CC BY
18
УДК 616.127-005.8 DOI 10.25587/SVFU.2021.22.1.003
Л.А. Петрова, Е.С. Кылбанова, А.Г. Васильева, С.С. Местникова, С.О. Ефремова
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Аннотация: В научной статье представлены особенности проведения интервенционного вмешательства при остром коронарном синдроме (ОКС) у лиц старческого возраста по данным госпитального регистра Регионального сосудистого центра РБ №2 - ЦЭМП за 5 лет. В анализ включен 981 человек в возрасте 75 лет и старше. С 2015 по 2019 гг. данной категории пациентов коронарная ангиография выполнена у 50% госпитализированных, а ЧКВ лишь у 1/3 пациентов с ОКС. Снижение показателей проведения коронаро-графий и ЧКВ в сравнении с общей группой больных чаще всего связано с поздней госпитализацией, многососудистым поражением КА, коронарокальцинозом, наличием у данной категории пациентов тяжелой мультиморбидной патологии, категорическим отказом от проведения исследования и предсказуемой невозможностью приема необходимых антитромботических препаратов в ближайшие месяцы. В изучаемой группе выявлена высокая госпитальная летальность 9,9%, в особенности у пациентов с Q-позитивным ИМ (31,4%). Анализ настоящего исследования позволит совершенствовать ведение и лечение больных и улучшать исходы у пациентов 75 лет и старше.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, коронарная артерия, острая сердечная недостаточность, коронарная ангиография, реперфузионная терапия, эндоваскулярное вмешательство, чрескожное коронарное вмешательство, стентирование, тромболитическая терапия, старческий возраст.
ПЕТРОВА Любовь Алексеевна - заведующая ОАРИТ №2 Регионального сосудистого центра, ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №№2 - Центр экстренной медицинской помощи», аспирант 2 года Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»; 677000 РС (Я) г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 83А; E-mail - lubovp83@mail.ru.
PETROVA Liubov Alexeevna - Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid, Head, Cardiac Intensive Care Unit, 2nd-year postgraduate student, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; 677000 Yakutsk, Petra Alexeeva 83А; E-mail: lubovp83@mail.ru.
КЫЛБАНОВА Елена Семеновна - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой «Внутренние болезни и ОВП (семейная медицина)»; медицинский институт ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»; 677016, г. Якутск, ул. Ойунского, 27; E-mail: kyles@list.ru.
KYLBANOVA Elena Semenovna - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head, Department of Therapy, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; 677016 Yakutsk, Oyunskogo 27; E-mail: kyles@list.ru.
ВАСИЛЬЕВА Анна Гаврииловна - врач-кардиолог, аспирант 2 года медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» ОАРИТ №2 Регионального сосудистого центра. 677000, РС(Я) г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 83А. Тел.: 89644200735; E-mail - vasanika@mail.ru
VASILEVA Anna Gavriilovna - cardiologist, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid, 2nd-year postgraduate student, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; 677000 Yakutsk, Petra Alexeeva, 83А; tel. +789644200735; E-mail: vasanika@mail.ru.
МЕСТНИКОВА Саргылана Семеновна - ординатор 1-го года обучения по специальности «Кардиология», медицинский институт, ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова». 677013, РС(Я), г. Якутск, ул. Ойунского, 27; E-mail - sargysem30@mail.ru
MESTNIKOVA Sargylana Semenovna - 1st-year resident in Cardiology, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; E-mail: sargysem30@mail.ru.
ЕФРЕМОВА Сардаана Олеговна - ординатор 1-го года обучения по специальности «Кардиология», медицинский институт, ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова». 677013 РС(Я) г.Якутск, ул. Ойунского, 27; E-mail - woosdana@mail.ru
EFREMOVA Sardana Olegovna - 1st-year resident in Cardiology, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; E-mail: woosdana@mail.ru.
L.A. Petrova, E.S. Kylbanova, A.G. Vasileva, S.S. Mestnikova, S.O. Efremova
REPERFUSION THERAPY IN ELDERLY PATIENTS wITH ACUTE
CORONARY SYNDROME
Abstract. The article presents the peculiarities of interventional intervention in elderly patients with acute coronary syndrome (ACS) basing on the data from the hospital register of the Regional Vascular Center, Republic's Hospital No. 2 - Center for Emergency Medical Aid for 5 years. The analysis covered 981 patients aged 75 and over. In the period 2015-2019, for this category of patients, coronary angiography was performed in 50% of hospitalized patients, whereas percutaneous coronary intervention (PCI) - only in 1/3 of the patients with ACS. Compared with the general group of patients, less frequent use of coronary angiography and PCI in this category of patients is most often due to late admission to hospital, multivessel coronary artery disease, coronary calcinosis, the presence of a severe multimorbid pathology, refusal to undergo an examination, and the predictable impossibility of taking necessary antithrombotic drugs in the coming months. The study group showed a high hospital mortality rate of 9.9%, especially in the patients with Q-positive MI (31.4%). The analysis of this study will improve patient management and treatment, and improve outcomes for patients of 75 years of age and older.
