CC BY
30
УДК 616-089.8+616.13-02
АКТУАЛЬН1 ПИТАННЯ ВИКОРИСТАННЯ
СТЕНТУВАННЯ У Л1КУВАНН1 КРИТИЧНО1 1ШЕМ11 НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
О.Л. Н1К1ШИН14, М.1. МУЗЬ2, А.1. ГАВРЕЦЬКИЙ3, 1.В. АЛЬТМАН1, С.1. САВОЛЮК4
1 ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
2 Кшвська мюька клiнiчна лiкарня № 8 3 Украшська вiйськово-медична академiя, м. Кшв 4 Нацiональна медична академiя шслядипломно! освiти iменi П.Л. Шупика, м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.10.17 *Date of acceptance — 15.11.17
*Дата подачi рукопису — 05.10.17 *Дата ухвалення — 15.11.17 *Дата подачи рукописи — 05.10.17 *Дата одобрения к печати — 15.11.17
Критична 1шем1я нижн1х тнщвок — небезпечний для життя стан, який часто призводить до швал1д1заци та смерт1. Одним 1з можливих шлях1в оптим1заци ендоваскулярного лтування критичног шеми нижшх к1нц1вок е використання стент1в. Наведенорезультати низки мета-анал1з1в досл1джень використання р1зних титв стент1в у р1зних сегментах артер1ального русла нижтх к1нц1вок, поргвняння стентування з iншими методами х1рург1чного та ендоваскулярного лтування. Застосування стентiв з медикаментозним покриттям у стегново-тдко-лтному сегментi полтшуерезультати лтування критичног шеми нижшх ктщвок порiвняно з тшими методами реваскуляризаци. Рекомендовано iмплантацiю стентiв з медикаментозним покриттям у гомтковому сегментi у разi коротких локальних уражень.
Ключовi слова: критична iшемiя нижшх кшщвок, дiабетична анпопатся, синдром дiабе-тично! стопи, стентування, стенти з медикаментозним покриттям, рестеноз, анпопластика.
DOI 10.26683/2304-9359-2017-4(22)-23-27
Одним з актуальних питань ендоваску-лярно! реваскуляризаци периферичних арте-рш е визначення мюця методу стентування
в л^ванш критично! шемп нижшх кшць вок (К1НК). З розвитком нових технологий та удосконаленням конструкцп периферичних
стенав думки щодо ïx використання посту-пово змiнюються. Якщо ранiше показання до стентування артерiй нижнix кшщвок зазвичай обмежувалися випадками невдало! ангиопластики, то вдосконалення констрyкцiй, поява сучасних штинолових стентiв, периферичних DES (Drug-eluting stents) потребye перегляду цих позицш i визначення мiсця методу стентування у л^ванш пацieнтiв з К1НК.
Однieю з найважливших проблем при ви-користаннi балонно! ангiопластики при К1НК e велика кшьюсть рестенозiв у вiддалений пе-рiод. Так, проxiднiсть стегново-пiдколiнного сегмента протягом 1 року тсля балонно'1' ан-гiопластики становить 58-65 %, а протягом 3 роюв — 43-56 % [1]. Вщдалеш результати балонно'1 ангюпластики гомiлкового сегмента ще гiршi. За даними H. Vraux, первинна про-xiднiсть становить 46 % [14]. Незважаючи на те, що частота збереження кiнцiвки при цьому досить велика (за даними S. Tartarí та ствавт. [11], — до 85 % протягом першого року), для пацieнтiв з глибокими гншно-некротичними ураженнями, коли перюд заживлення рани тривалий, iмовiрне закриття прооперованого гомiлкового сегмента може призвести до ам-путацп кiнцiвки. Це змyшye шукати засоби боротьби з рестенозом та збшьшення трива-лост фyнкцiонyвання прооперовано! артерп. Можливим ршенням meï проблеми e використання стенав.
