв з К1НК, iз них 73 % мали клас 6 за класифшащею Ре-зерфорда, а решта — клас 5; 64 % мали шфра-шгвшальш ураження типу С i D за TASC II, а 78 % — шфрапопл^еальш ураження типу С i D за TASC II. Первинне ендоваскулярне втручання перенесли 96 % пащенпв, при цьому 95 % потребували штрапопл^еально'1' ангиопластики, 84 % з них — реваскуляризацп 2 або 3 судин гомшки; 32 (4 %) перенесли вщ-криту операщю шунтування, з них 63 % це втручання виконали як процедуру рятування кшщвки тсля невдало'1' ангiопластики. Збереження кшщвки протягом 1 року вщзначено у 88 % оаб в груш ендоваскулярних втручань i у 72 % у групi операцп шунтування. Вижи-ванiсть протягом 1 року становила вщповщно 93 i 88 %. Багатофакторний аналiз показав, що незалежними прогностичними чинниками не-вдачi при ендоваскулярному втручаннi е тер-мiнальна ниркова недостатнiсть (ВШ — 2,04; р = 0,01), артерiальний тиск у пальцях < 50 мм рт. ст. (ВШ — 2,15; р = 0,01), тип С або D за класифшащею TASC II при шфрашгвшально-му ураженш (ВШ — 1,99; р = 0,03) та непряма ангюсомна реваскуляризащя (ВШ — 2,03; р = 0,02).
G.А. Antoniou зi спiвавт. [2] проаналiзува-
Таблиця 4. Поргвняльна характеристика первинног прохгдностг (%) при використаннг субгн-тимальног ангюпластики в групах з використанням ОиТВАСК таручнимреентр1
Показник Вид операщ!
Ендоваскулярна Вiдкрита хiрургiчна
30-денна смертнiсть 2,8 6,0
Виживання без ампутацп через 5 рокiв, % 30 ± 3 39 ± 5
Виживашсть загальна через 5 роюв, % 36 ± 4 46 ± 5
5-рiчне збереження кiнцiвки, % 78 ± 3 78 ± 4
ли результати 11 рандомiзованих контрольо-ваних дослщжень, у яких порiвнювали результати операцш шунтування при хрошчнш шемп нижшх кiнцiвок з шшими методами ль кування, з них 6 дослщжень були присвячеш порiвнянню з ендоваскулярною ангюпласти-кою. На думку авторiв, якiсть доказiв для най-важливiших результатiв операцш шунтування порiвняно з ангiопластикою була високою, крiм клiнiчного полiпшення та первинно'' про-хiдностi. Яюсть доказiв для клiнiчного полш-шення вважали низькою через неоднорiднiсть дослiджень i суб'ективну оцiнку результатiв, якiсть доказiв для первинно'' прохiдностi — помiрною через неоднорiднiсть дослiджень. При порiвняннi операцп шунтування з ангю-пластикою виявлено можливе збiльшення раннiх тсляоперацшних нетромботичних ускладнень (ВШ — 1,29; 95 % Д1 — вщ 0,96 до 1,73; 6 дослщжень, 1015 пащенпв) у групi шунтування, однак операщя шунтування була пов'язана з вищими показниками технiчного устху (ВШ — 2,26; 95 % Д1 — вiд 1,49 до 3,44; 5 дослщжень, 913 пащенпв).
Аналiз ктшчно'' тяжкостi захворювання (перемiжна кульгавiсть або К1НК) показав, що перiоперацiйнi ускладнення виникали частiше у хворих з КИК, яким було виконано шунтування (ВШ — 1,57; 95 % Д1 — вщ 1,09 до 2,24). Жодних вщмшностей у першроце-дурнiй смертностi не виявлено (ВШ — 1,67; 95 % Д1 — вщ 0,66 до 4,19; 5 дослщжень, 913 учасниюв). Однорiчна прохiднiсть була краще пiсля шунтування, нiж пiсля ангюпластики (ВШ — 1,94; 95 % Д1 — вщ 1,20 до 3,14; 4 дослщження, 300 учасниюв), але через 4 роки
рiзницi не виявлено (ВШ — 1,15; 95 % Д1 — вщ 0,74 до 1,78; 2 дослщження, 363 учасники).
