CC BY
109
Федорова Н.И., Кулько А.Б.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПРОТИВОГРИБКОВЫМ ПРЕПАРАТАМ КЛИНИЧЕСКИХ ШТАММОВ CANDIDA PARAPSILOSIS, ВЫДЕЛЕННЫХ В СТАЦИОНАРАХ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПРОТИВОГРИБКОВЫМ ПРЕПАРАТАМ КЛИНИЧЕСКИХ ШТАММОВ CANDIDA PARAPSILOSIS, ВЫДЕЛЕННЫХ В СТАЦИОНАРАХ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ
Федорова Н.И.1, Кулько А.Б.2 УДК: 615.282:612.017
1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы
Резюме
Установлены и проанализированы уровни чувствительности к современным противогрибковым препаратам клинических штаммов болезнетворного гриба Candida parapsilosis, частого возбудителя внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Определены лекарственные препараты, высоко активные in vitro в отношении C. parapsilosis, которые возможно использовать для терапии инвазивных форм инфекции: эхинокандины (анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин), вориконазол, амфотерицин В. До начала проведения терапии флуко-назолом необходимо определять чувствительность к препарату выделенного штамма C. parapsilosis.
Ключевые слова: кандидоз; внутрибольничные инфекции; чувствительность Candida parapsilosis к противогрибковым препаратам.
STUDY OF SUSCEPTIBILITY OF CANDIDA PARAPSILOSIS CLINICAL STRAINS ISOLATED IN DIFFERENT HOSPITALS TO ANTIFUNGAL DRUGS
Fedorova N.I., Kulko A.B.
We evaluated and analyzed levels of susceptibility to modern antifungals for clinical strains of the pathogenic fungus Candida parapsilosis, which often causes nosocomial infections in resuscitation and intensive care departments. We determined systemic drugs highly active in vitro against C. parapsilosis, which may be used for therapy of invasive infections: echinocandins (anidulafungin, сaspofungin, micafungin), voriconazole, amphotericin B. Before therapy with fluconazole it is necessary to determine drug susceptivility of the isolated strain of C. parapsilosis.
Keywords: candidosis, nosocomial infections, susceptibility of Candida parapsilosis to antifungals.
Введение
Болезнетворный гриб Candida parapsilosis (Ashford) Langeron & Talice приобретает все большее клиническое значение как возбудитель внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1, 4, 10]. Гриб ассоциируется также с кандидозом у недоношенных младенцев и тяжелыми клиническими формами вторичного микоза у взрослых пациентов на фоне иммунодефицита [1, 5, 10-12]. Риск развития внутрибольничных инфекций, вызванных C. parapsilosis, сопряжен с возможностью экзогенного заражения. В условиях стационара источником данной инфекции могут являться загрязненные внутрисосудистые катетеры, на поверхности которых C. parapsilosis образует биопленку, загрязненные растворы для парентерального питания, искусственные клапаны сердца и другие экзогенные источники [3, 4, 9]. Высокая частота колонизации C. parapsilosis кожи пальцев рук здоровых людей предопределяет вероятность передачи возбудителя через руки медицинского персонала, в том числе при операциях, инвазивных диагностических манипуляциях [3, 4]. В ряде клиник были отмечены вспышки внутрибольничной инфекции, вызванной C. parapsilosis [2].
Выбор лекарственной терапии кандидоза, вызванного C. parapsilosis, может быть затруднен из-за вариативной чувствительности гриба к флуконазолу [2, 11]. Было установлено, что для гриба C. parapsilosis характерны повышенные природные показатели минимальных подавляющих концентраций (МПК) препаратов группы
эхинокандинов [11], однако данных по клинической оценке результатов тестирования чувствительности С. parapsilosis к анидулафунгину, каспофунгину и мика-фунгину не достаточно.
Цель настоящего исследования - определение уровней чувствительности к современным противогрибковым препаратам клинических штаммов С. parapsilosis, выделенных в двух стационарах города Москвы в течение 2014 г.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили штаммы С. parapsilosis, выделенные от детей в возрасте от года до 17 лет (лаборатория клинической бактериологии ФГБУ "РДКБ" Минздрава России) и взрослых пациентов фтизиатрической клиники (микологическая лаборатория ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ).
Штаммы С. parapsilosis были выделены из различного диагностического материала: в РДКБ - мазок из зева (2 штамма), мазок из уха (1), моча, собранная катетером (1), кал (1), ректальный мазок (1); в МНПЦБТ - мокрота (9), жидкость бронхоальвеолярного лаважа (1), смыв из плевральной полости по дренажной трубке (1).