X. Yang та ствавт. [12] проаналiзyвали результати 14 дослщжень iз загальною кiлькiстю 3278 пацieнтiв, в яких порiвнювали первинне стентування для лшування xронiчниx оклю-зiйниx захворювань в артерiяx, розташованих нижче за колiно, iз перкутанною транлюмь нальною ангiопластикою (nTA). Видшено групи, в яких використовували непокрит ме-талевi стенти (BMS) та покрит стенти (DES). Не виявлено статистично значущо! вщмш-ностi в однорiчнiй проxiдностi мiж група-ми nTA i BMS. Результати в груш DES були
Шкшин Олександр Леотдович
к. мед. н., лiкар-cудинний хiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1'
нейрорентгенохiрургiï НАМН Укра'ти», асистент
кафедри хiрургiï та судинно'1' хiрургiï НМАПО iменi
П.Л. Шупика МОЗ Украши
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32
Тел.: (044) 483-34-32
E-mail: anikishyn@gmail.com
кращими — 85,05 % (95 % довiрчий штервал (Д1) — 79,95-89,02 %). Частота збереження кшщвки в групах BMS та DES була вище, шж у груш ПТА, — 94,41 % (95 % Д1 — 89,5297,1 %), 96,81 % (95 % Д1 — 94,04-98,32 %) та 88,41 % (95 % Д1 — 84,53-91,43 %) вщповщ-но. На думку авторiв, DES е перспективним методом реваскуляризацп при фокальних ура-женнях шфрапопштеальних артерш.
Безпечнiсть DES, як використовують в iнфрапоплiтеальних артерiях, тдтверджена результатами дослiджень, проведених остан-шми роками, 'х використання е золотим стандартом при втручаннях на гомшковому сег-ментi. Стенти з медикаментозним покриттям мають доведену перевагу щодо первинно'' прохiдностi судини перед шшими методами реваскуляризацп. Однак ниш рекомендовано використовувати DES, якщо потрiбен стент тсля ангюпластики або якщо загальна до-вжина ураження невелика [4, 7, 9]
1ншим можливим шляхом боротьби iз рес-тенозами е використання балошв з медша-ментозним покриттям — Drug eluling Balloon (DEB). При дослщженш 'х використання отримано суперечливi результати. A Kayssi та спiвавт. [5] проаналiзували результати використання DEB у порiвняннi зi звичайною ангiопластикою в 11 рандомiзованих досль дженнях iз загальною кiлькiстю 1838 пащен-тсв. Згiдно з даними метааналiзу, використан-ня DEB мае певну перевагу перед ПТА щодо первинно'' прохiдностi судин та частоти бшар-ного рестенозу, однак дослщження не показали переваги DEB щодо летальносп, частоти ампутацiй, змши величини юсточково-плечо-вого iндексу чи категорп за Резерфордом. Ав-тори зазначили необхщшсть проведення добре розроблених рандомiзованих дослiджень з тривалими спостереженнями, щоб порiвня-ти ангюпластику за допомогою DEB iз ПТА. Отримаш результати дадуть пiдставу для ви-сновкiв, чи виправдане широке використання тако'' дорого'' технологи, як DEB.
Деяю автори виявили перевагу використання DEB у стегново-тдколшному сегмент перед ПТА. Балони з медикаментозним по-криттям успiшно використовують для боротьби з рестенозами у стентах у стегново-тдко-лшному та клубово-стегновому сегментах [6,
13, 15].
С. Caradu та ствавт. [10] провели досль дження, щоб визначити, чи доцшьна iмплан-тацiя ВМS у хворих з К1НК в епоху меди-каментозно-покритих стентiв. Порiвнювали результати використання ВМS, DEB i ПТА. За даними метааналiзу встановлено, що первинна iмплантацiя ВМS немае переваг перед ПТА, тому непокрит стенти рекомендують викорис-товувати лише за потреби в стент пiсля ангиопластики. Первинна iмплантацiя непокритого стенту в гомiлковому сегментi не мае аш кш-нiчного, анi економiчного сенсу.