Виявлено вщмшносп мiж хiрургiчним та ендоваскулярним лiкуванням за кшшчним по-лiпшенням (ВШ — 0,65; 95 % Д1 — вщ 0,03 до 14,52; 2 дослщження, 154 учасники), частотою ампутацш (ВШ — 1,24; 95 % Д1 — вщ 0,82 до 1,87; 5 дослщжень, 752 учасники), повторного втручання (ВШ — 0,76; 95 Д1 — вщ 0,42 до 1,37; 3 дослщження, 256 учасниюв), смертности протягом перюду спостереження (ВШ — 0,94; 95 % Д1 — вщ 0,71 до 1,25; 5 дослщжень, 961 учасник). Вщсутш вщмшносп за суб'ективним результатом, зокрема за якютю життя, фiзичним та психосощальним благополуччям. Тривалiсть госпiталiзацii' була бшьшою у пацiентiв, яким виконували шунтування, порiвняно з хворими, як отримували ендоваскулярну реваскуляризацiю.
На пiдставi отриманих даних автори дь йшли висновку, що використання ангюпласти-ки асощюеться зi зменшенням частоти перюпе-рацiйних ускладнень та скороченням терм^ госпiталiзацii' на вiдмiну вiд шунтування. Вщ-крите хiрургiчне втручання, можливо, забезпе-чуе вищi показники прохщносп оперованого сегмента у строки до 1 року. Ендоваскулярне лiкування може бути доцшьним у пацiентiв з тяжкою супутньою патологiею, високим хiрур-гiчним ризиком. Однак остаточний висновок щодо переваг певного виду втручання немож-ливо зробити через брак доказiв.
Висновки
1. Незважаючи на рекомендацп щодо ви-
користання ендоваскулярних та хiрургiчних методiв залежно вщ типу ураження за класи-фiкацieю TASC II, немае доказiв переваги тих чи тих методiв реваскуляризацп стегново-тд-колiнного сегмента.
2. Для визначення мюця рiзних метсдав реваскуляризацп у лiкуваннi пацiентiв з ура-
Список лiтератури
1. [2011 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases] / C. Brogneaux, M. Spryn-ger, M. Magnée, P. Lancellotti; European Society For Cardiology // Rev Med Liege. — 2012. — Vol. 67(11). — P. 560-565 (in French).
2. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia / G.A. Antoniou, G.S. Georgiadis, S.A. Antoniou [et al.] // Cochrane Database Systo Rev. — 2017. — Vol. 4. — CD002000.
3. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention- to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery — first or a balloon angioplasty — first revascularization strategy / A.W. Bradbury, D.J. Adam, J. Bell [et al.]; BASIL trial Participants // J. Vasc. Surg. — 2010. — Vol. 51(5). — P. 5S-17S.
4. Chang Z. Subintimal angioplasty for lower limb arterial chronic total occlusions / Z. Chang, J. Zheng,
References
1. Brogneaux C, Sprynger M, Magnée M, Lancellotti P; European Society For Cardiology. [2011 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases]. Rev. Med. Liege. 2012 Nov;67(11):560-5. French. PubMed PMID:23346824.
2. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA et al. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst. Rev. 2017 Apr 3;4:CD002000. doi: 10.1002/14651858.CD002000.pub3. Review. Pub Med PMID: 28368090.
3. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J et al.; BASIL trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischae-mia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. J. Vasc. Surg. 2010 May;51(5 Suppl):5S-17S. doi: 10.1016/j. jvs.2010.01.073. Erratum in: J Vasc Surg. 2010 Dec;52(6):1751. PubMed PMID: 20435258.
4. Chang Z, Zheng J, Liu Z. Subintimal angioplasty for lower limb arterial chronic total occlusions. Cochrane
женнями стегново-пщколшного сегмента необхщно провести велик рандомiзованi до-слщження впливу на результати л^вання розташування зони судинного ураження, сту-пеня захворювання, наявносп та локалiзащi гншно-некротичних уражень, супутньоi патологи.
Z. Liu // Cochrane Database Syst Rev. — 2016. — Vol. 11. — CD009418.
5. Diabetic foot limb salvage — a series of 809 attempts and predictors for endovascular limb salvage failure / Z.J. Lo, Z. Lin, U. Pua [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 2018. — Vol. 49. — P. 9-16.
6. Long-term limb salvage and survival after endovascular and open revascularization for critical limb ischemia after adoption of endovascular — first approach by vascular surgeons / H.H. Dosluoglu, P. Lall, L.M. Harris, M.L. Dryjski // J. Vasc. Surg. — 2012. — Vol. 56(2). — P. 361-371.
7. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2000. — Vol. 19, suppl. A. — P. S144-243.
8. TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) / L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 33 (suppl. 1). — P. S1-75.
Database Syst. Rev. 2016 Nov 18;11:CD009418. Review. PubMed PMID: 27858952.
5. Lo ZJ, Lin Z, Pua U et al. Diabetic Foot Limb Sal-vage-A Series of 809 Attempts and Predictors for Endovascular Limb Salvage Failure. Ann. Vasc. Surg. 2018 May;49:9-16. doi: 10.1016/j.avsg.2018.01.061. Epub 2018 Feb 9. PubMed PMID: 29428535.
