CC BY
11
в 1-й и 2-й группах. В 3-й группе длительность терапии составила 6 и 11 месяцев. Все больные получили препарат в дозе 100—150 мг/сут, в большинстве случаев в сочетании с приемом ЦСА (14 из 17).
Результаты и обсуждение. Гематологический ответ на фоне терапии элтромбопагом в 1-й группе был получен у 5 из 8 больных (улучшение — 2, ремиссия — 3). В одном случае на первом месяце терапии была выявлена моносомия 7, что с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о клональной эволюции апластической анемии. В связи с этим была выполнена аллогенная ТКМ от неродственного донора. У абсолютно рефрактерных к ИСТ больных во 2-й группе ответ был получен в 3 из 7 случаев (улучшение — 1, ремиссия — 2). В одном случае диагностирован рецидив апластической анемии на 4-м месяце монотерапии элтромбопагом. В последующем после присоединения к терапии ЦСА вновь получен гематологический ответ. У обоих больных из 3-й группы
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
на фоне приема элтромбопага отмечалось достижение ремиссии. Однако у первого больного диагностирована потеря ответа после прекращения девятимесячного лечения. Ремиссия была вновь достигнута на возобновлении приема элтромбопага в сочетании с ЦСА. Суммарно в группе больных, рефрактерных к стандартной иммуносупрессии на терапии элтромбопагом, ответ был получен в 58% наблюдений (п=10) с последующей потерей эффекта в 2 случаях и восстановлением показателей после возобновления/модификации лечения. Медиана времени развития ответа составила 4 (1-15) месяца. Клональная трансформация была отмечена только у 1 больной, что составило 5,8% от всей группы исследуемых.
Заключение. Элтромбопаг может быть эффективен у больных апластической анемией при развитии рефрактерности после проведенного лечения (ИСТ). Необходим тщательный контроль за возможными клональными осложнениями на фоне приема препарата.
сокого риска вероятность достижения полной ремиссии составила на R-DA-EPOCH и 100% — mNHL-BFM-90 (0,0021) (рис. 1).
Заключение. Программа mNHL-BFM-90 высокоэффективна у больных ДВККЛ. Вероятность достижения ПР в группе высокого риска составила 94 и 57% соответственно (р=0,0047). Отсутствие ПР или рецидив на терапии (mNHL-BFM-90 в группе высокого и Я^А-ЕРОСН в группе промежуточного риска) говорит о том, что диагноз неверный. Поэтому в подобных случаях следует «ревизовать» диагноз для исключения трансформации зрелоклеточных лимфом в ДВККЛ или других нозологических форм В-клеточных крупноклеточных лимфом.
Таблица 1. Результаты терапии больных ДВККЛ
Магомедова А. У., Сычевская К. Н., Моисеева Т. Н., Ковригина А. М., Обухова Т. Н., Сурин В. Л., Кравченко С. К., Мангасарова Я. К.,
Мисюрина А. Е., Марголин О. В., Багова М. О., Горенкова Л. Г., Фастова Е. А., Нестерова Е. А., Бабаева Ф. Э., Шелехова Т. В., Аржанухина Ю. В., Зинина Е. Е., Крючкова И. В., Сизикова С. А., Ксензова Т. И., Аникина Е. В., Капланов К. Д., Константинова Т. С., Сердюк О. Д., Нечунаева И. Н., Чагорова Т. В., Сычева Т. М., Костина И. Э., Куликов С. М., Чабаева Ю. М., Савченко В. Г.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВОГО, РАНДОМИЗИРОВАННОГО, КОНТРОЛИРУЕМОГО (СРАВНИТЕЛЬНОГО)
ОТКРЫТОГО, ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ R-DA-EPOCH-21, R-MNHL-BFM-90 И ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК У НЕЛЕЧЕНЫХ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ В-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОЙ С ПРИЗНАКАМИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА — ПРОТОКОЛ ДВККЛ-2015
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. У больных ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза в ФГБУ «НМИЦ гематологии» с 2002 г. применяется модифицированная программа NHL-BFM-90 ^т^М-90). В 2008 г. были опубликованы результаты лечения больных ДВККЛ программой Я^А-ЕРОСН-21 с эффективностью более 80% для всей группы, в связи чем в настоящее время широко применяется у больных ДВККЛ.