C.N. Antonopoulos та ствавт. [2] провели порiвняльний метааналiз 11 методiв лшуван-ня оклюзiйного ураження поверхнево! стегно-во! артери (ПСА). Для ощнки ефективностi. використовували таю показники, як первинна прохщтсть та бшарний рестеноз, при спосте-реженн протягом 1 року. Було проаналiзовано 33 дослiдження iз загальною кшькютю 4659 пацiентiв. Спiввiдношення шансiв було най-кращим у групi DES — 10,05 (95 % Д1 — 3,2231,39), тодi як у груш стегново-тдколшного шунтування — 7,15 (95 % Д1 — 2,27-22,51), у груш графт-стенту — 3,56 (95 % Д1 — 1,339,53), у групi ттинолового стенту — 2,83 (95 % Д1 — 1,42-5,51) порiвняно з балон-ною ангiопластикою. Методи реваскуляриза-ци ПСА за показником первинно! прохiдностi у мiру зниження можна розташувати в такий ряд: DES, стегнове-тдколшне шунтування, нiтиноловий стент, графт-стент, балон з меди-каментозним покриттям, ПТА з брахiтерапiею, стент з нержав^чо! сталi, крiопластика та ба-лонна ангiопластика.
E. Koifman та ствавт. [3], яю провели ме-тааналiз ефективностi методiв лiкування ура-жень стегново-пiдколiнного сегмента iз залу-
Список лiтератури
1. Затевахин И.И. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей / И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, В.Н. Золкин. — М.: Медицина, 2004. — 83 с.
2. A network meta-analysis of randomized controlled trials comparing treatment modalities for de novo superficial femoral artery occlusive lesions / C.N. Antonopoulos, S.N. Mylonas, K.G. Moulakakis [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2017. — Vol. 65(1). — P. 234-245. e11.
3. Comparison of treatment strategies for femoro-popli-teal disease: A network meta-analysis / E. Koifman, M.J. Lipinski, K. Buchanan [et al.] // Catheter Cardio-vasc Interv. — 2018.
ченням 29 дослщжень iз сумарною кшьюстю 4820 пащенпв, виявили, що хоча вс види стентування та стегново-тдколшне шунтування продемонстрували кращi результати, шж балонна ангиопластика, щодо розвитку рестенозу, жоден з цих видiв лiкування не мав переваг щодо виживаност або ампутацп.
Цiкавими е дослiдження зв'язку активности плазмового кофактора II гепарину з частотою та ступенем рестенозу в стенти. H. Lu та ствавт., дослщивши активнiсть плазмового кофактора II гепарину у 62 хворих, яким були iмпланто-ваш стенти в стегново-пщколшний сегмент, виявили, що чим вищою була активнiсть кофактора II гепарину, тим нижчою були частота та стутнь рестенозiв у iмплантованих стентах [8]. Урахування цих даних може допомогти обрати оптимальний метод реваскуляризацп в конкретному випадку, а також у перспективi дасть змогу розробити методи медикаментозного впливу на розвиток рестенозiв у стентах.
Висновки
1. Стенти з медикаментозним покриттям мають перевагу перед балонною ангюпласти-кою та непокритими стентами як у гомшково-му, так i в стегново-пiдколiнному сегментi.
2. 1мпланташя стентiв iз медикаментозним покриттям у гомшковому сегментi рекомендована у разi необхiдностi стентування тсля ангiопластики або за наявностi невеликого ураження.
3. Первинне стентування непокритими стентами у гомшковому сегмеш! недоцшьне.
4. Стентування непокритими стентами у стегново-тдколшному сегмеш! мае перевагу перед балонною ангиопластикою.
4. Does endovascular treatment of infra-inguinal arterial disease with drug-eluting stents offer better results than angioplasty with or without bare metal stents? / G.A. Antoniou, E.I. Georgakarakos, S.A. Antoniou, G.S. Georgiadis // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2014. — Vol. 19(2). — P. 282-285.
5. Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty for peripheral arterial disease of the lower limbs / A. Kayssi, T. Al-Atassi, G. Oreopoulos [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2016. — Vol. (8). — P. CD011319.
6. Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty in patients with femoropopliteal arterial occlusive disease / H. Jongsma, J.A. Bekken,
J.P. de Vries [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2016. — Vol. 64(5). — P. 1503-1514. doi: 10.1016/jjvs.2016. 05.084. Epub 2016 Jul 29. Review.