Определение чувствительности к противогрибковым препаратам [флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол, кетоконазол, анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин, амфотерицин В, флуцитозин (5-фторцито-зин)] штаммов С. parapsilosis проводили методом микроразведений в бульоне со средой RPMI 1640 с определением
Федорова Н.И., Кулько А.Б.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПРОТИВОГРИБКОВЫМ ПРЕПАРАТАМ КЛИНИЧЕСКИХ ШТАММОВ CANDIDA PARAPSILOSIS, ВЫДЕЛЕННЫХ В СТАЦИОНАРАХ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ
минимальных подавляющих концентраций (МПК) в мкг/мл [система «Sensititre» (колориметрический тест «YeastOne»), TREK Diagnostics Systems]. Клиническую интерпретацию результатов тестирования чувствительности in vitro, т.е. отнесение штамма к категориям чувствительные к препарату (S), чувствительные-дозозависимые (SDD), штаммы с промежуточной чувствительностью (I) или устойчивые (R) проводили по пороговым значениям МПК, установленным Институтом клинических и лабораторных стандартов (CLSI) для стандартного метода M27-A3 [6-8].
Результаты и обсуждение
Обобщенные результаты исследования активности противогрибковых препаратов в отношении клинических штаммов C. parapsilosis представлены в таблице 1.
Были обнаружены три устойчивых к флуконазолу штамма C. parapsilosis с МПК 16 и 32 мкг/мл, что составило 17,6% от общего числа протестированных штаммов. Устойчивые к флуконазолу штаммы были выявлены как у детей (1 штамм с МПК 32 мкг/мл), так и у взрослых пациентов (2 штамма с МПК 16 мкг/мл). Отметим, что полученное нами значение МПК90 попадало в интервал, установленный для устойчивых к флуконазолу штаммов C. parapsilosis (табл. 1). Один из устойчивых к флуконазолу штаммов C. parapsilosis, выделенный от взрослого
пациента, отличала также пониженная чувствительность к другим триазольным препаратам: к вориконазолу с МПК 0,25 мг/мл (дозозависимая чувствительность), к итраконазолу с МПК 0,25 мг/мл (дозозависимая чувствительность) и к позаконазолу с МПК 0,25 мг/мл. Данный штамм был выделен из дренажного отделяемого плевральной полости от больного с эмпиемой плевры (состояние после операции по поводу буллезной эмфиземы легких с присоединением туберкулезной инфекции). Пациент находился на искуственной вентиляции легких через трахеостому в реанимационном отделении МНПЦБТ. Штамм С. parapsilosis был выделен от пациента повторно, из другого клинического материала (отделяемое трахеи). Можно предположить, что описанный нами клинический случай иллюстрирует один из вероятных путей передачи внутрибольничной инфекции, вызванной С. parapsilosis.
Все остальные 16 протестированных клинических штаммов С. parapsilosis проявляли чувствительность к вориконазолу с МПК препарата от <0,008 до 0,12 мг/мл и итраконазолу с МПК препарата от 0,015 до 0,06 мг/мл (табл. 1).
Обнаруженные нами значения МПК эхинокандинов не превышали интервалов МПК, установленных для чувствительных к эхинокандинам штаммов С. parapsilosis. Протестированные клинические штаммы С. parapsilosis
Табл. 1. Показатели минимальных подавляющих концентраций противогрибковых препаратов в отношении штаммов Candida parapsilosis (тест-система «Sensititre» YeastOne) и их интерпретация*
Препараты n Диапазон МПК МПК50 МПК90 Интерпретация n, (%)
S SDD/I R
Флуконазол 17 0,25-32 1 16 S < 2 SDD = 4 R > 8
14 (82,4) 0 (0,0) 3 (17,6)
Итраконазол 17 0,015-0,25 0,03 0,06 S < 0,125 SDD = 0,25-0.5 R > 1
16 (94,1) 1 (5,9) 0 (0,0)
Вориконазол 17 < 0,008-0,25 < 0,008 0,12 S < 0,125 SDD = 0,25-0,5 R > 1
16 (94,1) 1 (5,9) 0 (0,0)
Позаконазол 17 < 0,008-0,25 0,03 0,12 - - -
- - -
Кетоконазол 14 < 0,008-0,5 < 0,008 0,06 - - -
- - -
Анидулафунгин 16 0,5-2 1 1 S < 2 I = 4 R > 8
16 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
Каспофунгин 17 0,25-1 0,5 0,5 S < 2 I = 4 R > 8
17 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
Микафунгин 16 0,5-2 1 2 S < 2 I = 4 R>8
16 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
Амфотерицин В 17 0,12-0,5 0,25 0,5 [ < 1] - [ >1]
17 (100) - 0 (0,0)
Флуцитозин 17 0,06-1 0,12 0,5 S < 4 I = 8-16 R > 32
17 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
Примечание: п - число протестированных штаммов; МПК - минимальная подавляющая концентрация (в мкг/мл), МПК50 и МПК90 - минимальные значения МПК, необходимые для подавления роста 50% и 90% штаммов; S - чувствительные к препарату штаммы, SDD -чувствительные-дозозави-симые штаммы, I - штаммы с промежуточной чувствительностью, R - устойчивые штаммы. * - критерии интерпретации документов М27^3 и М27^4 [7, 8].