Цель работы. Оценить эффективность программ R-mNHL-BFM-90 и Я^А-ЕРОШ-21 у больных ДВККЛ с наличием 2-х и более признаков неблагоприятного прогноза по аа1Р1.
Материалы и методы. С февраля 2015 по октябрь 2019 г. в исследование включен 101 больной из 11 гематологических клиник России. Критерии включения: диагноз ДВККЛ и наличие 2 и более признаков неблагоприятного прогноза. Медиана возраста — 50 лет (от 18 до 65). Диагноз устанавливали согласно критериям ВОЗ. Ни в одном случае не выявлена мутация гена р53. Больные рандомизированы на 4 ветви: Я^А-ЕРОШ-21 ± ауто-ТСКК по 21 (24%) человеку, R-mNHL-BFM-90 (блоки А, В) ± ауто-ТСКК — 23 (26%) и 24 (26%) пациента. Для анализа оценки первичных конечных точек (частоты полной (ПР), частичной ремиссии (ЧР), прогрессирования и летальности) 4 ветви объединены в 2 без учета ауто-ТСКК. На этапе предфазы из протокола исключены 7 пациентов: 6 пересмотрен диагноз и 1 пациентка отказалась от лечения. У 5 пациентов продолжается лечение. Терапия завершена у 89 больных.
Результаты и обсуждение. Из 42 на терапии R-DA-EPOСH-21 и 47 больных на R-mNHL-BFM-90 по намерению лечить ПР достигнута у 24 (57%) и у 43 (91,5%), ЧР — у 15 (36%), у 2 (4,25%), прогрессия отмечалась у 3 (7%) и у 0, рецидив развился у 1 (4%) и 1 (2%) пациента, а летальность составила 0 и 4,25% (2 человека), вероятность достижения ПР — 78 и 96% (р=0,0091) соответственно. Четырехлетняя общая и бессобытийная выживаемость не отличалась — 91 и 84% (р=0,88), 93 и 82% (р=0,55) соответственно. У 11 больных из других клиник с ЧР, прогрессией и рецидивом после 6 курсов химиотерапии были пересмотрены гистологические препараты в ПАО ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ: только в 1 (8%) случае диагноз ДВККЛ подтвердился, в 10 (91%) случаях пересмотрен в пользу других лимфом. Результаты лечения оставшихся 78 пациентов представлены в таблице 1. В группе вы-
аа-IPI группы риска/терапия Всего ПР ЧР Летальность Прогрессия Рецидив
Промежуточный риск R-mNHL-BFM-90 R-DA-EPOCH 11 (100%) 12 (100%) 11 (100%) 11 (92%) 0 1 (8%) 0 0 0 0 0 0
P 0,11
Высокий R-mNHL-BFM-90 R-DA-EPOCH 31 (100%) 24 (100%) 29 (94%) 13 (54%) 0 8 (33%) 2 (6%) 0 0 3 (13%) 1 (3,4%) 1 (8%)
P 0,0021
Малеева А. В., Ефимов Г. А., Кирюхин Д. О., Зорникова К. В., Шакирова Н. Т., Шмаров В. А.