7. Evidence for the use of drug eluting stents in below-the-knee lesions / D. Trombert, C. Caradu, V. Brizzi [et al.] // J. Cardiovasc. Surg (Torino). — 2015. — Vol. 56(1). — P. 67-71. Epub 2014 Nov 27. Review.
8. Lu H. Plasma heparin cofactor II activity correlates with the incidence of in-stent restenosis after the intervention of arteriosclerosis obliterans in lower extremity / H. Lu, P. Guo // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. — 2015. — Vol. 40(2). — P. 177-181.
9. Mosquera Arochena N.J. Drug-eluting stents remain the golden standard for below-the-knee occlusive disease / N.J. Mosquera Arochena // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2016. — Vol. 57(5). — P. 677-682. Epub 2016 Jun 22. Review.
10. Sense and nonsense of bare metal stents below the knee / C. Caradu, V. Brizzi, H. Auque [et al.] // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2016. — Vol. 57(5). — P. 653-666. Epub 2016 May 13. Review.
References
1. Zatevahin II, Shipovskij VN, Zolkin VN. Ballonnaja angioplastika pri ishemii nizhnih konechnostej (Rus). M.: Medicina, 2004:83.
2. Antonopoulos CN, Mylonas SN, Moulakakis KG et al. A network meta-analysis of randomized controlled trials comparing treatment modalities for de novo superficial femoral artery occlusive lesions. J. Vasc. Surg. 2017;65(1):234-45. e11. doi: 10.1016/j. jvs.2016.08.095. Epub 2016 Nov 16.
3. Koifman E, Lipinski MJ, Buchanan K et al. Comparison of treatment strategies for femoro-popliteal disease: A network meta-analysis. Catheter Cardiovasc. Interv. 2018 Jan 14. doi: 10.1002/ccd.27484.
4. Antoniou GA, Georgakarakos EI, Antoniou SA, Georgiadis GS. Does endovascular treatment of infra-inguinal arterial disease with drug-eluting stents offer better results than angioplasty with or without bare metal stents? Interact. Cardiovasc. Thorac Surg. 2014;19(2):282-5. doi: 10.1093/icvts/ivu093. Epub 2014 Apr 11.
5. Kayssi A, Al-Atassi T, Oreopoulos G et al. Drug-elut-ing balloon angioplasty versus uncoated balloon angio-plasty for peripheral arterial disease of the lower limbs. Cochrane Database Syst. Rev. 2016;(8):CD011319. doi: 10.1002/14651858.CD011319.pub2. Review.
6. Jongsma H, Bekken JA, de Vries JP, Verhagen HJ, Fioole B. Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty in patients with fem-oropopliteal arterial occlusive disease. J. Vasc. Surg. 2016;64(5):1503-14. doi: 10.1016/j.jvs.2016.05.084. Epub 2016 Jul 29. Review.
7. Trombert D, Caradu C, Brizzi V et al. Evidence for the use of drug eluting stents in below-the-knee lesions. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2015;56(1):67-71. Epub 2014 Nov 27. Review.
11. Subintimal angioplasty as the first-choice revascularization technique for infrainguinal arterial occlusions in patients with critical limb ischemia / S. Tartari, L. Zattoni, R. Rizzati [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 21(6). — P. 819-828.
12. Systematic review of primary stenting for arteriosclerotic occlusion in below-the-knee arteries / X. Yang, X. Lu, K. Ye [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2014. — Vol. 94(11). — P. 821-827.
13. Van den Berg J.C. In-stent restenosis management: the best is yet to come / J.C. van den Berg // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2017. — Vol. 58(4). — P. 508-517.
14. Vraux H. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in critical limb ischaemia: a good opportunity? / H. Vraux, N. Bertoncello // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2006. — Vol. 32(6). — P. 663-667.
15. Werner M. Drug eluting stents and modern stent technologies for in-stent restenosis / M. Werner // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2017. — Vol. 58(4). — P. 497-500. doi: 10.23736/S0021-9509.17.09955-4. Epub 2017 Apr 4. Review.