Keywords: acute coronary syndrome, coronary heart disease, myocardial infarction, unstable angina, coronary artery, acute heart failure, coronary angiography, reperfusion therapy, endovascular intervention, percutaneous coronary intervention, stenting, thrombolytic therapy, senile age.
Введение.
Наиболее грозным проявлением ИБС является острый коронарный синдром (ОКС), который проявляется в двух основных формах: ОКС с подъемом сегмента ST (OKCnST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСб^'Г) [1]. Конечным исходом ОКС могут быть нестабильная стенокардия (НС) или, в случае некроза миокарда, инфаркт миокарда (ИМ) (с зубцом Q или без зубца Q) [2]. За последние несколько десятилетий продолжительность жизни увеличилась, что привело к старению населения во многих странах мира, поэтому и средний возраст пациентов с ОКС неуклонно растет [3]. Антитромботическая терапия и интервенционные методы являются основой лечения пациентов с ОКС любого возраста, включая людей пожилого и старческого возраста, у которых может быть несоответствие между хронологическим и биологическим возрастом [2]. Вопросы о том, насколько соответствует лечение пожилых лиц с ОКС уровню современных рекомендаций, можно ли их безоговорочно применять у данного контингента больных, не имеют однозначных ответов [3]. Современные рекомендации и лежащие в их основе рандомизированные клинические исследования сфокусированы на каком-либо одном заболевании, тогда как у пожилых пациентов в большинстве случаев имеет место мультиморбидная патология. Пожилые пациенты с ОКС должны лечиться теми же методами, что и более молодые, однако наличие у них коморбидных заболеваний закономерно увеличивает риск осложнений, ухудшает прогноз болезни, значительно влияет на тактику лечения, ограничивает возможность применения общепринятых подходов при выборе медикаментозной терапии [4, 5, 6].
Цель: оценить реперфузионную терапию у лиц старческого возраста с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике по данным Регионального сосудистого центра в г. Якутске.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ 981 истории болезни пациентов в возрасте 75 лет и старше по данным госпитального регистра Регионального сосудистого центра №1 (РСЦ) Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ №2 - ЦЭМП) с диагнозом ОКС. В анализ включены пациенты старческого возраста, госпитализированные в период 2015 - 2019 гг. со следующими диагнозами: Q-позитивный ИМ, Q-негативный ИМ, нестабильная стенокардия. Первичный осмотр осуществлялся в приемной палате ОАРИТ №2, откуда при наличии показаний пациент направлялся в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ) для проведения коронароангиографии (КАГ) с чрескож-ным коронарным вмешательством (ЧКВ). По завершении коронарного вмешательства пациент
переводился в палату ОАРИТ №2 для дальнейшего наблюдения и лечения. ЭКГ исследование в 12 отделениях проводилось на аппарате «Сайтах М» фирмы NIHONKOHDEN (Япония) при поступлении в стационар, во время лечения и при выписке пациента. КАГ выполнялась на ангиографической установке «GeneralEletricInnova 3100» (США) опытной командой специалистов. Статистический анализ данных проводился с помощью программы MicrosoftExcel.
Результаты.
За период 2015 - 2019 гг. в Региональный сосудистый центр госпитализирован с диагнозом «Острый коронарный синдром» 981 человек в возрасте 75 лет и старше. По этнической принадлежности получено практически одинаковое количество госпитализаций как у европеоидов - 49,4%, так и у коренных жителей (в основном якутов) - 46,4% (табл. 1). Значимой разницы по этносу в возрастных группах не наблюдалось.
Таблица 1 - Распределение пациентов с ОКС по возрасту, этнической и тендерной принадлежности
Возрастные группы (лет) Всего госпитализированных пациентов Коренные жители Европеоиды Другие национальности Мужчины Женщины
Всего % Всего % Всего % Всего % Всего % Всего %
75 -79 429 43,7 184 17,6 235 24,3 24 2,5 162 16,5 267 27,2
80-84 315 32,1 148 15,3 154 15,9 13 1,3 100 10,2 215 21,9
85-89 189 19,3 104 10,7 79 8,2 6 0,6 63 6,4 126 12,8
90 и> 48 4,9 24 2,5 23 2,4 1 0,1 13 1,3 35 3,6
Всего 981 100 455 46,4 485 49,4 41 4,2 338 34,5 643 65,5
Среди пациентов с ОКС старческого возраста женщин оказалось в 2 раза больше, чем мужчин, и такая картина прослежена во всех возрастных группах с увеличением доли женщин с возрастом (табл. 1).