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Федорова Н.И., Кулько А.Б.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПРОТИВОГРИБКОВЫМ ПРЕПАРАТАМ КЛИНИЧЕСКИХ ШТАММОВ CANDIDA PARAPSILOSIS, ВЫДЕЛЕННЫХ В СТАЦИОНАРАХ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ
проявляли чувствительность к анидулафунгину с МПК 0,5-2 мкг/мл, к каспофунгину с МПК 0,25-1 мкг/мл и к микафунгину с МПК 0,5-2 мкг/мл (табл. 1).
Высокая фунгицидная активность против штаммов C. parapsilosis была характерна для амфотерицина В (МПК от 0,12 до 0,5 мкг/мл); обнаруженные значения МПК флу-цитозина составляли от 0,06 до 1 мкг/мл (табл. 1).
Заключение
Клинические штаммы C. parapsilosis заметно варьировали по чувствительности к флуконазолу, причем доля устойчивых штаммов составляла около 20%. Выбор флу-коназола в качестве препарата для лечения кандидоза, вызванного C. parapsilosis, должен основываться на данных лабораторных исследований in vitro, в противном случае терапия может оказаться неэффективной.
Проведенное исследование выявило высокую активность эхинокандинов (анидулафунгин, каспофунгин, ми-кафунгин), вориконазола, итраконазола, амфотерицина В и флуцитозина в отношении болезнетворного гриба C. parapsilosis. Таким образом анализ полученных данных показал, что системные противогрибковые препараты анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин, вориконазол и амфотерицин В возможно использовать для терапии инвазивных форм кандидоза, вызванного C. parapsilosis, без определения лекарственной чувствительности возбудителя к антимикотикам.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts: approved standard - Third edition. CLSI document M27-A3, 2008. - 30 p.
7. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Third Informational Supplement. CLSI document M27-S3. CLSI: Wayne, PA., 2008.
8. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Fourth Informational Supplement. CLSI document M27-S4. CLSI: Wayne, PA., 2012. - 30 p.
9. Connolly L.A., Riccombeni A., Grozer Z., Holland L.M., Lynch D.B., Andes D.R., Gacser A., Butler G. The APSES transcription factor Efg1 is a global regulator that controls morphogenesis and biofilm formation in Candida parapsilosis // Molecular Microbiology. - 2013. - Vol. 90 (1). - P. 36-53.
10. Fridkin S.K., Kaufman D., Edwards J.R., Shetty S., Horan T. Changing incidence of Candida bloodstream infections among NICU patients in the United States: 1995-2004 // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - P. 1680-1687.
11. Hoog de G.S., Guarro J., Gene J., Figueras M.J. Atlas of clinical fungi. Electronic Version 3.1 - CBS: Reus, 2011.
12. Pammi M., Holland L., Butler G., Gacser A., Bliss J. M. Candida parapsilosis is a Significant Neonatal Pathogen: A Systematic Review and Meta-analysis // Pediatric Infectious Disease Journal. - 2013. - Vol. 32 (5). - P. 206-216.
Литература
1. Атлас грибковых заболеваний. Под ред. К.А. Кауфман, Д.Л. Манделла (Kauff-mann C.A., Mandell G.L.). Пер. с англ. под ред. Ю.В.Сергеева. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа. - 2010. - 240 с.
2. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М. (Sutton D., Fothergill A., Rinaldi M.) Определитель патогенных и условно патогенных грибов: Пер. с англ. - М.: Издательство Мир. - 2001. - 468 с.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. - М.: Изд-во Триада-Х, 2001. - 472 с.
4. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей.
- М.: Изд-во Бином, 2008. - 480 с.
5. Clerihew L., Lamagni T.L., Brocklehurst P., McGuire W. Candida parapsilosis infection in very low birth weight infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2007.
- Vol. 92. - P. 127-129.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Фёдорова Наталья Игоревна e-mail: nifedorova2010@mail.ru