8. Lu H, Guo P. Plasma heparin cofactor II activity correlates with the incidence of in-stent restenosis after the intervention of arteriosclerosis obliterans in lower extremity. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2015;40(2):177-81. doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2015.02.010.
9. Mosquera Arochena NJ. Drug-eluting stents remain the golden standard for below-the-knee occlusive disease. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2016;57(5):677-82. Epub 2016 Jun 22. Review.
10. Caradu C, Brizzi V, Auque H, Midy D, Ducasse E. Sense and nonsense of bare metal stents below the knee. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2016;57(5):653-66. Epub 2016 May 13. Review. PubMed PMID: 27177357.
11. Tartari S, Zattoni L, Rizzati R et al. Subintimal an-gioplasty as the first-choice revascularization technique for infrainguinal arterial occlusions in patients with critical limb ischemia. Ann. Vasc. Surg. 2007;21(6):819-28.
12. Yang X, Lu X, Ye K et al. Systematic review of primary stenting for arteriosclerotic occlusion in be-low-the-knee arteries. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014;94(11):821-7. Review.
13. Van den Berg JC. In-stent restenosis management: the best is yet to come. J. Cardiovasc. Surg (Torino). 2017;58(4):508-17. doi: 10.23736/S0021-9509.17.09953-0. Epub 2017 Mar 20.
14. Vraux H, Bertoncello N. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in critical limb ischaemia: a good opportunity? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006;32(6):663-7. Epub 2006 Aug 24. PubMed PMID: 16935010.
15. Werner M. Drug eluting stents and modern stent technologies for in-stent restenosis. J. Cardiovasc. Surg . (Torino). 2017;58(4):497-500. doi: 10.23736/S0021-9509.17.09955-4. Epub 2017 Apr 4. Review.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
АЛ. НИКИШИН14, М.И. МУЗЬ2, А.И. ГАВРЕЦКИЙ3, ИВ. АЛЬТМАН1, СИ. САВОЛЮК4
1 ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
2 Киевская городская клиническая больница № 8
3 Украинская военно-медицинская академия, г. Киев
4 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Критическая ишемия нижних конечностей — опасное для жизни состояние, которое часто приводит к инвалидизации и смерти. Одним из возможных путей оптимизации эндоваскуляр-ного лечения критической ишемии нижних конечностей является применение стентов. Представлены результаты ряда метаанализов исследований использования разных типов стентов в разных сегментах артериального русла нижних конечностей, сравнение стентирования с другими методами хирургического и эндоваскулярного лечения. Применение стентов с медикаментозным покрытием в бедренно-подколенном сегменте улучшает результаты лечения критической ишемии нижних конечностей по сравнению с другими методами реваскуляриза-ции. Рекомендована имплантация стентов с медикаментозным покрытием в артериях голени в случае коротких локальных поражений.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, диабетическая ангиопатия, синдром диабетической стопы, стентирование, стенты с медикаментозным покрытием, ресте-ноз, ангиопластика.
ACTUAL PROBLEMS OF STENTING USING IN CRITICAL LIMB ISCHEMIA (CLI) TREATMENT
O.L. NIKISHIN14, M.I. MUZ2, A.I. GAVRETSKIY3, I.V ALTMAN1, S.I. SAVOLUK4
1 SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
2 Kyiv City Clinical Hospital N 8
3 Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv
4 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
Critical limb ischemia is a life-threatening disease that often results in partial disability or death. One of the ways in optimizing its endovascular treatment is the stents using. The current review presents results of several meta-analyses testing of different stent types different segments of the arterial bloodstream in lower limbs. Using of drug-eluting stents in the femoral-popliteal segment improves the treatment results of critical ischemia in lower limbs compared with other methods of revascularization. Currently, in case of short local injuries, drug-eluting covered stents implementation is recommended at the segment of lower leg.
Key words: critical limb ischemia, diabetic angiopathy, diabetic foot syndrome, stenting, drug-eluting stents, restenosis, angioplasty.