Таблица 2 - Распределение пациентов старческого возраста с ОКС по нозологической форме
Возрастные группы (лет) Q- позитивный инфаркт миокарда Q-негативный инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего
Всего % Всего % Всего % Всего %
75-79 84 8,6 95 9,7 279 28,4 456 46,5
80-84 67 6,8 63 6,4 168 17,1 298 30,4
85-89 34 3,5 60 6,1 86 8,7 180 18,3
90 и > 9 0,9 13 1,3 25 2,5 47 4,8
Всего 194 19,8 229 23,3 558 56,9 981 100
Наибольшее количество пациентов выявлено в возрастной группе 75 - 79 лет (46,5%) независимо от формы ОКС (табл. 2). По нозологическим формам чаще встречалась нестабильная стенокардия - 558 чел. (56,9%). Среди больных с инфарктом миокарда количество больных с Q-позитивным ИМ составило 194 чел. (19,8%), что по сравнению с числом пациентов с Q-негативным ИМ несколько меньше - 229 чел. (23,3%).
Таблица 3 - Тромболитическая терапия при ОКС
Возрастные группы (лет) Q-позитивный ИМ п-194 Q-негативный ИМ п-229
всего % всего %
75-79 11 5,6 3 1,3
80-84 15 7,7 0 0
85-89 3 1,5 1 0,4
90 и > 0 0 0 0
Всего 29 14,8 4 1,7
Всего случаев выполнения тромболитической терапии (ТЛТ) за 2015 - 2019 гг. у пролеченных пациентов в возрасте >75 лет составило 33 случая (3,8%). Известно, что чрескожные вмешательства (ЧКВ) предпочтительнее ТЛТ во всех возрастных группах и проводятся по показаниям при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
Таблица 4 - Селективные коронароангиографии у пациентов старческого возраста (п-486)
Возрастные группы (лет) Q- позитивный инфаркт миокарда Q-негативный инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего
Всего % Всего % Всего % Всего %
75-79 65 13,4 55 11,3 145 29,8 265 54,5
80-84 46 9,5 38 7,8 56 11,5 140 28,8
85-89 27 5,6 21 4,3 21 4,3 69 14,2
90 и > 4 0,8 6 1,2 2 0,4 12 2,5
Всего 142 29,2 120 24,7 224 46,1 486 100
За проанализированный период с 2015 по 2019 гг. пациентам старше 75 лет выполнено 486 селективных коронароангиографий, что составляет 50% от всего количества пролеченных пациентов 75 лет и старше. Высокая доля проведения КАГ получена у пациентов при нестабильной стенокардии - 46,1%. Из числа пациентов с нестабильной стенокардией наибольшее количество проведенных КАГ отмечено в возрастной группе 75 - 79 лет - 29,8%.
На селективной КАГ у большинства пациентов старческого возраста были выявлены ате-росклеротические изменения коронарных артерий. Подробная характеристика распределения больных по количеству пораженных коронарных артерий (КА) представлена в табл. 5.
Таблица 5 - Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных коронарных артерий по данным коронарографий (п-450)
Возрастные группы (лет) Q-позитивный ИМ п-132 Q-негативный ИМ п-122 Нестабильная стенокардия п-196
1 сосуд 2 сосуд 3 сосуд 1 сосуд 2 сосуд 3 сосуд 1 сосуд 2 сосуд 3 сосуд
п % п % п % п % п % п % п % п % п %
75-79 17 12,8 16 12,1 31 23,5 6 4,9 15 12,3 36 29,5 30 15,3 27 13,7 46 23,5
80-84 7 5,3 18 13,6 20 15,2 3 2,5 9 7,4 21 17,2 14 7,1 23 11,7 29 14,8
85-89 1 0,7 12 9,1 12 9,1 1 0,8 10 8,2 17 13,9 4 2 5 2,5 17 8,7
90 и > 2 1,5 1 0,7 0 0 1 0,8 2 1,6 1 0,8 0 0 1 0,5 0 0
Всего 22 16,7 47 35,6 63 47,7 11 9,0 36 29,5 75 61,5 48 24,5 56 28,6 92 46,9
Во всех возрастных группах в большинстве случаев отмечалось 2-х и 3-х сосудистые поражения КА и преобладали пациенты с Q-негативным ИМ (29,5 и 61,5% соответственно). Но вместе с тем из всех проведенных СКАГ у 36 пациентов (7,4%) атеросклеротического поражения КА не наблюдалось.