РЕПЕРТУАР ЦМВ-СПЕЦИФИЧНЫХ ЦИТОТОКСИЧЕСКИХ ЛИМФОЦИТОВ ЗДОРОВЫХ ДОНОРОВ ЗАВИСИТ ОТ HLA-ГЕНОТИПА
И ИЕРАРХИИ ИММУНОДОМИНАНТНЫХ ЭПИТОПОВ ЦМВ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Цитомегаловирус (ЦМВ)-специфичные Т-лимфоциты цитных состояниях, в частности после алло-ТГСК. Ранее описанные применяются как терапия острой ЦМВ инфекции при иммунодефи- иммунодоминантные эпитопы белка рр65 представляются в наиболее
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
частых аллелях HLA-A*02:01 (А*02) и HLA-B*07:02 (В*07). HLA-ге-нотип донора влияет на антигенную направленность и разнообразие Т-лимфоцитов, что может определять эффективность клеточного препарата. Для выбора оптимального донора и метода получения терапевтических лимфоцитов (активация полным рр65 или изоляция эпитоп-специфичных лимфоцитов МНС-тетрамерами) нужен анализ лимфоцитов, полученных различными методами
Цель работы. Изучить антигенную направленность, разнообразие и репертуар Т-клеточных рецепторов (ТКР) CD8+ Т-клеток, отвечающих на белок рр65 ЦМВ и его иммунодоминантные эпитопы (NLV, TPR, RPH) у здоровых доноров, в зависимости от наличия аллелей A*02 и B*07.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 87 здоровых доноров. рр65-специфичные Т-клетки (IFNy-продуценты) получали после стимуляции пулом пептидов pp65 ЦМВ. Эпитоп-специфичные Т-клетки получали с помощью МНС-тетрамеров, нагруженных соответствующим пептидом. Из полученных после сортировки клеток выделяли тотальную мРНК, затем получали ДНК-библиотеки ß-це-пей ТКР и секвенировали их с помощью NGS.
Результаты и обсуждение. 1. Наличие аллеля A*02 у здоровых доноров связано с увеличением рр65-специфичных лимфоцитов — в среднем 1,8% (0,2-4,2%), а у доноров без A*02 — 0,8% (0,2-1,4%). 2. Иммунный ответ у доноров с A*02 и/или B*07 фокусируется на иммунодоминантных эпитопах: в группе A'"~02+B'"07- ответ на NLV в среднем 90% (80-100%) от рр65-специфичных Т-клеток;
в группе A*02-B*07+ ответ на TPR и RPH — 70% (61-78%); в группе A*02+B*07+ ответ на NLV, TPR, RPH — 63% (49-75%). 3. Т-клеточ-ный ответ на рр65 ЦВМ характеризуется четкой иерархией эпитопов (TPR и RPH доминантнее NLV). В присутствии B*07 наблюдается значимое снижение NLV-специфичного ответа в среднем до 0,04% (0-0,2%) по сравнению с 0,62% (0-4,1%) в группе без B*07. 4. Репертуар ТКР NLV-специфичных CD8+ Т-клеток в группе A*02+B*07- ограничен несколькими крупными клонами (2-4 клона), занимающими 80-100% репертуара рр65-специфичных Т-клеток, а репертуары ТКР клеток, специфичных к TPR и RPH имеют большее разнообразие (4-7 клонов) и занимают 17-53% общего репертуара. 5. Среди рр65-специфичных клонов обнаруживаются клоны, специфичные к неизвестным эпитопам. При наличии B*07 такие клоны занимают 45% (22-51%), а при отсутствии B*07 — 10% (0-20%). 6. Продукцией IFNy отвечают на рр65 в среднем 29% NLV-специфичных клонов (17-100%); 54% TPR-специфичных клонов (29-100%), 37% RPH-спе-цифичных клонов (13-86%).
Заключение. В контексте клинического применения полученные данные означают, что лимфоциты от B*07+ донора будут неэффективны для B*07- пациента вне зависимости от совпадений по другим аллелям. Для получения ЦМВ-специф ичных Т-клеток предпочтительным является использование пула пептидов рр65 ЦМВ, т.к. клеточный препарат получается клонально более разнообразным и функционально активным. Выполнено при финансовой поддержке РФФИ (№17-04-02088А).
Мальчикова А. О., Клясова Г. А.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БИОПЛЕНОК CANDIDA, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ГЕМОКУЛЬТУРЫ ОТ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Негативное влияние на лечение инвазивного канди-доза может оказывать способность Candida spp. к формированию биопленок, прежде всего по причине резистентности биопленок Candida spp. к большинству противогрибковых препаратов, применяемых в клинике.