6. Dosluoglu HH, Lall P, Harris LM, Dryjski ML. Long-term limb salvage and survival after endovascular and open revascularization for critical limb ischemia after adoption of endovascular-first approach by vascular surgeons. J .Vasc. Surg. 2012 Aug;56(2):361-71. doi: 10.1016/jjvs.2012.01.054. Epub 2012 May 5. PubMed PMID: 22560307.
7. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000 Jun;19 Suppl A:S144-243. Review. PubMed PMID: 10957907.
8. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007;33(suppl 1):S1-75.
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА ТИПА С И D ПО КЛАССИФИКАЦИИ TASC II
АЛ. НИКИШИН14, НИ. МУЗЬ2, А.И. ГАВРЕЦКИЙ3, ИВ. АЛЬТМАН1, СИ. САВОЛЮК4
1 ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
2 Киевская городская клиническая больница № 8
3 Украинская военно-медицинская академия, г. Киев
4 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Для прямой реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей используют эндоваскулярные, открытые хирургические и гибридные операции. Показания к использованию определенных методов оперативных вмешательств являются предметом дискуссий. В 2007 г. был принят TransAtlantic Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), в котором приведены показания к эндоваскулярному и хирургическому лечению поражений периферических артерий. Как свидетельствует клиническая практика, большое количество пациентов с критической ишемией нижних конечностей имеют поражения сосудистого русла типа C и D по классификации TASC II, которые подлежат хирургическому лечению. По разным причинам у пациентов может не быть альтернативы в виде открытой операции и эндоваскулярное вмешательство — единственный возможный способ реваскуляризации. Приведены результаты рандомизированных сравнительных исследований эндоваскулярных и открытых хирургических методов для реваскуляризации в бедренно-под-коленном сегменте, в частности в случае поражений типа С и D. Несмотря на рекомендации по применению эндоваскулярных и хирургических методов в зависимости от типа поражения по класификации TASC II, нет доказательств приемущества тех или иных методов реваскуля-ризации бедренно-подколенного сегмента. Для определения места разных методов реваскуля-ризации в лечении пациентов с поражениями бендренно-подколенного сегмента необходимо провести большие рандомизированные исследования влияния на результаты лечения расположения зоны сосудистого поражения, стадии заболевания, наличия и локализации гнойно-некротических поражений, сопутствующей патологии.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, диабетическая ангиопатия, синдром диабетической стопы, стентирование, рестеноз, ангиопластика, шунтирование, дистанционная эндартерэктомия.
ENDOVASCULAR INVASIONS FOR FEMORAL-POPLITEAL SEGMENT DISORDERS OF C AND D-TYPE ACCORDING TO TASC-II CLASSIFICATION
O.L. NIKISHIN14, M.I. MUZ2, A.I. GAVRETSKIY3, IV. ALTMAN1, S.I. SAVOLUK4
1 SI «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
2 Kyiv City Clinical Hospital N 8
3 Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv
4 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv
Currently, direct re-vascularization for the management of critical limb ischemia (CLI) is effectuated through open and hybrid surgical treatments. At the same time, therapeutic recommendations for one of the methods appear as a subject of lasting discussions. Today TASC II (TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) adopted in 2007 is the most popular document that provides justifications for endovascular and surgical treatment of peripheral arterial disease. Clinical practice provides evidence that there is a significant number of patients having critical limb ischemia who suffer from vascular bed disorders and are classified as C or D-type according to TASC classification. Meanwhile, there also are cases when these patients have no other alternative than re-vascularization by means of open surgery, which is why endovas-cular invasion appears as the only method of re-vascularization for them. The article presents some results of comparative studies within endovascular and surgical tools aimed at revascularization in the area of femoral-popliteal segment, including cases where patients are classified as C and D-type. The results of shunting operations are compared to angioplasty and remote endarterectomy, whereas technical methods for re-entry during subintimal angioplasty are regarded apart. Despite the fact that there are medical recommendations for the use of endovascular and surgical methods depending on TASC II classification, today there is no evidence that these tools can be efficient in revascularization of femoral-popliteal segment. In order to identify the efficiency of distinct methods in revascularization of femoral-popliteal segment there a need in a number of extended randomized studies designed to evaluate the role of such factors, as anatomic location of the vascular bed disorder, the extent of a disease, the location of purolo-necrotic areas as well as other pathologies on the results of the study.
Key words: critical limb ischemia, diabetic angiopathy, diabetic foot syndrome, stenting, restenosis, angioplasty, bypass, remote endarterectomy.