Таблица 6 - Стентирование коронарных артерий у пациентов старческого возраста (п-486)
Возрастные группы (лет) Q- позитивный инфаркт миокарда Q-негативный инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего
Всего % Всего % всего % всего %
75-79 51 10,5 50 10,3 52 10,7 133 27,4
80-84 31 6,4 24 4,9 27 5,6 82 16,8
85-89 15 3,1 11 2,3 10 2,1 36 7,4
90 и > 4 0,8 1 0,2 0 0 5 1
всего 101 20,8 86 17,7 89 18,3 276 56,8
В группе пациентов, которым была проведена СКАГ (486 чел.), доля стентирования КА составила всего 57% (276 чел.).
Снижение показателей проведения стентирований коронарных артерий можно объяснить имеющимися показаниями для проведения аортокоронарного шунтирования ввиду сложного многососудистого поражения коронарных артерий, коронарокальцинозами и техническими сложностями.
Таблица 7 - Сопутствующая патология у пациентов старческого возраста с ОКС
Q-позитивный ИМ Q-негативный ИМ Нестабильная
Возрастные п- 194 п-229 стенокардияп-558
группы (лет) всего % всего % Всего %
АГ 170 87,6 192 83,8 468 83,8
ПИКС 84 43,3 96 42 320 57,3
Перен. ОНМК 14 7,2 17 7,4 34 6,1
ФП 41 21,1 47 21 97 17,4
СД 2 типа 39 20,1 42 18,3 81 14,5
ХБП 53 27,3 55 24 98 17,5
Примечание: АГ - артериальная гипертония, ПИКС - перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения, ФП - фибрилляция предсердий, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек.
Ретроспективный анализ показал, что у большинства пациентов старческого возраста встречалась тяжелая коморбидная патология: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа с диабетической нефропатией и хронической болезнью почек (ХБП). Также чаще у пациентов встречался в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда с высокой частотой в группе пациентов с нестабильной стенокардией. Каждый 4-й пациентимел постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП).
Таблица 8 - Распределение пациентов старше 75 лет с ОКС по ФК ОСН(КПНр)
Возрастные группы (лет) Q-позитивный ИМ п-194 Q-негативный ИМ п-229
II КПНр III КПНр IV КПНр II КПНр III КПНр IV КПНр
п % п % п % п % п % п %
75-79 14 7,2 4 2,1 27 13,9 7 3,1 9 4 8 3,5
80-84 6 3,1 5 2,6 5 2,6 5 2,2 12 5,2 7 3,1
85-89 1 0,5 6 3,1 3 1,5 3 1,3 8 3,5 8 3,5
90 и > 1 0,5 0 0 1 0,5 1 0,4 0 0 6 2,6
Всего 22 11,3 15 7,7 36 18,6 16 6,9 29 12,6 34 14,8
Нами получено, что с острой сердечной недостаточностью (ОСН) IV ФК по КПНр чаще поступали больные с Q-позитивным ИМ (18,6%) в возрасте 75-79 лет. При Q-негативном ИМ с ОСН IV ФК было госпитализировано 34 чел. (14,8%).
Таблица 9 - Распределение умерших пациентов с ОКС старше 75 лет в стационаре
Возрастные группы (лет) Q-позитивный ИМ Q-негативный ИМ
Всего Досуточные Остальные Всего Досуточные Остальные
п % п % п % п %
75-79 84 13 15,0 12 12,6 95 1 1,14 10 10,5
80-84 67 8 11,9 10 15,9 63 4 6,3 5 7,9
85-89 34 5 14,7 9 15,0 60 3 5,0 6 10,0
90 и > 9 3 33,0 1 7,6 13 3 23,0 4 30,8
Всего 194 29 14,9 32 16,5 229 11 4,8 25 10,9
Госпитальная летальность среди пациентов старше 75 лет с ОКС по итогам 2015 - 2019 гг. в среднем составила 9,9%. (табл. 9). Выявлено увеличение показателя летальности с возрастом. Наиболее высокий показатель досуточной летальноси отмечен у пациентов в возрасте 90 лет и старше с Q-позитивным ИМ. Госпитальная летальность в проанализированной группе в 2 раза выше у пациентов с Q-позитивным ИМ.