Цель работы. Изучить чувствительность к противогрибковым препаратам биопленок Candida spp., выделенных из гемокультуры от больных опухолями системы крови.
Материалы и методы. Определение чувствительности биопленок Candida spp. проводили стандартизованным методом последовательных серийных микроразведений в бульоне [Pierce C. G., 2008]. Значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) противогрибковых препаратов против биопленок Candida spp. определяли спектрофотомет-рически при длине волны 490 нм с использованием соли тетразолия. Для интерпретации результатов чувствительности Candida spp. в планктонных формах и биопленках использовали критерии CLSI 2012 г.
Результаты и обсуждение. Чувствительность к анидулафун-гину, каспофунгину, флуконазолу и амфотерицину-В была изучена у 26 изолятов Candida spp., включая C. krusei (n=8), C. tropicalis (n=7), C. parapsilosis (n=6) и C. albicans (n=5), выращенных в состоянии планктонных форм и биопленок. На рисунке представлены результаты чувствительности к противогрибковым препаратам биопленок и планктонных форм Candida spp., в таблице — значения МПК анти-микотиков против исследуемых форм грибов. Анидулафунгин был активен in vitro в отношении биопленок и планктонных форм всех видов Candida, и значения МПК90 анидулафунгина были идентичными.
К каспофунгину были чувствительными 92,3% планктонных форм и 80,8% биопленок Candida spp. Значения МПК90 каспофунгина в отношении биопленок и планктонных форм Candida spp. были идентичными для C. parapsilosis (1 мкг/мл) и C. krusei (8 мкг/мл) и несколько выше для биопленок C. albicans (0,032 и 0,125 мкг/мл соответственно) и C. tropicalis (0,125 и 1 мкг/мл соответственно). К флуконазолу были резистентными все биопленки Candida spp. и 9 (34%) изолятов в планктонных формах. Крайне высокие значения МПК флуконазола были детектированы для всех биопленок Candida spp. и составили более 1024 мкг/мл. Резистентными к амфотерицину-В были 92,3% (n=24) биопленок Candida spp., в то время как планктонные формы были чувствительными. Значения МПК50 амфотерицина-В у биопленок Candida spp., были в 64 раза выше чем значения МПК50 планктонных форм (4 мкг/мл против 0,064 мкг/мл), МПК90 — в 16 раз выше (16 мкг/мл против 1 мкг/мл соответственно).
Таблица. МПК противогрибковых препаратов в отношении планктонных форм и биопленок разных видов Candida
Значения МПК противогрибковых препаратов для Candida spp. (мкг/мл)
Показатель планктонные формы биопленки
МПК50 МПК90 МПК50 МПК90
Candida spp. (n = 26) Амфотерицин-В Флуконазол Каспофунгин Анидулафунгин 0,064 0,5 0,032 0,016 1 0,5 0,5 0,25 4 >1024 0,125 0,125 16 >1024 1 1
C. albicans (n = 5) Амфотерицин-В Флуконазол Каспофунгин Анидулафунгин 0,032 0,125 0,016 0,008 0,125 0,25 0,032 0,125 4 >1024 0,125 0,125 4 >1024 0,125 0,125
C. parapsilosis (n = 6) Амфотерицин-В Флуконазол Каспофунгин Анидулафунгин 0,016 0,25 0,25 0,125 1 4 1 1 8 >1024 0,125 0,25 16 >1024 1 1
C. krusei (n = 8) Амфотерицин-В Флуконазол Каспофунгин Анидулафунгин 0,25 32 0,25 0,032 1 64 8 0,125 16 >1024 0,25 0,064 16 >1024 8 0,125
C. tropicalis (n = 7) Амфотерицин-В Флуконазол Каспофунгин Анидулафунгин 0,064 0,25 0,032 0,008 1 8 0,125 0,125 4 >1024 0,25 0,064 16 >1024 1 0,125