Заключение.
В ходе проведенной работы нами получена реально существующая практика по реперфузи-онной терапии ОКС у пациентов 75 лет и старше. За проанализированный период с 2015 г. по 2019 г. у пациентов старческого возраста наиболее часто ОКС выявлен в возрастной группе 75 - 79 лет (43,7%) со значительным преобладанием женщин, что, возможно, объясняется разницей показателей средней продолжительности жизни у мужчин (67,5 лет) и у женщин (77,6 лет) [8]. Доля госпитализаций у пациентов с ОКС 75 лет и старше этнических различий не имеет (у европеоидов - 49,4%, у якутов - 46,4%) и по нозологической форме чаще поступали больные с диагнозом нестабильная стенокардия (56,9%).
С 2015 по 2019 гг. пациентам старше 75 лет коронарная ангиография выполнена у 50% госпитализированных, а ЧКВ лишь у 1/3 пациентов с ОКС. Снижение показателей проведения коронарографий и ЧКВ в сравнении с общей группой больных чаще всего связано с поздней госпитализацией, многососудистым поражением КА, коронарокальцинозом, наличием у данной категории пациентов тяжелой мультиморбидной патологии, категорическим отказом от проведения исследования и предсказуемой невозможностью приема необходимых антитромботи-
ческих препаратов в ближайшие месяцы. В изучаемой группе выявлена высокая госпитальная летальность 9,9%, в особенности у пациентов с Q-позитивным ИМ (31,4%).
Дальнейший анализ настоящего исследования необходим в связи с изучением различных аспектов обследования и лечения ОКС у лиц старческого возраста, что позволит совершенствовать ведение и лечение больных и улучшать исходы у данной категории пациентов.
Литература
1. Borja, Ibanez. Рекомендации ESC и РКО по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST/BorjaIbanez, StefanJames, StefanAgewall, ManuelJ. Antunes; пер. с англ.[2017]. -64 c.
2. Franz-Josef, Neumann. Рекомендации ESC/EACTS/EAPCI по реваскуляризации миокарда 2018 г. / MiguelSousa-Uva, AndersAhlsson и др. 156 [c]
3. MarcoRoffi, Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2015г. / CarloPatrono, Jean-Philippe [Collet и др. 48-60].
4. Андреев А. С. Инвазивные методы лечения при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST / Андреев А. С., Камбаров С. Ю. // Вестн. нац. медико-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. - 2018. -№ 3. - С. 109-114.
5. Клинические рекомендации: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме. - 2020. - С. 10-17.
6. Клинические рекомендации: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме. - 2020. - С. 10-14.
7. Острый коронарный синдром в старческом возрасте: статус проблемы и нерешенные вопросы / Ткачева О. Н., Котовская Ю. В., Феоктистова К. В. и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2017.
- № 3. - С. 62-67.
References
1. Borja, Ibanez. Rekomendacii ESC i RKO po vedeniyu pacientov s ostrym infarktom miokarda s pod»emom segmenta ST/BorjaIbanez, StefanJames, StefanAgewall, ManuelJ. Antunes; per. s angl. [2017]. 64 c.
2. Franz-Josef, Neumann. Rekomendacii ESC/EACTS/EAPCI po revaskulyarizacii miokarda 2018 g. / MiguelSousa-Uva, AndersAhlsson i dr. 156 [c]
3. MarcoRoffi, Rekomendacii ESC po vedeniyu pacientov s ostrym koronarnym sindromom bez stojkogo pod»ema segmenta ST 2015g. / CarloPatrono, Jean-Philippe [Collet i dr. 48-60].
4. Andreev, A. S. Invazivnye metody lecheniya pri ostrom koronarnom sindrome s pod»emom segmenta ST / Andreev A. S., Kambarov S. YU. // Vestn. nac. mediko-hirurg. centra im. N. I. Pirogova. - 2018. - № 3. -S. 109-114.
5. Klinicheskie rekomendacii: Ostryj koronarnyj sindrom bez pod»ema segmenta ST na elektrokardiogramme
- 2020. - S. 10-17.
6. Klinicheskie rekomendacii: Ostryj koronarnyj sindrom s pod»emom segmenta ST na elektrokardiogramme
- 2020. - S. 10-14.
7. Ostryj koronarnyj sindrom v starcheskom vozraste: status problemy i nereshennye voprosy / Tkacheva O. N., Kotovskaya YU. V., Feoktistova K. V. i dr. // Kardiovaskulyar. terapiya i profilaktika. - 2017. - № 3. -S. 62-67.
